of 32 /32
ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA (a) Pengertian Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent. I. Patogenesis Ensefalitis Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara: Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu. Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf. Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri

ASKEP ENSEFALITIS

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent.

Text of ASKEP ENSEFALITIS

ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

(a)

Pengertian Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent. I. Patogenesis Ensefalitis Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara: Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu. Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah

Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf. Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat . Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan tokal perilaku, gamgguan kesadaran, kejang. Kadang-kadang disertai tanda Neurologis berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak. Penyebab Ensefalitis:

Penyebab terbanyak : adalah virus Sering Jarang : - Herpes simplex - Arbo virus : - Entero virus - Mumps - Adeno virus Post Infeksi : - Measles - Influenza - Varisella Post Vaksinasi : - Pertusis Ensefalitis supuratif akut : Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacteri um dan T. Pallidum. Ensefalitis virus: Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola. Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis : Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai Anak kaku tampak kuduk gelisah laku. apabila kadang Dapat infeksi disertai disertai mengenai meningen. perubahan dan kejang. II. PENGKAJIAN 1. Identitas Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur. tingkah

gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara

2.

Keluhan utama Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

3.

Riwayat penyakit sekarang Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.

4.

Riwayat penyakit dahulu Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang penyakit lebih 1-4 hari, pernah menderita pada Herpes, penyakit infeksi

hidung,telinga dan tenggorokan. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri 6. Imunisasi Kapan terakhir diberi imunisasi DTP Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis. III. Pertumbuhan dan Perkembangan contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.

POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat a. Kebiasaan sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesakan (daerah kumuh) b. Status Ekonomi Biasanya 2. menyerang klien dengan status ekonomi rendah. Pola Nutrisi dan Metabolisme a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa

pengobatan Nutrisi

yang

semPemenuhan

Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh., b. Pada Dengan . c. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh. Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang dari normal. Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1 sampai 6 tahun Umur (dalam tahun) x 2 + 8 Tinggi badan menurut badan BEHARMAN biasanya umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir. Perkembangan bergizi kurang. Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang kurang pengetahuan tentang nutrisi. Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal. 3. Pola Eliminasi a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari Biasanya mobilisasi pada maka pasien dapat Ensefalitis terjadi karena pasien tidak dapat melakukan kurang karena asupan makanan yang pasien dengan mual, Ensefalitis muntah, biasanya ditandai adanya kepalah pusing, kelelahan.

obstipasi. b. Kebiasaan Miksi sehari-hari Biasanya kebiasaan normal. Jika kebutuhan cairan terpenuhi. Jika cairan terjadi maka gangguan produksi kebutuhan irine akan pada mictie pasien normal Ensefalitis frekuensi

menurun ,konsentrasi urine pekat. 4. Pola tidur dan istirahat Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma. 5. Pola Aktivitas a Ensefalitis Aktivitas sehari-hari : klien dengan gizi buruk biasanya terjadi gangguan karena bx mengalami kelemahan. b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif. Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM Kekuatan otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk . Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane berat,aktifitas togosit turun ,Hb

turun 6.

,punurunan

kadar

albumin

serum ,gangguan pertumbuhan. Pola Hubungan Dengan Peran Interaksi dengan keluarga / orang lain klien 7. biasanya pada klien dengan menurun mulai dari apatis Ensefalitis kurang karena kesadaran sampai koma. Pola Persepsi dan pola diri Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas deffusion deper somalisasi belum bisa menunjukkan perubahan. 8. Pola sensori dan kuanitif a. Sensori - Daya penciuman - Daya rasa - Daya raba - Daya penglihatan - Daya pendengaran 9. Pola Reproduksi Seksual Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada. 10. Pola penanggulangan Stress Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran : - Stress fisiologi biasanya anak hanya dapat mengeluarkan air mata saja ,tidak bisa menangis dengan (rewel) karena terjadi afasia. 11. Stress Psikologi tidak di evaluasi Pola Tata Nilai dan Kepercayaan keras

Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal. Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.

9.

Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.

10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN I. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun Tujuan: - tidak terjadi infeksi Kriteria hasil: Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi endogen Intervensi 1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung. R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas. 2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi. R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan Meningkosamia . 3. Berikan antibiotika sesuai indikasi R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

A.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum Tujuan Kriteria hasil Intervensi : : Tidak terjadi trauma : Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

1.

Berikan

pengamanan

pada

pasien

dengan

memberi

bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas. R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak Tergigit. Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi. 2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut. R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo. 3. Kolaborasi. Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb. R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang. 4. Abservasi tanda-tanda vital R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.

1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang Tujuan : Ktiteria hasil Intervensi 1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik , Terjadi kekacauan sendi. R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau Membantu program perawatan . 2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor 3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh . 4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera 5. Kolaborasi Indikasi R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik ulang untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai deteksi dini bila peR/usi ke Tidak terjadi kontraktur : Tidak terjadi kekakuan sendi Dapat menggerakkan anggota tubuh

DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998 Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997. Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986. Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ,1993. Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS Virus / Bakteri

Mengenai CNS

Insevalitis

Tik Panas/Sakit kepala

Kejaringan Susu Non Saraf Pusat

Muntah- muntah Rasa Nyaman Mual

Kerusakan- kerusakan susunan Saraf Pusat

BB Turun - Gangguan Penglihatan - Gangguan Bicara Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran - Kekemahan Gerak Resiko Cedera Resiko Contuaktur Kejang Spastik

- Gangguan Sensorik Motorik

PATO FISIOLOGI GIZI KURANGAsupan Makanan Kurang

Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A

gangguan Penurunan keadaan sintensis ennim pertumbuhan albumin

aktivitas

Hb

fagosit

BB rendah

oediem/asites

Daya tahan thd Infeksi

anemia dan Gangguan Pengankutan O2

ganguan Pencernaan metabolisme

Nutrisi gangguan nutrisi Kurang kulit

gangguan integritas /terkena infeksi

mudah infeksi

I.

Pengkajian tanggal 16-07-2001 Nama : an . K : Laki-laki ,28-9Surabaya 3th, 10 bulan Tn. Lr S.M.P Islam Jenis kelamin Tempat dan tgl lahir :

1997 Umur Anak ke Nama Ayah Nama Ibu : Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu : Agama : : II : Ny. N : S D. :

Suku Bangsa Alamat Tgl masuk Diagnosa medis kurang Sumber informasi II. Riwayat Keperawatan.

: : : : :

Jawa Kedurus IV A/ 20 7-7-2001 Ensefalistis + Ibu pasien gizi

1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan menurun makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih MRS terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak. 1.2 Keluhan Utama Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10 menit dan kurang lebih 4x / jam. 1.3 Upaya untuk mengatasi Selama terapi : 2. O2 nasal prong 2 lpm Delantin 3x 25 mg per oral (sonde) K.P valiun kejang spastik di RS mendapatkan

Riwayat keperawatan sebelunya 2.1 2.2 Prenatal Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis, napas spontan 2.3 Aler gi

Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap makanan maupun minuman 2.4 Tumbuh kembang Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama, Papa, dada sebelum sakit

2.5

Imunisasi : siudah lengkap Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster

2.6

Status Gizi B.B sebelum sakit 15 kg Saat ini BB 11,9 kg Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.

3. Riwayat Kesehatan keluarga. 3.1 Komposisi keluarga Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang anaknya. Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu. Riwayat penyakit keturunan (kencing penyakit manis,Hipertensi,jantung, jiwa,tidak ada) 3.2 Lingkungan Rumah dan Komunitas Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel biasa. Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air sumur. Sumber air minum dari PDAM mempunyai

kamar mandi dan wc sendiri. Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.

4. Pengkajian dengan pendekatan pola 1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga tidak sulit Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4 sehat 5 lima sempurna. 2. Pola nutrisi dan metabolisme 1. Pemenuhan nutrisi . Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi paralysis Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan proses menelan . Makan dan minum per-sonde , yang terdiri dari: 3x100 cc tem sonde . 1x1cc juice buah . 5x1cc susu dancow . 2. Status Gizi. Yang berhubungan dengan ,keadaan tubuh . -postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi kurang LLA13,5 cm seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. : 75,3% dari BB normal,

Seharusnya 15,8 kg - Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai 18 bulan. - Turgok normal,mulutagak kering dan pecah-pecah 3. Pala eliminasi. 1. gangguan frekuensi 1x faeces keras,warna kuning bau normal. Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P Microlac. 2. Kebiasaan mictic sehari-hari : mengalami gangguan,anak sering ngompol jumlah normal. 4. Pola tidur dan istirahat 1. lamanya jam/hari. 2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14 00- 20 00 ). 3. Suasana lingkungan rumah sakit cukup terang Anak . 5. 6. Pola aktivitas Klien tidak dapat bergerak karena paralysis dan sering tidur karena mendapat obat penenang Delantin tidur kurang lebih Kebiasaan defikasi terjadi sehari umur

Kesadaran Sobmolen-sopor 7. Upaya penggerakkan sendi Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot 8. orang lain Saat ini tidak dapat dilakukan dengan orang Lain karena anak menderita apasia . 2. tuanya sering melakukan komunikasi satu arah dengan sendiri, untuk pendengaran anak. 7. kekacauan identitas tidak dapat dievaluasi karena belum dapat diajarkan salah atau benar mulai umur >4 tahun 8. Pola sensori dan kognitif: 1. sensori Daya penciuman Daya rasa Daya raba Daya lihat Pola persepsi dan konsep diri meliputi body image, self Estim, banyak bicara / ngomong merangsang Interaksi dengan keluarga orang Pola hubungan dan peran 1. Interaksi dengan dilakukan latihan

Daya pendengaran

9. afasia 10.

Kognitif

Tidak dapat dievaluasi karena anak

Pola reprodoksi Seksual Testis sudah turun tidak ada pemosis

11.

Pola penanggulangan Stress Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat menangis, hanya dapat mengeluarkan air mata

. 12. karena

Pola tata nilai dan kepercayaan pada anak K belum dapat dievaluasi baru dapat diajarkan membedakan

baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN DATA Tgl 16/7/2001 Data subyektif Ibu klien mengatakan anaknya spastik sering

KEMUNGKINAN PENYEBAB POHON MASALAH Virus/Bakteri Mengenai CNS

MASALAH

Resiko Kontruaktur

Kerusakan Susunan Saraf

Pusat Data Obyektif Anak sering spastik 3-4 kali dalam 3 jam - Kontraktur - Resiko Trauma Data S Paralisys Menelan Data Obyektif : - Teropong Sonde - Diet 3x100 cc tem sonde Susu 6x100cc Data : S : Ibu klien Daya Infeksi mengatakan anaknya tidak bisa menggerakkan seluruh tubuhnya Mudah Infeksi Gangguan Integritas Data Obyektif : Tidak bisa bergerak Klien sering Tahan Terhadap Resiko Gannguan Integritas Kulit Dancow Nutrisi Nutrisi kurang Otototot Gangguan Pemenuhan Nutrisi Asupan kurang per-oral Kejang / spastik

ngompol (kulit sering basah )

Diagnosa keperawatan yang timbul : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk tidak ada (paralysis) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi Resiko trauma b/d kejang spastik Diagnosa keperawatan prioritas I Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk yang tidak Ada Tujuan : Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan ) Kriteria Hasil Jalan nafas bebas ( bersih ) Tidak ada suara napas tambahan Tidak ada ronchi kanan / kiri Tidak ada whezing kanan /kiri R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi 1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak diberikan R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan. 2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi sore) R/ mengencerkan riak efektifan yang akan

3.

Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas.

4.

Abservasi tanda-tanda kardinal dan tandatanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (09 001200-1510-1800-2100-2410-0310-0600) R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan

intervensi lanjutan. Diagnosa keperwatan prioritas II Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan. Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu) Kriteria hasil : Berat badan naik,LLA bertambah Turgor baik Conjungtifa merah mudah Hb bertambah

Intervensi 1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab pentingnya R/ gangguan nutrisi bagi pemenuhan tubuh penjelasan dan nutrisi, cara

mengatasinya Dengan diberi keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung

program perawatan yang diberikan 2.Berikan makan personde 3x100cc tim sonde 1x100cc juice buah 5x100cc susu dancow dengan rincian : Jam 0800 tim sonde 100cc Jam 1000 juice buah 100cc

Jam 12

tim sonde 100cc

Jam 1500 susu dancow 100cc Jam 1800 tim sonde 100cc Jam 2000 susu dancow 100cc Jam 2300 susu dancow 100cc Jam 0200 susu dancow 100cc Jam 0600 susu dancow 100cc R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi 3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit. 4. 0600) R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera Diagnosa keperawatan prioritas III Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang Tujuan : Tidak terjadi kontruktur (2minggu) Kriteria hasil : Tidak terjadi kotruktur Klien dapat menggerakkan anggota gerak Observasi gejala kardinal setiap 3jam(09001200-1500-1800-2100-2400-0300-

Intervensi : 1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan terjadinya

kekakuan sendi R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan mambantu keluarga mengerti dan mau

rencana tindakan yang akan diberikan 2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap. R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur. 3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot.