Case - Ensefalitis

  • View
    26

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Kasus Ensefalitis Anak

Text of Case - Ensefalitis

ENSEFALITIS

ENSEFALITIS

IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. FUmur : 8 bulanJenis kelamin : Perempuan Alamat : Ujung HarapanAgama : IslamSuku : JawaPendidikan : Belum sekolah

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH

Nama lengkap : Tn. M Umur : 24 tahunSuku : JawaAlamat : Ujung HarapanAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Buruh

IBUNama lengkap : Ny. SUmur : 23 tahunSuku : JawaAlamat : Ujung HarapanAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu rumah tanggaHubungan dengan orang tua : anak kandung

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Kejang

Keluhan tambahan: demam, tidak sadar

Riwayat Penyakit Sekarang

10 hari SMRS pasien demam naik turun disertai dengan batuk berdahak dan pilek. Pasien tidak kejang dan tidak ada penurunan kesadaran. Pasien diberi obat demam namun demam tidak turun. Selain itu pasien juga mengalami sesak napas.6 hari SMRS pasien kejang-kejang seluruh tubuhnya. Kejang berlangsung selama 5 menit dan tetap didahului oleh demam.12 jam SMRS pasien kembali kejang seluruh tubuh dan berlangsung >5 menit. Kejang terjadi sebanyak 2 kali. Saat kejang kedua tangan pasien mengepal. Setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Dan setelah sadar mata kiri pasien tidak membuka dengan spontan. BAB dan BAK biasa. Tidak terdapat muntah.

Riwayat Penyakit DahuluBatuk-batuk dan pilek hilang timbul

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Disangkal

Riwayat PersalinanPasien lahir di tolong oleh bidan, di rumah bersalin, cukupbulan, secara spontan pervaginam, dengan berat badan3000 gr, panjang 48 cm, dengan APGAR score tidak diketahui. Kelainan bawaan tidak ada.

Riwayat Imunisasi

IIIIIIUlanganHepatitis BCGDPT4 BulanPolio4 BulanCampak

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat Makanan

Umur (bulan)ASI / PASIBiskuit / BuahBubur SusuNasi Tim 0-2PASI--- 2-4PASI--- 4-6PASI- 6-8PASI-

Kesan : Kuantitas cukup Kualitas cukup

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama: - Tengkurap: 6 bulan Duduk: - Jalan: - Bicara: - Membaca & Menulis: - Gangguan perkembangan : Pertumbuhan terlambat

Kesan: Tumbuh kembang tidak sesuai dengan umur

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 31 Juli 2011

Keadaan umum: Tampak sakit berat (berbaring pasif)Kesadaran: Apatis (di cubit baru berespon menangis, setelah itu tidur kembali)Frekuensi nadi: 130 kali/menit (isi cukup, kuat angkat, regular)Frekuensi nafas: 38 kali/menit (regular, adekuat)Suhu: 38,4C (axilla)

Data Antropometri

Berat badan : 8.2 kgTinggi badan: 60 cmKesan Gizi: cukup

PEMERIKSAAN SISTEMATIK

Kepala : Bulat, normocephali, UUB menonjolMata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, mata kiri ptosisHidung : Lapang, sekret -/-, konka inferior eutrofiTelinga: Lapang, sekret -/-, membran timpani utuhMulut : Mukosa mulut lembapLeher: Kelenjar getah bening tidak teraba

Thoraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga-Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiriPerkusi : SonorAuskultasi : Bunyi nafas dasar bronkial, ronki +/+, wheezing -/-, bunyi jantung I, II murni, gallop- , murmur -.

AbdomenInspeksi: Perut datarPalpasi : LemasPerkusi: timpaniAuskultasi: Bising usus 3x / menit

Kulit : Turgor cukupEkstremitas : Akral hangat, capillary refill < 2

Rangsang meningeal~kaku kuduk tidak ditemukan ~Brudzinski I tidak ditemukan~Brudzinski II tidak ditemukan~kernig tidak ditemukan~lasec tidak ditemukanReflek Fisiologis~ biceps ++/++~ triceps ++/++~ patela ++/++~ achiles ++/++Reflek Patologis ~ Babinski +/+~ Chadok +/+~ Openheim -/-~ Gordon -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan darah 31/11/2012:

Hb : 10,5 g/dlEritosit : 3,07 juta/lLeukosit : 22.100/lTrombosit : 354.000/lHt : 33,2 %MCV: 75,6MCH: 24,4MCHC: 32,3

Pemeriksaan gula darah sewaktu: 96 mg/dl

Pemeriksaan analisis gas darah 31/07/2011pH : 7,307pCO2 : 56,3pO2 : 85,4Saturasi O2 : 95,3 %Konsentrasi O2 : 9,8 vol.%BE : 1,8 mmol/LBB : 46,5 mmol/LHCO3 : 28 mmol/LTCO2 : 29,8 mmol/LO2 content: 9,8Std HCO3: 26,1Pemeriksaan elektrolit 31/07/2011

Na : 136 mmol/LK : 5,6 mmol/LCl : 98 mmol/L

DIAGNOSIS KERJA

Berdasarkan anamnesis yaitu bayi perempuan 8 bulan, 8,2 kg, status gizi baik terdapat trias ensefalitis yaitu: demam 10 hari,batuk pilek, diikuti kejang dan penurunan kesadaran setelah pasien kejang. Dan setelah kejang terdapat deficit neurologis yang ditandai dengan adanya ptosis pada mata sebelah kiri. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit berat, kesadaran somnolen, suhu pasien 38,4 0C. Dari pemeriksaan sistematik ditemukan: ubun ubun menonjol, mata kiri ptosis, thorax: rhonki +/+, abdomen dalam batas normal. Dari pemeriksaan neurologi tidak ditemukan adanya rangsang meningeal, reflex fisiologis baik, reflex patologis masih positif. Dari hasil lab ditemukan: Leukosit : 22.100/l.

Diagnosis: Meningoensefalitis

DIAGNOSIS BANDINGMeningoensefalitis bacterialMeningoensefalitis viral

PENATALAKSANAAN

PENGOBATAN

Rawat inap.-Pemberian O2: 2 LPM-IVFD Kaen 3B 30 tts/mnt (mikro)-pasang NGT-MedikamentosaDiazepam : 5 mg supp (dosis sesuai BB bayi) sebagai penanganan awal pada kejangParasetamol: 2x50 mg (IV) (dosis 10-15 mg/kgBB) karena terdapat demam yang tinggiCefotaksim 3x400 mg (IV) curiga infeksi bakteri atau virusDexametasone 3x0,5 mg (IV) (dosis 0,2 mg/kgBB dibagi dalam 3 dosis)

RENCANA PEMERIKSAAN Darah lengkapAnalisis darah tepiCT scanEEGFoto Thorax

PROGNOSISAd Vitam: dubia ad malamAd Fungsionum : dubia ad malamAd Sanationum: dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIEnsefalitis adalah reaksi peradangan yang mengenai jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme, penyebab yang tersering dan terpenting adalah virus.

PATOGENESISUmumnya virus ensefalitis setelah masuk ke dalam tubuh kemudian akan masuk ke dalam susunan limfatik, berkembang biak, ikut aliran darah dan menyebabkan infeksi pada beberapa alat tubuh, pada keadaan ini akan timbul demam tetapi belum ada kelainan neurologis.Virus akan berkembang biak kemudian menyerang susunan saraf pusat dan kemudian timbul kelainan neurologis.

Penyebab kelainan neurologis pada ensefalitis :peneyerbuan dan perusakan langsung pada jaringan otak oleh virus yang berkembangbiak reaksi jaringan saraf penderita terhadap antigen virus yang akan berakibat demyelinisasi, kerusakan vaskuler dan perivaskuler.

ETIOLOGI

Berbagai jenis virus -ensefalitis -gejala kliniknya sama.

Klasifikasi yang diajukan Robin :infeksi virus yang bersifat epidemik- gol. Enterovirus : poliomielitis, coxsackie virus, ECHO virus-gol. ARBOvirus : western equine encephalitisinfeksi virus yang bersifat sporadicrabies, herpes simpleks, herpes zoster, limfogranuloma, mumps, dllensefalitjs pasca-infeksi pasca morbili, pasca varicela, pasca rubella.

GEJALA KLINIKKriteria diagnosa-Umumnya didapatkan suhu yang mendadak naik, sering hiperpireksia. -Kesadaran dengan cepat menurun. -Kejang dapat bersifat umum, fokal, atau hanya twitching saja. Kejang dapat berlangsung berjam-jam. -Anak yang besar sebelum kesadaran menurun, sering mengeluh nyeri kepala

Tanda awal ensefalitis adalah sakit kepala, mual dan muntah yang berhubungan dengan edema serebri oleh proses peradangan yang selanjutnya ditandai dengan panas tinggi, stupor, gangguan orientasi, tremor, kejang, spastik, koma bahkan sampai meninggal.

Pada ensefalitis, cairan serebrospinal sering dalam batas normal. Kadang ditemukan sedikit peningkatan jumlah sel, kadar protein atau glukosa. Glukosa darah bisa normal, meninggi atau menurun pada infeksi akut dan infeksi berat. Pada infeksi kronis dan gangguan makan glukosa darah akan menurun.Pada kelompok ensefalitis pasca-infeksi, gejala penyakit primer sendiri dapat membantu diagnosis.

DIAGNOSIS

Secara klinis ensefalitis dapat didiagnosis dengan menemukan gejala klinik seperti diatas.Diagnosis etiologi dapat ditegakkan dengan :biakan dari darah, viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga sulit mendapat hasil yang positifpemeriksaan serologis, uji fiksasi komplemen, uji inhibisi hemaglutinasi, dan uji neutralisasi.pemeriksaan patologi anatomi post-mortem.

TERAPIobat antikonvulsan (valium atau luminal, im atau iv), segera diberi untuk menghilangkan kejang.pada fase akut, diberikan diazepam iv 0,3-0,5 mg/kbb/kali atau intra rektal 5 mg (BB 10 kg). Bila kejang berlanjut, ulangi 15 menit kemudian. Bila masih kejang, diazepam diberikan im.

Bila kejang berhenti setelah diazepam yang pertama masuk diberikan phenobarbital im 0-1 bulan = 30 mg, 1bln-1 tahun = 50 mg, > 1 tahun = 75 mg. 4 jam kemudian dosis rumatan fenobarbital diberikan, 2 hari pertama 8-10 mg/kbb/hari dibagi 2 dosis. Selanjutnya 4-5 mg/kbb/ hari dibagi 2 dosis.

Untuk hiperpireksia dapat dilakukan surface cooling. Untuk hibernasi, largaktil 2 mg/kbb/hari dan phenergen 4 mg/kbb/hari secara iv atau im dibagi dalam 3 kali pemberian. Bisa juga antipiretikum seperti asetosal atau parasetamol 10 mg/kbb/kali.

Untuk edema otak, glukose 20 %, 10 ml iv beberapa kali sehari disuntikkan dalam pipa giving set. Bisa dipakai kortikosteroid im atau iv. Untuk kemungkinan secondary infection diberikan antibiotika. penatalaksanaan umum. Usahakan jalan nafas tetap terbuka, pemberian makanan enteral atau parenteral, keseim