Ensefalitis Case

7/30/2019 Ensefalitis Case

1/41

Case report

ENSEFALITIS

CHARAN PAL SINGH

0810314156

Pembimbing:

Prof Dr H Basjiruddin Ahmad SpS (K)

dr Hj Yuliarni Syafrita SpS


2/41

Definisi

Ensefalitis adalah suatu peradangan akut dari

jaringan parenkim otak yang disebabkan oleh

infeksi dari berbagai macam mikroorganisme

dan ditandai dengan gejala-gejala umum danmanifestasi neurologis


3/41


4/41

as as :Klasifikasi Robin berdasarkan etiologi virus:

Infeksi virus yang bersifat epidemik

Golongan enterovirus : Poliomyelitis, virus Coxsackie, virus

ECHO.

Golongan virus ARBO : Western equine encephalitis, St. Louis

encephalitis, Eastern equine encephalitis, Japanese Bencephalitis, Russian spring summer encephalitis, Murray valley

encephalitis.

Infeksi virus yang bersifat sporadik : Rabies, Herpes simplex,Herpes zoster, Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic

choriomeningitis dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh

virus tetapi belum jelas


5/41

Ensefalitis pasca infeksi : pasca morbili, pasca

varisela, pasca rubela, pasca vaksinia, pasca

mononukleosis infeksious dan jenis-jenis yang

mengikuti infeksi traktus respiratorius yangtidak spesifik


6/41

Patofisiologi


7/41

Virus masuk tubuh pasien dan menyebar ke seluruh tubuh

permulaan timbul demam, tetapi belum ada kelainan neurologis.

Virus terus berkembang biak, menyerang susunan saraf pusatdan diikuti kelainan neurologis

virus bereplikasi diluar SSP dan menyebar baik melaluiperedaran darah atau melalui sistem neural

Setelah melewati sawar darah otak, virus memasuki sel-sel neuralyang mengakibatjan fungsi-fungsi sel menjadi rusak

kongesti perivaskular, dan respons inflamasi yang secara difus

ketidakseimbangan substansia abu-abu (nigra) dengan substansiaputih (alba). Adanya patologi fokal disebabkan karena terdapat

reseptor-reseptor membran sel saraf yang hanya ditemukan padabagian-bagian khusus otak


8/41

Patogenesis dari ensefalitis herpes simpleks sampai sekarangmasih belum jelas dimengerti.

Infeksi otak diperkirakan terjadi karena adanya transmisi

neural secara langsung dari perifer ke otak melaui saraftrigeminus atau olfaktorius

Virus herpes simpleks tipe I ditransfer melalui jalan nafasdan ludah.

Infeksi primer biasanya terjadi pada anak-anak dan remaja. subklinis atau berupa somatitis, faringitis atau penyakit

saluran nafas.

Kelainan neurologis merupakan komplikasi dari reaktivasi

virus. infeksi primer, virus menjadi laten dalam ganglia trigeminal.

Beberapa tahun kemudian,rangsangan non spesifikmenyebabkan reaktivasi yang biasanya bermanifestasi

sebagai herpes labialis.1


9/41

ensefalitis bakterial, organisme piogenik masuk ke dalam otak melaluiperedaran darah, penyebaran langsung, komplikasi luka tembus

Penyebaran melalui peredaran darah dalam bentuk sepsis atau berasal dariradang fokal di bagian lain di dekat otak. Penyebaran langsung dapatmelalui tromboflebitis, osteomielitis, infeksi telinga bagian tengah dan sinusparanasalis.

peradangan supuratif pada jaringan otak. Biasanya di bagian substantia alba,karena bagian ini kurang mendapat suplai darah. Proses membentuk eksudat,trombosis septik pada pembuluh-pembuluh darah dan agregasi leukosit yangsudah mati

daerah peradangan timbul edema, perlunakan dan kongesti jaringan otakdisertai peradangan kecil.

Di sekeliling abses terdapat pembuluh darah dan infiltrasi leukosit.

Bagian tengah kemudian melunak dan membentuk ruang abses


10/41

Mula-mula dindingnya tidak begitu kuat

terbentuk dinding kuat membentuk kapsul yang

konsentris. Di sekeliling abses terjadi infiltrasi leukosit PMN,

sel-sel plasma dan limfosit.

Abses dapat membesar, kemudian pecah danmasuk ke dalam ventrikulus atau ruang

subarakhnoid yang dapat mengakibatkan

meningitis


11/41

Pada ensefalitis virus selain terjadi jaringan otaksaja, juga sering mengenai jaringan selaput otak.

Oleh karena itu ensefalitis virus lebih tepat biladisebut sebagai meningo ensefalitis

Plasmodium falsiparum menyebabkan eritrosit

yang terifeksi menjadi lengket. Sel-sel darah yang lengket satu sama lainnya

menyumbat kapiler-kapiler dalam otak.

Akibatnya timbul daerah-daerah mikro infark.

Gejala-gejala neurologis timbul karena kerusakanjaringan otak yang terjadi.

Pada malaria serebral ini, dapat timbul konvulsi dankoma.


12/41

Manifestasi klinis Prodormal berlangsung antara 1-4 hari yang

ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing,muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri padaekstremitas dan pucat, kemudian diikuti oleh tandaensefalitis yang berat ringannya tergantung

distribusi dan luasnya lesi pada neuron

Pada bayi, terdapat jeritan, perubahan perilaku,

gangguan kesadaran, dan kejang-kejang. Kejang-kejang dapat bersifat umum atau fokal atau hanyatwitching saja. Kejang dapat berlangsung berjam-jam


13/41

Gejala serebrum : beraneka ragam dapat timbul

sendiri-sendiri atau bersama-sama, misalnya paresis

atau paralisis, afasia

Gejala batang otak : perubahan refleks pupil, defisit

saraf kranial dan perubahan pola pernafasan.

Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila

peradangan mencapai meningen.

Pada japanese B ensefalitis, semua bagian susunan

saraf pusat dapat meradang.gejalanya yaitu nyeri

kepala, kacau mental, tremor lidah bibir dan tangan,rigiditas pada lengan atau pada seluruh badan,

kelumpuhan dan nistagmus.


14/41

sakit kepala, muntah, perubahan kepribadian dan

gangguan daya ingat. Kemudian pasien mengalami

kejang dan penurunan kesadaran.

Kejang dapat berupa fokal atau umum. Kesadaran

menurun sampai koma dan letargi. Koma adalah

faktor prognosis yang sangat buruk, pasien yang

mengalami koma sering kali meninggal atau

sembuh dengan gejala sisa yang berat.

Pemeriksaan neurologis sering kali menunjukan

hemiparesis.

Beberapa kasus dapat menunjukan afasia, ataksia,

paresis saraf cranial, kaku kuduk dan papil edema.1


15/41

Diagnosis

gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan virologis(serologis), dan pemeriksaanpenunjang lain seperti EEG, pencitraan, biopsi otak,

gambaran cairan serebrospinal dapat pula

dipertimbangkan.

CSF: berwarna jernih, jumlah sel berkisar 50-200/L

dengan dominasi sel limfosit. Jumlah protein

kadang kadang meningkat dan kadar glukosabiasanya masih dalam batas normal


16/41

Diagnosis Banding

Meningitis

Meningitis tuberkulosa

Infeksi bakteri parameningeal


17/41

Penatalaksanaan

Terapi suportif :mengusahakan jalan nafas tetap terbuka, pemberian

makanan secara enteral atau parenteral, menjaga

keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi terhadap

gangguan keseimbangan asam basa darah.

Terapi kausal :Pengobatan anti virus diberikan pada ensefalitis yang

disebabkan virus, yaitu dengan memberikan asiklovir

10 mg/kgBB/hari IV setiap 8 jam selama 10-14 hari.


18/41

pasien yang terbukti secara biopsi menderitaEnsefalitis Herpes Simpleks dapat diberikanAdenosine Arabinose 15mg/kgBB/hari IV,

diberikan selama 10 hari

Pemberian antibiotik parenteral tetap diberikan

sampai penyebab bakteri dikesampingkan, danjuga untuk kemungkinan infeksi sekunder. Padaensefalitis supurativa diberikan:

- Ampisillin 4 x 3-4 g per oral selama 10 hari.

- Cloramphenicol 4 x 1g/24 jam intra venaselama 10 hari


19/41

Terapi Simptomatik

Obat antikonvulsif untuk mengatasi kejang

diazepam 0,3-0,5 mg/Kg BB/ hari dilanjutkan dengan

fenobarbitalantipiretikum seperti parasetamol dengan dosis 10-15mg/kgBB

Untuk mengurangi edema serebri dengan deksametason

0,2 mg/kgBB/hari IM dibagi 3 dosis dengan cairan rendahnatrium, dilanjutkan dengan pemberian 0,25-0,5mg/kgBB/hari.

Bila terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial,

dapat diberikan manitol 0,5-2 g/kgBB IV dalam periode8-12 jam

Terapi rehabilitatif


20/41

Prognosis

sembuh secara sempurna dari infeksi virus pada

sistem saraf sentral, walaupun prognosis tergantung

pada keparahan penyakit klinis, etiologi spesifik, dan

umur anak.

Jika penyakit klinis berat dengan bukti adanya

keterlibatan parenkim, prognosis buruk, dengan

kemungkinan defisit yang bersifat intelektual,

motorik, psikiatrik, epileptik, penglihatan, ataupun

pendengaran

lik i


21/41

Komplikasi

retardasi mental, iritabel, emosi tidak stabil, sulit

tidur, halusinasi, enuresis, perubahan perilaku, dan

juga dapat ditemukan gangguan motorik dan epilepsi.


22/41

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan umur 15 tahun

dirawat di bangsal Neurologis RS Dr. M. Djamil

Padang tanggal 25 April 2013 dengan:

Keluhan Utama:

Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18

jam sebelum masuk rumah sakit.

Ri P ki S k


23/41

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18 jam sebelum

masuk rumah sakit diawali kaku seluruh tubuh kira kira

1menit diiuti kelonjotan sekitar 2 menit, Saat kejangmata pasien mendelik ke atas, lidah tergigit dan

mengompol. Jarak antara kejang rata rata 1 jam dimana

diantara kejang pasien tidak sadarkan diri. Inimerupakan kejang yang pertama kalinya.

Kepala terasa sakit dan berdenyut sejak 1 minggu smrs,

Pasien sudah makan obat sakit kepala ( tidak ingat

nama obatnya).

Demam sejak 5 hari yang smrs, demam tidak begitu

tinggi,terus menerus tidak menggigil. Pasien sudah

makan obat demam

P i t l h b b t b l k bid d


24/41

Pasien telah berobat sebelumnya ke bidan dandiberi 4 macam obat tetapi keluarga tidak tahunama obatnya. Demam dan sakit kepala tidak

berkurang lalu pasien dibawa ke RS Lubuk Basung.Pasien kejang 2 kali di RS Lubuk Basung lalu di rujukke RS M Djamil Padang

Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada

Riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat tertusukpaku tidak ada

Riwayat batuk tidak ada, riwayat pilek ada 2 minggu

smrs Riwayat sakit gigi tidak ada, riwayat sinusitis tidak

ada

Buang air besar dan buang air kecil biasa

Ri t P kit D h l


25/41

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah kejang sebelumnya, pernah

mengalami penyakit infeksi saluran pernafasan akut

sebelum kejang ,pernah mengalami penyakit infeksi

saluran pencernaan sebelum kejang.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada riwayat kejang pada anggota keluarga

P ik Fi ik


26/41

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : GCS 11 (E3 M5 V3)

Tekanan darah : 100/60 mmhg

Frekuensi nadi : 96 x/menit

Frekuensi nafas : 24 x/menit Suhu : 38,5 C

St t I t


27/41

Status Internus

Keadaan Regional

Kulit : petekie (+)

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : Tidak ada kelainan

Telinga : : Tidak ada kelainan

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Paru : dbn

Jantung : dbn

Abdomen : dbn

St t N l i


28/41

Status Neurologis

Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : tidak ada Kernig: tidak ada BrudzinskyI : tidak ada BrudzinskyII : tidak

ada

Laseque : tidak ada Tanda peningkatan tekanan intracranial

Pupil : Isokor, 3mm/3 mm, Refleks

cahaya +/+ Muntah proyektil : tidak ada

Sakit kepala progresif : tidak ada

P ik N K i li


29/41

Pemeriksaan Nervus Kranialis

N.I (Olfaktorius)

N.II (Optikus)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Baik Baik

Objektif (dengan bahan) Baik Baik

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam Penglihatan Baik Baik

Lapangan Pandang Baik Baik

Melihat warna Baik Baik

Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N III (Ok lomotori s)


30/41

N.III (Okulomotorius)

N.IV (Troklearis), N.VI (Abdusens)- Dolls eye

maneuver bergerak

Kanan Kiri

Bola Mata Bulat Bulat

Ptosis - -

Gerakan Bulbus Dolls eye maneuver bergerak

Strabismus - -

Nistagmus -

Ekso/Endopthalmus - -

Pupil

Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

Refleks Cahaya (+) (+)

Refleks Akomodasi (+) (+)

Refleks Konvergensi (+) (+)


31/41

N VII (Fasialis) ) - tidak ada kelainan


32/41

N.VII (Fasialis) ) - tidak ada kelainan N.VIII (Vestibularis)- tidak ada kelainan

N.IX (Glosofaringeus)-Refleks muntah (gag refleks) +

N.X (Vagus)- tidak ada kelainan N.XI (Asesorius) - tidak ada kelainan

N.XII (Hipoglosus) - tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fungsi Motorik- eutrofi dan eutonus Kekuatan : 555/555/555

555/555/555

Sensorik : Respon terhadap nyeri (+) RF : ++/++

++/++

RP : --/--

Otonom- terpasang kateter


33/41

Laboratorium

Hb : 12.2 gr%

Leukosit : 6080/mm3

Trombosit : 131000/mm3

Na : 132 mmol/L

K : 3.6 mmol/L

Ureum : 17 mg%

Kreatinin : 0.7 mg%

Pemeriksaan Anjuran

CT scan

Pemeriksaan darah Rutin, kadar elektrolit, diff count, faalhemostasis

Lumbal Punksi

EEG

Funduscopy

Diagnosa


34/41

Diagnosa

Diagnosa klinik : ensefalitis

Diagnosa topik :encephalon

Diagnosa etiologi : bakteri

Diagnosis differensial : meningitis

Prognosis :

Quo ad vitam : dubia ed bonam

Quo ad sanam : dubia ed bonam

Quo ad fungsionam : dubia ed bonam

Umum


35/41

Umum

- O2 4-5 liter/menit

- IVFD NaCl 0,9% 12j/kolf

- Pasang kateter, Balance cairan - NGT makanan cair

Khusus

-ceftriaxone 2x1gr (iv) -diazepam 1x10mg (iv)

- thiamin 3x1amp (iv)

- paracetamol 4x500mg (po) - dexametason 4x5mg (iv)

-Fenitoin oral 3x100 mg(iv)

Ranitidine 2x50mg (iv)


36/41

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang


37/41

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datangdengan Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18 jam sebelum

masuk rumah sakit.

Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18 jam sebelummasuk rumah sakit diawali kaku seluruh tubuh kira kira

1menit diiuti kelonjotan sekitar 2 menit, Saat kejang mata

pasien mendelik ke atas, lidah tergigit dan mengompol.

Jarak antara kejang rata rata 1 jam dimana diantara kejangpasien tidak sadarkan diri. Ini merupakan kejang yang

pertama kalinya.

Kepala terasa sakit dan berdenyut sejak 1 minggu smrs,Pasien sudah makan obat sakit kepala ( tidak ingat nama

obatnya).

Demam sejak 5 hari yang smrs demam tidak begitu


38/41

Demam sejak 5 hari yang smrs, demam tidak begitu

tinggi,terus menerus tidak menggigil. Pasien sudah makan

obat demam Pasien telah berobat sebelumnya ke bidan

dan diberi 4 macam obat tetapi keluarga tidak tahu namaobatnya.

Demam dan sakit kepala tidak berkurang lalu pasien

dibawa ke RS Lubuk Basung. Pasien kejang 2 kali di RS

Lubuk Basung lalu di rujuk ke RS M Djamil Padang.

Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada, Riwayat

trauma kepala tidak ada, riwayat tertusuk paku tidak ada.

Riwayat batuk tidak ada, riwayat pilek ada 2 minggu smrs,

Riwayat sakit gigi tidak ada, riwayat sinusitis tidak ada.

Buang air besar dan buang air kecil biasa.

Pasien lebih banyak tidur, tetapi masih dapat membuka

mata bila dipanggil

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien


39/41

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien

somnolen (GCS: E3M5V3), tanda rangsang

meningeal (-), TIK (-), pemeriksaan n.cranial:

pupil isokhor, 3 mm/3 mm, RC +/+, Dolls EyeMovement bergerak, plica nasolabialis kanan=kirir,

reflek muntah (+), motorik: gerakan anggota gerak

kanan dan kiri baik, eutonus dan eutrofik, sensorik :respon terhadap nyeri, RF : ++/++, RP : --/--

Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum O 4-


40/41

Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum O2 4-

5 liter/menit, IVFD NaCl 0,9% 12j/kolf, Pasang

kateter, Balance cairan, NGT makanan cair.

Terapi khusus diberikan ceftriaxone 2x1gr

(iv),diazepam 1x10mg (iv), thiamin 3x1amp

(iv)paracetamol 4x500mg (po),dexametason 4x5mg

(iv), Fenitoin 3x100 mg(iv), Ranitidine 2x50mg (iv) Prognosis pada pasien dengan ensefalitis ini

mengarah ke perburukan, dilihat dari keadaan

umum pasien. Dan harus segera diterapi sesuaidengan etiologi yang di dapat secara teratur.


41/41

TERIMA KASIH

Documents

Ensefalitis Case