of 33/33
A.Definisi Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah. Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory, oftensuppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.

askep ulkus dekubitus

  • View
    487

  • Download
    9

Embed Size (px)

Text of askep ulkus dekubitus

A.Definisi Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah. Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory, oftensuppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis. Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan nekrosis jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually over a bony prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis). Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob. Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli,Staphylococcus species,Pseudomonas species, danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan Bacter

oides sp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap, leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000. Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar 60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.

B. ETIOLOGI - Primer : 1. Iskemia 2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler. 3. Dilatasi pembuluh darah. - Sekunder 1. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik. 2. Malnutrisi 3. Anemia 4. infeksi 5. Hygiene yang buruk. 6. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran

C.Patofisiologi Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang tinggi.

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus. Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang normal. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.

D. MANIFESTASI KLINIS 1. Edema 2. Hiperemis 3. Kerusakan otot. 4. Kerusakan jaringan kulit. 5. Kemerahan.

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i,trochanter mayor(20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki,scapulaedan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut tergantung pada posisi penderita. Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang. E. KLASIFIKASI 1.Stadium 1 Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari. 2.Stadium 2 Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari. 3.Stadium 3 Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3- 8 minggu. 4.Stadium 4 Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.

F. LOKASI ULKUS 1. Tuberositas ulkus Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium. 2. Sacrum Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring. 3. Tumit 4. Lutut Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi. 5. Siku Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi. 6. Jari kaki Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit. 7. Scapula dan Processus spinous vertebrae Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.

G. KOMPLIKASI 1. Infeksi 2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi 3. Septikemia 4. Anemia 5. Hiperbilirubin 6. Kematian

H. PENATALAKSANAAN 1. Pencegahan Umum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga. Pemeliharaan KU dan gygiene penderita. Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.

Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain. Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol, bedak.

2. Pengobatan Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama. Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik. Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat kesembuhan. Menurunkan dan mengatasi infeksi Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS

PENGKAJIAN 1. Wawancara - Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama. - Apakah pasien mengalami gejala anoreksia. - Sejak kapan keluhan mulai dirasakan. - Bagaimana pola aktivitas sebelumnya. - Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda. 2. Pemeriksaan fisik - Aktivitas dan istirahat Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah yang luka. - Sirkulasi Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka. - Integritas Ego Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung. - Eliminasi Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik. - Makanan/cairan Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering. - Nyeri/kenyamanan Dirasakan bila daerah luka digerakkan - Pernafasan Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat dibutuhkan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik 2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik 3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi. NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa Kriteria Hasil: a. Sensasi normal b. Elastisitas normal c. Warna d. Tekstur e. Jaringan bebas lesi f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit g. Kulit utuh Ket Skala: 1 = Kompromi luar biasa 2 = Kompromi baik 3 = Kompromi kadang-kadang 4 = Jarang kompromi 5 = Tidak pernah kompromi

NIC: Skin Surveilance 1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban 2) Monitor warna kulit

3) Monitor temperatur kulit 4) Inspeksi kulit dan membran mukosa 5) Inspeksi kondisi insisi bedah 6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan 7) Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang. a. NOC 1: Level Nyeri Kriteria Hasil: 1. Laporkan frekuensi nyeri 2. Kaji frekuensi nyeri 3. Lamanya nyeri berlangsung 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 5. Kegelisahan 6. Perubahan TTV b. NOC 2: Kontrol Nyeri Kriteria Hasil: 2. Mengenal faktor penyebab 3. Gunakan tindakan pencegahan 4. Gunakan tindakan non analgetik 5. Gunakan analgetik yang tepat Ket Skala: 1 = Tidak pernah menunjukkan 2 = Jarang menunjukkan 3 = Kadang menunjukkan 4 = Sering menunjukkan 5 = Selalu menunjukkan

NIC: Manajemen Nyeri 1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab.

2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara efektif. 3) Berikan analgetik dengan tepat. 4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide,

imagery,terapimusik,distraksi)

Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi. NOC : Pengendalian Infeksi Kriteria Hasil: 1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai Ket Skala: 1 = Selalu 2 = Sering 3 = Kadang 4 = Jarang 5 = Tidak pernah NIC: Teaching diases proses 1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat 2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien 3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan 4) Gambaran tanda dan gejala penyakit 5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan.

EVALUASI Kriteria Hasil: 1. Sensasi normal 3 2. Elastisitas normal 3 3. Warna 3 4. Tekstur 3 5. Jaringan bebas lesi 3 6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2 7. Kulit utuh 3

NOC 1: Level Nyeri 1. Laporkan frekuensi nyeri 3 2. Kaji frekuensi nyeri 3 3. Lamanya nyeri berlangsung 3 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3 5. Kegelisahan 3 6. Perubahan TTV 3

NOC 2: Kontrol Nyeri 1.Mengenal faktor penyebab 3 2. Gunakan tindakan pencegahan 3 3. Gunakan tindakan non analgetik 3 4. Gunakan analgetik yang tepat 3

1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DEKUBITUS DI RUANG ASOKA RSUD JOMBANG I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada : anggal : 30 November 2012

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Umur : 61 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : islam Pekerjaan : Buruh. Pendidikan : SD Suku : jawa Alamat : Bancar No. RM : 025184 Diagnosa medis : Tetanus Tanggal medik : 25 November 2012

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn.M Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Banjar Hubungan dg pasien : Anak kandung pasien C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah. 2. Keluhan Tambahan Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari IGD pada tanggal 25 November 2012 kemudian pasien dirawat di ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka pada tanggal 30 November 2012. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan menular

E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. POLA PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. DO : pasien dirawat di RS. 2. POLA NUTRISI DAN METABOLISME DS : Keluarga mengatakan sulit menelan makanan dan susah minum. DO : pasien terlihat makan dengan bubur 6 sendok makan/gari, minum menggunakan pipet karena takut tersedak 1/2 sendok . 3. POLA ELIMINASI DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak BAB, BAK lancar. DO : pasien terlihat terpasang kateter dan BAK lancar. 4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN DS : Pasien mengatakan aktivitas selalu dibantu. DO : Pasien tampak tidur terlentang danADL dibantu oleh keluarga. Aktivitas 0 1 2 3 4 Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Ambulasi

5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR DS : Pasien mengatakan pasein dapat tidur. DO : Pasien tampak istiragat dan tidur malam sekitar 8 jam. 6. POLA PERSEPSI KOGNITIF DS : Pasien mengatakan pancainderanya baik. DO : Fungsi pendengaran,penglihatan,dan pengecapan baik. 7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih seperti semula dan dapat beraktivitas seperti dahulu lagi 8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN DS : Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik. DO : Keluarga tampak menunggui pasien. 9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak dan 1 istri. DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki. 10. POLA KOPING STRESS DAN ADAPTASI DS : pasienmengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga. DO : Pasien tampak dekat dengan istri dan anak-anaknya. 11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan shalat 5 waktu serta yakin anaknya akan sembuh. DO : Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya..

F. PEMERIKSAAN FISIK 2. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum : sedang Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda Vital : TD : 130/90 mmHg R : 24x/mnt N : 84x/mnt S : 37C 3. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Bentuk : mesochepal Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban. Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.

Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2

-laki, terpasang kateter

turgor lembab.

Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan. Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.

DATA PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 November 2012 Urine rutin kuning kuning muda, agak tua Kekeruhan keruh jernih Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07) Leukosit banyak Eritrosit 6-8 < 6/LPB Sel epire 3-4