Wastri Gusniyani ManikI11110052

Dosen pembimbing : dr.Hendro Yulieanto, MS, Sp. An, Sp. KP

Kepaniteraan Klinik Stase Anestesi Fakultas Kedokteran UNTAN

Rumah Sakit Tk. III Dr. M. Sutomo Periode 01 Juni – 27 Juni 2015

IDENTITAS

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Dokter Gigi

Agama : Islam

Alamat : komp. Angkasa 1 no II

Jenis Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS

Keluhan UtamaPersalinan lama

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang 10 jam SMRS dengan keluhan perut mules dan kaki bengkak dengan mulai merasakan kontraksi sejak 19 jam SMRS. Ketuban telah pecah, namun tidak terdapat tanda-tanda bayi akan keluar. Pembukaan kira-kira 5-6 cm saat pasien dibawa di RS M.Sutomo. Nyeri perut bagian bawah (+), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), sesak nafas (-), bengkak pada wajah dan anggota gerak bawah (-). Pasien saat ini hamil anak pertama. Riwayat kontrol selama kehamilan rutin sebulan sekali.

Riwayat Penyakit Dahulu G1P0A0 Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi

disangkal

AMPLE

Alergic : obat (-), makanan (-) Medication : (-) Past Illness : (-) Last Meal : Pukul o3.30, pasien

dipuasakan 6 jam sebelum operasi Environment : pasien merupakan

perokok pasif

PEMERIKSAAN FISIK

Breath (B1) : Jalan napas bebas, tidak memakai gigi palsu, pembukaan mulut 3 jari, Mallampati 1, RR 18 kali/menit, sifat abdominothorakal, suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Blood : TD: 110/80 mmHg; Nadi : 88/menit, teraba kuat, reguler, isi cukup; Perfusi: merah kering hangat; CRT : <2”; T : 36,40C

 Brain : GCS: 15 Bladder : Produksi urin lancar, tidak terpasang

kateter Bowel : Tidak ada kelainan Bone : ROM bebas

Berat Badan = 67 kg Pemeriksaan Leopold

I : Tinggi Fundus Uteri = 35 cm, letak bokongII : Punggung kananIII : Presentasi kepalaIV : Konvergen

Laboratorium (Hematologi) Hemoglobin = 12,1 gr% Jumlah leukosit = 16.800/mm3

Jumlah eritrosit = 3,65/juta Jumlah trombosit = 204.000/mm3

Hematokrit = 34 % Waktu pembekuan = 5’30” Waktu pendarahan = 3’30”

Diagnosis Pra Bedah G1P0A0 hamil aterm 38 minggu + partus tidak

maju

RENCANA OPERASI Operator : dr. Tri Wahyudi, Sp. OG Jenis Pembedahan : Sectio Caesarea Waktu Pembedahan : 18 Juni 2015,

Pkl.12.00

  RENCANA ANESTESI

Anestesi : Regional Anestesi – teknik spinal Status PS ASA : PS ASA 2, cito SC: Obstetri

PERSIAPAN PRE ANESTESI

Informed consentPasien dipuasakan 6 jam sebelum

operasi Infus dengan cairan Ringer Dextrose

45 tetes/menitPerhitungan cairan

Kebutuhan cairan pengganti puasa = 2 ml/kgBB x lama puasa

= 2 x 67 x 6

= 804 ml = 2 kolf

Tetes per menit

= 45 tpm

Hitung jenis cairanKebutuhan Na per hari = 2 – 4 mEq/kgBB = 2 – 4 x 67 = 134 – 268 mEqKebutuhan cairan per hari = 30 ml/kgBB = 30x67 = 2010 ml/24 jam

= 4 colfJenis cairan : Ringer Dextrose

Na : 130 mEq 1 kolf : 65 mEq : 65 x 4 = 260 mEq

Obat-obatan : Bupivakain, Midazolam, Tramadol, Ketorolac, dan Ondansetron

Maintenance : Bupivakain Monitoring : tanda-tanda vital dan perdarahan Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

TATALAKSANA ANESTESI

Persiapan Pasien di Ruang Persiapan Pasien masuk ke ruang persiapan operasi Pemeriksaan kembali : identitas pasien,

persetujuan operasi, dan lama puasa 6 jam Pastikan pasien telah terpasang infus, meminta

pasien memakai pakaian operasi dan mengajak pasien untuk berdoa sebelum operasi

Persiapan Alat dan Obat Anestesi Spinal Mempersiapkan alat dan bahan berupa monitor

pulse oxymetry, alat resusitasi, spuit 5 cc, kassa, povidone iodine, handscoon steril, jarum Quincke-Babcock 27 G, Ringer Laktat

Mempersiapkan obat – obatan seperti Bupivakain, Midazolam, Tramadol, Ketorolac, dan Ondansetron

PremedikasiPasien masuk ke ruang operasi, manset dan indikator saturasi oksigen dipasang serta monitor menyala, kemudian injeksikan midazolam 0,1 mg/kgBB setelah pasien diberikan injeksi Bupivakain.

Maintenance Pasien diminta untuk duduk dan memeluk bantal Beri tanda pada perpotongan antara garis yang menghubungkan

kedua garis Krista iliaka, yaitu pada L4-L5. Sterilkan tempat tusukan dengan povidone iodine. Tusuk jarum spinal 27G secara median. Setelah resistensi menghilang,

mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

Pasien kembali dibaringkan dan lakukan pengujian efek anestesi spinal pada pasien. Tanyakan kepada pasien apakah pasien merasakan baal mulai dari perut bagian bawah sampai ke ujung kaki. Kemudian minta pasien untuk mengangkat kedua kakinya. Jika pasien sudah merasa baal dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya maka anestesi spinal sudah mulai bekerja dan pembedahan dapat dimulai.

Berikan oksigen sebanyak 3 lpm pada pasien dengan menggunakan kanul oksigen.

Selama proses pembedahan, monitor keadaan pasien, mulai dari tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dan keadaan umum pasien.

Medikasi

Jam Obat Dosis

12.20 Bupivakain 15 mg

11.23 Midazolam 5,4 mg

11.40 Ondansetron 4 mg

11.48 Tramadol 100 mg

11.48 Ketorolac 30 mg

Monitoring selama anestesi

Jam Tekanan Nadi Sa02

11.15 120/80 60 98

11.20 120/80 60 99

11.25 120/80 70 99

11.30 110/70 40 97

11.35 110/70 50 97

11.40 140/100 60 93

11.45 120/80 50 98

11.50 120/80 40 99

Grafik Monitoring Durante Op

11:15 11:20 11:25 11:30 11:35 11:40 11:45 12:000

20

40

60

80

100

120

140

160

SistolDiastolNadiSa02

Akhir Anestesi Sesaat sebelum operasi selesai, pasien diberikan

tramadol dan ketorolac IV drip. Membangunkan pasien dan memastikan pasien

tidak mengalami kesulitan dalam bernapas

Instruksi Post OP di Ruangan Posisi terlentang, tirah baring 24 jam Kontrol tanda-tanda vital Pasien diinfus dengan Ringer Laktat 20 tetes per

menit Puasa hingga motorik pasien mulai berfungsi

dengan baik, bila sudah dapat menggerakkan ekstremitas pasien dibolehkan minum air sedikit demi sedikit sampai bising usus (+) normal, bila bising usus (+) dapat diberikan makanan lunak.

PEMERIKSAAN POST OPHari S O A P

Ke- 0

(20/3/2015)

Nyeri pada bagian operasi

Kedua kaki masih terasa berat, pasien belum bisa mengangkat kaki kanan dan kaki kiri tetapi sudah bisa menggeser kaki ke kanan dan ke kiri

Nyeri otot, demam, mual, muntah (-)

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 76x/menit

Napas:18 x/menit

Suhu: 36,80C

VAS 12345678910

Status Lokalis :

regio abdomen

bawah dibalut oleh

kassa perban

Kateter urin: ± 250

ml (pukul 21.00)

Post Sectio

Caesarea H+0

Tirah baring

sampai besok

jam 11.00 WIB

Ringer Laktat

20 tpm

Cefotaxime 2 x

1 gr IV

Tramadol 3 x

100 mg IV

Ranitidin 2 x

50 mg IV

PEMERIKSAAN POST OPHari S O A P

Ke- 1

(21/3/2015)

Nyeri pada bagian operasi

Sudah bisa miring ke kanan dan ke kiri

Sudah bisa duduk

Nyeri otot, demam, mual, muntah (-)

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 80x/menit

Napas:20 x/menit

Suhu: 36,40C

VAS 12345678910

Status Lokalis :

regio abdomen

bawah dibalut oleh

kassa perban

Kateter urin: ±

1000 ml (pukul

10.30)

Post Sectio

Caesarea H+1

Ringer Laktat

20 tpm

Ciprofloxacin

3 x 500 mg PO

Asam

mefenamat 3 x

500 mg PO

PEMERIKSAAN POST OPHari S O A P

Ke- 2 Nyeri pada bagian operasi

Sudah bisa berjalan

Nyeri otot, demam, mual, muntah (-)

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 84x/menit

Napas:20 x/menit

Suhu: 36,50C

VAS 12345678910

Status Lokalis :

regio abdomen

bawah dibalut oleh

kassa perban

Post Sectio

Caesarea H+2

Ciprofloxacin

3 x 500 mg PO

Asam

mefenamat 3 x

500 mg PO

Lepas kateter

urin

Pasien boleh

pulang

TERAPI CAIRAN Selain obat-obatan, terapi cairan juga diberikan secara tepat untuk

mengoreksi kehilangan darah selama operasi. Defisit cairan karena puasa 6 jam 2 x 67 x 6 = 804 ml Kebutuhan cairan selama operasi sedang selama 1 jam = kebutuhan dasar

selama operasi + kebutuhan operasi sedang (2 x 67 x 1) + (6 ml x 67 x 1) = 134 ml + 402 ml = 536 ml

Perdarahan yang terjadi kira-kira 1200 ml EBV = 65 ml x 67 = 4355 ml Darah yang hilang = 850/4355 x 100% = 19,51% EBV Maka: 435,5 ml (10%) = kristaloid substitusi (871 – 1740 ml)

435,5 ml (10% kedua) = koloid (435,5 ml) Kebutuhan cairan total = 804 + 536 + (871 – 1740) + 435,5= 2646,5 –

3515,5 ml Cairan yang sudah diberikan

Pra anestesi = 500 ml Saat operasi = 1000 ml

Total cairan yang masuk = 1500 ml Jadi kekurangan cairan sebesar 1146,5-2015,5ml maka penambahan

cairan masih diperlukan saat pasien dibangsal ditambah kebutuhan cairan per hari selama 24 jam.

Terapi cairan pasca bedah Memenuhi kebutuhan air, elektrolit nutrisi Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah (cairan lambung, febris) Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan Kebutuhan cairan pasien post operasi 50ml/kgBB/24 jam (BB = 54 kg)

50 ml x 67 kg = 3350ml/24 jam Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa

Na+ = 2 - 4 mEq / kgBB= (2 x 67) – (4 x 67) = 134 – 268 mEq

K+ = 1 – 2 mEq / kgBB= (1 x 67) – (2 x 67) = 67 – 134 mEq

Kebutuhan Kalori Basal

Dewasa = 67 x 20-30 = (67 x 20) – (67 x 30)= 1340 – 2010 kkal

PEMBAHASAN

Partus tak maju

ANESTESI

SPINAL

SECTIO CAESAREA

INDIKASI

Anestesi obstetri Sesuaikan dengan keadaan umum pasien, jenis

dan lamanya pembedahan Metode anestesi sebaiknya seminimal mungkin

mendepresi janin, sifat analgesi cukup kuat, tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu dan bayi, toksisitas rendah, aman, nyaman, relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi rahim dan memungkinkan ahli obstetri bekerja optimal.

Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid, psda L2-3, L3-4, dan L4-5

Pengaruh langsung analgetika lokal terhadap bayi tergantung pada teknik, dosis yang diberikan dan macam zat analgetika yang digunakan. Anastesi spinal, efeknya tidak ada, karena pada

teknik ini dosis yang dipakai sangat kecil. Daya tiap zat analgetika lokal menembus sawar

plasenta berbeda-beda tergantung keterikatan dengan protein plasma

Mepivakain memiliki efek terhadap janin yang lebih kuat dibanding dengan Bupivakain

Terapi cairan Selama puasa, diberikan cairan pengganti puasa

Ringer Dextrose 45 tpm sesuai dengan perhitungan kebutuhan cairan pengganti puasa dan kebutuhan Na per hari pasien

Dextrose 5% digunakan sebagai penambah kalori pada pasien puasa

Selama pembedahan, pasien diberikan cairan Ringer Laktat setelah Ringer Dextrose habis yang bertujuan sebagai cairan pengganti (replacement) dan bersifat isotonis.

Monitoring terhadap tekanan darah, nadi, dan saturasi oksigen dilakukan setiap 5 menit.

Sesaat sebelum pembedahan selesai Diberikan ketorolac dan tramadol IV drip sebagai

analgesia post operasi Ketorolac adalah golongan NSAID (Non steroidal

anti-inflammatory drug) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin mengatasi nyeri akut jangka pendek post operasi, dengan durasi kerja 6 – 8 jam

Tramadol adalah analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor μ dengan durasi kerja 4 – 6 jam.

Selama monitoring post operasi, ditemukan bahwa efek anestesi spinal masih dirasakan selama 24 jam pertama, pasien kesulitan untuk mengangkat kedua kaki Keluhan berkurang pada H+1 post op, pasien

sudah dapat duduk dan pada H+2 post op pasien sudah dapat berjalan

Untuk mencegah terjadinya infeksi post partum, diberikan antibiotik cefotaxime 2x I gr IV pada hari ke – 0 dan dilanjutkan dengan ciprofloxacin 3 x 500 mg PO untuk hari – hari berikutnya

KESIMPULAN

Pada kasus ini, G5P3A1 hamil 38 minggu, placenta previa dengan presentasi kepala, digunakan anestesi spinal dengan jarum 27 G dengan obat – obatan anestesi yang sesuai. Premedikasi yang diberikan adalah midazolam untuk memberikan efek sedasi, anestesi rumatan dengan bupivakain 20 mg, diberikan ondansetron selama operasi untuk mengurangi keluhan mual pasien, dan diberikan ketorolac serta tramadol sebagai analgesia setelah operasi.

TERIMA KASIH