Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Kebangsaan MRS Rekam
Medis
: By. Adib Munawir : 6 bulan : Laki-laki : Islam : Air Sengris
Banyuasin : Indonesia : 07 April 2012 : 124534
Keluhan Utama Keluhan Tambahan
: BAB cair : Muntah-muntah
Riwayat Perjalanan Penyakit 1 hari sebelum rumah sakit BAB cair,
cair>ampas frekuensi 6 kali/ hari, banyaknya 1 sdm - gelas
belimbing Terkadang disertai lendir bercampur darah 3 kali Muntah
>5 kali, banyaknya 1 sdm - gelas tiap muntah, isi apa yang
dimakan/minum, tidak menyemprot Demam (-), batuk (-), pilek (-)
Penderita masih mau minum. Buang air kecil terakhir 3 jam SMRS,
jumlah gelas belimbing
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang
sama
disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan
yang sama dalam
keluarga disangkal
Riwayat Makan ASI sekarang Susu fornula sekarang
: lahir : 2 bulan -
Riwayat Perkembangan Tengkurap : 3 bulan Duduk : 6 bulan Kesan :
Perkembangan motorik dalam batas normal
Riwayat Imunisasi BCG : 1 kali, scar + (pada lengan kanan) DPT :
3 kali Polio : 3 kali Hepatitis B : 3 kali Campak : (-) Kesan :
Imunisasi dasar belum lengkap
Keadaan Spesifik Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Kepala
Bentuk : Normosefali, simetris, Nadi : 120 x/menit, ubun-ubun
cekung (+) reguler, isi dan tegangan cukup Rambut : Hitam, lurus,
tidak mudah dicabut. Pernapasan : 36 x/menit Mata : Cekung (+),
Pupil bulat Suhu : 37C isokor 3mm, reflek cahaya Berat Badan : 7,5
kg +/+, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). Hidung : Sekret
(-), napas cuping hidung (-). Telinga : Sekret (-). Mulut : Mukosa
mulut dan bibir kering (+), sianosis (-). Tenggorokan : Faring
hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thoraks Paru-paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: Statis, dinamis simetris, retraksi -/: stem fremitus kanan =
kiri : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (+) normal, ronki
(-), wheezing (-). : Iktus kordis tidak terlihat : Thrill tidak
teraba : batas jantung normal : HR: 120 x/menit, irama reguler, BJ
I-II normal, bising (-)
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Abdomen
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: Datar : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit
perut lambat kembali : Timpani : Bising usus (+) meningkat
Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-) Ekstremitas :
Akral dingin (-), CRT
