A.Definisi

Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran

darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut

mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras

lainnya dalam jangka panjang.

Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana

terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung

dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian

tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi

atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Bila tekanan

yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran darah ke

daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.

Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah

suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh

internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory,

oftensuppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the

duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's Medical Dictionary

menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada

permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.

Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus

dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas, biasanya

batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan nekrosis

jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually over a bony

prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis).

Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya

ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa

infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang

terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.

Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis,

group D streptococci, Escherichia coli,Staphylococcus species,Pseudomonas species,

danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan Bacter

oides sp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap, leukositosis,

demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia

terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.

Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar

60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat

menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan

terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic,

karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.

B. ETIOLOGI

- Primer :

1. Iskemia

2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler.

3. Dilatasi pembuluh darah.

- Sekunder

1. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.

2. Malnutrisi

3. Anemia

4. infeksi

5. Hygiene yang buruk.

6. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran

C.Patofisiologi

Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus

dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi,

trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang

tinggi.

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit

akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang berubah

menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan

kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus

yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah

penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukkan insufisiensi

kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem

pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang

dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.

Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek

penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin

darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada

orang normal. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi

terbentuknya ulkus dekubitus.

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Edema

2. Hiperemis

3. Kerusakan otot.

4. Kerusakan jaringan kulit.

5. Kemerahan.

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang

paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian

tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i,trochanter

mayor(20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki,scapulaedan

processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut tergantung pada posisi penderita.

Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan

sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis,

jaringan otot sampai tulang.

E. KLASIFIKASI

1.Stadium 1

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan

sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh

dalam 5 - 10 hari.

2.Stadium 2

Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat

eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.

3.Stadium 3

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan

adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan

terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan

infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3- 8 minggu.

4.Stadium 4

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis

septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.

F. LOKASI ULKUS

1. Tuberositas ulkus

Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi

sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.

2. Sacrum

Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi

waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan

sandaran miring.

3. Tumit

4. Lutut

Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena

lama berbaring pada satu sisi.

5. Siku

Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.

6. Jari kaki

Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.

7. Scapula dan Processus spinous vertebrae

Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.

G. KOMPLIKASI

1. Infeksi

2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi

3. Septikemia

4. Anemia

5. Hiperbilirubin

6. Kematian

H. PENATALAKSANAAN

1. Pencegahan

Umum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.

Pemeliharaan KU dan gygiene penderita.

Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu

dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.

Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering

pada aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan

sendiri atau dengan batuan orang lain.

Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih

dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang

mengandung alkohol, bedak.

2. Pengobatan

Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan

tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat

penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang

lama.

Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan

menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik.

Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi

dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan

mempercepat kesembuhan.

Menurunkan dan mengatasi infeksi

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila

penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali

sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS

PENGKAJIAN

1. Wawancara

- Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.

- Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.

- Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.

- Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.

- Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.

2. Pemeriksaan fisik

- Aktivitas dan istirahat

Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus

otot pada aderah yang luka.

- Sirkulasi

Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka.

- Integritas Ego

Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah

tersinggung.

- Eliminasi

Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.

- Makanan/cairan

Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit

yag kering.

- Nyeri/kenyamanan

Dirasakan bila daerah luka digerakkan

- Pernafasan

Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi

sangat dibutuhkan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik

2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas

kulit tidak terjadi.

NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa

Kriteria Hasil:

a. Sensasi normal

b. Elastisitas normal

c. Warna

d. Tekstur

e. Jaringan bebas lesi

f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit

g. Kulit utuh

Ket Skala:

1 = Kompromi luar biasa

2 = Kompromi baik

3 = Kompromi kadang-kadang

4 = Jarang kompromi

5 = Tidak pernah kompromi

NIC: Skin Surveilance

1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban

2) Monitor warna kulit

3) Monitor temperatur kulit

4) Inspeksi kulit dan membran mukosa

5) Inspeksi kondisi insisi bedah

6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan

7) Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau

hilang.

a. NOC 1: Level Nyeri

Kriteria Hasil:

1. Laporkan frekuensi nyeri

2. Kaji frekuensi nyeri

3. Lamanya nyeri berlangsung

4. Ekspresi wajah terhadap nyeri

5. Kegelisahan

6. Perubahan TTV

b. NOC 2: Kontrol Nyeri

Kriteria Hasil:

2. Mengenal faktor penyebab

3. Gunakan tindakan pencegahan

4. Gunakan tindakan non analgetik

5. Gunakan analgetik yang tepat

Ket Skala:

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

NIC: Manajemen Nyeri

1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi,

intensitas, dan faktor penyebab.

2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat

berkomunikasi secara efektif.

3) Berikan analgetik dengan tepat.

4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan

berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide,

imagery,terapimusik,distraksi)

Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma

jaringan)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.

NOC : Pengendalian Infeksi

Kriteria Hasil:

1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi

2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan

3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi

4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko

5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai

Ket Skala:

1 = Selalu

2 = Sering

3 = Kadang

4 = Jarang

5 = Tidak pernah

NIC: Teaching diases proses

1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat

2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien

3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan

4) Gambaran tanda dan gejala penyakit

5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan

tentang tanda dan gejala yang dirasakan.

EVALUASI

Kriteria Hasil:

1. Sensasi normal 3

2. Elastisitas normal 3

3. Warna 3

4. Tekstur 3

5. Jaringan bebas lesi 3

6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2

7. Kulit utuh 3

NOC 1: Level Nyeri

1. Laporkan frekuensi nyeri 3

2. Kaji frekuensi nyeri 3

3. Lamanya nyeri berlangsung 3

4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3

5. Kegelisahan 3

6. Perubahan TTV 3

NOC 2: Kontrol Nyeri

1.Mengenal faktor penyebab 3

2. Gunakan tindakan pencegahan 3

3. Gunakan tindakan non analgetik 3

4. Gunakan analgetik yang tepat 3

1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3

2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3

3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3

4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3

5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN DEKUBITUS DI RUANG ASOKA

RSUD JOMBANG

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada :

Hari/tanggal : 30 November 2012

Waktu : 21.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : islam

Pekerjaan : Buruh.

Pendidikan : SD

Suku : jawa

Alamat : Bancar

No. RM : 025184

Diagnosa medis : Tetanus

Tanggal medik : 25 November 2012

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.M

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Banjar

Hubungan dg pasien : Anak kandung pasien

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.

2. Keluhan Tambahan

Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari IGD pada tanggal 25 November 2012 kemudian pasien dirawat di

ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka

pada tanggal 30 November 2012. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian

bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya

terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan

menular

E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN

DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting.

DO : pasien dirawat di RS.

2. POLA NUTRISI DAN METABOLISME

DS : Keluarga mengatakan sulit menelan makanan dan susah minum.

DO : pasien terlihat makan dengan bubur ± 6 sendok makan/gari, minum menggunakan

pipet karena takut tersedak ± 1/2 sendok .

3. POLA ELIMINASI

DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak BAB, BAK

lancar.

DO : pasien terlihat terpasang kateter dan BAK lancar.

4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

DS : Pasien mengatakan aktivitas selalu dibantu.

DO : Pasien tampak tidur terlentang danADL dibantu oleh keluarga.

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Ambulasi

5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

DS : Pasien mengatakan pasein dapat tidur.

DO : Pasien tampak istiragat dan tidur malam sekitar 8 jam.

6. POLA PERSEPSI KOGNITIF

DS : Pasien mengatakan pancainderanya baik.

DO : Fungsi pendengaran,penglihatan,dan pengecapan baik.

7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih seperti

semula dan dapat beraktivitas seperti dahulu lagi

8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN

DS : Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik.

DO : Keluarga tampak menunggui pasien.

9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL

DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak dan 1 istri.

DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki.

10. POLA KOPING STRESS DAN ADAPTASI

DS : pasienmengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga.

DO : Pasien tampak dekat dengan istri dan anak-anaknya.

11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN

DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan shalat 5 waktu serta

yakin anaknya akan sembuh.

DO : Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya..

F. PEMERIKSAAN FISIK

2. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital :

TD : 130/90 mmHg R : 24x/mnt

N : 84x/mnt S : 37ºC

3. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

KEPALA

Bentuk : mesochepal

Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.

Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik

Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik

Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik

Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.

LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid

DADA

Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada

Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing

Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2

ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.

PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus

GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter

KULIT : turgor lembab.

EKSTREMITAS

Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.

Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.

DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 November 2012

Urine rutin kuning kuning muda, agak tua

Kekeruhan keruh jernih

Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)

Leukosit banyak -

Eritrosit 6-8 < 6/LPB

Sel epire 3-4 <3/LPB

Terapi :

- Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.

- Oksigen 4 liter/mnt.

- Dexametason 3x1 ampul.

- Diazepam 10 mg iv (jika kejang).

- Cefotaxime 3x1000 mg

- Metronidazol 2x1

ANALISA DATA

DX DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

I DS : Pasien mengatakan bahwa punggung terasa panas dan bagian pantat juga terasa sakit

jika tidur dalam posisi terlentang.

DO : - tampak ada luka tonjolan di tulang ekor.

- Adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis.

- Ada luka dekubitus Immobilisasi fisik

Kerusakan integritas kulit

DS : Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.

DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, luka tampak luas dan terlihat lapisan dermis.

Skala nyeri 6.

Agen cedera fisik

Nyeri akut

DS : -

DO : ada luka dekubitus di daerah tulang belakang. Terdapat luka post kecelakaan di kaki

kanan.

Terpasang infus dan DC.

Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik

2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit

tidak terjadi.

NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa

Kriteria Hasil:

h. Sensasi normal

i. Elastisitas normal

j. Warna

k. Tekstur

l. Jaringan bebas lesi

m. Adanya pertumbuhan rambut dikulit

n. Kulit utuh

Ket Skala:

1 = Kompromi luar biasa

2 = Kompromi baik

3 = Kompromi kadang-kadang

4 = Jarang kompromi

5 = Tidak pernah kompromi

NIC: Skin Surveilance

1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban

2) Monitor warna kulit

3) Monitor temperatur kulit

4) Inspeksi kulit dan membran mukosa

5) Inspeksi kondisi insisi bedah

6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan

7) Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.

c. NOC 1: Level Nyeri

Kriteria Hasil:

7. Laporkan frekuensi nyeri

8. Kaji frekuensi nyeri

9. Lamanya nyeri berlangsung

10. Ekspresi wajah terhadap nyeri

11. Kegelisahan

12. Perubahan TTV

d. NOC 2: Kontrol Nyeri

Kriteria Hasil:

6. Mengenal faktor penyebab

7. Gunakan tindakan pencegahan

8. Gunakan tindakan non analgetik

9. Gunakan analgetik yang tepat

Ket Skala:

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

NIC: Manajemen Nyeri

6) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,

dan faktor penyebab.

7) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat

berkomunikasi secara efektif.

8) Berikan analgetik dengan tepat.

9) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir

dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

10) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi

musik,distraksi)

Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.

NOC:

NOC : Pengendalian Infeksi

Kriteria Hasil:

6. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi

7. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan

8. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi

9. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko

10. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai

Ket Skala:

1 = Selalu

2 = Sering

3 = Kadang

4 = Jarang

5 = Tidak pernah

NIC: Teaching diases proses

6) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat

7) Sediakan informasi tentang kondisi pasien

8) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan

9) Gambaran tanda dan gejala penyakit

10) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda

dan gejala yang dirasakan.

ASUHAN KEPERAWATANULKUS DEKUBITUS

NAMA KELOMPOK :

1. EDO PRIMA OCTALIAWAN

2. FIKA C. MAHARDIKA

3. LILIK WULANDARI

4. RUDI PRIHANTO

5. WAHYU KURNIAWAN

6. WAN YAN PRAYOGI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES ICME JOMBANG

2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur, kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang

selalu memberikan kesehatan dan keselamatan kepada kami, sehingga

kami dapat menyelesaikan makalah ini. Tidak lupa kami mengucapkan

terima kasih kepada Bapak Yunan Habibi S.Kep,Ns yang selalu mendidik

dan membimbing penulis dalam pembuatan makalah ini.

Makalah ini berisi tulisan mengenai Asuhan Keperawatan Ulkus Dekubitus. Makalah

ini disusun secara singkat dan jelas yang memudahkan pembaca untuk memahaminya,

semoga makalah ini berguna bagi pembaca dan dapat menambah wawasan bagi pembaca,

khususnya dibidang kesehatan. Akhir kata, kami mengucapkan tiada gading yang tak

retak, demikian pula dengan kerendahan hati kami selaku manusia menyadari dimana

akan kekurangan, untuk itu kami mengharapkan akan saran dan kritik yang sifatnya

membangun demi mencapai kesempurnaan bagi kami.

Jombang, 5 Desember 2012

Penyusun

DAFTAR PUSTAKA

(http://harisoke70.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-dekubitus.html)

(http://ners-nerskeperawatan.blogspot.com/2011/05/askep-ulkus-dikubitus.html)