LI LBM 2 JIWA ALFIAN
1. Apa hubungan PHK dengan keluhan pasien ?STRESS HORMONES AND
CYTOKINES
Corticotropin-releasing hormone (CRH) is released from the
hypothalamus in response to the perception of psychological stress
by cortical brain regions. This hormone induces the secretion of
pituitary corticotropin, which stimulates the adrenal gland to
release cortisol into the plasma. The physiologic response to
stress is partly gender-specific: women show generally greater
stress responsiveness than men, which is consistent with the
greater incidence of major depression in women17. Moreover, men
show greater cortisol responses to achievement challenges, whereas
women show greater cortisol responses to social rejection
challenges18.
Although MDD is considered as a stress disorder, most subjects
treated for MDD have no evidence of dysfunctions of the
hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA)19. However, some subjects
with MDD do show abnormalities of that axis and of the
extrahypothalamic CRH system20. Altered stress hormone secretion
appeared to be most prominent in depressed subjects with a history
of childhood trauma21. Elevated cortisol may act as a mediator
between major depression and its physical long-term consequences
such as coronary heart disease, type II diabetes, and
osteoporosis22.
The importance of HPA axis dysfunction for the efficacy of
antidepressants is a matter of debate23. This axis is regulated
through a dual system of mineralocorticoid (MR) and glucocorticoid
(GR) receptors. Decreased limbic GR receptor function24,25and
increased functional activity of the MR system26suggest an
imbalance in the MR/GR ratio in stress-related conditions such as
MDD. Epigenetic regulation of the glucocorticoid receptors has been
associated with childhood abuse27. Such environmental programming
of gene expression may represent one possible mechanism that links
early life stress to abnormal HPA axis function and increased risk
of MDD in adults.
While the CRH stimulation test (dex/CRH test)28is a sensitive
measure of the HPA axis dysfunction in depression, the specificity
of this test for MDD is low. However, non-suppression in the
dex/CRH test has consistently predicted increased risk for
depressive relapse during clinical remission23. Additionally, the
measurement of waking salivary cortisol concentration has been
shown to be a simple and sensitive test for HPA axis hyperactivity
in depression29. Hypercortisolemia is almost exclusively found in
subjects with severe and psychotic depression, in whom
glucocorticoid antagonists may have some therapeutic effect30.
There is convergent evidence for CRH to play a major role in the
pathogenesis of certain types of depression. Levels of CRH in the
cerebrospinal fluid are elevated in some depressed subjects31.
Post-mortem studies reported an increased number of CRH secreting
neurons in limbic brain regions in depression32, likely reflecting
a compensatory response to increased CRH concentrations33. In
addition, CRH produces a number of physiological and behavioral
alterations that resemble the symptoms of major depression,
including decreased appetite, disrupted sleep, decreased libido,
and psychomotor alterations34. There is also preliminary evidence
that CRH1 receptor antagonists reduce symptoms of depression and
anxiety35.
Sickness behavior as a result of an activation of the
inflammatory response system shares many symptoms with depression,
including fatigue, anhedonia, psychomotor retardation, and
cognitive impairment. Additionally, the measurement of waking
salivary cortisol concentration has been shown to be a simple and
sensitive test for HPA axis hyperactivity in depression36. The
prevalence of depression as an unwanted effect of recombinant
interferons is around 30%37. In animals, blocking pro-inflammatory
cytokine-mediated signaling produces antidepressant-like effects38.
Clinical data suggest that cytokines may play a role in the
pathophysiology of a subgroup of depressed subjects, particularly
those with comorbid physical conditions36. The antidepressant
enhancing effect of acetylsalicylic acid39points to the possible
clinical relevance of psychoneuroimmunology in clinical depression
research.
Taken together, the laboratory tests with the highest potential
to be clinically useful in the care of depressed individuals are
based on abnormalities of the neuroendocrine and neuroimmune
systems. Despite the large amount of basic science data suggesting
that the HPA axis is importantly involved in the pathophysiology of
depression, the effect of pharmacological modulation of this
neuroendocrine system as antidepressant therapy has been
disappointing. The link between childhood trauma and a permanently
altered physiologic stress system points to the use of specific
psychotherapies in the treatment of depressed patients with a
history of early life trauma
GREGOR HASLER. . PATHOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION. World
Psychiatry.Oct 2010;9(3): 155161.PATHOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO
WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF INTEREST TO CLINICIANS?
THOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF
INTEREST TO CLINICIANS?
THOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF
INTEREST TO CLINICIANS?
PATHOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF
INTEREST TO CLINICIANS?
PATHOPHYSIOLOGY OF DEPRESSION: DO WE HAVE ANY SOLID EVIDENCE OF
INTEREST TO CLINICIANS?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2950973/2. Kenapa
pasien merasa ingin bunuh diri ?
NEUROTRANSMITTERS AND MOOD
Neurotransmitters, especially noradrenaline and serotonin (also
called 5-HT) are believed to be key in the control of mood and
emotional behavior. The neurotransmitters we are concerned with -
monoamines - all share a similar chemical structure and are also
known as biogenic amines. These neurotransmitters include
adrenaline, dopamine, serotonin and noradrenaline.
Noradrenaline and the Noradrenergic System
The noradrenaline system is referred to as the noradrenergic
system, and receptors specific to noradrenaline or adrenaline are
both referred to as adrenergic receptors.
Noradrenaline, which is synthesized from the dietary amino acid
tyrosine, is believed to play a major role in the control of mood
and emotional behavior.
The major concentration of noradrenergic neurons is in the locus
ceruleus in the midbrain. The axons of these neurons project upward
through the forebrain to the cerebral cortex, the limbic system,
the thalamus, and the hippocampus.
the various parts of the brain along the noradrenergic
pathway
Noradrenaline, a key neurotransmitter involved in the control of
mood and emotional behavior, is believed to inhibit or stimulate a
variety of emotional responses such as anxiety, aggression, stress,
and sleep patterns.
Noradrenaline is released by a presynapse, and binds to receptor
sites on a postsynaptic neuron. Residual noradrenaline (NE) is
taken back up into the presynaptic neuron (reuptake) where it is
recycled into storage vesicles or metabolized by the enzyme MAO
(degradation).
Serotonin and the Serotonergic System
Like noradrenaline, serotonin (5-HT) is a key neurotransmitter
involved in the control of mood. The axons of serotonergic neurons
originate in the raphe nuclei of the brain stem and project to the
cerebral cortex, the limbic system, cerebellum, and spinal
cord.
the various parts of the brain along the serotonergic
pathway
Serotonin is involved in the regulation of pain, pleasure,
anxiety, panic, arousal, and sleep behavior (the sleep-wake cycle).
Serotonin (5-HT) is synthesized from a dietary acid called
tryptophan. Like noradrenaline, serotonin is a neurotransmitter. As
such, serotonin is released by a presynaptic neuron, travels across
a synapse, and binds to a receptor site in a postsynaptic
neuron.
Residual serotonin may also be recycled by the presynaptic
neuron through reuptake.
Neurotransmitter Receptor Sites
Just as there are different types of neurotransmitters, there
are different receptor sites, each with an affinity for a specific
neurotransmitter.
In addition to the receptor sites located on postsynaptic
neurons in the brain, receptor sites exist on neurons in other
parts of the body, such as the gut or salivary glands. (The side
effect profile of antidepressant drugs varies with their affinity
for these receptors.)
In recent years, many subtypes of these receptors have been
discovered. Some adrenergic receptors, for example, are now known
to be associated with inhibitory processes while others are
stimulatory. While the science of mood disorders is still very
incompletely understood, some very useful theories have emerged
over the past two decades.
The Biogenic Amine Hypothesis.
In the early 1950s, researchers noticed that drugs that
decreased monoamines precipitated depression, and drugs that
increased monoamines relieved depression.
The Biogenic Amine Hypothesisstates that depression is caused by
a deficiency of monoamines, particularly noradrenaline and
serotonin.
Monoamine Deficiency
According to this hypothesis, depression can be alleviated by
drugs that increase the availability of noradrenaline and
serotonin.
One method of increasing monoamines centers around the action of
MAO. Remember that MAO degrades neurotransmitters.
Action of MAOI's
Blocking the action of MAO leads to an increased availability of
neurotransmitters. When the action of MAO is blocked,
neurotransmitters are not metabolised, so they accumulate in the
presynaptic neuron. Drugs which block the metabolism of
noradrenaline and serotonin via inhibition of MAO are called MAO
inhibitors, or MAOIs. MAOIs were among the first clinically proven
antidepressants. Taken chronically, MAOIs also produce
desensitization and down-regulation of postsynaptic receptors.
Another way to increase monoamines involves blocking the process
of reuptake. Blocking reuptake prevents the presynaptic neuron from
reclaiming neurotransmitter, which increases the amount of
neurotransmitter in the synaptic cleft.
Action of TCA's
Drugs were developed in the 1950s that blocked reuptake in just
this way. These drugs - still widely used today - are called
tricyclic antidepressants or TCAs.
The Biogenic Amine Hypothesis has been the cornerstone of
research on depression for more than 30 years. However, an
important fact cannot be explained by the Biogenic Amine
Hypothesis. Laboratory tests indicate that antidepressants such as
TCAs and MAOIs increase available neurotransmitters quite rapidly -
within a matter of hours. Yet, typically, clinical relief takes
much longer. A person suffering from depression may not experience
significant relief for as long as 6 to 8 weeks.
The Receptor Sensitivity Hypothesis
The Biogenic Amine Hypothesis alone cannot explain the delay in
time of onset of clinical relief of depression of up to 6-8
weeks.
Recall how the body compensates for a deficit or excess of
neurotransmitter.
Supersensitivity (up-regulation)
Supersensitivity is a compensatory response of the postsynaptic
neuron when it receives too little stimulation. The neuron tries to
make up for a lack of stimulation by increasing receptor
responsiveness. Over time, the postsynaptic neuron may also
compensate for lack of stimulation by synthesizing additional
receptor sites. This process is known as up-regulation.
By increasing the amount of neurotransmitter in the cleft, you
can normalize responsiveness. Increased neurotransmitter increases
stimulation of receptor sites, which prompts the postsynaptic
neuron to compensate by decreasing receptor sensitivity, a process
known as desensitization.
The postsynaptic neuron is also thought to compensate for
increasing stimulation by decreasing the number of receptor sites,
a process known as down-regulation.
As we know, antidepressant drugs are thought to work by
increasing the amount of neurotransmitter in the cleft. They do
this by blocking metabolism of monoamines - the MAOIs - or by
blocking reuptake - the TCAs. Most TCAs are more effective in
blocking noradrenaline reuptake than serotonin reuptake.
Actions of Early Antidepressant Drugs
Chronic administration of TCAs or MAOIs is thought to alter the
responsiveness and/or the number of postsynaptic receptor sites.
Observation of this long-term effect of antidepressants led to the
Receptor Sensitivity Hypothesis.
This hypothesis proposes that depression is the result of a
pathological alteration (supersensitivity and up-regulation) in
receptor sites, which results from too little stimulation by
monoamines, i.e., a deficiency of noradrenaline and serotonin in
the cleft.
Chronic administration of TCAs or MAOIs results in increased
availability of noradrenaline and serotonin. This causes
desensitization (the uncoupling of receptor sites) and possibly
down-regulation (a decrease in the number of receptor sites).
According to this hypothesis, relief from depression symptoms comes
from a normalization of receptor sensitivity.
According to the Receptor Sensitivity Hypothesis, antidepressant
drugs achieve their clinical effect by reducing receptor
supersensitivity. This theory is an important step toward
understanding the long delay between administration of TCAs and
MAOIs and clinical response.
While TCAs are effective in blocking the reuptake of
noradrenaline and serotonin into the presynaptic neuron, they are
non-selective: they also block postsynaptic receptor sites,
including cholinergic (muscarinic), histaminergic, and adrenergic
receptor sites. Blockade of histaminergic receptors can lead to
sedation, weight gain, and hypotension. In the elderly, this is a
particular problem, since it can result in fainting or falls. TCAs
also block muscarinic receptors, which can lead to blurred vision,
dry mouth, constipation, urinary retention, confusion, and
delirium.
Non-specific Blockade of TCA's
The Serotonin-only Hypothesis.
Early in the 1980s, drugs were introduced that selectively
blocked serotonin reuptake, resulting in more serotonin available
in the cleft. These drugs were known as selective serotonin
reuptake inhibitors, or SSRIs.
Unlike the TCAs, which are non-selective, the SSRIs may have
fewer serious side effects and are therefore easier for patients to
tolerate. This has led to theSerotonin-only Hypothesiswhich
emphasizes the role of serotonin in depression and downplays
noradrenaline.
Specific Serotonin Blockade of SSRI's
But the serotonin-only theory has shortcomings: it does not
explain why there is a delay in onset of clinical relief; it does
not explain the role of noradrenaline in depression.
A study at Yale tested the serotonin-only hypothesis and
demonstrated the importance of noradrenaline. The test group
consisted of depressed patients who were being treated successfully
with either selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) or a
non-selective TCA. All these patients were placed on a
tryptophan-free diet. (Remember, tryptophan is the precursor of
serotonin.) Researchers reasoned that is serotonin alone were
responsible for depression, all patients should relapse when the
tryptophan-free diet caused their serotonin levels to fall. In
fact, only those patients taking SSRIs relapsed, while those on
TCAs did not. This suggested that both noradrenaline and serotonin
play a critical role in depression.
Another key observation came from laboratory studies. When
noradrenergic neurons are destroyed in laboratory animals, drugs
that affect serotonin do not have their usual effects. Likewise,
when serotonergic neurons are destroyed, drugs that affect
noradrenaline do not have their usual effects.
The Permissive Hypothesis
Current research suggests that mood is controlled by a balance
of noradrenaline and serotonin, not by absolute levels of these
neurotransmitters or their receptors. According to this hypothesis
-the Permissive Hypothesis- the control of emotional behavior
results from a balance between noradrenaline and serotonin.
According to this theory, both the manic phase and the
depressive phase of bipolar disorder are characterized by low
central serotonin function. Evidence suggests that brain serotonin
systems dampen or inhibit a range of functions involving other
neurotransmitters. Mood disorders result from the removal of the
serotonin damper.
The Permissive Hypothesis postulates that low levels of
serotonin permit abnormal levels of noradrenaline to cause
depression or mania. If serotonin cannot control noradrenaline, and
noradrenaline falls to abnormally low levels, the patient becomes
depressed. On the other hand, if the level of serotonin falls and
the level of noradrenaline becomes abnormally high, the patient
becomes manic.
3. Mengapa pasien merasa sangat senang dan selalu bersemangat
sekitar 3 bulan yang lalu ?MANIA
Trias Manic:
1. Flight of ideas
2. Euforia dan reaksi emosional yang labil, eksaltasi (perasaan
senang dan semangat yang ekstrim)
3. Sikap yang berubah-ubah dan tingkah laku yang hiperaktif
Nafsu bergerak yang banyak dan dapat terjadi logorhoe (bicara
cepat dan banyak)
Gejala tambahan:
1. Selalu bangga diri, sikap sombong, puas terhadap dirinya.
2. Kadang-kadang ada waham kebesaran.
Tanda
Penampilan Umum dan perilaku: agitasi psikomotor, menarik
perhatian, pakaian berwarna semarak,dadndanan berlebihan, kombinasi
pakaian aneh, intrusive, menghibur,mengancam,hipereksitasi.
Afek:labil, kuat
Mood: euforik, ekspansif, iritabel, menuntut,bercanda
Bicara;menekan, keras,dramatic, berlebihan dapat menjadi
inkoheren
Isi pikiran: harga diri sangat tinggi,grandiositas, egosentrik
tinggi,waham dan lebih jarang halusinasi
Proses fikiran; flight of ideas(jika berat dpt menjadi
inkoheren), pikiran berpacu, neologisme,asosiasi bunyi(clang),
sirkumstansial, tangensial(mendadak berubah topic).
Sensorium: sangat mudah dialihkan, sulit konsentrasi.
Tilikan: sering terganggu.
Gejala
Perilaku keliru dan disinhibisi(semena-mena)
Membuang uang berlebihan
Berjudi berlebihan
Hiperseksualitas, promiskusitas
Terlampau kepanjangan dalam aktivitas dan tanggung jawab
Toleransi frustasi rendah
Tanda vegetative
Naiknya libido
penurunanBB dan anoreksia
Insomnia( diungkapkan sebagai tak perlu tidur)
Energi berlebihan
DEPRESI
Gejala Utama:
Afek depresi
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan yg mudah
lelah (rasa lelah yg nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
menurunnya aktivitas
Gejala Tambahan:
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayankan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan menurun
(Dr. Rusdi Maslim, PPDGJ III)
The Permissive Hypothesis
Current research suggests that mood is controlled by a balance
of noradrenaline and serotonin, not by absolute levels of these
neurotransmitters or their receptors. According to this hypothesis
-the Permissive Hypothesis- the control of emotional behavior
results from a balance between noradrenaline and serotonin.
According to this theory, both the manic phase and the
depressive phase of bipolar disorder are characterized by low
central serotonin function. Evidence suggests that brain serotonin
systems dampen or inhibit a range of functions involving other
neurotransmitters. Mood disorders result from the removal of the
serotonin damper.
The Permissive Hypothesis postulates that low levels of
serotonin permit abnormal levels of noradrenaline to cause
depression or mania. If serotonin cannot control noradrenaline, and
noradrenaline falls to abnormally low levels, the patient becomes
depressed. On the other hand, if the level of serotonin falls and
the level of noradrenaline becomes abnormally high, the patient
becomes manic.
Abnormally High Noradrenaline : Manic Patient
According to this hypothesis, antidepressant drugs are effective
to the degree that they reinstate the ability of serotonin to
control noradrenaline, thus restoring the critical balance that
controls emotional behavior.
A new class of antidepressant drugs, serotonin-noradrenaline
reuptake inhibitors (SNRIs) work to selectively block reuptake of
both noradrenaline and serotonin, thereby increasing levels of both
monoamines. The SNRIs have very little affinity for other
postsynaptic receptor sites and are therefore less likely to
produce some of the side effects associated with TCAs.
The Electrolyte Membrane Hypothesis
This theory is largely based on studies in the 1960s of state
related fluctuations in manic depressive illness such as urine
volume and body weight. This hypothesis largely died out after the
1960s but may be reemerging with the resurgence in the literature
in the biochemistry and biophysics of membrane functions. For
example, the lithium-sodium counterflow mechanism in red cells has
been described and protein structural differences between patients
with bipolar-polar disorder and controls have been revealed. The
mechanism of action of lithium in bipolar disorder is still not
understood.
The Neuroendocrine Hypothesis.
According to this hypothesis, pathological mood states are
explained or contributed to by altered endocrine function. This
theory historically grew out of observations that altered mood
states were associated with thyroid or Cushings disease. Current
explorations of pathophysiology using neuroendocrine theories have
tended to result in research tools such as the dexamethasone
suppression test becoming diagnostic tools, perhaps
prematurely.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2950973/4. Apa saja
kelompok yang termasuk gangguan perasaan ?Suatu kelompok kondisi
klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman
subjektif adanya penderitaan berat.
Dua gangguan mood utama adalah gangguan depresif berat dan
gangguan bipolar I.
Menurut DSM-IV:
Depresi berat (depresi unipolar)
Ggn bipolar:
Episode mani-depresi atau mani-mani (mani unipolar atau mani
murni)
Episode hipomani-depresi
Ggn mood tambahan:
Ggn siklotimik (siklotimia)
Ggn distimik (distimia)
Ggn berhubungan dg sindrom depresi:
Ggn depresi ringan sedang
Ggn depresi singkat rekuren ( berat-ringan)
Ggn disforik pra menstrual
Ggn mood krn kondisi medis umum
Ggn mood akibat zat
Ggn mood yg tdk ditentukan
Mood meninggi ( Mania : mood meluap-luap, peningkatan harga
diri, gagasan meloncat-loncat (flight of ideas), gagasan kebesaran,
hiperaktif, kurang tidur.
Mood terdepresi ( Depresi : kurang/hilang energi dan minat,
nafsu makan, perasaan bersalah, sulit konsentrasi, pikiran
kematian/bunuh diri.
(Sinopsis Psikiatri Jilid I, Kaplan dan Sadock)
F30 EPISODE MANIK
F30.1 Hipomania
F30.2 Mania Tanpa Gejala Psikotik
F30.3 Mania Dengan Gejala Psikotik
F30.8 Episode Manik Lainnya
F30.9 Episode Manik YTT
F32 EPISODE DEPRESIF
F32.0 Episode Depresif Ringan
F32.00 Tanpa Gejala Somatik
F32.01 Dengan Gejala Somatik
F32.1 Episode Depresif Sedang
F32.00 Tanpa Gejala Somatik
F32.01 Dengan Gejala Somatik
F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik
F32.3 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik
F32.8 Episode Depresif Lainnya
F32.9 Episode Depresif YTTF31.0 Gangguan afektif bipolar,
episode kini hipomanikF31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini
manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala
psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan
atau sedang
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat
tanpa gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat
dengan gejala psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan
(Dr. Rusdi Maslim, PPDGJ III)5. Apa saja faktor-faktor yang
mempengaruhi gangguan mood ? Faktor Biologis
Norepinefrin
aktivitas reseptor adrenergik-alfa2 ( penurunan jumlah
norepinefrin yg dilepaskan
penurunan serotonin ( mencetuskan depresi ( beberapa pasien
bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin di dalam cairan
serebrospinal yang rendah )
Dopamin
aktivitas dopamin menurun ( pasien depresi
aktivitas dopamin meningkat ( pasien mania
jalur dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada
depresi. Reseptor dopamin tipe 1 ( D1 ) mungkin hipoaktif pada
depresif
Faktor Neurokimiawi lain.
Neurotransmiter asam amino, khususnya gamma-aminobutyric acid
(GABA)dan peptida neuroaktif (khususnya vasopresin dan opiat
endogen) => patofisiologi gangguan mood.
Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa sistem pembawa kedua
(second-messenger), seperti: adenylate cyclase,
phosphotidylinositol, dan regulasi kalsiumjuga memiliki relevansi
penyebab.
Regulasi neuroendokrin.
Hipotalamus sebagai pusat regulasi sumbu neurohormonal dan
hipotalamus menerima banyak masukan (input) neuronal yang
menggunakan neurotransmiter amin biogenik.
Sumbu neuroendokrin utama ggn mood adalah: sumbu adrenal,
tiroid, dan hormon pertumbuhan.
Kelainan neuroendakrin lainnya adalah sekresi nokturnal
melantonin, pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan,
kadar follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinzing hormone
(LH), dan testosteron pada laki-laki.
Faktor Genetik
Penelitian keluarga saudara derajat pertama penderita ggn
bipolar I => 8 - 18 kali > saudara derajat pertatma subjek
kontrol untuk menderita gangguan bipolar I & 2-10 kali lebih
menderita ggn depresif berat.
saudara derajat pertama penderita ggn depresif berat =>
1,5-2,5 kali > saudara derajat pertama subjek kontrol untuk
menderita gangguan bipolar I dan 2-3 kali lebih mungkin menderita
gangguan depresif berat.
Penelitian adopsi Anak biologis dari orang tua yg menderita,
berada dlm risiko menderita ggn mood, bahkan jika dibesarkan oleh
keluarga angkat yg tidak menderita gangguan.
Penelitian kembar Anak kembar menunjukkan bahwa angka kesesuaian
untuk gangguan bipolar I pada kembar monozigotik adalah 33-90 %,
untuk ggn depresif berat angka adalah 50 %.
Sebaliknya, angka kesesuaian pada kembar dizigotik adalah 5-25 %
untuk ggn bipolar I dan 10-25 % untuk ggn depresif berat.
Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan.Peristiwa kehidupan
(clefts) melepaskan corticotropin-releasing hormone (CRH),
menstimulasi pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari
hipofisis anterior. ACTH => pelepasan kortisol dari korteks
adrenal. Kortisol memberikan umpan batik (feed back) pada jaringan
kerja melalui sekurangnya dua mekanisme:
mekanisme umpan balik cepat, peka terhadap kecepatan peningkatan
konsentrasi kortisol, beroperasi melalui reseptor kortisol di
hipokampus dan menyebabkan pelepasan ACTH;
mekanisme umpan balik lambat, sensitif terhadap konsentrasi
kortisol, bekerja melalui reseptor hipofisis dan adrenal.
Faktor Pramorbid
Tipe kepribadian: dependen, obsesif-kompulsif, histeriakal
risiko > ggn depresi daripada tipe kepribadian antisocial,
paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan mekanisme
pertahanan mengeksternalisasikan lainnya.
(Sinopsis Psikiatri Jilid I, Kaplan dan Sadock)
6. Klasifikasi sindroma depresi ?
EPISODE DEPRESIFGJALA KHAS/MENCOLOK
RINGAN Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi
Ditambah sekurang-kurangnya 2 gjala lainnya
(tdk ada yg berat diantaranya
(minimal berlangsung 2 minggu
Hanya sedikit kesulitan dlm pekerjaan dan kegiatan social yang
biasa dilakukan
SEDANG Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (& sebaiknya 4)dari gejala
lainnya
(minimal berlangsung 2 minggu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan keg.sosial,pekerjaan
dan urusan rumah tangga
BERAT tanpa Gjala Psikotik Semua 3 gjala utama depresi harus
ada
Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gjala lainnya, dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat
(berlangsung minimal 2 minggu atau < bila gjala amat berat
dan beronset sangat ceoat
Sangat tdk mungkin pasient mampu meneruskan kegiatan
social,pekerjaan/urusan rumah tangga kcuali pd taraf yg sangat
terbatas
BERAT dengan gjala Psikotik Sama sperti pd episode depresif
berat tanpa gjala psikotik tapi disertai waham, halusinasi atau
stupor depresif
(waham biasnyamelibatkan ide ttg dosa,kemiskinan/malapetaka yg
mengancam dan pasien merasa bertanggung jwb atas itu smua.
(halusinasi auditorik/olfactorik berupa suara yg
menghina/menuduh/bau kotoran/daging membusuk
(Buku Saku Psikiatri Klinik, Harold I Kaplan & Benajmin J
Sadock)7. Sebutkan gejala-gejala depresi ?
EPISODE DEPRESIFGJALA KHAS/MENCOLOK
RINGAN Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi
Ditambah sekurang-kurangnya 2 gjala lainnya
(tdk ada yg berat diantaranya
(minimal berlangsung 2 minggu
Hanya sedikit kesulitan dlm pekerjaan dan kegiatan social yang
biasa dilakukan
SEDANG Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (& sebaiknya 4)dari gejala
lainnya
(minimal berlangsung 2 minggu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan keg.sosial,pekerjaan
dan urusan rumah tangga
BERAT tanpa Gjala Psikotik Semua 3 gjala utama depresi harus
ada
Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gjala lainnya, dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat
(berlangsung minimal 2 minggu atau < bila gjala amat berat
dan beronset sangat ceoat
Sangat tdk mungkin pasient mampu meneruskan kegiatan
social,pekerjaan/urusan rumah tangga kcuali pd taraf yg sangat
terbatas
BERAT dengan gjala Psikotik Sama sperti pd episode depresif
berat tanpa gjala psikotik tapi disertai waham, halusinasi atau
stupor depresif
(waham biasnyamelibatkan ide ttg dosa,kemiskinan/malapetaka yg
mengancam dan pasien merasa bertanggung jwb atas itu smua.
(halusinasi auditorik/olfactorik berupa suara yg
menghina/menuduh/bau kotoran/daging membusuk
(Buku Saku Psikiatri Klinik, Harold I Kaplan & Benajmin J
Sadock)8. Tipe kepibradian yang bagaimana yang beresiko terkena
penyakit seperti yang ada di skenario ?
9. Diferensial diagnosis ?
Perbedaan Klinis Antara Depresi dan Mania
NoPembeda Sindroma DepresifSindroma Manik
1.Mood Depresi, iritabel, atau cemas(tapi pasien mungkin
tersenyum atau menolak perubahan mood subjektif dan sebaliknya
mengeluhkan nyeri atau keluhan somatic lain)
Jeritan tangis (tapi pasien dapat mengeluh tak mampu menangis
atau mengalami emosi) Elasi, iritabel, atau hostil
Menangis sejenak (sebagai bagian keadaan campuran)
2.Manifestasi psikologis terkait Tak punya keyakinan diri,harga
diri rendah, sesal diri,
Konsentrasi buruk , bimbang
Reduksi gratifikasi ,tdk ada minat dalam aktivitas
lazimnya,lepas kemelekatan, nyepi dari pergaulan
Pengharapan negate, putus asa, tak berdaya,naiknya
ketergantungan
Rekurensi pikiran akan mati dan bunuh diri Harga diri
berlebihan,membual,grandiositas
Pikiran brpacu,asosiasi clang( pikiran baru dicetuskan oleh
bunyi ucapan bukan artinya),mudah beralih perhatian
Minat meninggi dalam aktivitas teman, dan hal kreatif baru,
naiknya keterlibatan dengan orang( yang berselisih karena perilaku
pasien yang intrusive dan ikut campur), pesta pora, kebebasan
seks,investas bisnis bodoh.
3.Manifestasi Somatik Retardasi psikomotor, fatig,agitasi
Anoreksia, dan penurunan BB, atau penambahan BB
Insomnia, atau hipersomnia
Ketidakteraturan haid,amenore
Anhedonia, hilangnya kehendak seks
Akselerasi psikomotor, eutonia(naiknya rasa sejahtera fisik)
Kemungkinan penurunan BB akibat naiknya aktifitas dan inatensi
pada kebiasaan diet yang baik
Turunnya kebutuhan tidur
Naiknya nafsu seks
4.Gejala psikotik Delusi tak berharga dan berdosa
Delusi rujukan dan persekusi
Delusi diri sakit (nihilistic,somatic,atau hipokondriak)
Delusi kemiskinan
Halusinasi depresif dibidang auditorik,visual, dan (sangat
jarang) olfaktorius Delusi grandiose akan bakat istimewa
Delusi bantuan,delusi rujukan dan persekusi
Delusi kebugaran mental dan fisik istimewa
Delusi kaya,keturunan bangsawan atau identitas gradios lain
Halusinasi visual atau auditorik sekilas
(Buku Saku Psikiatri Klinik, Harold I Kaplan & Benajmin J
Sadock)Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh
putus. Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering
mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah
sembuh
EPIDEMIOLOGI
Boleh dibilang, insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar
antara 0,3-1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis.
Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya
kematian itu dikarenakan mereka mengambil jalan pintas alias bunuh
diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak
diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya
1,3 per 1000 pasien.
Dua KutubLayaknya sebuah magnet, gangguan bipolar memiliki dua
kutub yaitu manik dan depresi. Dari situ pulalah nama bipolar itu
berasal. Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa(PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang
menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas
terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari
peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas
(mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan
suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi).
Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung
antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung
berlangsung lebih lama.
Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa
kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda
berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka
risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan
bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II.
Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2
episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II
ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam
klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami
penderita [Tabel 1].
Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ
III (F31)F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala
psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala
psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan
atau sedang
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat
tanpa gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat
dengan gejala psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan
Dari tabel 1, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi
3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala
psikotik, dan manik dengan gejala psikotik.
Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang
sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang
dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk
beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa
contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada
manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi
sosial.
Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga
mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga
diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah
tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Bila gejala
tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan
gejala psikotik perlu ditegakkan.
Bertolakbelakang dengan hipomanik/manik, gejala pada depresi
terjadi sebaliknya. Suasana hati diliputi perasaan depresif, tiada
minat dan semangat, aktivitas berkurang, pesimis, dan timbul
perasaan bersalah dan tidak berguna. Episode depresi tersebut harus
berlangsung minimal selama 2 minggu baru diagnosis dapat
ditegakkan. Bila perasaan depresi sudah menimbulkan keinginan untuk
bunuh diri berarti sudah masuk dalam depresif derajat berat.
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
LATAR BELAKANGGangguan bipolar atau Manic-Depressive Illness
(MDI) merupakan salah satu gangguan jiwa tersering yang berat dan
persisten. Gangguan bipolar ditandai oleh suatu periode depresi
yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu periode yang
meningkat secara cepat dan/atau dapat menimbulkan amarah yang
dikenal sebagai mania. Gejala-gejala mania meliputi kurangnya
tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang
cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan
pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis. Di antara kedua
periode tersebut, penderita gangguan bipolar memasuki periode yang
baik dan dapat hidup secara produktif. Gangguan bipolar merupakan
suatu gangguan yang lama dan jangka panjang. Gangguan bipolar
mendasari satu spektrum kutub dari gangguan mood/suasana perasaan
meliputi Bipolar I (BP I), Bipolar II (BP II), Siklotimia (periode
manic dan depresif yang bergantian/naik-turun), dan depresi yang
hebat.
GANGGUAN JIWA AFEKTIF
DEFINISI
Gangguan jiwa afektif adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan
adanya gangguan emosi (afektif) sehingga segala perilaku diwarnai
oleh ketergangguan keadan emosi. Gangguan afektif ini antara
lain:
KLASIFIKASI
1. Gangguan Afektif tipe DepresifGangguan ini terjadi relatif
cepat dalam beberapa bulan. Faktor penyebabnya dapat disebabkan
oleh kehilangan atau kematian pasangan hidup atau seseorang yang
sangat dekat atau oleh sebab penyakit fisik yang berat atau lama
mengalami penderitaan.
Gangguan ini paling banyak dijumpai pada usia pertengahan, pada
umur 40 50 tahun dan kondisinya makin buruk pada lanjut usia
(lansia). Pada usia perttangahan tersebut prosentase wanita lebih
banyak dari laki-laki, akan tetapi diatas umur 60 tahun keadaan
menjadi seimbang. Pada wanita mungkin ada kaitannya dengan masa
menopause, yang berarti fungsi seksual mengalami penurunan karena
sudah tidak produktif lagi, walaupun sebenarnya tidak harus begitu,
karena kebutuhan biologis sebenarnya selama orang masih sehat dan
masih memerlukan tidak ada salahnya bila dijalankan terus secara
wajar dan teratur tanpa menggangu kesehatannya.
Gejala gangguan afektif tipe depresif adalah sedih, sukar tidur,
sulit berkonsentrasi, merasa dirinya tak berharga, bosan hidup dan
kadang-kadang ingin bunuh diri. Beberapa pandangan menganggap bahwa
terdapat 2 jenis depresi yaitu Depresi tipe Neurotik dan Psikotik.
Pada tipe neurotik kesadaran pasien tetap baik, namun memiliki
dorongan yang kuat untuk sedih dan tersisih. Pada depresi psikotik,
kesadarannya terganggu sehingga kemampuan uji realitas (reality
testing ability) ikut terganggu dan berakibat bahwa kadang-kadang
pasien tidak dapat mengenali orang, tempat, maupun waktu atau
menjadi seseorang yang tak tahu malu, tak ada rasa takut, dsb.
2. Gangguan Afektif tipe ManikGangguan ini sering timbul secara
bergantian pada pasien yang mengalami gangguan afektif tipe depresi
sehingga terjadi suatu siklus yang disebut gangguan afektif tipe
Manik Depresif. Dalam keadaan Manik, pasien menunjukkan keadaan
gembira yang tinggi, cenderung berlebihan sehingga mendorong pasien
berbuat sesuatu yang melampaui batas kemampuannya, pembicaraan
menjadi tidak sopan dan membuat orang lain menjadi tidak enak.
Kondisi ini lebih jarang terjadi dari pada tipe depresi. Kondisi
semacam ini kadang-kadang silih berganti, suatu ketika pasien
menjadi eforia, aktif, riang gembira, pidato berapi-api,
marah-marah, namun tak lama kemudia menjadi sedih, murung, menangis
tersedu-sedu yang sulit dimengerti.
www.e-psikologi.com oleh : Drs. H. Zainuddin Sri Kuntjoro,
MPsi10. Bagaimana cara mendiagnosis keluhan seperti di skenario
?
11. Penatalaksanaan dari kasus di skenario ?
Terapi Psikososial
Tiga jenis psikoterapi jangka pendek :
terapi kognitif terapi interpersonal terapi perilaku.
Bermanfaat: gangguan depresif berat. Psikoterapi berorientasi
psikoanalitik
Terapi kognitif, pada distorsi kognitif pada depresif
berat.Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif
dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikas dan
uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir altenatif,
fleksibel, dan positif; dan melatih kembali respon kognitif dan
perilaku yang baru.
Terapi interpersonalMemusatkan pada satu atau dua masalah
interpersonal pasien yang sedang dialami sekarang,
Pertama, masalah interpersonal sekarang kemungkinan memiliki
hubungan awal yang disfungsional.
Kedua, masalah interpersonal sekarang adalah efektif di dalam
pengobatan gangguan depresif berat dan mungkin, secara spesifik
membantu menjawab masalah.
Terapi berorientasi psikoanalitik.
Pendekatan psikoanalitik pada teori psikoanalitik tentang
depresi dan mania.
Tujuan umum
perubahan struktur atau karakter, bukan semata-mata
menghilangkan gejala. perbaikan kepercayaan diri, keakraban,
mekanisme mengatasi, kapasitas berdukacita, dan kemampuan untuk
mengalami berbagai macam emosiTerapi keluargaIndikasi
jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga jika
gangguan mood adalah diperkembangkan atau dipertahankan oleh
situasi keluarga
Farmakoterapi
Indikasi
Gangguan depresif berat. obat trisiklik. masalah pasien tidak
respon terhadap pengobatan pertama;
semua antidepresan memerlukan waktu 3-4 minggu efek terapetik,
semua antidepresan memiliki efek merugikan.
Tetapi,
bupropion (Wellbutrin) serotoninspecific reuptake inhibitors
(SSRIs): fluoxetine, paroxetin, dan setraline (Zoloft)klinis lebih
aman dan lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelunnya, sama
efektifnya. gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan
yang terganggu.agitasi, kecemasan, episode depresif. gejala
selanjutnya yang membaik: energi yang rendah, konsentrasi yang
buruk, ketidakberdayaan, dan penurunan libido
PENDIDIKAN PASIEN. tentang penggunaan antidepresan adalah sama
pentingnya bagi keberhasilan pengobatan. bahwa pasien tidak akan
mengalami ketagihan terhadap antidepresan, diperlukan waktu 3-4
minggu untuk dapat dirasakannya efek antidepresan:, menjelaskan
efek samping secara terinci; mempertimbangkan risiko hunuh diri
ALTERNATIF TERHADAP TERAPI OBAT. elektrokonvulsif terapi dan
fototerapi. elektrokonvulsif terapi (ECT) digunakan jika (1) pasien
tidak responsif terhadap farmakoterapi,
(2) pasien tidak dapat mentoleransi farmakoterapi, atau
(3) situasi klinis adalah sangat parah sehingga diperlukan
perbaikan cepat. Fototerapi adalah suatu pengobatan baru pada
pasien ggn mood dgn pola musiman, dapat digunakan sendiri dan
kombinasi
Obat trisiklik, dan tetrasiklik
monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).
serotonin specific reuptake inhibitors (SSRIs) dan
Antidepresan atipikal lain: bupropion, trazodone (Desyrel) dan
alprazolam (Xanax)
(Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu)Terapi
Psikologik
Psikoterapi suportif selalu diindikasikan.
Berikan kehangatan, empati, pengertian dan opimistik.
Bantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan hal-hal yang
membuatnya prihatin dan melontarkannya.
Bantulah memecahkan problem eksternal (misal, pekerjaan, menyewa
rumah)-arahkan pasien, terutama selama episode akut dan bila pasien
aktif bergerak.
Latih pasien untuk mengenal tanda-tanda dekompesasi yang akan
datang
Temui pasien sesering mungkin (mula-mula 1-3 kali per minggu)
dan secara teratur tetapi jangan sampai tidak berakhir atau untk
selamanya.
Kenalilah bahwa beberapa pasien depresi dapat memprovokasi
kemarahan anda (melalui kemarahan, hostilitas, dan tuntutan yang
tak masuk akal, dll)
Psikoterapi berorientasi tilikan jangka panjang dapat berguna
pada pasien depresi minor kronis tertentu dan beberapa pasien
dengan depresi mayor yang mengalami remisi tetapi mempunyai
konflik.
Terapi kognitif perilaku dapat sangat bermanfaat pada pasien
depresi sedang dan ringan
Depresi diterapi dengan memberikan pasien latihan keterampilan
dan pengelaman -pengalaman sukses.
Dari perspektif kognitif, pasien dilatih untuk mengenal dan
menghilangkan pikian -pikiran negatif dan harapan harapan negatif.
Terapi ini mencegah kekambuhan.
Deprivasi tidur parsial (bangun mulai di pertengahan malam dan
tetap terjaga sampai malam berikutnya), dapa membantu mengurangi
gejala gejala depresi mayor buat sementara.
Latihan fisik (berlari,berenang) dapat memperbaiki depresi,
dengan mekanisme bilologik yang belum dimengerti dengan baik.
Terapi Fisik
Litium efektif dalam membuat remisi gangguan bipolar, mania dan
mungkin bermanfaat dalam pengobatan depresi bipolar akut dan
beberapa depresi unipolar.
Antikonvulsan juga sama baik dengan litium untuk mengobati
kondisi akut, meskipun kurang efektif untuk rumatan. Antidepresan
dan litium dapat dimulai bersama sama dan litium diteruskan setelah
remisi.
Antipsikotik diperlukan bagi pasien psikotik, paranoid, atau
pasien yang sangat agitasi, tunggal atau bersama sama dengan
antidepresan, litium, atau ECT-anti depresan yang baru juga
terlihat efektif.
ECT mungkin merupakan terapi terpilih :
bila obat tidak berhasil setelah satu atau lebih dari 6 minggu
pengobatan,
bila kondisi pasien menuntut remisi segera (misal, bunuh diri
yang akut)
pada beberapa depresi psikotik
pada pasien yang tak dapat mentoleransi obat (misal, pasien tua
yang berpenyakit jantung). Lebih dari 90% pasien memberikan
respons.
(Buku Saku Psikiatri, David A tomb)Indikasi utama untuk
antidepresan adalah episode depresif berat
Obat lini pertama(trisiklik atau tetrasiklik atau SSRI
Alogaritma untuk mengobati pasien dengan gangguan depresif
berat
Obat Anti Depresi ( Thymoleptics, Psychic Energizers, Anti
Depressants, Anti Depresan
Penggolongan
B. Golongan Obat pada Gangguan Depresi
C. D. Diagram skematis titik tangkap obat-obat antidepresan
E. F. Sumber:B G Katzung, Basic Clinical Pharmacology 10th ed,
2006. Indikasi
Untuk Sindroma Depresi
Kontraindikasi
Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pd usia lanjut
Glaukoma, Retensi Urin, Hipertrofi Prostat, Gg fungsi hati,
Epilepsi
Pd penggunaan obat Lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan
kelenjar thyroid
Wanita hamil dan menyusui tdk dianjuran menggunaan TCA, resiko
teratogenik besar ( khususnya trimester 1 ) dan TCA diekskresi mll
ASI
Mekanisme Kerja
Menghambat re uptake aminergik neurotransmitter (Noradrenalin,
serotonin, dopamin) dan menghambat penghancuran oleh enzim MAO (
Monoamine Oxidase ) shg terjadi peningkatan jumlah aminergik
neurotrasmitter pada sinaps neuron di SSP.
Dosis
Yg perlu dipertimbangkan :
Onset efek primer : sekitar 2 4 minggu
Onset efek sekunder : sekitar 12 24 jam
Waktu paruh : 12 48 jam ( pemberian 1 2 x / hari )
Ada 5 proses dlm pengaturan dosis :
Initiating Dosage ( test dose) ( untuk mencapai dosis anjuran
selama mgg I
Titrating Dosage ( optimal dose ) ( mulai dosis anjuran sampai
mencapai dosis efektif ( dosis optimal
Stabilizing Dosage ( Stabilizing dose ) ( dosis optimal
dipertahankan selama 2 3 bulan
Maintaining Dosage ( Maintaining dose ) ( selama 3 6 bulan.
Biasanya dosis pemeliharaan = dosis optimal
Tapering Dosage ( tapering dose ) ( selama 1 bulan. Kebalikan
dari proses Initiating Dosage
Efek Samping
Sedasi ( rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja
psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll )
Efek Antikolinergik ( mulut kering, retensi urin, penglihatan
kabur, konstipasi, sinus tekikardia, dll )
Efek Anti adrenergik alfa ( perubahan EKG, hipotensi )
Efek Neurotoksis ( tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia
)
Cara mengatasinya :
Gastric lavage ( hemodialisis tdk bermanfaat oleh karena obat
Trisiklik bersifat protein binding forced diuresis juga tdk
bermanfaat oleh karena renal excretion of free drug rendah )
Diazepam 10 mg ( im ) untuk mengatasi konvulsi
Prostigmine 0,5 1,0 mg ( im ) untuk mengatasi efek anti
kolinergik ( dp diulangi setiap 30 45 sampai gejala mereda )
Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung
(Maslim, Rusdi, Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik, 2001, Edisi ke-3)12. Apa perbedaan bipolar 1 dan
bipolar 2 ?
13. Bagaimana kriteria diagnostik gangguan bipolar dan gangguan2
lainnya ?
14. Etiologi gangguan mood!
1. Etiologi gangguan mood
Faktor Biologis
Norepinefrin
aktivitas reseptor adrenergik-alfa2 ( penurunan jumlah
norepinefrin yg dilepaskan
penurunan serotonin ( mencetuskan depresi ( beberapa pasien
bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin di dalam cairan
serebrospinal yang rendah )
Dopamin
aktivitas dopamin menurun ( pasien depresi
aktivitas dopamin meningkat ( pasien mania
jalur dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada
depresi. Reseptor dopamin tipe 1 ( D1 ) mungkin hipoaktif pada
depresif
Faktor Neurokimiawi lain.
Neurotransmiter asam amino, khususnya gamma-aminobutyric acid
(GABA)dan peptida neuroaktif (khususnya vasopresin dan opiat
endogen) => patofisiologi gangguan mood.
Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa sistem pembawa kedua
(second-messenger), seperti: adenylate cyclase,
phosphotidylinositol, dan regulasi kalsiumjuga memiliki relevansi
penyebab.
Regulasi neuroendokrin.
Hipotalamus sebagai pusat regulasi sumbu neurohormonal dan
hipotalamus menerima banyak masukan (input) neuronal yang
menggunakan neurotransmiter amin biogenik.
Sumbu neuroendokrin utama ggn mood adalah: sumbu adrenal,
tiroid, dan hormon pertumbuhan.
Kelainan neuroendakrin lainnya adalah sekresi nokturnal
melantonin, pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan,
kadar follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinzing hormone
(LH), dan testosteron pada laki-laki.
Faktor Genetik
Penelitian keluarga saudara derajat pertama penderita ggn
bipolar I => 8 - 18 kali > saudara derajat pertatma subjek
kontrol untuk menderita gangguan bipolar I & 2-10 kali lebih
menderita ggn depresif berat.
saudara derajat pertama penderita ggn depresif berat =>
1,5-2,5 kali > saudara derajat pertama subjek kontrol untuk
menderita gangguan bipolar I dan 2-3 kali lebih mungkin menderita
gangguan depresif berat.
Penelitian adopsi Anak biologis dari orang tua yg menderita,
berada dlm risiko menderita ggn mood, bahkan jika dibesarkan oleh
keluarga angkat yg tidak menderita gangguan.
Penelitian kembar Anak kembar menunjukkan bahwa angka kesesuaian
untuk gangguan bipolar I pada kembar monozigotik adalah 33-90 %,
untuk ggn depresif berat angka adalah 50 %.
Sebaliknya, angka kesesuaian pada kembar dizigotik adalah 5-25 %
untuk ggn bipolar I dan 10-25 % untuk ggn depresif berat.
Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan.Peristiwa kehidupan
(clefts) melepaskan corticotropin-releasing hormone (CRH),
menstimulasi pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari
hipofisis anterior. ACTH => pelepasan kortisol dari korteks
adrenal. Kortisol memberikan umpan batik (feed back) pada jaringan
kerja melalui sekurangnya dua mekanisme:
mekanisme umpan balik cepat, peka terhadap kecepatan peningkatan
konsentrasi kortisol, beroperasi melalui reseptor kortisol di
hipokampus dan menyebabkan pelepasan ACTH;
mekanisme umpan balik lambat, sensitif terhadap konsentrasi
kortisol, bekerja melalui reseptor hipofisis dan adrenal.
Faktor Pramorbid
Tipe kepribadian: dependen, obsesif-kompulsif, histeriakal
risiko > ggn depresi daripada tipe kepribadian antisocial,
paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan mekanisme
pertahanan mengeksternalisasikan lainnya.
(Sinopsis Psikiatri Jilid I, Kaplan dan Sadock)
15. Penanganan gangguan mood!
Terapi Psikososial
Tiga jenis psikoterapi jangka pendek :
terapi kognitif terapi interpersonal terapi perilaku.
Bermanfaat: gangguan depresif berat. Psikoterapi berorientasi
psikoanalitik
Terapi kognitif, pada distorsi kognitif pada depresif
berat.Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif
dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikas dan
uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir altenatif,
fleksibel, dan positif; dan melatih kembali respon kognitif dan
perilaku yang baru.
Terapi interpersonalMemusatkan pada satu atau dua masalah
interpersonal pasien yang sedang dialami sekarang,
Pertama, masalah interpersonal sekarang kemungkinan memiliki
hubungan awal yang disfungsional.
Kedua, masalah interpersonal sekarang adalah efektif di dalam
pengobatan gangguan depresif berat dan mungkin, secara spesifik
membantu menjawab masalah.
Terapi berorientasi psikoanalitik.
Pendekatan psikoanalitik pada teori psikoanalitik tentang
depresi dan mania.
Tujuan umum
perubahan struktur atau karakter, bukan semata-mata
menghilangkan gejala. perbaikan kepercayaan diri, keakraban,
mekanisme mengatasi, kapasitas berdukacita, dan kemampuan untuk
mengalami berbagai macam emosiTerapi keluargaIndikasi
jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga jika
gangguan mood adalah diperkembangkan atau dipertahankan oleh
situasi keluarga
Farmakoterapi
Indikasi
Gangguan depresif berat. obat trisiklik. masalah pasien tidak
respon terhadap pengobatan pertama;
semua antidepresan memerlukan waktu 3-4 minggu efek terapetik,
semua antidepresan memiliki efek merugikan.
Tetapi,
bupropion (Wellbutrin) serotoninspecific reuptake inhibitors
(SSRIs): fluoxetine, paroxetin, dan setraline (Zoloft)klinis lebih
aman dan lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelunnya, sama
efektifnya. gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan
yang terganggu.agitasi, kecemasan, episode depresif. gejala
selanjutnya yang membaik: energi yang rendah, konsentrasi yang
buruk, ketidakberdayaan, dan penurunan libido
PENDIDIKAN PASIEN. tentang penggunaan antidepresan adalah sama
pentingnya bagi keberhasilan pengobatan. bahwa pasien tidak akan
mengalami ketagihan terhadap antidepresan, diperlukan waktu 3-4
minggu untuk dapat dirasakannya efek antidepresan:, menjelaskan
efek samping secara terinci; mempertimbangkan risiko hunuh diri
ALTERNATIF TERHADAP TERAPI OBAT. elektrokonvulsif terapi dan
fototerapi. elektrokonvulsif terapi (ECT) digunakan jika (1) pasien
tidak responsif terhadap farmakoterapi,
(2) pasien tidak dapat mentoleransi farmakoterapi, atau
(3) situasi klinis adalah sangat parah sehingga diperlukan
perbaikan cepat. Fototerapi adalah suatu pengobatan baru pada
pasien ggn mood dgn pola musiman, dapat digunakan sendiri dan
kombinasi
Obat trisiklik, dan tetrasiklik
monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).
serotonin specific reuptake inhibitors (SSRIs) dan
Antidepresan atipikal lain: bupropion, trazodone (Desyrel) dan
alprazolam (Xanax)
(Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu)16.
Kriteria diagnostik gangguan mood!
17. Kriteria terbaru gangguan mood!
Mood: tonus perasaan, khususnya yang dialami secara internal
oleh seseorang.
mood kongruen(serasi dengan afek) =mood apropriat=ide konsisten
dengan mood(sering pada gangguan bipolar
mood inkongruen (tidak serasi dengan afek) =mood inapropriat=ide
tak selaras dengan mood( sering pada skizofrenia
Macam Mood Eutimik: mood dlm batas normal, tdk tertekan atau
melambung Disforik: mood yg tdk menyenagkan Elevated: lebih ceria
dari biasanya Iritable: mudah diganggu/dibuat marah Euforia: elasi
kuat dg perasaan kebesaran Ecstasy: rasa kegembiraan yg kuat dan
luarbiasa Expansive: perasaan meluap-luap tanpa batas Anhedonia:
hilang minat, menarik diri dari aktivitas rutin yg menyenangkan
Aleksitimia: kesulitan / tdk mampu menggambarkan emosi / mood
(Sinopsis Psikiatri Jilid I, Kaplan dan Sadock)
