LAPORAN KASUSENSEFALITIS

DISUSUN OLEHElsya Aprilia110.2010.088

PEMBIMBING :dr. Ellen R Sianipar, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK PERIODE 12 OKTOBER 19 DESEMBER 2015

BAB ISTATUS PASIENA. Identitas Pasien Nama: An. MALTTL / Umur: 12 April 2014 / 1 Tahun 6 bulanBB: 12 kgTB: 72 cmJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Jl. Blok Dukuh No.29 RT 13 RW 10 Kel. Cibubur JakartaMasuk RS: 27 Oktober 2015 05:06:02Keluar RS: 27 Oktober 2015Tgl.Pemeriksaan: 27 Oktober 2015No. RM: 2014 5500XX B. Identitas Orang TuaAyahIbuNama :Tn. LNy. TUmur :38 tahun36 tahunPendidikan :S1D3Pekerjaan :KaryawanIRTAgama :IslamIslam

C. AnamnesaAlloanamnesa dengan orangtua pasien tanggal 27 Oktober 2015 di IGD RSUD Pasar Rebo Keluhan utama: Penurunan kesadaran. Keluhan Tambahan: Kejang, demam, batuk, pilek. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien dibawa ke IGD RSUD Pasar Rebo membawa rujukan dari Puskesmas Ciracas dengan penurunan kesadaran setelah kejang sejak 3 jam SMRS. Keluhan lain adalah demam, batuk dan pilek. Orang tua pasien mengatakan sudah terdapat peningkatan suhu pada tubuh anaknya sejak 1 minggu yang lalu. Namun peningkatan suhu dirasakan tidak terlalu tinggi. Selain itu pasien sering mengalami batuk pilek berulang. Dikatakan oleh ibu pasien bahwa anaknya sudah satu bulan ini lebih sulit makan. Selain itu, pasien menjadi lebih terlihat gelisah dan rewel. Pada tengah malam pasien tiba-tiba terbangun dan menangis. Pada jam 2 pagi hari orang tua pasien mengatakan anaknya demam disertai kejang saat sedang tidur dan tiba-tiba badan anaknya bergetar dan memuntahkan susu yang baru diminumnya. Ketika kejang tubuh anaknya menjadi kaku, matanya mendelik ke atas dan mulutnya seperti menggigit. Lama kejang dirasakan antara 2-3 menit. Setelah itu orang tua pasien membawa pasien ke puskesmas dan diberikan infus NaCl serta obat penurun panas dan obat anti kejang. Karena tidak sadarkan diri, pasien dibawa ke IGD RSUD Pasar Rebo.

Riwayat penyakit dahuluPasien sering batuk sejak usia enam bulan namun sembuh ketika berobat ke dokter. PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi -Difteri -Penyakit Jantung -

Cacingan -Diare 1 bulan laluPenyakit Ginjal (Sindroma Nefrotik)-

Demam berdarah -Kejang -Penyakit Darah -

Demam Typhoid-Kecelakaan -Radang Paru

Otitis -Morbili -Tuberkulosis -

Parotitis -Varicella-Bronchitis -

Riwayat penyakit keluargaPasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, kakak pasien pernah mengalami kejang yang disertai demam namun langsung sadarkan diri. Orang tua serta kakek nenek juga tidak ada memiliki riwayat TB atau pengobatan 6 bulan. Ayah pasien merupakan seorang perokok.

Riwayat kehamilan dan kelahiranKehamilanMorbiditas kehamilan Anemia, infeksi paru (-)

Perawatan antenatal Rutin kontrol

KelahiranTempat kelahiran RSUD Pasar Rebo

Penolong persalinan Dokter

Cara persalinan Normal dengan vakum

Masa gestasi 38 minggu

Keadaan bayi Berat lahir : 2800 gr Panjang : 46 cm Lingkar kepala : Lupa Langsung menangis : Ya Nilai APGAR : Tidak tahu Kelainan bawaan : -

Riwayat tumbuh kembangUsiaMotorik KasarMotorik HalusBicaraSosial

4 bulan

6 bulan

9 bulan

Mengangkat kepala sambil tengkurap bolak balikDuduk dibantu

Berdiri berpegangan-

-

--

-

Kata-kata namun belum jelasBereaksi thd suara

Tertawa saat bermainKomunikasi

Riwayat MakanPasien tidak mendapatkan ASI sejak lahir dan diganti oleh susu formula sampai saat ini. Bubur susu instan diberikan usia 6 bulan. Buah sudah diberikan sejak usia 6 bulan, nasi tim dan bubur bayi pada usia 9 bulan. Usia 1 tahun pasien memakan menu makanan keluarga. Nafsu makan pasien dirasakan cukup baik apabila pasien tidak sakit. Pasien selalu minum susu formula 6 botol susu perhari, pasien makan 3 kali sehari 1 piring dengan lauk yang bervariasi. Pasien sudah memakan sayur, telur, ayam dan daging. Sejak satu bulan ini pasien makan sehari dua kali dengan memakan setengah porsi yang biasanya dimakan oleh pasien.Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan menurun selama pasien sakit.

Riwayat Imunisasi

JenisIIIIIIIV

BCG1 bulan---

DPT2 bulan4 bulan6 bulan-

Polio1 bulan2 bulan4 bulan6 bulan

Campak9 bulan-

Hepatitis B0 bulan2 bulan6 bulan-

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial EkonomiSosial Ekonomi:Jumlah penghasilan ayah Rp. 5.000.000,- per bulan, yang dirasa cukup untuk menghidupi kebutuhan sehari-hari. Seluruh anggota keluarga pasien sudah mengikuti program BPJS.Lingkungan:Pasien tinggal bersama orang tua dan kakanya sendiri di rumah kontrakan. Pasien saat ini tinggal di Cibubur. Rumah tidak berdekatan dengan pabrik besar ataupun pusat listrik bertegangan tinggi. Rumah berukuran kurang lebih 90 m2, udara dan pencahayaan rumah dirasa cukup, sarana prasarana tempat pembuangan sampah cukup baik. Sarana air bersih berasal dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Tetangga tidak ada yang sedang pengobatan TB atau batuk lama.

D. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: Tampak sakit berat2. Kesadaran: Sopor GCS 6 (E1M31V2)3. Tanda Vital Frekuensi nadi: 145 x/menit, teratur, nadi lemah, isi kurang Frekuensi napas: 38 x/menit Suhu : 37,30 Celsius4. Kulit: Turgor baik, CRT > 2 detik5. Kepala: Lingkar kepala 46 cm, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut6. Mata: Refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3/4, Conjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)7. Leher: Dalam batas normal tidak terdapat pembesaran KGB8. Telinga: Sulit di nilai 9. Hidung: Normotia, secret (-), hiperemis (-)10. Tenggorok : Sulit dinilai11. Mulut: mukosa bibir kering, sianosis tidak ada12. Jantunga. Inspeksi: Iktus cordis tidak tampakb. Palpasi: Iktus kordis teraba di sela iga V midklavikula kiric. Perkusi: i. Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiriii. Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kananiii. Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kirid. Auskultasi: Bunyi jantung I II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop13. Parua. Inspeksi : Gerak simetris saat statis dan dinamis.b. Palpasi: Simetris kanan-kiri.c. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru.d. Auskultasi: Suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada.14. Abdomena. Inspeksi: Datar, tidak ada massab. Auskultasi: Bising usus positif normalc. Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-). Turgor baik.d. Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen15. Ektremitas: Edema - - , spasme - - , akral dingin, tidak ada deformitas. - - - -

16. Tanda rangsang meningeala. Kaku kuduk : Negatifb. Brudzinki I : Negatifc. Brudzinki II : Negatif d. Kernig: Negatif e. Lasque: Negatif17. Status giziKlinis: edema -/-, tampak kurus -/-Antropometris: Berat Badan (BB): 12 kg Tinggi/Panjang Badan : 79 cm Lingkar kepala : 46 cm BB/U: -2 s/d +2 TB/U: -2 s/d +2 BB/TB: -2 s/d +2Simpulan status gizi : gizi baik.

Gambar 1 . Berat badan per umur untuk pasien MAL

Gambar 2 . Tinggi badan per umur untuk pasien MAL

E. Data Laboratorium Gula Darah Sewaktu (27/10/15)NoPukulGDSTindakan

1.05.0018Loading RL

2.10.15LowInj. D10% 25 cc

3.11.15LowInj. D10% 25 cc

4.13.30LowInj. D40% 40 cc

5.15.00LowInj. D10% 25 cc

6.16.30LowPasang IVFD D12,5%+NaCl 0.9% (1:1)+KCl 15 mEq 1300 cc/24 jam

7.18.3076Inj. D10% 25 cc

Laboratorium (27/10/2015)NoPemeriksaanHasilNilai Rujukan

1.Hematologi

Hemoglobin10.513-16 g/dL

Hematokrit2940-48

Leukosit31.8505000-10000/

Trombosit219.000150-400 ribu/

2.Kimia Darah

Glukosa Darah Sewaktu18