Askep Dekubitus Pada Lansia

Askep Dekubitus Pada LansiaPosted by Udayati Made

KONSEP DASAR PENYAKIT

1.1.1 Definisi

Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat

tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,

bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area

secara terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat

(Hidayat,2009).

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan

lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu

lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989).

Ulkus Dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit yang

terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang

yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda,

gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama.

1.1.2 Epidemiologi

Prevalensi adalah jumlah kasus yang ada dalam sebuah populasi pada saat waktu

tertentu (AHCPR, 1994). Angka prevalensi bervariasi pada berbagai keadaan klien . Angka

prevalensi yang dilaporkan dari rumah sakit berada di rentang antara 3% - 11% (Allman,

1989), 11% (Meehan, 1994), 14% (Langemo dkk, 1989) dan 20% Leshem dan Skelskey,

1994). (Angka prevalensi pada tempat perawatan pemulihan dan perawatan jangka panjang

berada pada rentang dari 3,5% Leshem dan Skelskey, 1994), 5% (Survey McKnight, 1992),

sampai 23% (Langemo dkk, 1989; Young 1989). Prevalensi dekubitus pada individu yang

dirawat di rumah tanpa supervisi atau dengan bantuan tenaga professional tidak begitu jelas

(AHCPR, 1994).

1.1.3 Etiologi

Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada

pasien.

a. Faktor Ekstrinsik

1. Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras

lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama

bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal

kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure).

Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras.

Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh

darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya

iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.

2. Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas

jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan

mikrosirkulasi lokal.

3. Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan

keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu

kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan

jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada

inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan

kulit.

4. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang

menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya

dekubitus.

b. Fase Intrinsik

1. Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi.Pasien yang sudah

tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan

berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar

serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan

kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain

akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan

tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak

subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler

pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

2. Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami

penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila

ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri

merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan

saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya

kemampuan untuk merasakan nyeri.

3. Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

4. Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki

lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena

kekurangan zat-zat gizi yang penting.

Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu,

malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan

hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya

diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian

Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan

penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak

mencukupi.

5. Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol

posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring

terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk

terkena luka tekan.Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,

dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.

6. Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki

efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada

hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.

7. Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur

merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

8. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.

9. Anemia

10. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.

11. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan

memperburuk dekubitus.

1.1.4 Patofisiologi

Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :

a) Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)

b) Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)

c) Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)

Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts,

1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan

jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar

daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam

jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika

tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami

hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan

dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali

melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang

lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan

iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke

epidermis”(Maklebust, 1995)

Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi

saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh

distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata

pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat.

Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan

terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan

darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman

oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan

dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan

sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi

kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak

berdasarkan data pengkajian klien.

Pathway dekubitus

1.1.5 Manifestasi Klinik

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari

riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka,

riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi

alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di

dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri

(Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan

dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :

Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita

dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat

sembuh dalam 5-10 hari.

Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat

eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai

dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai

terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan

seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8

minggu.

Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh

dalam 3-6 bulan.

Tanda dan Gejala dari masing-masing stadium :

Stadium 1 :

o Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang

normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit

(lebih dingin atau lebih hangat)

o Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)

o Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)

(klik untuk mendownload)

o Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.

Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap,

biru atau ungu.

Stadium 2 :

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah

lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

Stadium 3 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn

subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang

dalam.

Stadium 4 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,

kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga

termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

1.1.6 Pemeriksaan Diagnostik

a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.

b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

1.1.7 Penatalaksanaan

a) Perawatan luka decubitus

b) Penerangan untuk pasien dan keluarga

c) Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.

d) Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.

e) Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.

f) Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai

kotor karena urin dan feses.

g) Terapi obat :

1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

h) Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri

dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan

pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa

disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus

akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk

menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

1.1.8 Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun

dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih

cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain :

1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan

pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus

tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan

menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat

dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal

seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan

Burowi serta larutan antiseptik lainnya.

3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran

bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan

granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat

proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

a. Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

b. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).

c. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)

4. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika

sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi

hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%,

povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek

bakterisidal.

5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat

dicapai dengan pemberian antara lain :

a) Bahan-bahan topikal misalnya :

salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO

b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga

mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan

vaskular.

c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan

ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.

d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus

dekubitus

6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat

penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan

karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

1.1.9 Pencegahan

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus

dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi

menjadi :

1) Umum :

Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya.

Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

2) Khusus :

Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan

cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up

secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras,

bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin

dan lain-lain.

Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih

sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan

sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk

pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces.

Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

2.2.1 Pengkajian

1. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan

luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak

normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan

kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk

mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan

pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup

zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit

pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito ,

L.J , 1998 ).

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari

pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri.

Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah

belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami

ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,

intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan,

serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat

disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa,

immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

4. Riwayat Personal dan Keluarga

a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh

penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).

b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk

memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit

sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM

5. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:

a. Kapan pengobatan dimulai.

b. Dosis dan frekuensi.

c. Waktu berakhirnya minum obat

6. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang

dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi

dan proses penyembuhan luka yang lama.

7. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat

mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan

penyakit kulit.

8. Riwayat Kesehatan, seperti:

a. Bed-rest yang lama

b. Immobilisasi

c. Inkontinensia

d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:

Perasaan depresi

Frustasi

Ansietas/kecemasan

Keputusasaan

Gangguan Konsep Diri

Nyeri

10. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada

daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak

jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.Sehingga diperlukan peningkatan

latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan

terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi

konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya

kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta

pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa

nyeri dan kerusakan kulit.

Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung,

tidak ada sekret.

Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada

penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah

daun telinga.

Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan

kelenjar linfe.

d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus,

adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk

mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

e. Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada

masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

f. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi

terpasang kateter untuk buang air kecil.

g. Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama,

sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

h. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri

hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

12. Pengkajian Fisik Kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala,

rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,

kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.

Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.

2) Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu :

a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit

b) Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer.Gambaran lesi yang harus

diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

3) Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.

4) Kelembaban

Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang

tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau

lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

5) Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau

infeksi.

6) Kebersihan kulit

7) Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.

8) Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas,

turgor kulit.

13. Pemeriksaan Penunjang

1) Darah lengkap

Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan

perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada

klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon

inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2) Biopsi luka

Untuk mengetahui jumlah bakteri.

3) Kultur swab

Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

3) Pembuatan foto klinis

Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan

untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ketidak

mampuan memasukkan makanan melalui mulut.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder

akibat tekanan dan gesekan.

4. Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan kekuatan

dan tahanan.

5. Koping individu inefektif berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak adekuat, metode

koping tidak efektif.

6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.

7. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salah interpretasi

informasi, tidak mengenal sumber informasi.

8. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit,pemajangan

ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.

2.2.3 Intervensi

NO. DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

DX. 1 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

pasien berkurang

dengan KH :

1. Klien melaporkan

nyeri berkurang atau

terkontrol

2. Menunjukkan

ekspresi wajah atau

postur tubuh rileks

1. Tutup luka sesegera

mungkin.

2. Tinggikan ekstremitas

yang terdapat luka secara

periodik.

3. Beri tempat tidur yang

dapat diubah

ketinggiannya.

4. Ubah posisi dengan

sering dan ROM secara

pasif maupun aktif sesuai

indikasi.

5. Perhatikan lokasi nyeri

dan intensitas(skala 0-

10).

6. Berikan tindakan

kenyamanan seperti

pijatan pada area yang

tidak

sakit,perubahan posisi

dengan sering.

7. Dorong penggunaan

tehnik manajemen

1. Suhu berubah dan gesekan

udara dapat menyebabkan

nyeri hebat pada pemajanan

ujung kulit.

2. Untuk menurunkan

pembentukan edema,

menurunkan

ketidaknyamanan.

3. Peninggian linen dari luka

membantu menurunkan nyeri.

4. Menurunkan kekakuan sendi

5. Perubahan lokasi/intensitas

nyeri mengindikasikan

terjadinya komplikasi.

6. Meningkatkan relaksasi,

menurunkan tegangan otot.

7. Memfokuskan kembali

perhatian, meningkatkan

relaksasi dan meningkatkan

rasa kontrol.

8. Kekurangan tidur

meningkatkan persepsi nyeri.

stress. Seperti relaksasi

progresif,napas dalam.

8. Tingkatkan periode tidur

tanpa gangguan.

9. Kolaborasi dalam

pemberian analgesik

sesuai indikasi.

9. Untuk mengurangi rasa nyeri

yang ada


asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan

kebutuhan nutrisi

pasien terpenuhi

dengan KH :

1. Nutrisi adekuat

(sesuai dengan

kebutuhan)

2. Tidak mual dan

muntah

3. Berat badan stabil

1. Auskultasi bising usus.

2. Anjurkan makan sedikit

tapi sering.

3. Dorong pasien untuk

memandang diet sebagai

pengobatan dan untuk

membuat pilihan

makanan / minuman

tinggi kalori/protein.

4. Lakukan oral hygiene

sebelum makan.

5. Kolaborasi dengan ahli

gizi dalam pemberian

nutrisi.

1. Immobilitas dapat

menutunkan bising usus.

2. Membantu mencegah distensi

gaster atau ketidaknyamanan

dan meningkatkan

pemasukan.

3. Kalori dan protein diperlukan

untuk mempertahankan berat

badan dan meningkatkan

penyembuhan.

4. Mulut yang bersih dapat

meningkatkan rasa dan nafsu

makan yang baik.

5. Untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi.


asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan integritas

kulit pasien teratasi

1. Observasi ukuran,

warna, kedalaman luka,

jaringan nekrotik dan

kondisi sekitar luka.

2. Pantau/ evaluasi tanda-

1. Untuk mengetahui sirkulasi

pada daerah yang luka.

2. Demam mengidentifikasikan

adanya infeksi.

dengan KH :

1. Menunjukkan

regenerasi jaringan.

2. Menunjukkan

penyembuhan

decubitus

tanda vital dan

perhatikan adanya

demam.

3. Identifikasi derajat

perkembangan luka

tekan (ulkus).

4. Lakukan perawatan luka

dengan tehnik aseptik

dan antiseptik.

5. Bersihkan jaringan

nekrotik.

6. Kolaborasi:

a. Irigasi luka.

b. Beri antibiotik

oral,topical, dan intra

vena sesuai indikasi.

c. Ambil kultur luka.

3. Mengetahui tingkat

keparahan pada luka.

4. Mencegah terpajan dengan

organisme infeksius,

mencegah kontaminasi silang,

menurunkan resiko infeksi.

5. Mencegah auto kontaminasi

6. Kolaborasi :

a. Membuang jaringan nekrotik

/ luka eksudat untuk

meningkatkan penyembuhan.

b. Mencegah atau mengontrol

infeksi.

c. Untuk mengetahui

pengobatan khusus infeksi

luka.


asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan

kerusakan mobilitas

fisik pasien teratasi

dengan KH :

1. Klien mampu

beraktivitas, miring

kanan miring kiri

dengan dibantu oleh

keluarga

1. Anjurkan keluarga

membantu klien

mobilisasi.

2. Atur posisi klien tiap 2

jam.

3. Bantu klien untuk latihan

rentang gerak secara

konsisten yang diawalai

dengan pasif kemudian

aktif.

1. Menghilangkan tekanan pada

daerah yang terdapat ulkus.

2. Penghilangan tekanan

intermiten memungkinkan

darah masuk kembali ke

kapiler yang tertekan.

3. Mencegah secara progresif

untuk mengencangkan

jaringan parut dan

meningkatka pemeliharaan

fungsi otot atau sendi.

4. Meningkatkan kemandirian

2. Keadaan luka

membaik

4. Dorong partisipasi klien

dalam semua aktivitas

sesuai kemampuannya.

5. Buat jadwal latihan

secara teratur.

6. Tingkatkan latihan ADL

melalui fisioterapi,

hidroterapi, dan

perawatan.

7. Kolaborasi dengan

fisioterapi

dan harga diri.

5. Mengurang kelelahan dan

meningkatkan toleransi

terhadap aktivitas.

6. Meningkatkan hasil latihan

secara optimal dan maksimal.

7. Membantu melatih

pergerakan


asuhan keperawatan

selama 1 x 24 jam,

diharapkan koping

klien efektif dengan

KH :

1. Menyatakan

kesadaran

kemampuan koping /

kekuatan pribadi

2. Mendemonstrasikan

metode koping

efektif.

1. Kaji keefektifan strategi

koping dengan

mengobservasi perilaku.

Misalnya kemampuan

menyatakan perasaan

dan perhatian.

2. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi stresor

spesifik dan

kemungkinan strategi

untuk mengatasinya.

3. Beri reinforcement

positif dan support

mental pada klien.

1. Mekanisme adaptif perlu

untuk mengubah pola hidup

seseorang.

2. Pengenalan terhadap stresor

adalah langkah pertama

dalam mengubah respon

seseorang terhadap stresor.

3. Dukungan dapat

meningkatkan kepercayaan

diri klien.`


asuhan keperawatan

selama 1 x 24 jam,

diharapkan gangguan

citra tubuh pasien

teratasi dengan KH :

1. Menyatakan

1. Kaji perubahan pada

pasien.

2. Berikan harapan dalam

parameter situasi

individu, jangan

memberikan keyakinan

1. Episode traumatik

mengakibatkan perubahan

tiba-tiba.

2. Meningkatkan perilaku

positif individu.

penerimaan situasi

diri.

2. Memasukan

perubahan dalam

konsep diri tanpa

harga diri negatif.

yang salah.


asuhan keperawatan

selama 1 x 30 menit,

diharapkan pasien

dan keluarga

mengetahui tentang

penyakitnya dengan

KH :

1. Menyatakan

pemahaman kondisi,

prognosis, dan

pengobatan.

2. Berpartisipasi dalam

program pengobatan

1. Kaji tingkat pemahaman

klien dan keluarga

terhadap proses penyakit.

2. Beri HE tentang

penyakit, pencegahan,

dan pengobatannya.

3. Tekankan pentingnya

melanjutkan pemasukan

diet tinggi kalori dan

protein.

4. Identifikasi tanda dan

gejala yang memerlukan

evaluasi medik seperti

inflamasi, demam,

perubahan karakteristik

nyeri.

1. Memberikan kesempatan

untuk memberikan informasi

tambahan sesuai keperluan.

2. Meningkatkan pengetahuan

klien dan keluarga agar dapat

mencegah dan mengikuti

terapi pengobatan.

3. Nutrisi optimal

meningkatkan regenerasi

jaringan dan penyembuhan

umum kesehatan.

4. Deteksi dini terjadinya

komplikasi.


asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan resiko

infeksi klien teratasi

dengan KH :

1. Mencapai

penyembuhan luka

tepat pada waktunya

1. Observasi tanda vital.

Perhatikan demam,

mengigil, berkeringat,

peningkatan nyeri.

2. Catat warna kulit, suhu,

kelembaban.

3. Ganti laken yang sudah

kotor dengan yang

1. Dugaan adanya infeksi.

2. Hangat, kemerahan,

merupakan tanda awal dari

infeksi.

3. Laken yang kotor tempat

bakteri berkembangbiak

dan bebas dari

jaringan eksudat,

demam atau

mengigil.

bersih.

4. Jaga kebersihan diri

pasien.

sehingga sangat beresiko

untuk terinfeksi.

4. Mengurangi resiko infeksi.

2.2.4 Implementasi

( sesuai dengan intervensi )

2.2.5 Evaluasi

DX.1 :

1. Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol

2. Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks

DX.2 :

1. Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)

2. Tidak mual dan muntah

3. Berat badan stabil

DX.3 :

1. Menunjukkan regenerasi jaringan.

2. Menunjukkan penyembuhan decubitus

DX.4 :

1. Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga

2. Keadaan luka membaik

DX.5 :

1. Menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi

2. Mendemonstrasikan metode koping efektif.

DX.6 :

1. Menyatakan penerimaan situasi diri.

2. Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.

DX.7 :

1. Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.

2. Berpartisipasi dalam program pengobatan

DX.8 :

1. Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari jaringan eksudat, demam

atau mengigil.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylynn E. Dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC

Rosernberg, Martha Craft & Smith, Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta:

Digna Pustaka

Documents

Askep Dekubitus Pada Lansia