Click here to load reader

Lp Stroke Infark

  • View
    121

  • Download
    29

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Keperawatan

Text of Lp Stroke Infark

A

LAPORAN KASUSDENGAN STROKE INFARK A. Pengertian

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak progresi cepat, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000)

Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplay darah ke bag otak (Brunner, 2000)

Stroke adalah suatu syndroma yang mempunyai karakteristik suatu serangan yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karena gangguan peredaran darah otak (Tartowo, 2007)

Stroke Infark adalah sumbatan yang terjadi dijaringan arteri serebral setempat menyebabkan iskemik serebral sementara atau infark akibat insufisiensi varkular (Egram, 1998)

B. Etiologi

1. Infark Otak (80 %)

Emboli ( Emboli kardiogenik

Fibrilasi atrium/ aritimia lain

Trombus mural ventrikel kiri

Penyakit katup mitral/ aorta

Endokarditis (infeksi / non infeksi)

Emboli paradoksal (foramen ovale paten)

Emboli arkus aorta

Aterotrombotik

a) Penyakit Ekstrakranial

Arteri karotis interna

Arteri vertebralis

b) Peny. Intrakranial

Arteri karotis interna

Arteri serebri media

Arteri basilaris

Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)

2. Perdarahan Intraserebra (15 %)

Hipertensi

Malformasi arteri vena

Angiopati amiloid

3. Perdarahan Sub Araknoid (5 %)

4. Penyebab Lain (dapat menimbulkan infark/ perdarahan)

a) Trombosis sinus dura

b) Diseksi arteri karotis/ vertebralis

c) Vaskulistis sist. Sy. Pusat

d) Peny. moya-moya (oklusi arteri besar intra kranial yang progresif)

e) Migren

f) Kondisi hiperkongulasi

g) Penyalagunaan obat, kelainan hematologis, miksoma atrium.

(Mansjoer, 2000)

Sedangkan etiologi menurut Brunner (2001), stroke biasanya akibat dari salah satu dari empat kejadian :

Trombosis

Embolisme serebral

Iskemia

Hemragi serebral

C. Klasifikasi

Berdasarkan jenis dan lamanya gejala stroke dikelompokkan sebagai berikut :

1. Serangan iskemik sementara

2. Defisit neurolis iskemik dapat pulih (RIND)

3. Stroke in evolution (SIE)

4. Complete stroke (CS)

(Engram, 1998)

Berdasarkan klinik :

Stroke hemoragik (SH)

Stroke non hemoragik (SNH)

Berdasarkan perjalanan penyakit :

TIA (transient iskemik attack) Stroke involution

Stroke complete

(Tarwoto, 2006)

D. Manifestasi Klinik

a. Stroke Non Hemoragik

Defisit neurologis secara mendadak/ sub akut

Terjadinya pada waktu istirahat/ bangun pagi

Kesadaran tidak menurun, ttp bila emolib cukup besar

Biasanya terjadi pada usia > 50 tahun

b. Stroke Hemoragik

Perdarahan intraserebral (PIS)

Nyeri kepala karena hipertensi, hebat sekali

Sering kali siang hari, saat aktivitas, emosi / marah

Mual, muntah permulaan serangan

Hemiparesis/ hemiplegi terjadi sejak permulaan serangan

Kesadaran menurun, cepat koma

Perdarahan subaraknoid (PSA)

Nyeri kepala hebat dan akut

Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi

Ada gejala tanda ransangan meningeal

Edema papil

Manifestasi klinis stroke akut :

Kelumpuhan wajah/ anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak

Gangguan sensibilitas pada satu / lebih anggota badan

Perubahan mendadak ststus mental (konfusi, delirium, letargi, stupor/ koma)

Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, kesulitan memahami ucapan)

Disatria (bicara pelo / cadel)

Gangg. penglihatan (hemianopia/ monokuler) diplopia

Atoksia (trunkal / agg badan)

Vertigo, mual, muntah/ nyeri kepala

E. Komplikasi

1. Hipoksia serebral

2. Penurunan aliran darah serebral

3. Embolisme serebral

(Brunner, 2001)

Komplikasi menurun Nettina (2001) adalah :

1. Aspirasi pneumonia

2. Kontraktur

3. Trombosis vena dalam

4. Embolisme pulmonal

5. Defresi

6. Herniasi batang otak

F. Penatalaksanaan

Fase akut dari stroke

Berlangsung 48 sampai 72 jam

Pertahankan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat

Baringkan ps dalam pss lateral/ semi telungkup dengan kepala tempat tidur sedikit ditinggikan

Intubasi endotrakela dan ventilasi mekanik

Pantau terhadap komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis, pneumonia)

Periksa jantung terhadap abnormalitas ukuran, irama dan tanda-tanda gagal jatung kongestif

Penatalaksanaan medis

1. Diaretik

2. Anti koagulan

3. Obat-obat antiplatelet

(Brunner, 2000)

Menurut Engram (1998) adalah :

Farmakoterapi

Agen antihipertensi

Anti koagulan

Kortikosteroid

Asam amino kaproik

Pembedahan

Endarterektomi

G. Evaluasi Diagnostik1. Angiografi serebral : menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik okslusi/ ruptur.

2. Skan CT : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark

3. Fungsi lumbal : menunjukkan adanya tek. normal, trombosis, embolis serebral dan TIA, jk protein meningkat adanya proses inflamasi

4. MRI : menunjukkan adanya infark, hemoragik, malformasi arterio vena

5. Utrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena

6. EEG: melihat lesi yang spesifik

7. Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjer lempeng peneal daerah yang berlawan dari massa yang luas (Doenges, 2000)

H. Asuhan keperawatan (pengkajian)

1. Aktifitas/ Istirahat

Gejala : Letih, lelah ,malaise, perubahan kesadaran dan kehilangan keseimbangan.

Sakit kepala yang hebat pada saat perunahan postur tubuh/ aktivitas.

Keterbatasan akibat keadaan.

2. Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi

Tanda : Hipertensi

Denyutan vaskuler, misalnya daerah temporal.

Pucat, wajah tampak kemerahan.

3. Integritas Ego

Gejala : Perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan, depresi.

Peka rangsangan selama nyeri kepala

Factor-faktor stress emosional/ lingkungan tertentu.

4. Makanan/ cairan

Gejala : Makan-makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, misalnya kafein, coklat, daging, makanan berlemak.

Mual/muntah, anoreksia

Penurunan berat badan

5. Neurosensori

Gejala : Pusing, disorientasi, tidak mampu berkosentrasi.

Riwayat cedera kepala yang baru terjadi, trauma, infeksi intracranial,

Kraniotomy.

Penurunan tingkat kesadaran.

Perubahan visual, sensitive terhadap cahaya/ suara yang keras.

Kelemahanprogresif/ paralisi satu sis temporer

Tanda : Perubahan pola bicara/proses fakir.

Mudah terangsang, peka terhadap stimulus.

Penurunan reflektendon dalam.

Papiledema

6. Nyeri/ Kenyamanan

Karakteristik tergantung pada jenis sakit kepala :

Pascatraumatik : berat dan biasanya bersifat kronis, kontiniu atau intermiten, setempat atau umum, intensitas beragam, diperburuk oleh gangguan emosional, perubnahan posisi tubuh.

Tanda : Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah.

Respon emosional/ perilaku tak terarah, gelisah.

7. Interaksi Sosial :

Gejala : perubahan dalam tanggung jawab peran/ interaksi social yang berhubungan dengan penyakit.

I. Diagnosa keperawatan1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interapsi aliran darah, yang oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral

2. gangguan mobilitas fisik b/d gsnggusn neuromuskuler, kelemahan, parestesia, paralysis.

3. Perubahan persepsi sensori b/d stres psikologis, perubahan resepsi sensori4. Kerusakan komunikasi verbal b/d kerusakan neuromuskuler5. Kurangnya perawatan diri b/d kerusakan neuromuskuler 6. Gangguan harga diri b/d perubahan biofisik, psikososial dll7. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan perubahan pengobatan b/d kurang mengingat 8. Inkontinensia b/d kandung kemih flasid, ketidak stabilan de trusor 9. Perubahan proses berfikir b/d kerusakan otak, konfusi 10. Perubahan proses keluarga b/d penyakit berat, beban pemberian perawatan 11. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d disfagia, intake yang kurang

12. Risiko tinggi terhadap perubahan integritas kulit b/d imobilisasi 13. Risiko tinggi terhadap cedera b/d meluasnya gangguan perfusi jar. Serebral 14. Risiko tinggi terhadap tidak efektifnya kebersihan jalan nafas b/d turunnya tingkat kesadaran

J. Intervensi keperawatan1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interapsi aliran darah, yang oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral

Criteria hasil:

pasien dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif, sensorik dan motorik

tanda-tanda vital stabil

gangguan lebih lanjut tidak terjadi

intervensi:

a. kaji status neurologik setiap jam

R: menentukan perubahan defisit lebih lanjut

b. kaji tingkat kesadaran dengan GCS

R: tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya perubahan neurologi

c. kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahayaR: mengetahui fungsi nervous II&III

d. kaji reflek korne dan gag refleks

R: menurunnya reflek kornea dan gag reflek indikasi kerusakan batang otak

e. evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien

R: gangguan motorik dapat terjadi karena edema otak

f. monitor tanda vital setiap 1 jam

R: adanya perubahan tanda vital seperti respirasi menunjukkna kerusakan pada batang otak

g. hitung irama denyut nadi

R: bradikardi dapat diakibatkan adanya gangguan otakh. pertahankan pasien bedrestR: istirahat yang cukup mencegah perdarahan kembali

i. pertahankan kepala tempat tidur 30-40 derajat dengan posisi leher tidak menekuk

R: memfasilitrasi drainase vena dari otak

j. anjurkan pasien untuk tidak menekuk lututnya

R dapat meningkatkan tekanna intrakranial

k. pertahankan suhu normalR suhu yang meningkat akan meningkatkan aliran dasrah ke otak sehingga TIK meningkat

2. gangguan mobilitas fisik b/d gsnggusn neuromuskuler, kelemahan, parestesia, paralysis.Kriteria hasil:

memperahankan keutuhan tubuh secara optimal seperti tidak adanya kontraktur mempertahankan kekuatan mempertahankan integritas kulit

kebutuhan ADL terpenuhi

intervensi:

a. kaji kemampuan motorik

R: mengidentifikasi kelemahan otot

b. ajarkan pasien untuk melakukan ROM miniumal 4 kali/hari

R: latihan ROM meningkatkan masa tonus, kekuatan otot, fungsi jantung dan pernapasan

c. Ubah posisi sendi bahu setiap 2-4 jamR: mencegah kontraktur fleksi bahud. Observasi daerah yang tertekanR: mencegah luka dekubiuts

e. Lakukan mesase pada daerah tertekan

R:membantu memperlancar sirkulasi darah

f. Kilaborasi dengan ahli fisioterapi

R: mengembangkan program khusus3. Perubahan persepsi sensori b/d stres psikologis, perubahan resepsi sensoriKriteria hasil: mempertahankan tingkat kesadaran

intervensi:

a. kaji kemampuan persepsi klien dan penerimaan sensorik

R: mengantisipasi defisit dan upaya perawatan diri

b. ciptakan lingkungan yang sederhana

R: menurunkan resiko cedera

c. tempatkan barang pada posisi semula R: menghindari kebingunganDAFTAR PUSTAKA

Doenges. E, Marilyn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan. Medikal bedah. Jakarta. EGC

Harrison. (2002). Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit dalam. Jakarta. EGC

Kumar dan Robbins. (1995). Buku Ajar Patologi II. Jakarta. EGC

Mansjoer, Arif. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta. Media Aesculapies. FKUI

Nettina, M, Sandra. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta. EGC

Suddarth dan Brunner. (2001). Buku Ajar Keperawatan. Medikal bedah. Jakarta. EGC

Tarwoto (2007). Keperawatan ystem bedah gangguan ystem persarafan. Jakarta: Sagung seto.

ANALISA DATA

No DXDataMasalah

1DS:

pasien mengatakan kaki kirinya tidak bisa digerakkan

pasien mengatakan hal ini terjadi tiba-tiba saat dia berkebun

pasien mengatakan 10 tahun yang lalu dia pernah dioperasi dikepala karena terjatuh dari sepeda motor

DO:

pasien tampak lemah

ekstremitas kanan tidak bisa digerakkan

hasil pemeriksaan CT Scan terdapat infark TD: 170/110 mmHg

RR: 23 x/menit

N: 80 x/ menit

S: 36,6 derajad celcius

Cholesterol: 407 mg/dl

GCS: E4M6V5

Gangguan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral, gangguan aliran darah

2DS:

pasien mengatakan susah untuk beraktivitas

pasien mengatakan kaki sebelah kanannya tidak dapat digerakkan

DO:

pasien tampak susah untuk beraktivitas

Penurunan kekuatan otot ekstremitas kanan nilai kekuatan otot 3

Tonus otot lemah

Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan

3DS:

pasien mengatakan kakinya akan cacat seperti tangannya yang telah cacat 10 tahun yang lalu

pasien mengatakan tidak dapat lagi melakukan aktivitasnya sehari hari yaitu berkebun

pasien mengatakan putus asa dengan keadaannya

DO:

pasien tampak memegang kakinya

Gangguan harga diri b/d perubahan fisik

4DS:

pasien mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya

pasien mengatakan tidak tahu penyebab mengapa kakinya bisa lemah

DO

pasien tampak bingung

Kurang pengetahuan mengenai penyakit b/d kurang informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama pasien: Tn A

Ruang

: Merak IINo MR: 24 43 50

NoDiagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilintervensiRasional

1Gangguan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral, gangguan aliran darah ditandai dengan:

DS: pasien mengatakan kaki kirinya tidak bisa digerakkan

pasien mengatakan hal ini terjadi tiba-tiba saat dia berkebun

pasien mengatakan 10 tahun yang lalu dia pernah dioperasi dikepala karena terjatuh dari sepeda motor

DO:

pasien tampak lemah

ekstremitas kanan tidak bisa digerakkan

bicara agak pelo

TD: 170/110 mmHg

RR: 23 x/menit

N: 80 x/ menit

S: 36,6 derajad celcius

Cholesterol: 407 mg/dl

GCS: E4M6V5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perubahan perfusi jaringan serebral teratasi dengan KH:

kesadaran kompos mentis

kemampuan berbahasa dan bicara kemabali normal

TTV dalam batas normal

1. pantau status neurologi2. pantau TTV

3. evaluasi pupil, ukuran bentuk dan reaksi terhadap cahaya

4. tinggikan kepala dengan posisi anatomis

5. kolaborasi dalam pemberian obat hipertensi

6. pantau laboratorium1. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK2. mungkin terjadi variasi oleh karena tekanan atau trauma serebral pada daerah vasomotor otak

3. reaksi pupil diatur oleh N III untuk menentukan apakah batang oitak masih baik

4. menurunkan tekanan arteri

5. hipertensi lama perlu penanganan yang hati-hati

6. memberikan informasi tentang keefektifan terapi

2Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan

DS:

pasien mengatakan susah untuk beraktivitas

pasien mengatakan kaki sebelah kanannya tidak dapat digerakkan

DO:

pasien tampak susah untuk beraktivitas

Penurunan kekuatan otot ekstremitas kanan nilai kekuatan otot 3 Tonus otot lemah

Pergerakan dibantu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24Intolerasi aktivitas dapat teratasi dengan

KH:

kekuatan otot normal

menunjukkan kemampuan dalam beraktivitas

1. kaji kemampuan secara fungsional atau motorik2. ajarkan pasien utnuk melakukan ROM minimal 4 kali sehari

3. ubah posisi minimal setiap 2 jam

4. bantu pasien mengembangkan keseimbangan

5. kolaborasi dengan fisioterapi1. mengidentifikasi kelemahan otot dan kelemahan motorik2. latihan ROM meningkatkan masa tonus, kekuatan otot, fungsi jantung dan pernapasan

3. mencegah kontraktur fleksi bahu4. membantu melatioh kembali jaras syaraf, meningkatkan respon motorik

5. mengembangkan program khusus

3Gangguan harga diri b/d perubahan biofsik ditandai dengan

DS:

pasien mengatakan kakinya akan cacat seperti tangannya yang telah cacat 10 tahun yang lalu

pasien mengatakan tidak dapat lagi melakukan aktivitasnya sehari hari yaitu berkebun

pasien mengatakan putus asa dengan keadaannya

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 gangguan harga iri dapat teratsi dengan

KH:

- mengungkapakan penerimaan dirinya

- mengenali perubahan dalam konsep diri

1. identifikasi arti dari kehilangan2. tekankan keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenai penyembuhan fungsi tubuh

3. dorong orang terdekat agar memberi kesempatan dalam menyuport klien

4. beri dukungan atau reinforcement posiitf setiap klien melakukan kegiatan dalam memperbaiki fungsi tubuhnya1. mengetahu arti kehilangan dalam diri klien2. membantu menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan

3. membantu peningkatan rasa harga diri klien

4. memberi semangat pada klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINama pasien: Tn A

Ruang

: Merak IINo MR: 24 43 50Tanggal No DXImplementasiEvaluasi

6-05-081

23

1. mengukur tanda tanda vital

2. mengkaji refleks pupil3. mengatur posisi kepala saat pasien tidur

mengukur TTV klien

mengajarkan klien latihan ROM

mengkaji arti kehilangan bagi klien

menganjurkan kepada keluarga (istri) supaya selalu memberi support kepada klien dalam menjalani pengobatan

memberi reinforcement poisitif kepada klien ketika klien semangat untuk berobat

S: - mengatakan kakinya masih lemah

- mengatakan

O :

TD: 190/120 mmHg N: 80 x/menit

S: 36,5 o C

RR: 24 x/menit

Reflek pupil isokor

Posisi kepala sedikit ekstensi ketika tidur

A : masalah belum teratasiP : Tindakan keperawatan

dilanjutkan :

Pantau tanda-tanda vital Pertahankan posisi pasien

Observasi GCS

S:

- mengatakan kakinya masih

lemah

- mengatakan aktivitasnya masih dibantu oleh istrinya

O :

TD: 190/120 mmHg

N: 80 x/menit

S: 36,5 o C

RR: 24 x/menit

Reflek pupil isokor

A : masalah belum teratasi

P : Tindakan keperawatan

dilanjutkan :

Pantau tanda-tanda vital

Observasi GCSS:

- mengatakan dirinya akan berusaha untuk tetap semangat agar dapat berjalan seperti semula

O :

Pasien tampak semangat untuk latihan pada kakinya

A : masalah belum teratasi

P : Tindakan keperawatan

dilanjutkan :

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINama pasien: Ruang

:

No MR:

Tanggal No DXImplementasiEvaluasi