of 47 /47
LI LBM 2 JIWA ALFIAN 1. Apa hubungan PHK dengan keluhan pasien ? STRESS HORMONES AND CYTOKINES Corticotropin-releasing hormone (CRH) is released from the hypothalamus in response to the perception of psychological stress by cortical brain regions. This hormone induces the secretion of pituitary corticotropin, which stimulates the adrenal gland to release cortisol into the plasma. The physiologic response to stress is partly gender-specific: women show generally greater stress responsiveness than men, which is consistent with the greater incidence of major depression in women17 . Moreover, men show greater cortisol responses to achievement challenges, whereas women show greater cortisol responses to social rejection challenges 18 . Although MDD is considered as a stress disorder, most subjects treated for MDD have no evidence of dysfunctions of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA) 19 . However, some subjects with MDD do show abnormalities of that axis and of the extrahypothalamic CRH system 20 . Altered stress hormone secretion appeared to be most prominent in depressed subjects with a history of childhood trauma 21 . Elevated cortisol may act as a mediator between major depression and its physical long-term consequences such as coronary heart disease, type II diabetes, and osteoporosis 22 . The importance of HPA axis dysfunction for the efficacy of antidepressants is a matter of debate 23 . This axis is regulated through a dual system of mineralocorticoid (MR) and glucocorticoid (GR) receptors. Decreased limbic GR receptor function 24 ,25 and increased functional activity of the MR system 26 suggest an imbalance in the MR/GR ratio in stress-related conditions such as MDD. Epigenetic regulation of the glucocorticoid receptors has been associated with childhood abuse 27 . Such environmental programming of gene expression may represent one possible mechanism that links early life stress to abnormal HPA axis function and increased risk of MDD in adults.

LI LBM 2 JIWA ALFIAN SGD 17.doc

Embed Size (px)

DESCRIPTION

li

Citation preview

LI LBM 2 JIWA ALFIAN

1. Apa hubungan PHK dengan keluhan pasien ?STRESS HORMONES AND CYTOKINES

Corticotropin-releasing hormone (CRH) is released from the hypothalamus in response to the perception of psychological stress by cortical brain regions. This hormone induces the secretion of pituitary corticotropin, which stimulates the adrenal gland to release cortisol into the plasma. The physiologic response to stress is partly gender-specific: women show generally greater stress responsiveness than men, which is consistent with the greater incidence of major depression in women17. Moreover, men show greater cortisol responses to achievement challenges, whereas women show greater cortisol responses to social rejection challenges18.

Although MDD is considered as a stress disorder, most subjects treated for MDD have no evidence of dysfunctions of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA)19. However, some subjects with MDD do show abnormalities of that axis and of the extrahypothalamic CRH system20. Altered stress hormone secretion appeared to be most prominent in depressed subjects with a history of childhood trauma21. Elevated cortisol may act as a mediator between major depression and its physical long-term consequences such as coronary heart disease, type II diabetes, and osteoporosis22.

The importance of HPA axis dysfunction for the efficacy of antidepressants is a matter of debate23. This axis is regulated through a dual system of mineralocorticoid (MR) and glucocorticoid (GR) receptors. Decreased limbic GR receptor function24,25and increased functional activity of the MR system26suggest an imbalance in the MR/GR ratio in stress-related conditions such as MDD. Epigenetic regulation of the glucocorticoid receptors has been associated with childhood abuse27. Such environmental programming of gene expression may represent one possible mechanism that links early life stress to abnormal HPA axis function and increased risk of MDD in adults.

While the CRH stimulation test (dex/CRH test)28is a sensitive measure of the HPA axis dysfunction in depression, the specificity of this test for MDD is low. However, non-suppression in the dex/CRH test has consistently predicted increased risk for depressive relapse during clinical remission23. Additionally, the measurement of waking salivary cortisol concentration has been shown to be a simple and sensitive test for HPA axis hyperactivity in depression29. Hypercortisolemia is almost exclusively found in subjects with severe and psychotic depression, in whom glucocorticoid antagonists may have some therapeutic effect30.

There is convergent evidence for CRH to play a major role in the pathogenesis of certain types of depression. Levels of CRH in the cerebrospinal fluid are elevated in some depressed subjects31. Post-mortem studies reported an increased number of CRH secreting neurons in limbic brain regions in depression32, likely reflecting a compensatory response to increased CRH concentrations33. In addition, CRH produces a number of physiological and behavioral alterations that resemble the symptoms of major depression, including decreased appetite, disrupted sleep, decreased libido, and psychomotor alterations34. There is also preliminary evidence that CRH1 receptor antagonists reduce symptoms of depression and anxiety35.

Sickness behavior as a result of an activation of the inflammatory response system shares many symptoms with depression, including fatigue, anhedonia, psychomotor retardation, and cognitive impairment. Additionally, the measurement of waking salivary cortisol concentration has been shown to be a simple and sensitive test for HPA axis hyperactivity in depression36. The prevalence of depression as an unwanted effect of recombinant interferons is around 30%37. In animals, blocking pro-inflammatory cytokine-mediated signaling produces antidepressant-like effects38. Clinical data suggest that cytokines may play a role in the pathophysiology of a subgroup of depressed subjects, particularly those with comorbid physical conditions36. The antidepressant enhancing effect of acetylsalicylic acid39points to the possible clinical relevance of psychoneuroimmunology in clinical depression research.

Taken together, the laboratory tests with the highest potential to be clinically useful in the care of depressed individuals are based on abnormalities of the neuroendocrine and neuroimmune systems. Despite the large amount of basic science data suggesting that the HPA axis is importantly involved in the pathophysiology of depression, the effect of pharmacological modulation of this neuroendocrine system as antidepressant therapy has been disappointing. The link between childhood trauma and a permanently altered physiologic stress system points to the use of specific psychotherapies in the treatment of depressed patients with a history of early life trauma

GREGOR HASLER. . PATHOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION. World Psychiatry.Oct 2010;9(3): 155161.PATHOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF INTEREST TO CLINICIANS?

THOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF INTEREST TO CLINICIANS?

THOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF INTEREST TO CLINICIANS?

PATHOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF INTEREST TO CLINICIANS?

PATHOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF INTEREST TO CLINICIANS?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2950973/2. Kenapa pasien merasa ingin bunuh diri ?

NEUROTRANSMITTERS AND MOOD

Neurotransmitters, especially noradrenaline and serotonin (also called 5-HT) are believed to be key in the control of mood and emotional behavior. The neurotransmitters we are concerned with - monoamines - all share a similar chemical structure and are also known as biogenic amines. These neurotransmitters include adrenaline, dopamine, serotonin and noradrenaline.

Noradrenaline and the Noradrenergic System

The noradrenaline system is referred to as the noradrenergic system, and receptors specific to noradrenaline or adrenaline are both referred to as adrenergic receptors.

Noradrenaline, which is synthesized from the dietary amino acid tyrosine, is believed to play a major role in the control of mood and emotional behavior.

The major concentration of noradrenergic neurons is in the locus ceruleus in the midbrain. The axons of these neurons project upward through the forebrain to the cerebral cortex, the limbic system, the thalamus, and the hippocampus.

the various parts of the brain along the noradrenergic pathway

Noradrenaline, a key neurotransmitter involved in the control of mood and emotional behavior, is believed to inhibit or stimulate a variety of emotional responses such as anxiety, aggression, stress, and sleep patterns.

Noradrenaline is released by a presynapse, and binds to receptor sites on a postsynaptic neuron. Residual noradrenaline (NE) is taken back up into the presynaptic neuron (reuptake) where it is recycled into storage vesicles or metabolized by the enzyme MAO (degradation).

Serotonin and the Serotonergic System

Like noradrenaline, serotonin (5-HT) is a key neurotransmitter involved in the control of mood. The axons of serotonergic neurons originate in the raphe nuclei of the brain stem and project to the cerebral cortex, the limbic system, cerebellum, and spinal cord.

the various parts of the brain along the serotonergic pathway

Serotonin is involved in the regulation of pain, pleasure, anxiety, panic, arousal, and sleep behavior (the sleep-wake cycle). Serotonin (5-HT) is synthesized from a dietary acid called tryptophan. Like noradrenaline, serotonin is a neurotransmitter. As such, serotonin is released by a presynaptic neuron, travels across a synapse, and binds to a receptor site in a postsynaptic neuron.

Residual serotonin may also be recycled by the presynaptic neuron through reuptake.

Neurotransmitter Receptor Sites

Just as there are different types of neurotransmitters, there are different receptor sites, each with an affinity for a specific neurotransmitter.

In addition to the receptor sites located on postsynaptic neurons in the brain, receptor sites exist on neurons in other parts of the body, such as the gut or salivary glands. (The side effect profile of antidepressant drugs varies with their affinity for these receptors.)

In recent years, many subtypes of these receptors have been discovered. Some adrenergic receptors, for example, are now known to be associated with inhibitory processes while others are stimulatory. While the science of mood disorders is still very incompletely understood, some very useful theories have emerged over the past two decades.

The Biogenic Amine Hypothesis.

In the early 1950s, researchers noticed that drugs that decreased monoamines precipitated depression, and drugs that increased monoamines relieved depression.

The Biogenic Amine Hypothesisstates that depression is caused by a deficiency of monoamines, particularly noradrenaline and serotonin.

Monoamine Deficiency

According to this hypothesis, depression can be alleviated by drugs that increase the availability of noradrenaline and serotonin.

One method of increasing monoamines centers around the action of MAO. Remember that MAO degrades neurotransmitters.

Action of MAOI's

Blocking the action of MAO leads to an increased availability of neurotransmitters. When the action of MAO is blocked, neurotransmitters are not metabolised, so they accumulate in the presynaptic neuron. Drugs which block the metabolism of noradrenaline and serotonin via inhibition of MAO are called MAO inhibitors, or MAOIs. MAOIs were among the first clinically proven antidepressants. Taken chronically, MAOIs also produce desensitization and down-regulation of postsynaptic receptors.

Another way to increase monoamines involves blocking the process of reuptake. Blocking reuptake prevents the presynaptic neuron from reclaiming neurotransmitter, which increases the amount of neurotransmitter in the synaptic cleft.

Action of TCA's

Drugs were developed in the 1950s that blocked reuptake in just this way. These drugs - still widely used today - are called tricyclic antidepressants or TCAs.

The Biogenic Amine Hypothesis has been the cornerstone of research on depression for more than 30 years. However, an important fact cannot be explained by the Biogenic Amine Hypothesis. Laboratory tests indicate that antidepressants such as TCAs and MAOIs increase available neurotransmitters quite rapidly - within a matter of hours. Yet, typically, clinical relief takes much longer. A person suffering from depression may not experience significant relief for as long as 6 to 8 weeks.

The Receptor Sensitivity Hypothesis

The Biogenic Amine Hypothesis alone cannot explain the delay in time of onset of clinical relief of depression of up to 6-8 weeks.

Recall how the body compensates for a deficit or excess of neurotransmitter.

Supersensitivity (up-regulation)

Supersensitivity is a compensatory response of the postsynaptic neuron when it receives too little stimulation. The neuron tries to make up for a lack of stimulation by increasing receptor responsiveness. Over time, the postsynaptic neuron may also compensate for lack of stimulation by synthesizing additional receptor sites. This process is known as up-regulation.

By increasing the amount of neurotransmitter in the cleft, you can normalize responsiveness. Increased neurotransmitter increases stimulation of receptor sites, which prompts the postsynaptic neuron to compensate by decreasing receptor sensitivity, a process known as desensitization.

The postsynaptic neuron is also thought to compensate for increasing stimulation by decreasing the number of receptor sites, a process known as down-regulation.

As we know, antidepressant drugs are thought to work by increasing the amount of neurotransmitter in the cleft. They do this by blocking metabolism of monoamines - the MAOIs - or by blocking reuptake - the TCAs. Most TCAs are more effective in blocking noradrenaline reuptake than serotonin reuptake.

Actions of Early Antidepressant Drugs

Chronic administration of TCAs or MAOIs is thought to alter the responsiveness and/or the number of postsynaptic receptor sites. Observation of this long-term effect of antidepressants led to the Receptor Sensitivity Hypothesis.

This hypothesis proposes that depression is the result of a pathological alteration (supersensitivity and up-regulation) in receptor sites, which results from too little stimulation by monoamines, i.e., a deficiency of noradrenaline and serotonin in the cleft.

Chronic administration of TCAs or MAOIs results in increased availability of noradrenaline and serotonin. This causes desensitization (the uncoupling of receptor sites) and possibly down-regulation (a decrease in the number of receptor sites). According to this hypothesis, relief from depression symptoms comes from a normalization of receptor sensitivity.

According to the Receptor Sensitivity Hypothesis, antidepressant drugs achieve their clinical effect by reducing receptor supersensitivity. This theory is an important step toward understanding the long delay between administration of TCAs and MAOIs and clinical response.

While TCAs are effective in blocking the reuptake of noradrenaline and serotonin into the presynaptic neuron, they are non-selective: they also block postsynaptic receptor sites, including cholinergic (muscarinic), histaminergic, and adrenergic receptor sites. Blockade of histaminergic receptors can lead to sedation, weight gain, and hypotension. In the elderly, this is a particular problem, since it can result in fainting or falls. TCAs also block muscarinic receptors, which can lead to blurred vision, dry mouth, constipation, urinary retention, confusion, and delirium.

Non-specific Blockade of TCA's

The Serotonin-only Hypothesis.

Early in the 1980s, drugs were introduced that selectively blocked serotonin reuptake, resulting in more serotonin available in the cleft. These drugs were known as selective serotonin reuptake inhibitors, or SSRIs.

Unlike the TCAs, which are non-selective, the SSRIs may have fewer serious side effects and are therefore easier for patients to tolerate. This has led to theSerotonin-only Hypothesiswhich emphasizes the role of serotonin in depression and downplays noradrenaline.

Specific Serotonin Blockade of SSRI's

But the serotonin-only theory has shortcomings: it does not explain why there is a delay in onset of clinical relief; it does not explain the role of noradrenaline in depression.

A study at Yale tested the serotonin-only hypothesis and demonstrated the importance of noradrenaline. The test group consisted of depressed patients who were being treated successfully with either selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) or a non-selective TCA. All these patients were placed on a tryptophan-free diet. (Remember, tryptophan is the precursor of serotonin.) Researchers reasoned that is serotonin alone were responsible for depression, all patients should relapse when the tryptophan-free diet caused their serotonin levels to fall. In fact, only those patients taking SSRIs relapsed, while those on TCAs did not. This suggested that both noradrenaline and serotonin play a critical role in depression.

Another key observation came from laboratory studies. When noradrenergic neurons are destroyed in laboratory animals, drugs that affect serotonin do not have their usual effects. Likewise, when serotonergic neurons are destroyed, drugs that affect noradrenaline do not have their usual effects.

The Permissive Hypothesis

Current research suggests that mood is controlled by a balance of noradrenaline and serotonin, not by absolute levels of these neurotransmitters or their receptors. According to this hypothesis -the Permissive Hypothesis- the control of emotional behavior results from a balance between noradrenaline and serotonin.

According to this theory, both the manic phase and the depressive phase of bipolar disorder are characterized by low central serotonin function. Evidence suggests that brain serotonin systems dampen or inhibit a range of functions involving other neurotransmitters. Mood disorders result from the removal of the serotonin damper.

The Permissive Hypothesis postulates that low levels of serotonin permit abnormal levels of noradrenaline to cause depression or mania. If serotonin cannot control noradrenaline, and noradrenaline falls to abnormally low levels, the patient becomes depressed. On the other hand, if the level of serotonin falls and the level of noradrenaline becomes abnormally high, the patient becomes manic.

3. Mengapa pasien merasa sangat senang dan selalu bersemangat sekitar 3 bulan yang lalu ?MANIA

Trias Manic:

1. Flight of ideas

2. Euforia dan reaksi emosional yang labil, eksaltasi (perasaan senang dan semangat yang ekstrim)

3. Sikap yang berubah-ubah dan tingkah laku yang hiperaktif

Nafsu bergerak yang banyak dan dapat terjadi logorhoe (bicara cepat dan banyak)

Gejala tambahan:

1. Selalu bangga diri, sikap sombong, puas terhadap dirinya.

2. Kadang-kadang ada waham kebesaran.

Tanda

Penampilan Umum dan perilaku: agitasi psikomotor, menarik perhatian, pakaian berwarna semarak,dadndanan berlebihan, kombinasi pakaian aneh, intrusive, menghibur,mengancam,hipereksitasi.

Afek:labil, kuat

Mood: euforik, ekspansif, iritabel, menuntut,bercanda

Bicara;menekan, keras,dramatic, berlebihan dapat menjadi inkoheren

Isi pikiran: harga diri sangat tinggi,grandiositas, egosentrik tinggi,waham dan lebih jarang halusinasi

Proses fikiran; flight of ideas(jika berat dpt menjadi inkoheren), pikiran berpacu, neologisme,asosiasi bunyi(clang), sirkumstansial, tangensial(mendadak berubah topic).

Sensorium: sangat mudah dialihkan, sulit konsentrasi.

Tilikan: sering terganggu.

Gejala

Perilaku keliru dan disinhibisi(semena-mena)

Membuang uang berlebihan

Berjudi berlebihan

Hiperseksualitas, promiskusitas

Terlampau kepanjangan dalam aktivitas dan tanggung jawab

Toleransi frustasi rendah

Tanda vegetative

Naiknya libido

penurunanBB dan anoreksia

Insomnia( diungkapkan sebagai tak perlu tidur)

Energi berlebihan

DEPRESI

Gejala Utama:

Afek depresi

Kehilangan minat dan kegembiraan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan yg mudah lelah (rasa lelah yg nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas

Gejala Tambahan:

Konsentrasi dan perhatian berkurang

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

Gagasan atau perbuatan membahayankan diri atau bunuh diri

Tidur terganggu

Nafsu makan menurun

(Dr. Rusdi Maslim, PPDGJ III)

The Permissive Hypothesis

Current research suggests that mood is controlled by a balance of noradrenaline and serotonin, not by absolute levels of these neurotransmitters or their receptors. According to this hypothesis -the Permissive Hypothesis- the control of emotional behavior results from a balance between noradrenaline and serotonin.

According to this theory, both the manic phase and the depressive phase of bipolar disorder are characterized by low central serotonin function. Evidence suggests that brain serotonin systems dampen or inhibit a range of functions involving other neurotransmitters. Mood disorders result from the removal of the serotonin damper.

The Permissive Hypothesis postulates that low levels of serotonin permit abnormal levels of noradrenaline to cause depression or mania. If serotonin cannot control noradrenaline, and noradrenaline falls to abnormally low levels, the patient becomes depressed. On the other hand, if the level of serotonin falls and the level of noradrenaline becomes abnormally high, the patient becomes manic.

Abnormally High Noradrenaline : Manic Patient

According to this hypothesis, antidepressant drugs are effective to the degree that they reinstate the ability of serotonin to control noradrenaline, thus restoring the critical balance that controls emotional behavior.

A new class of antidepressant drugs, serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) work to selectively block reuptake of both noradrenaline and serotonin, thereby increasing levels of both monoamines. The SNRIs have very little affinity for other postsynaptic receptor sites and are therefore less likely to produce some of the side effects associated with TCAs.

The Electrolyte Membrane Hypothesis

This theory is largely based on studies in the 1960s of state related fluctuations in manic depressive illness such as urine volume and body weight. This hypothesis largely died out after the 1960s but may be reemerging with the resurgence in the literature in the biochemistry and biophysics of membrane functions. For example, the lithium-sodium counterflow mechanism in red cells has been described and protein structural differences between patients with bipolar-polar disorder and controls have been revealed. The mechanism of action of lithium in bipolar disorder is still not understood.

The Neuroendocrine Hypothesis.

According to this hypothesis, pathological mood states are explained or contributed to by altered endocrine function. This theory historically grew out of observations that altered mood states were associated with thyroid or Cushings disease. Current explorations of pathophysiology using neuroendocrine theories have tended to result in research tools such as the dexamethasone suppression test becoming diagnostic tools, perhaps prematurely.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2950973/4. Apa saja kelompok yang termasuk gangguan perasaan ?Suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat.

Dua gangguan mood utama adalah gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I.

Menurut DSM-IV:

Depresi berat (depresi unipolar)

Ggn bipolar:

Episode mani-depresi atau mani-mani (mani unipolar atau mani murni)

Episode hipomani-depresi

Ggn mood tambahan:

Ggn siklotimik (siklotimia)

Ggn distimik (distimia)

Ggn berhubungan dg sindrom depresi:

Ggn depresi ringan sedang

Ggn depresi singkat rekuren ( berat-ringan)

Ggn disforik pra menstrual

Ggn mood krn kondisi medis umum

Ggn mood akibat zat

Ggn mood yg tdk ditentukan

Mood meninggi ( Mania : mood meluap-luap, peningkatan harga diri, gagasan meloncat-loncat (flight of ideas), gagasan kebesaran, hiperaktif, kurang tidur.

Mood terdepresi ( Depresi : kurang/hilang energi dan minat, nafsu makan, perasaan bersalah, sulit konsentrasi, pikiran kematian/bunuh diri.

(Sinopsis Psikiatri Jilid I, Kaplan dan Sadock)

F30 EPISODE MANIK

F30.1 Hipomania

F30.2 Mania Tanpa Gejala Psikotik

F30.3 Mania Dengan Gejala Psikotik

F30.8 Episode Manik Lainnya

F30.9 Episode Manik YTT

F32 EPISODE DEPRESIF

F32.0 Episode Depresif Ringan

F32.00 Tanpa Gejala Somatik

F32.01 Dengan Gejala Somatik

F32.1 Episode Depresif Sedang

F32.00 Tanpa Gejala Somatik

F32.01 Dengan Gejala Somatik

F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik

F32.3 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik

F32.8 Episode Depresif Lainnya

F32.9 Episode Depresif YTTF31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanikF31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

(Dr. Rusdi Maslim, PPDGJ III)5. Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan mood ? Faktor Biologis

Norepinefrin

aktivitas reseptor adrenergik-alfa2 ( penurunan jumlah norepinefrin yg dilepaskan

penurunan serotonin ( mencetuskan depresi ( beberapa pasien bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin di dalam cairan serebrospinal yang rendah )

Dopamin

aktivitas dopamin menurun ( pasien depresi

aktivitas dopamin meningkat ( pasien mania

jalur dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi. Reseptor dopamin tipe 1 ( D1 ) mungkin hipoaktif pada depresif

Faktor Neurokimiawi lain.

Neurotransmiter asam amino, khususnya gamma-aminobutyric acid (GABA)dan peptida neuroaktif (khususnya vasopresin dan opiat endogen) => patofisiologi gangguan mood.

Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa sistem pembawa kedua (second-messenger), seperti: adenylate cyclase, phosphotidylinositol, dan regulasi kalsiumjuga memiliki relevansi penyebab.

Regulasi neuroendokrin.

Hipotalamus sebagai pusat regulasi sumbu neurohormonal dan hipotalamus menerima banyak masukan (input) neuronal yang menggunakan neurotransmiter amin biogenik.

Sumbu neuroendokrin utama ggn mood adalah: sumbu adrenal, tiroid, dan hormon pertumbuhan.

Kelainan neuroendakrin lainnya adalah sekresi nokturnal melantonin, pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan, kadar follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinzing hormone (LH), dan testosteron pada laki-laki.

Faktor Genetik

Penelitian keluarga saudara derajat pertama penderita ggn bipolar I => 8 - 18 kali > saudara derajat pertatma subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I & 2-10 kali lebih menderita ggn depresif berat.

saudara derajat pertama penderita ggn depresif berat => 1,5-2,5 kali > saudara derajat pertama subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I dan 2-3 kali lebih mungkin menderita gangguan depresif berat.

Penelitian adopsi Anak biologis dari orang tua yg menderita, berada dlm risiko menderita ggn mood, bahkan jika dibesarkan oleh keluarga angkat yg tidak menderita gangguan.

Penelitian kembar Anak kembar menunjukkan bahwa angka kesesuaian untuk gangguan bipolar I pada kembar monozigotik adalah 33-90 %, untuk ggn depresif berat angka adalah 50 %.

Sebaliknya, angka kesesuaian pada kembar dizigotik adalah 5-25 % untuk ggn bipolar I dan 10-25 % untuk ggn depresif berat.

Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan.Peristiwa kehidupan (clefts) melepaskan corticotropin-releasing hormone (CRH), menstimulasi pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari hipofisis anterior. ACTH => pelepasan kortisol dari korteks adrenal. Kortisol memberikan umpan batik (feed back) pada jaringan kerja melalui sekurangnya dua mekanisme:

mekanisme umpan balik cepat, peka terhadap kecepatan peningkatan konsentrasi kortisol, beroperasi melalui reseptor kortisol di hipokampus dan menyebabkan pelepasan ACTH;

mekanisme umpan balik lambat, sensitif terhadap konsentrasi kortisol, bekerja melalui reseptor hipofisis dan adrenal.

Faktor Pramorbid

Tipe kepribadian: dependen, obsesif-kompulsif, histeriakal risiko > ggn depresi daripada tipe kepribadian antisocial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan lainnya.

(Sinopsis Psikiatri Jilid I, Kaplan dan Sadock)

6. Klasifikasi sindroma depresi ?

EPISODE DEPRESIFGJALA KHAS/MENCOLOK

RINGAN Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi

Ditambah sekurang-kurangnya 2 gjala lainnya

(tdk ada yg berat diantaranya

(minimal berlangsung 2 minggu

Hanya sedikit kesulitan dlm pekerjaan dan kegiatan social yang biasa dilakukan

SEDANG Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (& sebaiknya 4)dari gejala lainnya

(minimal berlangsung 2 minggu

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan keg.sosial,pekerjaan dan urusan rumah tangga

BERAT tanpa Gjala Psikotik Semua 3 gjala utama depresi harus ada

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gjala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat

(berlangsung minimal 2 minggu atau < bila gjala amat berat dan beronset sangat ceoat

Sangat tdk mungkin pasient mampu meneruskan kegiatan social,pekerjaan/urusan rumah tangga kcuali pd taraf yg sangat terbatas

BERAT dengan gjala Psikotik Sama sperti pd episode depresif berat tanpa gjala psikotik tapi disertai waham, halusinasi atau stupor depresif

(waham biasnyamelibatkan ide ttg dosa,kemiskinan/malapetaka yg mengancam dan pasien merasa bertanggung jwb atas itu smua.

(halusinasi auditorik/olfactorik berupa suara yg menghina/menuduh/bau kotoran/daging membusuk

(Buku Saku Psikiatri Klinik, Harold I Kaplan & Benajmin J Sadock)7. Sebutkan gejala-gejala depresi ?

EPISODE DEPRESIFGJALA KHAS/MENCOLOK

RINGAN Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi

Ditambah sekurang-kurangnya 2 gjala lainnya

(tdk ada yg berat diantaranya

(minimal berlangsung 2 minggu

Hanya sedikit kesulitan dlm pekerjaan dan kegiatan social yang biasa dilakukan

SEDANG Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (& sebaiknya 4)dari gejala lainnya

(minimal berlangsung 2 minggu

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan keg.sosial,pekerjaan dan urusan rumah tangga

BERAT tanpa Gjala Psikotik Semua 3 gjala utama depresi harus ada

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gjala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat

(berlangsung minimal 2 minggu atau < bila gjala amat berat dan beronset sangat ceoat

Sangat tdk mungkin pasient mampu meneruskan kegiatan social,pekerjaan/urusan rumah tangga kcuali pd taraf yg sangat terbatas

BERAT dengan gjala Psikotik Sama sperti pd episode depresif berat tanpa gjala psikotik tapi disertai waham, halusinasi atau stupor depresif

(waham biasnyamelibatkan ide ttg dosa,kemiskinan/malapetaka yg mengancam dan pasien merasa bertanggung jwb atas itu smua.

(halusinasi auditorik/olfactorik berupa suara yg menghina/menuduh/bau kotoran/daging membusuk

(Buku Saku Psikiatri Klinik, Harold I Kaplan & Benajmin J Sadock)8. Tipe kepibradian yang bagaimana yang beresiko terkena penyakit seperti yang ada di skenario ?

9. Diferensial diagnosis ?

Perbedaan Klinis Antara Depresi dan Mania

NoPembeda Sindroma DepresifSindroma Manik

1.Mood Depresi, iritabel, atau cemas(tapi pasien mungkin tersenyum atau menolak perubahan mood subjektif dan sebaliknya mengeluhkan nyeri atau keluhan somatic lain)

Jeritan tangis (tapi pasien dapat mengeluh tak mampu menangis atau mengalami emosi) Elasi, iritabel, atau hostil

Menangis sejenak (sebagai bagian keadaan campuran)

2.Manifestasi psikologis terkait Tak punya keyakinan diri,harga diri rendah, sesal diri,

Konsentrasi buruk , bimbang

Reduksi gratifikasi ,tdk ada minat dalam aktivitas lazimnya,lepas kemelekatan, nyepi dari pergaulan

Pengharapan negate, putus asa, tak berdaya,naiknya ketergantungan

Rekurensi pikiran akan mati dan bunuh diri Harga diri berlebihan,membual,grandiositas

Pikiran brpacu,asosiasi clang( pikiran baru dicetuskan oleh bunyi ucapan bukan artinya),mudah beralih perhatian

Minat meninggi dalam aktivitas teman, dan hal kreatif baru, naiknya keterlibatan dengan orang( yang berselisih karena perilaku pasien yang intrusive dan ikut campur), pesta pora, kebebasan seks,investas bisnis bodoh.

3.Manifestasi Somatik Retardasi psikomotor, fatig,agitasi

Anoreksia, dan penurunan BB, atau penambahan BB

Insomnia, atau hipersomnia

Ketidakteraturan haid,amenore

Anhedonia, hilangnya kehendak seks

Akselerasi psikomotor, eutonia(naiknya rasa sejahtera fisik)

Kemungkinan penurunan BB akibat naiknya aktifitas dan inatensi pada kebiasaan diet yang baik

Turunnya kebutuhan tidur

Naiknya nafsu seks

4.Gejala psikotik Delusi tak berharga dan berdosa

Delusi rujukan dan persekusi

Delusi diri sakit (nihilistic,somatic,atau hipokondriak)

Delusi kemiskinan

Halusinasi depresif dibidang auditorik,visual, dan (sangat jarang) olfaktorius Delusi grandiose akan bakat istimewa

Delusi bantuan,delusi rujukan dan persekusi

Delusi kebugaran mental dan fisik istimewa

Delusi kaya,keturunan bangsawan atau identitas gradios lain

Halusinasi visual atau auditorik sekilas

(Buku Saku Psikiatri Klinik, Harold I Kaplan & Benajmin J Sadock)Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh

EPIDEMIOLOGI

Boleh dibilang, insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,3-1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka mengambil jalan pintas alias bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya 1,3 per 1000 pasien.

Dua KutubLayaknya sebuah magnet, gangguan bipolar memiliki dua kutub yaitu manik dan depresi. Dari situ pulalah nama bipolar itu berasal. Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa(PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama.

Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita [Tabel 1].

Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

Dari tabel 1, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik.

Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial.

Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.

Bertolakbelakang dengan hipomanik/manik, gejala pada depresi terjadi sebaliknya. Suasana hati diliputi perasaan depresif, tiada minat dan semangat, aktivitas berkurang, pesimis, dan timbul perasaan bersalah dan tidak berguna. Episode depresi tersebut harus berlangsung minimal selama 2 minggu baru diagnosis dapat ditegakkan. Bila perasaan depresi sudah menimbulkan keinginan untuk bunuh diri berarti sudah masuk dalam depresif derajat berat.

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

LATAR BELAKANGGangguan bipolar atau Manic-Depressive Illness (MDI) merupakan salah satu gangguan jiwa tersering yang berat dan persisten. Gangguan bipolar ditandai oleh suatu periode depresi yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu periode yang meningkat secara cepat dan/atau dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai mania. Gejala-gejala mania meliputi kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis. Di antara kedua periode tersebut, penderita gangguan bipolar memasuki periode yang baik dan dapat hidup secara produktif. Gangguan bipolar merupakan suatu gangguan yang lama dan jangka panjang. Gangguan bipolar mendasari satu spektrum kutub dari gangguan mood/suasana perasaan meliputi Bipolar I (BP I), Bipolar II (BP II), Siklotimia (periode manic dan depresif yang bergantian/naik-turun), dan depresi yang hebat.

GANGGUAN JIWA AFEKTIF

DEFINISI

Gangguan jiwa afektif adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya gangguan emosi (afektif) sehingga segala perilaku diwarnai oleh ketergangguan keadan emosi. Gangguan afektif ini antara lain:

KLASIFIKASI

1. Gangguan Afektif tipe DepresifGangguan ini terjadi relatif cepat dalam beberapa bulan. Faktor penyebabnya dapat disebabkan oleh kehilangan atau kematian pasangan hidup atau seseorang yang sangat dekat atau oleh sebab penyakit fisik yang berat atau lama mengalami penderitaan.

Gangguan ini paling banyak dijumpai pada usia pertengahan, pada umur 40 50 tahun dan kondisinya makin buruk pada lanjut usia (lansia). Pada usia perttangahan tersebut prosentase wanita lebih banyak dari laki-laki, akan tetapi diatas umur 60 tahun keadaan menjadi seimbang. Pada wanita mungkin ada kaitannya dengan masa menopause, yang berarti fungsi seksual mengalami penurunan karena sudah tidak produktif lagi, walaupun sebenarnya tidak harus begitu, karena kebutuhan biologis sebenarnya selama orang masih sehat dan masih memerlukan tidak ada salahnya bila dijalankan terus secara wajar dan teratur tanpa menggangu kesehatannya.

Gejala gangguan afektif tipe depresif adalah sedih, sukar tidur, sulit berkonsentrasi, merasa dirinya tak berharga, bosan hidup dan kadang-kadang ingin bunuh diri. Beberapa pandangan menganggap bahwa terdapat 2 jenis depresi yaitu Depresi tipe Neurotik dan Psikotik. Pada tipe neurotik kesadaran pasien tetap baik, namun memiliki dorongan yang kuat untuk sedih dan tersisih. Pada depresi psikotik, kesadarannya terganggu sehingga kemampuan uji realitas (reality testing ability) ikut terganggu dan berakibat bahwa kadang-kadang pasien tidak dapat mengenali orang, tempat, maupun waktu atau menjadi seseorang yang tak tahu malu, tak ada rasa takut, dsb.

2. Gangguan Afektif tipe ManikGangguan ini sering timbul secara bergantian pada pasien yang mengalami gangguan afektif tipe depresi sehingga terjadi suatu siklus yang disebut gangguan afektif tipe Manik Depresif. Dalam keadaan Manik, pasien menunjukkan keadaan gembira yang tinggi, cenderung berlebihan sehingga mendorong pasien berbuat sesuatu yang melampaui batas kemampuannya, pembicaraan menjadi tidak sopan dan membuat orang lain menjadi tidak enak. Kondisi ini lebih jarang terjadi dari pada tipe depresi. Kondisi semacam ini kadang-kadang silih berganti, suatu ketika pasien menjadi eforia, aktif, riang gembira, pidato berapi-api, marah-marah, namun tak lama kemudia menjadi sedih, murung, menangis tersedu-sedu yang sulit dimengerti.

www.e-psikologi.com oleh : Drs. H. Zainuddin Sri Kuntjoro, MPsi10. Bagaimana cara mendiagnosis keluhan seperti di skenario ?

11. Penatalaksanaan dari kasus di skenario ?

Terapi Psikososial

Tiga jenis psikoterapi jangka pendek :

terapi kognitif terapi interpersonal terapi perilaku.

Bermanfaat: gangguan depresif berat. Psikoterapi berorientasi psikoanalitik

Terapi kognitif, pada distorsi kognitif pada depresif berat.Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikas dan uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir altenatif, fleksibel, dan positif; dan melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.

Terapi interpersonalMemusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialami sekarang,

Pertama, masalah interpersonal sekarang kemungkinan memiliki hubungan awal yang disfungsional.

Kedua, masalah interpersonal sekarang adalah efektif di dalam pengobatan gangguan depresif berat dan mungkin, secara spesifik membantu menjawab masalah.

Terapi berorientasi psikoanalitik.

Pendekatan psikoanalitik pada teori psikoanalitik tentang depresi dan mania.

Tujuan umum

perubahan struktur atau karakter, bukan semata-mata menghilangkan gejala. perbaikan kepercayaan diri, keakraban, mekanisme mengatasi, kapasitas berdukacita, dan kemampuan untuk mengalami berbagai macam emosiTerapi keluargaIndikasi

jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga jika gangguan mood adalah diperkembangkan atau dipertahankan oleh situasi keluarga

Farmakoterapi

Indikasi

Gangguan depresif berat. obat trisiklik. masalah pasien tidak respon terhadap pengobatan pertama;

semua antidepresan memerlukan waktu 3-4 minggu efek terapetik, semua antidepresan memiliki efek merugikan.

Tetapi,

bupropion (Wellbutrin) serotoninspecific reuptake inhibitors (SSRIs): fluoxetine, paroxetin, dan setraline (Zoloft)klinis lebih aman dan lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelunnya, sama efektifnya. gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan yang terganggu.agitasi, kecemasan, episode depresif. gejala selanjutnya yang membaik: energi yang rendah, konsentrasi yang buruk, ketidakberdayaan, dan penurunan libido

PENDIDIKAN PASIEN. tentang penggunaan antidepresan adalah sama pentingnya bagi keberhasilan pengobatan. bahwa pasien tidak akan mengalami ketagihan terhadap antidepresan, diperlukan waktu 3-4 minggu untuk dapat dirasakannya efek antidepresan:, menjelaskan efek samping secara terinci; mempertimbangkan risiko hunuh diri

ALTERNATIF TERHADAP TERAPI OBAT. elektrokonvulsif terapi dan fototerapi. elektrokonvulsif terapi (ECT) digunakan jika (1) pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi,

(2) pasien tidak dapat mentoleransi farmakoterapi, atau

(3) situasi klinis adalah sangat parah sehingga diperlukan perbaikan cepat. Fototerapi adalah suatu pengobatan baru pada pasien ggn mood dgn pola musiman, dapat digunakan sendiri dan kombinasi

Obat trisiklik, dan tetrasiklik

monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).

serotonin specific reuptake inhibitors (SSRIs) dan

Antidepresan atipikal lain: bupropion, trazodone (Desyrel) dan alprazolam (Xanax)

(Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu)Terapi Psikologik

Psikoterapi suportif selalu diindikasikan.

Berikan kehangatan, empati, pengertian dan opimistik.

Bantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan hal-hal yang membuatnya prihatin dan melontarkannya.

Bantulah memecahkan problem eksternal (misal, pekerjaan, menyewa rumah)-arahkan pasien, terutama selama episode akut dan bila pasien aktif bergerak.

Latih pasien untuk mengenal tanda-tanda dekompesasi yang akan datang

Temui pasien sesering mungkin (mula-mula 1-3 kali per minggu) dan secara teratur tetapi jangan sampai tidak berakhir atau untk selamanya.

Kenalilah bahwa beberapa pasien depresi dapat memprovokasi kemarahan anda (melalui kemarahan, hostilitas, dan tuntutan yang tak masuk akal, dll)

Psikoterapi berorientasi tilikan jangka panjang dapat berguna pada pasien depresi minor kronis tertentu dan beberapa pasien dengan depresi mayor yang mengalami remisi tetapi mempunyai konflik.

Terapi kognitif perilaku dapat sangat bermanfaat pada pasien depresi sedang dan ringan

Depresi diterapi dengan memberikan pasien latihan keterampilan dan pengelaman -pengalaman sukses.

Dari perspektif kognitif, pasien dilatih untuk mengenal dan menghilangkan pikian -pikiran negatif dan harapan harapan negatif. Terapi ini mencegah kekambuhan.

Deprivasi tidur parsial (bangun mulai di pertengahan malam dan tetap terjaga sampai malam berikutnya), dapa membantu mengurangi gejala gejala depresi mayor buat sementara.

Latihan fisik (berlari,berenang) dapat memperbaiki depresi, dengan mekanisme bilologik yang belum dimengerti dengan baik.

Terapi Fisik

Litium efektif dalam membuat remisi gangguan bipolar, mania dan mungkin bermanfaat dalam pengobatan depresi bipolar akut dan beberapa depresi unipolar.

Antikonvulsan juga sama baik dengan litium untuk mengobati kondisi akut, meskipun kurang efektif untuk rumatan. Antidepresan dan litium dapat dimulai bersama sama dan litium diteruskan setelah remisi.

Antipsikotik diperlukan bagi pasien psikotik, paranoid, atau pasien yang sangat agitasi, tunggal atau bersama sama dengan antidepresan, litium, atau ECT-anti depresan yang baru juga terlihat efektif.

ECT mungkin merupakan terapi terpilih :

bila obat tidak berhasil setelah satu atau lebih dari 6 minggu pengobatan,

bila kondisi pasien menuntut remisi segera (misal, bunuh diri yang akut)

pada beberapa depresi psikotik

pada pasien yang tak dapat mentoleransi obat (misal, pasien tua yang berpenyakit jantung). Lebih dari 90% pasien memberikan respons.

(Buku Saku Psikiatri, David A tomb)Indikasi utama untuk antidepresan adalah episode depresif berat

Obat lini pertama(trisiklik atau tetrasiklik atau SSRI

Alogaritma untuk mengobati pasien dengan gangguan depresif berat

Obat Anti Depresi ( Thymoleptics, Psychic Energizers, Anti Depressants, Anti Depresan

Penggolongan

B. Golongan Obat pada Gangguan Depresi

C. D. Diagram skematis titik tangkap obat-obat antidepresan

E. F. Sumber:B G Katzung, Basic Clinical Pharmacology 10th ed, 2006. Indikasi

Untuk Sindroma Depresi

Kontraindikasi

Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pd usia lanjut

Glaukoma, Retensi Urin, Hipertrofi Prostat, Gg fungsi hati, Epilepsi

Pd penggunaan obat Lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar thyroid

Wanita hamil dan menyusui tdk dianjuran menggunaan TCA, resiko teratogenik besar ( khususnya trimester 1 ) dan TCA diekskresi mll ASI

Mekanisme Kerja

Menghambat re uptake aminergik neurotransmitter (Noradrenalin, serotonin, dopamin) dan menghambat penghancuran oleh enzim MAO ( Monoamine Oxidase ) shg terjadi peningkatan jumlah aminergik neurotrasmitter pada sinaps neuron di SSP.

Dosis

Yg perlu dipertimbangkan :

Onset efek primer : sekitar 2 4 minggu

Onset efek sekunder : sekitar 12 24 jam

Waktu paruh : 12 48 jam ( pemberian 1 2 x / hari )

Ada 5 proses dlm pengaturan dosis :

Initiating Dosage ( test dose) ( untuk mencapai dosis anjuran selama mgg I

Titrating Dosage ( optimal dose ) ( mulai dosis anjuran sampai mencapai dosis efektif ( dosis optimal

Stabilizing Dosage ( Stabilizing dose ) ( dosis optimal dipertahankan selama 2 3 bulan

Maintaining Dosage ( Maintaining dose ) ( selama 3 6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan = dosis optimal

Tapering Dosage ( tapering dose ) ( selama 1 bulan. Kebalikan dari proses Initiating Dosage

Efek Samping

Sedasi ( rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll )

Efek Antikolinergik ( mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus tekikardia, dll )

Efek Anti adrenergik alfa ( perubahan EKG, hipotensi )

Efek Neurotoksis ( tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia )

Cara mengatasinya :

Gastric lavage ( hemodialisis tdk bermanfaat oleh karena obat Trisiklik bersifat protein binding forced diuresis juga tdk bermanfaat oleh karena renal excretion of free drug rendah )

Diazepam 10 mg ( im ) untuk mengatasi konvulsi

Prostigmine 0,5 1,0 mg ( im ) untuk mengatasi efek anti kolinergik ( dp diulangi setiap 30 45 sampai gejala mereda )

Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung

(Maslim, Rusdi, Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, 2001, Edisi ke-3)12. Apa perbedaan bipolar 1 dan bipolar 2 ?

13. Bagaimana kriteria diagnostik gangguan bipolar dan gangguan2 lainnya ?

14. Etiologi gangguan mood!

1. Etiologi gangguan mood

Faktor Biologis

Norepinefrin

aktivitas reseptor adrenergik-alfa2 ( penurunan jumlah norepinefrin yg dilepaskan

penurunan serotonin ( mencetuskan depresi ( beberapa pasien bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin di dalam cairan serebrospinal yang rendah )

Dopamin

aktivitas dopamin menurun ( pasien depresi

aktivitas dopamin meningkat ( pasien mania

jalur dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi. Reseptor dopamin tipe 1 ( D1 ) mungkin hipoaktif pada depresif

Faktor Neurokimiawi lain.

Neurotransmiter asam amino, khususnya gamma-aminobutyric acid (GABA)dan peptida neuroaktif (khususnya vasopresin dan opiat endogen) => patofisiologi gangguan mood.

Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa sistem pembawa kedua (second-messenger), seperti: adenylate cyclase, phosphotidylinositol, dan regulasi kalsiumjuga memiliki relevansi penyebab.

Regulasi neuroendokrin.

Hipotalamus sebagai pusat regulasi sumbu neurohormonal dan hipotalamus menerima banyak masukan (input) neuronal yang menggunakan neurotransmiter amin biogenik.

Sumbu neuroendokrin utama ggn mood adalah: sumbu adrenal, tiroid, dan hormon pertumbuhan.

Kelainan neuroendakrin lainnya adalah sekresi nokturnal melantonin, pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan, kadar follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinzing hormone (LH), dan testosteron pada laki-laki.

Faktor Genetik

Penelitian keluarga saudara derajat pertama penderita ggn bipolar I => 8 - 18 kali > saudara derajat pertatma subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I & 2-10 kali lebih menderita ggn depresif berat.

saudara derajat pertama penderita ggn depresif berat => 1,5-2,5 kali > saudara derajat pertama subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I dan 2-3 kali lebih mungkin menderita gangguan depresif berat.

Penelitian adopsi Anak biologis dari orang tua yg menderita, berada dlm risiko menderita ggn mood, bahkan jika dibesarkan oleh keluarga angkat yg tidak menderita gangguan.

Penelitian kembar Anak kembar menunjukkan bahwa angka kesesuaian untuk gangguan bipolar I pada kembar monozigotik adalah 33-90 %, untuk ggn depresif berat angka adalah 50 %.

Sebaliknya, angka kesesuaian pada kembar dizigotik adalah 5-25 % untuk ggn bipolar I dan 10-25 % untuk ggn depresif berat.

Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan.Peristiwa kehidupan (clefts) melepaskan corticotropin-releasing hormone (CRH), menstimulasi pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari hipofisis anterior. ACTH => pelepasan kortisol dari korteks adrenal. Kortisol memberikan umpan batik (feed back) pada jaringan kerja melalui sekurangnya dua mekanisme:

mekanisme umpan balik cepat, peka terhadap kecepatan peningkatan konsentrasi kortisol, beroperasi melalui reseptor kortisol di hipokampus dan menyebabkan pelepasan ACTH;

mekanisme umpan balik lambat, sensitif terhadap konsentrasi kortisol, bekerja melalui reseptor hipofisis dan adrenal.

Faktor Pramorbid

Tipe kepribadian: dependen, obsesif-kompulsif, histeriakal risiko > ggn depresi daripada tipe kepribadian antisocial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan lainnya.

(Sinopsis Psikiatri Jilid I, Kaplan dan Sadock)

15. Penanganan gangguan mood!

Terapi Psikososial

Tiga jenis psikoterapi jangka pendek :

terapi kognitif terapi interpersonal terapi perilaku.

Bermanfaat: gangguan depresif berat. Psikoterapi berorientasi psikoanalitik

Terapi kognitif, pada distorsi kognitif pada depresif berat.Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikas dan uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir altenatif, fleksibel, dan positif; dan melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.

Terapi interpersonalMemusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialami sekarang,

Pertama, masalah interpersonal sekarang kemungkinan memiliki hubungan awal yang disfungsional.

Kedua, masalah interpersonal sekarang adalah efektif di dalam pengobatan gangguan depresif berat dan mungkin, secara spesifik membantu menjawab masalah.

Terapi berorientasi psikoanalitik.

Pendekatan psikoanalitik pada teori psikoanalitik tentang depresi dan mania.

Tujuan umum

perubahan struktur atau karakter, bukan semata-mata menghilangkan gejala. perbaikan kepercayaan diri, keakraban, mekanisme mengatasi, kapasitas berdukacita, dan kemampuan untuk mengalami berbagai macam emosiTerapi keluargaIndikasi

jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga jika gangguan mood adalah diperkembangkan atau dipertahankan oleh situasi keluarga

Farmakoterapi

Indikasi

Gangguan depresif berat. obat trisiklik. masalah pasien tidak respon terhadap pengobatan pertama;

semua antidepresan memerlukan waktu 3-4 minggu efek terapetik, semua antidepresan memiliki efek merugikan.

Tetapi,

bupropion (Wellbutrin) serotoninspecific reuptake inhibitors (SSRIs): fluoxetine, paroxetin, dan setraline (Zoloft)klinis lebih aman dan lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelunnya, sama efektifnya. gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan yang terganggu.agitasi, kecemasan, episode depresif. gejala selanjutnya yang membaik: energi yang rendah, konsentrasi yang buruk, ketidakberdayaan, dan penurunan libido

PENDIDIKAN PASIEN. tentang penggunaan antidepresan adalah sama pentingnya bagi keberhasilan pengobatan. bahwa pasien tidak akan mengalami ketagihan terhadap antidepresan, diperlukan waktu 3-4 minggu untuk dapat dirasakannya efek antidepresan:, menjelaskan efek samping secara terinci; mempertimbangkan risiko hunuh diri

ALTERNATIF TERHADAP TERAPI OBAT. elektrokonvulsif terapi dan fototerapi. elektrokonvulsif terapi (ECT) digunakan jika (1) pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi,

(2) pasien tidak dapat mentoleransi farmakoterapi, atau

(3) situasi klinis adalah sangat parah sehingga diperlukan perbaikan cepat. Fototerapi adalah suatu pengobatan baru pada pasien ggn mood dgn pola musiman, dapat digunakan sendiri dan kombinasi

Obat trisiklik, dan tetrasiklik

monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).

serotonin specific reuptake inhibitors (SSRIs) dan

Antidepresan atipikal lain: bupropion, trazodone (Desyrel) dan alprazolam (Xanax)

(Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu)16. Kriteria diagnostik gangguan mood!

17. Kriteria terbaru gangguan mood!

Mood: tonus perasaan, khususnya yang dialami secara internal oleh seseorang.

mood kongruen(serasi dengan afek) =mood apropriat=ide konsisten dengan mood(sering pada gangguan bipolar

mood inkongruen (tidak serasi dengan afek) =mood inapropriat=ide tak selaras dengan mood( sering pada skizofrenia

Macam Mood Eutimik: mood dlm batas normal, tdk tertekan atau melambung Disforik: mood yg tdk menyenagkan Elevated: lebih ceria dari biasanya Iritable: mudah diganggu/dibuat marah Euforia: elasi kuat dg perasaan kebesaran Ecstasy: rasa kegembiraan yg kuat dan luarbiasa Expansive: perasaan meluap-luap tanpa batas Anhedonia: hilang minat, menarik diri dari aktivitas rutin yg menyenangkan Aleksitimia: kesulitan / tdk mampu menggambarkan emosi / mood

(Sinopsis Psikiatri Jilid I, Kaplan dan Sadock)