of 33 /33
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Nama Panti : Alamat Panti : No. Register : I. PENGKAJIAN A. Identitas Nama : Alamat : Jenis Kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan Umur : (1) Middle (2) Elderly (3) Old (4) Very Old Status : (1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda Agama : (1) Islam (2) Protestan (3) Katolik (4) Hindu (5) Budha Suku : (1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan ............................................ ........ Tingkat pendidikan : (1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMA (5) PT (6) Buta Huruf Lama tinggal di panti :

Format Askep Lansia

Embed Size (px)

Text of Format Askep Lansia

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIANama Panti: Alamat Panti:No. Register:I. PENGKAJIANA. IdentitasNama:Alamat:Jenis Kelamin: (1) Laki-laki(2) PerempuanUmur:(1) Middle(2) Elderly(3) Old(4) Very OldStatus:(1) Menikah(2) Tidak menikah(3) Janda(4) DudaAgama:(1) Islam(2) Protestan(3) Katolik(4) Hindu(5) BudhaSuku:(1) Jawa(2) Madura(3) Lain-lain, sebutkan ....................................................Tingkat pendidikan :(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMA (5) PT (6) Buta HurufLama tinggal di panti :(1) < 1 tahun(2) 1-3 tahun(3) > 3 tahunSumber pendapatan :Ada, jelaskan..............................................................................................................Tidak, jelaskan...........................................................................................................Keluarga yang dapat dihubungi :Ada, ..........................................................................................................................Tidak, ........................................................................................................................Riwayat Pekerjaan :........................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Riwayat KesehatanKeluhan yang dirasakan saat ini :(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur(11) Lain-lain ..........................................................................Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur(11) Lain-lain ..........................................................................Penyakit saat ini :(1) Sesak napas / PPOM (2) Nyeri sendi / rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi (9) Lain-lain ............................Kejadian penyakit tiga bulan terkahir :(1) Sesak napas / PPOM (2) Nyeri sendi / rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi (9) Lain-lain ............................

C. Status FisiologisBagaimana postur tulang belakang lansia :(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) LordosisTanda-tanda vital dan status gizi :TD:N :S:RR :Berat Badan :Tinggi Badan :PENGKAJIAN HEAD TO TOE1. KepalaKebersihan: Kotor / BersihKerontokan rambut :Ya / TidakKeluhan : Ya / TidakJika ya, jelaskan ......................................................................................................2. MataKonjungtiva : Anemis / TidakSklera: Ikterik / TidakStrabismus: Ya / TidakPenglihatan: Kabur / TidakPeradangan : Ya / TidakRiwayat Katarak: Ya / TidakPenggunaan kacamata: Ya / TidakKeluhan : Ya / TidakJika iya, jelaskan ....................................................................................................3. HidungBentuk: Simetris / TidakPeradangan : Ya / TidakPenciuman : Terganggu / TidakJika iya, jelaskan.....................................................................................................4. Mulut dan tenggorokanKebersihan : Baik / TidakMukosa: Kering / LembapPeradangan / stomatitis: Ya / TidakGigi geligi : Karies / Tidak, Ompong / TidakRadang gusi: Ya / TidakKesulitan mengunyah: Ya / TidakKesulitan menelan: Ya / Tidak5. TelingaKebersihan : Bersih / TidakPeradangan: Ya / TidakPendengaran: Terganggu / TidakJika terganggu, jelaskan..........................................................................................Keluhan lain: Ya / TidakJika iya, jelaskan.....................................................................................................6. LeherPembesaran kelenjar tiroid: Ya / TidakJVP: Ya / TidakKaku kuduk : Ya / Tidak7. DadaBentuk dada: normal chest / barrel chest / pigeon chest/ lainnyaRetraksi: Ya / TidakWheezing : Ya / TidakRonchi: Ya / TidakSuara jantung tambahan : Ada / TidakIctus cordis: ICS ..........................8. AbdomenBentuk : Distensi / Flat / Lainnya Nyeri tekan : Ya / TidakKembung : Ya / TidakBising usus : Ada / Tidak, frekuensi ................ x/menitMassa : Ya / Tidak, regio ...............9. Genetalia...................................................................................................................................10. Ekstremitas Kekuatan otot: (skala 1-5)Kekuatan otot0 : lumpuh1 : Ada kontraksi2 : Melawan gravitasi dengan sokongan3 : Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan4 : Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit5 : Melawan gravitasi dengan kekuatan penuhPostur tubuh : tegap (normal) / skoliosis / lordosis / kifosisRentang gerak: maksimal / terbatasDeformitas: ya / tidak, jelaskan .....................................................................Tremor: ya / tidakEdema kaki: ya / tidak, pitting edema / tidakPenggunaan alat bantu: ya / tidak, jenis ..............................................................D. Pengkajian PsikososialMotivasi penghuni panti(1) Kemampuan panti(2) TerpaksaFrekuensi kunjungan keluarga(1) 1 kali/bulan(2) 2 kali/bulan(3) Tidak pernah

Hubungan dengan orang lain dalam wisma(1) Tidak dikenal(2) Sebatas kenal(3) Mampu berinteraksi(4) Mampu kerjasamaKebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti(1) Selalu(2) Sering(3) Jarang(4) Tidak pernahStabilitas emosi(1) Labil (2) Stabil (3) Iritabel (4) Datar

1. Masalah EmosionalPertanyaan tahap 1Kesimpulan : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Pertanyaan tahap 2Kesimpulan : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Pengukuran Tingkat DepresiSkala Depresi Geriatic (GDS)NoPenyataan

1.Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya ?YaTidak

2.Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan /kesenangan akhir-akhir ini ?YaTidak

3.Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong dalam hidup ini ?YaTidak

4.Apakah baapk/ibu sering merasa bosan ?YaTidak

5.Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan ?YaTidak

6.Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang menganggu terus menerus ?YaTidak

7.Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ?YaTidak

8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?YaTidak

9.Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian waktu ?YaTidak

10.Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa ?YaTidak

11.Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ?YaTidak

12.Apakah bapak/ibu lebih sering tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu ?YaTidak

13.Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan ?YaTidak

14.Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa ?YaTidak

15.Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu saat ini menyenangkan ?YaTidak

16.Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ?YaTidak

17.Apakah bapak/ibu merasa tidak bahagia akhir-akhir ini ?YaTidak

18.Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu ?YaTidak

19.Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan ?YaTidak

20.Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru ?YaTidak

21.Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ?YaTidak

22.Apakah bapak/ibu merasa situasi saat ini tidak ada harapan ?YaTidak

23.Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada bapak/ibu ?YaTidak

24.Apakah bapak/ibu sering marah karena hal sepele ?YaTidak

25.Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ?YaTidak

26.Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi ?YaTidak

27.Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur pada pagi hari ?YaTidak

28.Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul dipertemuan sosial ?YaTidak

29.Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan ?YaTidak

30.Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti dulu ?YaTidak

Kesimpulan : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Tingkat Kerusakan Intelektual (SPMSQ)Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)BenarSalahNoPertanyaan

1.Tanggal berapa hari ini ?

2.Hari apa sekarang ?

3.Apa nama tempat ini ?

4.Dimana alamat anda ?

5.Berapa umur anda ?

6. Kapan anda lahir ?

7.Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8.Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9.Siapa nama ibu anda ?

10.Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menuurun

JUMLAH

Interpretasi:Salah 0-3: Fungsi intelektual utuhSalah 4-5: Fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6-8: Fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9-10: Fungsi intelektual kerusakan beratKesimpulan :...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Identifikasi Aspek Kognitif (MMSE)Nilai MaksimalNilai KlienORIENTASI

5Menyebutkan dengan benar :Hari :Tanggal :Bulan :Tahun :Musim :

5Dimana sekarang kita berada :Negara :Propinsi :Kabupaten :Panti :Wisma :

REGISTRASI

3Sebutkan 3 nama obyek, kemudian tanyakan pada klien

ATENSI DAN KALKULASI

5Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat.Jawaban :1. 932. 863. 794. 725. 65

MENGINGAT

3Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada point ke-3 (tiap poin nilai 1)

9BAHASA

1. Menanyakan pada klien tentang apa nama benda (sambil menunjuk benda tersebut) (2 angka)2. Minta klien untuk mengulangi kata berikut (tidak ada, dan, jika, atau, tetapi) (1 angka)3. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah :Ambil kertas di tangan, lipat menjadi dua, taruh di lantai (3 angka)4. Minta klien untuk membaca dan melaksanakan perintah berikut PEJAMKAN MATA ANDA (1 angka)5. Minta klien untuk menulis kalimat (1 angka)6. Minta klien untuk meniru gambar berikut (1 angka)

TOTAL NILAI

Interpretasi:24-30:Tidak ada gangguan kognitif18-23: Gangguan kognitif sedang0-17: Gangguan kognitif beratKesimpulan : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

E. Pengkajian Perilaku Terhadap KesehatanKebiasaan merokok(1) > 3 batang sehari(2) < 3batang sehari(3) Tidak merokok

Pola pemenuhan sehari-hari Pola pemenuhan kebutuhan nutrisiFrekuensi makan(1) 1x/hari(2) 2x/hari(3) 3x/hari(4) Tidak teraturJumlah makanan yang dihabiskan(1) 1 porsi dihabiskan(2) porsi dihabiskan(3) < porsi dihabiskan(4) Lain-lainMakanan tambahan(1) Dihabiskan (2) Tidak dihabiskan(3) Kadang dihabiskan

Pola pemenuhan cairanFrekuensi minum(1) < 3 gelas/hari(2) > 3 gelas/hari Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan : (1) Takut kencing malam hari(2) Tidak haus(3) Persediaan air minum terbatas(4) Kebiasaan minum sedikit(5) Lain-lain .............................................................................................................

Jenis minuman(1) Air putih(2) Teh(3) Kopi(4) Susu(5) Lainnya, .........

Pola eliminasi BABFrekuensi BAB (1) 1 kali sehari(2) 2 kali sehari(3) Lainnya, .............................................Konsistensi(1) Encer (2) Keras(3) LembekGangguan BAB(1) Inkontinensia alvi(2) Konstipasi(3) Diare(4) Tidak ada

Pola eliminasi BAKFrekuensi BAK(1) 1-3 kali/hari(2) 4-6 kali/hari(3) >6 kali/hariWarna urine(1) Kuning jernih(2) Putih jernih(3) Kuning keruhGangguan BAK(1) Inkontinensia urine(2) Retensi urine(3) Lainnya, .................................

Pola aktivitasKegiatan produktif lansia yang sering dilakukan(1) Membantu kegiatan di dapur(2) Berkebun(3) Pekerjaan rumah tangga(4) Ketrampilan tanganPola Pemenuhan Kebersihan DiriMandi (1) 1 kali/hari(2) 2 kali/hari(3) 3 kali/hari(4) 1 kali/hari(3) Tidak ganti

Tingkat Kemandirian dalam Kehidupan Sehari-haria. Indeks BarthelNoAktivitasNilai

BantuanMandiri

1.Makan

2.Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebliknya, termasuk duduk di tempat tidur

3.Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan menggosok gigi

4.Aktivitas toilet

5.Mandi

6.Berjalan dijalan yang datar ( jika tidak mampu berjalan dilakukan dengan kursi roda)

7.Naik turun tangga

8.Berpakaian termasuk memakai sepatu

9.Mengontrol defekasi

10.Mengontrol berkemih

JUMLAH

Interpretasi:0-2: Ketergantungan21-61: Ketergantungan berat atau sangat tergantung62-90: Ketergantungan berat91-99: Ketergantungan ringan100: MandiriKesimpulan: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Indeks KATZA. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandiB. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatasC. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lainD. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu fungsi yang lainE. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu fungsi yang lainF. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu fungsi yang lainG. Ketergantungan untuk semua fungsi diatasKeterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Kesimpulan:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pengkajian Keseimbangan untuk Lansia1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangana. Bangun dari kursi........................................................................................................................................................................................................................................................................b. Duduk ke kursi........................................................................................................................................................................................................................................................................c. Menahan dorongan pada sternum........................................................................................................................................................................................................................................................................d. Mata tertutup........................................................................................................................................................................................................................................................................e. Perputaran leher........................................................................................................................................................................................................................................................................f. Gerakan menggapai sesuatu........................................................................................................................................................................................................................................................................g. Membungkuk ........................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Komponen gaya berjalan atau gerakana. Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan........................................................................................................................................................................................................................................................................b. Ketinggian langkah kaki........................................................................................................................................................................................................................................................................c. Kontinuitas langkah kaki........................................................................................................................................................................................................................................................................d. Kesimetrisan langkah........................................................................................................................................................................................................................................................................

e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan........................................................................................................................................................................................................................................................................f. Berbalik........................................................................................................................................................................................................................................................................F. Pengkajian LingkunganPEMUKIMANLuas bangunan:Bentuk bangunan (1) Rumah(2) Petak(3) Asrama(4) pavillunJenis bangunan(1) Genting(2) Seng(3) Ijuk(4) Kayu(5) AsbesDinding(1) Tembok(2) Kayu(3) Bambu(4) lainnya, ..................................Lantai(1) Semen(2) Tegel(3) Keramik(4) Tanah(5) Lainnya,......................Ventilasi(1) 10 meter

Sarana pembuangan air limbah (SPAL)(1) Lancar(2) Tidak lancarPetugas sampah(1) Ditimbun (2) Dibakar (3) Daur ulang(4) Dibuang disembaran tempat(5) Dikelola dinasPolusi udara(1) Pabrik (2) Rumah Tangga(3) Industri(4) Lainnya, ................................ Pengelolaan binatang pengerat(1) Tidak(2) Ya(*) dengan racun(*) dengan alat(*) Lainnya, .........

FASILITASPeternakan(1) Ada(2) TidakJenis, ..............................................................................Perikanan(1) Ada(2) TidakJenis, ..............................................................................Sarana olahraga(1) Ada(2) TidakJenis, ..............................................................................Taman(1) Ada(2) TidakLuasnya, ..........................................................................Ruang pertemuan(1) Ada(2) TidakLuasnya, .........................................................................Sarana hiburan(1) Ada(2) TidakJenis, ..............................................................................Sarana ibadah(1) Ada(2) TidakJenis, ..............................................................................

KEAMANAN DAN TRANSPORTASIKeamananSistem keamanan lingkunganPenanggulangan kebarakaran(1) Ada(2) TidakPenanggulangan bencana(1) Ada(2) Tidak

TransportasiKondisi jalan masuk panti(1) Rata(2) Tidak rata(3) Licin(4) Tidak licinJenis transportasi yang dimiliki(1) Mobil(2) Sepeda motor(3) Lainnya, ......... Jumlah : .............................

KomunikasiSarana komunikasi(1) Ada(2) Tidak adaJenis komunikasi yang digunakan dalam panti(1) Telepon(2) Kotak surat(3) Fax(4) Lainnya, .....................Cara penyebaran informasi(1) Langsung(2) Tidak langsung(3) Lainnya, .............................................

INFORMASI PENUNJANG(1) Diagnosa medis:(2) Laboratorium:(3) Terapi Medis:

ANALISA DATANoDATAMASALAH

II. DIAGNOSA

III. INTERVENSIDIAGNOSATUJUANKRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL