Oleh:Meiustia Rahayu

07140141

Preseptor:Prof. Dr. dr. Darwin Amir, Sp.S(K)

Dr. Syarif Indra, Sp.S

Ensefalitis adalah suatu peradangan akut dari jaringan parenkim otak yangdisebabkan oleh infeksi dari berbagai macam mikroorganisme dan ditandai dengan gejala-gejala umum dan manifestasi neurologis.

Virus Bakteri Jamur Parasit Spirokaeta

Infeksi virus epidemik Infeksi virus sporadik Ensefalitis pascainfeksi

Virus dapat masuk tubuh pasien melalui kulit, saluran nafas, dan saluran cerna. Setelah masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara, antara lain:Setempat : virus hanya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.Penyebaran hematogen primer : virus masuk ke dalam darah kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.Penyebaran hematogen sekunder : virus berkembang biak di daerah pertama kali masuk (permukaan selaput lendir) kemudian menyebar ke organ lain.Penyebaran melalui saraf : virus berkembang biak di permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Kelainan neurologis pada ensefalitis disebabkan oleh :Invasi dan perusakan langsung pada jaringan otak oleh virus yang sedang berkembang biak.Reaksi jaringan saraf pasien terhadap antigen virus yang akan berakibat demielinisasi, kerusakan vaskular, dan paravaskular. Sedangkan virusnya sendiri sudah tidak ada dalam jaringan otak.Reaksi aktivasi virus neurotropik yang bersifat laten.

Organisme piogenik masuk ke dalam otak melalui peredaran darah, penyebaran langsung, komplikasi luka tembus. Mula-mula terjadi peradangan supuratif pada jaringan otak. Biasanya terdapat di bagian substantia alba, karena bagian ini kurang mendapat suplai darah. Proses peradangan ini membentuk eksudat, trombosis septik pada pembuluh-pembuluh darah dan agregasi leukosit yang sudah mati. Di daerah yang mengalami peradangan tadi timbul edema, perlunakan dan kongesti jaringan otak disertai peradangan kecil. Di sekeliling abses terdapat pembuluh darah dan infiltrasi leukosit. Bagian tengah kemudian melunak dan membentuk ruang abses.

Di sekeliling abses terjadi infiltrasi leukosit PMN, sel-sel plasma dan limfosit. Abses dapat membesar, kemudian pecah dan masuk ke dalam ventrikulus atau ruang subarakhnoid yang dapat mengakibatkan meningitis. Proses radang pada ensefalitis virus selain terjadi jaringan otak saja, juga sering mengenai jaringan selaput otak. Oleh karena itu ensefalitis virus lebih tepat bila disebut sebagai meningoensefalitis.

Trias kejang demam, kejang, dan penurunan kesadaran.

Muntah Abses serebri gejala-gejala infeksi umum,

peningkatan TIK nyeri kepala yang kronik dan progresif,muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun, pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil.

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan serologis Pencitraan Biopsi otak

Suportif Kausatif Simptomatif

Ensefalitis Virus Asiklovir 10 mg/kgBB/hari IV setiap 8

jam selama 10-14 hari.

Ensefalitis Bakterial Ampisillin 4 x 3-4 g per oral selama

10 hari. Cloramphenicol 4 x 1g/24 jam intra

vena selama 10 hari.

Retardasi mental, iritabel, emosi tidak stabil, sulit tidur, halusinasi, enuresis, perubahan perilaku, dan juga dapat ditemukan gangguan motorik dan epilepsi.

Seorang pasien laki-laki umur 40 tahun dirawat di bangsal Neurologis RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal 23 September 2012 dengan:

Identitas Pasien:Nama : Tn. AJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 40 tahunAlamat : Jalan Ulu Gadut No. 56B,

PadangAgama : IslamSuku : MinangkabauStatus perkawinan : MenikahPekerjaan : Buruh bangunan

Keluhan Utama:Kejang seluruh tubuh

 Riwayat Penyakit Sekarang: Kejang seluruh tubuh sejak 3 jam sebelum masuk

rumah sakit. Awalnya pasien sedang menonton televisi, tiba-tiba kejang. Kejang sudah terjadi sebanyak 4 kali, lama kejang 1-3 menit, jarak antarkejang 10-15 menit, antara serangan kejang pasien tidak sadar. Saat kejang seluruh tubuh tubuh kaku, mata mendelik ke atas, lidah tergigit, dan pasien mengompol. Setelah kejang, pasien tidak muntah pasien, tetapi pasien menjadi sulit dipanggil dan diajak bicara. Ini merupakan kejang yang pertama kalinya.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pendengaran sebelah kanan menurun sejak 2 tahun ini.

Keluar cairan dari telingga kanan warna hijau kekuningan, agak kental, dan berbau sejak 2 bulan yang lalu.

Kepala terasa sakit dan berdenyut sejak 1 minggu yang lalu, nyeri terasa di seluruh kepala, terasa terus-menerus, tidak berkurang dengan berbaring. Pasien sudah makan obat Panadol ® yang dibeli sendiri di warung sebanyak 2 x 500 mg selama 1 minggu ini, tetapi nyeri dirasakan hanya sedikit berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang: Demam sejak 1 minggu yang lalu, demam

tidak begitu tinggi, terus-menerus, tidak berkeringat, dan tidak menggigil. Pasien sudah makan obat Panadol ® yang dibeli sendiri di warung sebanyak 2 x 500 mg selama 1 minggu ini. Demam turun setelah pasien minum obat, tetapi timbul kembali setelah 3-4 jam.

Riwayat sakit gigi dan pilek tidak ada.

Riwayat trauma kepala tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak pernah menderita kejang

sebelumnya. Tidak ada riwayat hipertensi, sakit gula,

sakit jantung, dan stroke. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang

menderita keluhan yang sama. Tidak ada riwayat kejang pada anggota

keluarga. 

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang buruh

bangunan dengan aktivitas fisik tinggi. Sehari-hari pasien tinggal bersama istri dan

kedua orang anaknya dalam rumah sangat sederhana. Higienitas cukup.

Pasien merupakan seorang perokok berat, mulai merokok sejak ± 20 tahun yang lalu, menghabiskan ± 20 batang per hari.

Riwayat minum kopi ada, 3 gelas per hari

Keadaan Umum : SedangKesadaran : SomnolenKoperatif : Tidak

kooperatifTekanan darah: 130/80 mmHgFrekuensi nadi : 80 x/menitFrekuensi nafas : 20 x/menitSuhu : 37,7 C

Kepala : Tidak ada kelainanMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung : Tidak ada kelainanTelinga : Keluar cairan sekret mukopurulen dari meatus auris dextra, jumlah ± 15 cc, berbau Mulut : Caries (+) M2 M3, kanan atasLeher : JVP 5-2 cm H2OParu :

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamisPalpasi : Fremitus tidak dapat diperiksaPerkusi : Sonor kiri dan kananAuskultasi : Vesikuler, wheezing tidak ada

rhonki tidak ada

Jantung :Inspeksi : Iktus tidak terlihatPalpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi : Batas jantung kiri: 1 jari medial LMCS RIC V, batas

jantung kanan : LSD, batas jantung atas : RIC IIAuskultasi : Bunyi jantung teratur, bising tidak adaAbdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncitPalpasi : Hepar dan lien tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

PunggungInspeksi : Deformitas sukar dinilaiPalpasi : Nyeri tekan sukar dinilai

Genitalia : Tidak diperiksaAnus : Tidak diperiksaEkstremitas : Akral hangat, perfusi baik

Kesadaran : GCS E4M5V3 = 12

Tanda rangsangan selaput otakKaku kuduk : tidak adaKernig : tidak adaBrudzinsky I : tidak ada

Brudzinsky II : tidak ada Laseque : tidak ada

Tanda peningkatan tekanan intrakranialPupil : isokor, Ø: 3mm/3mm, RC +/+Muntah proyektil : tidak adaSakit kepala progresif : tidak ada

Nervi Kranialis N I : sukar dinilai N II : sukar dinilai N III, IV, VI : pupil bentuk bulat, posisi sentral,

isokor ukuran 3 mm, Ø: 3mm/3mm, RC +/+,

Doll’s eyes movement (+) N V : refleks kornea (+), refleks masseter

(+) N VII : raut wajah simetris, plika nasolabialis

simetris N VIII : refleks okuloauditorik kanan (-)

refleks okuloauditorik kiri (+).

Nervi Kranialis N IX : reflek muntah ada N X : arkus faring simetris, uvula di

tengah N XI : sukar dinilai N XII : kedudukan lidah simetris di rongga mulut

Koordinasi Cara berjalan : tidak dapat diperiksa Romberg Test : tidak dapat diperiksa

Motorik Ekstremitas superior dan inferior

kanan kiriPergerakan aktif aktifKekuatan dengan tes jatuh, tidak ditemukan lateralisasi

dengan tes nyeri, pasien dapat melokalisir nyeriTropi eutropi eutropi Tonus eutonus eutonus

Sensorik

Ekteroseptif : peka terhadap rangsangan taktil dan nyeriPropioseptif : sulit dinilai

Fungsi OtonomBAK : refleks bladder (-)BAB : normalKeringat : normal

RefleksRefleks fisiologis: kanan kiriBisep ++ ++Trisep ++ ++KPR ++ ++APR ++ ++

Refleks patologis : kanan kiriHoffman-Tromner - -Babinsky - -Chaddock - -Gordon - -Oppenheim - -Shcaffer - -

Fungsi luhur Kesadaran : somnolen Reaksi emosi : sukar dinilai Proses berpikir : sukar dinilai Fungsi bahasa : sukar dinilai Refleks regresi : negatif

Darah

Hb : 14.7 gr%Leukosit : 20.100/mm3

GDR : 120 mg%Na : 145 mmol/LK : 5,0 mmol/LCl : 105 mmol/LUreum : 3,9 mg%Kreatinin : 0,5 mg%

Diagnosa klinik : Observasi kejang umum + Susp. ensefalitis supuratif akut

Diagnosa topik : Parenkim SerebrumDiagnosa etiologi : Infeksi Bakteri Diagnosis sekunder : Otitis Media Supurati Kronik

Maligna Auris Dextra

DIAGNOSIS BANDINGAbses otak

Darah perifer rutin dan darah perifer lengkap

EEG Brain CT scan Lumbal Punksi Funduskopi Konsul THT

Umum- Breath : O2 2 liter/menit- Blood : Kontrol tekanan darah dan frekuensi jantung

Infus RL 12 jam / kolf- Brain : Tinggikan kepala 300, awasi tanda edem otak. - Bladder : Pasang kateter, Balance cairan- Bowel : Diet MB 1900 kkal

Khusus- Antibiotik : Amphicillin 4 x 3 gr iv

Metronidazol 3 x 500mg po- Antikonvulsan : Fenitoin 3x100 mg po- H2O2 3% tetes telinga kanan 5x1 tetes/ hari sampai tidak keluar sekret

Quo ad Sanam : dubia ad bonam

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Telah dirawat seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun dengan utama kejang seluruh tubuh sejak 3 jam SMRS, dimana kejang sudah terjadi 4 kali dengan frekuensi tiap 10 – 15 menit dan lama kejang 1 – 3 menit perkali, diantara kejang pasien tidak sadar. Sebelumnya sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan kepalanya sakit, di mana sakit terasa berdenyut dan dirasakan diseluruh kepala, sakit kepala juga disertai demam yang tidak terlalu tinggi, terus menerus, dan tidak menggigil, pasien sudah minum obat yang dibelinya sendiri di warung akan tetapi keluhan dirasakan hanya sedikit berkurang. Pasien juga memiliki riwayat keluar cairan dari telinga kanan berwarna kehijauan yang berbau sejak 2 bulan lalu dan juga pendengaran yang dirasakan berkurang pada telinga kanan sejak 2 tahun yang lalu.

Pasien merupakan seorang buruh bangunan, dan perokok berat yang menghabiskan ± 20 batang sehari sejak ± 20 tahun yang lalu, juga kebiasaan minum kopi 3 gelas sehari. Dari hasil anamnesa dapat dipikirkan suatu diagnosis sementara suatu ensefalitis supurativa akut dimana terdapat gejala kejang, demam, dan penurunan kesadaran yang merupakan trias sebuah ensefalitis supuratif.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen dengan GCS 12 (E4M5V3), TRM (-), peningkatan TIK (-), Nn. Cranialis: pupil bentuk bulat, posisi sentral, isokor ukuran 3 mm, Ø: 3mm/3mm, RC +/+, Doll’s eyes movement (+), refleks kornea (+), refleks masseter (+), raut wajah

plika nasolabialis simetris, refleks okuloauditorik kanan (-), refleks okuloauditorik kiri (+), reflek muntah (+), arkus faring simetris, uvula di tengah, kedudukan lidah simetris di rongga mulu. Motorik:

dengan tes jatuh, tidak ditemukan lateralisasi, dengan tes nyeri pasien dapat melokalisir nyeri. Sensorik: peka terhadap rangsangan taktil dan nyeri. Fungsi Otonom: refleks bladder (-). Refleks fisiologis ++/++, refleks patologis -/-. Dari hasil tersebut sementara dapat disimpulkan kalau ensefalitis belum menyebabkan defisit neurologis ataupun rangsangan pada meningen dan penekanan akibat abses yang merupakan komplikasi atau stadium lanjut dari ensefalitis.

Pada pemeriksaa lab didapatkan leukosit 20.100 dengan kesan leukositosis yang mengarahkan pada suatu infeksi bakteri. Jadi diagnosis dapat disimpulkan sebuah observasi kejang umum ec susp ensefalitis supuratif akut dengan diagnosis sekunder otitis media supuratif kronik maligna auris dextra. Untuk memastikan diagnosis dan melengkapi tatalaksana dapat dilakukan Brain CT scan, Lumbal punksi, EEG, Funduskopi dan dikonsulkan ke bagian THT.

Pasien diberikan terapi O2 2 liter/menit, infus RL 12 jam / kolf, Pasang kateter, Diet MB 1900 kkal, Amphicillin 4 x 3 gr iv, Metronidazol 3 x 500mg PO, Fenitoin 3x100 mg PO, H2O2 3% tetes telinga kanan 5x1 tetes/ hari sampai tidak keluar sekret.