of 25 /25
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Ensefalitis adalah inflamasi jaringan otak yang dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, protozoa atau parasit) dan disertai disfungsi dari neurofisiologi fokal. Penyakit ini berhubungan dengan gejala-gejala serebral seperti kejang dan penurunan kesadaran atau tanda-tanda neurologis lain. 1 Angka kematian ensefalitis masih tinggi, berkisar antara 35-50%. Penderita yang hidup 20-40% mempunyai komplikasi atau gejala sisa yang melibatkan saraf pusat yang dapat mengenai kecerdasan, motorik, psikiatrik, epilepsi, penglihatan atau pendengaran bahkan sampai kardiovaskuler. 2 Penyebab tersering dan terpenting pada inflamasi jaringan otak ini adalah virus. Ensefalitis Herpes Simpleks (EHS) adalah penyebab ensefalitis virus yang paling sering. EHS dapat mengakibatkan terjadinya ensefalitis akut yang merupakan kegawatdaruratan dalam bidang medis. 2,3 Diagnosis dan tatalaksana merupakan hal yang sangat penting dalam usaha mengurangi angka kematian dan kesakitan yang tinggi. Keberhasilan pengobatan tergantung pada diagnosis dini dan waktu memulai 1

atih - ensefalitis

Embed Size (px)

DESCRIPTION

sgh

Text of atih - ensefalitis

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ensefalitis adalah inflamasi jaringan otak yang dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, protozoa atau parasit) dan disertai disfungsi dari neurofisiologi fokal. Penyakit ini berhubungan dengan gejala-gejala serebral seperti kejang dan penurunan kesadaran atau tanda-tanda neurologis lain.1Angka kematian ensefalitis masih tinggi, berkisar antara 35-50%. Penderita yang hidup 20-40% mempunyai komplikasi atau gejala sisa yang melibatkan saraf pusat yang dapat mengenai kecerdasan, motorik, psikiatrik, epilepsi, penglihatan atau pendengaran bahkan sampai kardiovaskuler. 2Penyebab tersering dan terpenting pada inflamasi jaringan otak ini adalah virus. Ensefalitis Herpes Simpleks (EHS) adalah penyebab ensefalitis virus yang paling sering. EHS dapat mengakibatkan terjadinya ensefalitis akut yang merupakan kegawatdaruratan dalam bidang medis.2,3Diagnosis dan tatalaksana merupakan hal yang sangat penting dalam usaha mengurangi angka kematian dan kesakitan yang tinggi. Keberhasilan pengobatan tergantung pada diagnosis dini dan waktu memulai pengobatan. Diagnosis yang terlambat dan penatalaksanaan yang tidak sesuai akan berakhir dengan kematian atau disabilitas yang serius. Diagnosis yang ditegakkan sedini mungkin serta terapi yang cepat dan tepat dapat membantu mengurangi angka kematian.1,2Pada ensefalitis gejalanya berupa demam tinggi, sakit kepala yang berat, mual, muntah, penurunan kesadaran dan berhubungan dengan kejang dan deficit neurologi fokal. Gejala-gejala inijuga ditemukan pada meningitis sehingga sulit untuk membedakan meningitis dan ensefalitis. Hal ini juga sering menyebabkan kesalahan tatalaksana pasien.3 Oleh karena itu, penulis tertarik untuk membahas lebih lanjut mengenai diagnosis dan penatalaksanaan ensefalitis pada anak.1.2 Batasan Masalah

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai definisi, epidemiologi, patogenesis, diagnosis dan tatalaksana ensefalitis pada anak.1.3 TujuanPenulisan makalah ini bertujuan untuk:1. Menjelaskan pengertian, epidemiologi, etiologi dan patogenesis ensefalitis.2. Menjelaskan cara menegakkan diagnosis ensefalitis pada anak.

3. Menjelaskan penatalaksanaan ensefalitis pada anak.

1.4 Metode PenulisanPenulisan makalah ini disusun berdasarkan metode tinjauan kepustakaan dari beberapa literatur.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiEnsefalitis adalah inflamasi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme seperti virus, bakteri, jamur, protozoa atau parasit yang disertai disfungsi dari neurofisiologi fokal. Penyakit ini berhubungan dengan gejala-gejala serebral seperti kejang dan penurunan kesadaran atau tanda-tanda neurologis lain.1,32.2 EpidemiologiAngka kejadian ensefalitis sekitar 0,5 per 100.000 individu. Penyakit ini paling banyak menyerang anak-anak, orang tua dan orang-orang dengan defisiensi imun. Insiden ensefalitis di seluruh dunia sulit untuk ditentukan, namun berdasarkan laporan diperkirakan insiden ensefalitis akut meningkat dari 3,5 sampai 7,4 per 100.000 anak menjadi 16 per 100.000 anak. Diperkirakan sekitar 150 sampai 3000 kasus terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, sedangkan di Inggris insiden ensefalitis pertahunnya mencapai 4 orang per 100.000 penduduk.1,3Di Indonesia sendiri belum terdapat angka yang pasti mengenai kejadian ensefalitis secara umum pada anak. Penelitian Hardiono D di RS Ciptomangunkusumo, pada tahun 1991 sampai dengan 1994 menemukan 11 kasus ensefalitis, dengan kasus terbanyak pada usia lebih dari 3 tahun.42.3 EtiologiPenyebab ensefalitis paling sering karena infeksi virus, namun dapat disebabkan juga oleh noninfeksi misalnya karena proses demielinasi pada ensefalitis akut. Ensefalitis virus dibagi dalam 3 kelompok, yaitu: 1) Ensefalitis primer yang biasa disebabkan oleh infeksi virus kelompok herpes simpleks, virus influenza, ECHO, Coxackie dan arbovirus, 2) Ensefalitis primer yang belum diketahui penyebabnya, 3) Ensefalitis para-infeksiosa, yaitu ensefalitis yang timbul sebagai komplikasi penyakit virus, seperti rubeola, varisela, herpes zoster, parotitis epidemika, mononucleosis infeksiosa dan vaksinasi. Selain karena virus, ensefalitis juga dapat disebabkan oleh bakteri yang patogen seperti Mycoplasma sp, parasit dan jamur seperti Toxoplasma gondii. 1,52.4 PatogenesisPatogenesis ensefalitis hamper sama dengan patogenesis dari meningitis virus yaitu virus mencapai saraf pusat melalui limfatik, darah (hematogen), atau melalui saraf (neuronal spread)5. Pada umumnya virus ensefalitis terlebih dahulu masuk melalui limfatik. Di dalam limfatik ini, terjadi perkembangbiakan dan penyebaran ke dalam aliran darah dan mengakibatkan infeksi pada beberapa organ.6 Penyebaran secara hematogen dapat terjadi secara langsung dan secara tidak langsung. Penyebaran secara langsung terjadi ketika virus menyebar melalui arteri intraserebral kemudian menyebabkan radang pada otak. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi secara tidak langsung dimana terjadi peradangan pada arteri meningeal terlebih dahulu, kemudian dari arteri tersebut itu kuman masuk ke cairan serebrospinal dan menginvasi ke dalam otak setelah menerobos piamater.5

Selain penyebaran secara hematogen dan limfogen, dapat juga terjadi penyebaran melalui saraf, misalnya pada ensefalitis karena herpes simpleks dan rabies. Pada dua penyakit tersebut, virus dapat masuk ke neuron sensoris yang menginnervasi port dentry dan bergerak secara retrograd mengikuti axon-axon menuju ke nukleus dari ganglion sensoris. 5Di dalam sistem saraf pusat, virus menyebar secara langsung atau melalui ruang ekstraseluler. Infeksi virus dalam otak menyebabkan meningitis aseptik dan ensefalitis (kecuali rabies). Pada ensefalitis terdapat kerusakan neuron dan glia dimana terjadi intraceluler inclusion bodies, peradangan otak dan medulla spinalis serta edema otak, selain itu juga terdapat peradangan pada pembuluh-pambuluh darah kecil, thrombosis dan proliferasi astrosit dan microglia. Neuron-neuron yang rusak dimakan oleh makrofag atau microglia yang disebut sebagai neuronofagia merupakan gambaran khas bagi ensefalitis primer.3,5Di dalam medulla spinalis, virus menyebar melalui endoneurium dalam ruang intersisial pada saraf-saraf seperti yang terjadi pada rabies dan herpes simpleks. Pada ensefalitis sel-sel neuron dan glia mengalami kerusakan. Kerusakan neurologis pada ensefalitis disebabkan oleh invasi langsung dan destruksi jaringan saraf oleh virus yang berproliferasi aktif dan atau reaksi jaringan saraf terhadap antigen-antigen virus.5Proses replikasi yang berjalan terus menyebabkan sel host dihancurkan. Setelah itu partikel-partikel viral tersebar ekstraselular. Setelah proses invasi, replikasi dan penyebaran virus berhasil, timbullah manifestasi-manifestasi toksemia yang kemudian disususl oleh manifestasli lokalisatorik. Gejala-gejala toksemia terdiri dari sakit kepala, demam, dan lemas-letih seluruh tubuh. Sedang manifestasi lokalisatorik akibat kerusakan susunan saraf pusat berupa gannguan sensorik dan motorik (gangguan penglihatan, gangguan berbicara, gangguan pendengaran dan kelemahan anggota gerak), serta gangguan neurologis seperti nyeri kepala, mual dan muntah sehinga terjadi penurunan berat badan.52.5 DiagnosisEnsefalitis dapat bermanifestasi akut atau subakut. Manifestasi ensefalitis dimulai dengan sakit kepala, muntah, perubahan personalitas dan gangguan daya ingat yang sangat sulit dideteksi terutama pada anak kecil, kemudian pasien dapat mengalami kejang dan penurunan kesadaran. Kejang dapat berupa kejang fokal atau umum. 6,7,8Empat puluh persen pasien datang ke rumah sakit dalam keadaan koma sedangkan sisanya dalam keadaan letargi. Pemeriksaan neurologis seringkali menunjukkan adanya hemiparesis. Hemiparesis adalah manifestasi fokal terpenting. Beberapa kasus dapat menunjukkan disfasia, ataksia, gangguan otonom, paresis saraf kranialis, dan edema papil N II. Kadang-kadang manifestasi klinis menyerupai meningitis aseptik tanpa manifestasi ensefalitis yang jelas. Secara praktis, kita harus selalu memikirkan kemungkinan Ensefalitis Herpes Simpleks ( EHS ) bila menjumpai seorang anak dengan demam, kejang terutama kejang fokal dan gejala neurologis fokal lain seperti hemiparesis atau disfasia dengan penurunan kesadaran yang progresif.9,10Secara umum gejala berupa trias ensefalitis : 11. Demam

2. Kejang

3. Penurunan kesadaranGejala-gejala infeksi umum dapat berkembang menjadi abses serebri yang akan menimbulkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala yang kronik dan progresif, muntah, penglihatan kabur, kejang dan kesadaran menurun. Pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. Tanda-tanda defisit neurologis tergantung pada lokasi dan luasnya abses.1Pada ensefalitis, kadang-kadang ditemukan inflamasi pada leptomeningen dan tanda-tanda patologis yang difus dan fokal seperti meningitis (demam, sakit kepala,dan tanda-tanda rangsangan meningeal). Kejang mulai dari kejang fokal sampai kejang umum. Gejala-gejala neuropsikiatri cenderung terjadi pada ensefalitis seperti halusinasi, psikosis, parubahan personaliti, dan gelisah. Kadang juga disertai dengan muntah, kelemahan otot fokal, hilangnya memori, dan gangguan gerakan.2, 11

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan gangguan kesadaran (97%), demam (92%), disfasia (76%), ataksia (40%), kejang (38%), hemiparesis (38%), defek saraf otak (32%), hilangnya lapangan pandang (14%), dan papil edema (14%). Kejang yang terjadi pada ensefalitis bisa berupa kejang fokal atau kejang umum.12 Pada ensefalitis dapat juga ditemukan skin rush. Skin rush pada umumnya terdapat pada riketsia, varicella zoster. Parotitis sering terjadi pada gondongan dan eritema nodosum mungkin berhubungan dengan infeksi granulomatous ( tuberkulosis dan histoplasmosis ).2Pada pemeriksaan neurologi didapat kelainan-kelainan neurologi fokal yang sering ditemukan seperti hemiparese, afasia, ataksia, tanda tanda piramidal ( brisk tendon refleks dan respon ekstensor plantar), defisit saraf kranial ( saraf oculomotorius dan saraf fasialis ), gerakan involuntar ( myoclonus dan tremor ) dan kejang parsial.2Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin pada ensefalitis tidak spesifik. Pada ensefalitis virus, pemeriksaan darah menunjukkan limfositosis. Pada Eipstein Barr Virus (EBV) dan Cytomegaovirus (CMV) dapat ditemukan peningkatan enzim hepar sedangkan pada Mumps dapat terjadi peningkatan enzim amilase. Jumlah leukosit darah tepi dapat normal atau sedikit meningkat, kadang-kadang dengan pergeseran ke kiri13.

Kultur darah dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab ensefalitis bakteri atau jamur, selain itu dapat juga diperiksa swab nasofaring, urin, feses. Swab tenggorok dapat digunakan untuk mengidentifikasi virus di saluran nafas ( seperti virus influenza A, parainfluenza, adenovirus) ,campak, enterovirus, Chlamydia Pneumonia, dan Mycoplasma Pneumonia dengan menggunakan PCR. Pemeriksaan feses dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi yang disebabkan enterovirus, mumps atau virus campak. Jika ditemukan vesikel, swab virus dapat diambil dari vesikel untuk mendeteksi Varicella Zoster Virus atau HSV dengan imunofloresense atau PCR. Pemeriksaan urin dapat digunakan untuk kultur CMV , mumps, dan virus campak13.

Pemer4iksaan cairan serebrospinal dapat dilakukan untuk mengidentifikasi infeksi virus, bakteri, jamur dan mikrobacteria. Pemeriksaan cairan serebrospinal merupakan baku emas untuk menegakkan diagnosis ensefalitis. Pengambilan cairan serebrospinal dilakukan dengan Lumbal pungsi yaitu pada daerah antara Lumbal 3 sampai dengan Lumbal 5. Pada ensefalitis dapat ditemukan sedikit sampai beberapa ribu sel per millimeter kubik. 6 Pada ensefalitis virus, umumnya didapatkan jumlah sel 1000 sel / mm3 atau pleositosis dengan polimorfositik yang predominan.9,23 Kadar protein cenderung normal atau sedikit naik, atau sangat naik apabila terjadi kerusakan otak yang luas seperti pada ensefalitis Herpes SimpleksVirus ( HSV). Kadar glukosa biasanya normal, walaupun pada virus tertentu seperti parotitis terjadi penurunan glukosa.5Pemeriksaan pencitraan tidak dilakukan secara rutin, dan hanya dilakukan bila terdapat ketidakjelasan diagnosis, perburukan gejala neurologik akibat peningkatan tekanan intrakranial, panas berkepanjangan, kejang berulang, kelainan neurologik fokal, proses penyembuhan yang lambat, atau untuk mendeteksi komplikasi lainnya.14Pada ensefalitis, CT scan kepala dapat menunjukkan : 141. Gambaran hipodens pada pre kontras-hiperdensitas pada post kontras salah satu atau kedua lobus temporal, edema / massa dan kadang-kadang peningkatan kontras.

2. Lesi isodens atau hipodens berbentuk bulat cincin, noduler atau pola homogeny dan menyangat dengan kontras, tempat predileksi pada hemisfer (grey-white junction).

3. Bias ditemukan edema cerebri.

4. Kadang disertai tanda-tanda perdarahan.Pada ensefalitis herpes simpleks MRI lebih sensitif dibandingkan CT Scan dalam menunjukan kelainan lobus mediotemporal, daerah orbitofrontal, atau daerah girus Singuli.15Gambaran ensefalitis pada MRI dapat berupa :151. Perubahan patologis yang biasanya bilateral pada bagian medial lobus temporalis dan bagian inferior lobus frontalis ( adanya lesi ).

2. Lesi isointens atau hipointens berbentuk bulat cincin, noduler atau pola homogen dan menyangat dengan kontras, tempat predileksi pada hemisfer (grey-white junction), pada T1WI

3. Hiperintens lesi pada T2WI dan pada flair tampak hiperintens.2.6 PenatalaksanaanTerapi SuportifPasien ensefalitis memerlukan perawatan di rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan pemulihan dari gejala sisa. 5 Tujuan pengobatan adalah memperpendek perjalanan klinis penyakit, mencegah komplikasi dan mencegah berkembangnya rekurensi penyakit. 16 Terapi suportif perlu diberikan untuk mencegah komplikasi segera seperti penurunan kesadaran, kejang, peningkatan tekanan intrakranial, kontrol sirkulasi dan penatalaksanaan aspirasi pneumonia.17 Pemberian pengobatan dapat berupa antipiretik, cairan intravena, obat anti kejang untuk mencegah kejang berulang.27 Semua cairan, elektrolit dan obat-obatan pada mulanya diberikan secara parenteral. Kadar glukosa darah normal, magnesium dan kalsium harus dipertahankan agar ancaman kejang berkurang.6 Apabila terjadi edema serebri dapat diberikan deksametason 0,1-0,2 mg/kg intravena sebagai dosis awal dilanjutkan dengan 0,05- 0,1 mg/kg intravena setiap 4-6 jam. Dosis harus dikurangi secra bertahap setelah beberapa hari jika terbukti terjadi penyembuhan atau perbaikan. Deksametason tidak digunakan pada penyakit virus akut karena steroid bisa meningkatkan potensi dari infeksi virus.18Pengobatan dengan antivirus harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah terjadinya nekrosis hemoragik yang ireversibel yang biasanya terjadi 4 hari setelah awitan ensefalitis. Hal ini menimbulkan kesulitan besar karena pada fase awal tidak ada cara untuk membuktikan diagnosis. Patokan yang dianut sekarang adalah pengobatan segera diberikan kepada pasien yang dicurigai menderita EHS, kemudian pengobatan dapat dilanjutkan atau dihentikan sesuai konfirmasi laboratorium atau atau hasil biopsi otak.16Terapi Spesifik

Pengobatan yang diberikan harus sesuai dengan etiologinya. Apabila manifestasi klinisnya tidak terlalu jelas, pengobatan dapat dimulai dengan memberikan antivirus dan antibiotik spektrum luas sambil menunggu hasil pemeriksaan lainnya. 19Herpes Simpleks VirusPada 20-30 tahun terakhir,pemberian asiklovir dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas yang signifikan pada ensefalitis HSV. Sebelum digunakannya asiklovir, diperkirakan 70% pasien dengan HSV ensefalitis meninggal, terjadi penurunan sampai 19% sejak penggunaan asiklovir. Asiklovir adalah terapi pilihan untuk ensefalitis yang disebabkan oleh HSV. Asiklovir merupakan inhibitor yang selektif dan spesifik untuk replikasi virus dengan efektivitas yang lebih baik dari vidarabine, namun tidak menurunkan angka morbiditas, perkembangan penyakit selama pengobatan dan relaps setelah penghentian pengobatan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa dengan pemberian asiklovir dosis tinggi ( 60mg/kgBB/hari intravena ) selama 21 hari pada neonatus akan mengurangi angka relaps dan mengurangi defek neurologik. The British Formulary menganjurkan pemberian asiklovir untuk anak usia 3 bulan sampai 12 tahun dengan dosis 500mg/m2 setiap 8 jam secara intravena. Angka relaps herpes ensefalitis dapat mencapai 26%, namun dengan pemberian asiklovir lebih dari 14 hari dengan dosis lebih atau sama dengan 30mg/kgBB/hari, relaps tiodak terjadi. Berdasarkan hal tersebut beberapa ahli menyarankan untuk menggunakan dosis tinggi dan pengobatan yang lebih lama untuk semua umur. Hasil negatif pada pemeriksaan PCR CSF diakhir pengobatan menunjukkan hasil yang baik dan pemberian antivirus harus tetap dilanjutkan pada hasil PCR yang positif.12Valasiklovir (valene ester dari yang dikonversi menjadi setelah absorpsi) memiliki bioavaibilitas yang bagus dan dalam keadaan tertentu dapat digunakan untuk mengobati HSV ensefalitis. Valasiklovir disarankan apabila setelah 10 hari pemberian intravena tidak memberikan hasil yang baik.20Panduan Terapi Asiklovir pada anak-anak Pemberian asiklovir harus segera dimulai pada semua pasien yang dicurigai ensefalitis sambil menunggu hasil pemeriksaan lainnya. Diagnosis herpes simpleks ensefalitis ( HSE ) harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran dengan demam, kejang fokal dan kelainan neurologi fokal tanpa ada penyebab lainnya Jika tidak ada kecurigaan klinis HSE ( diagnosa definitif sudah sangat jelas atau sangat tidak mungkin pasien menderita ensefalitis virus ). Asiklovir dapat dihentikan jika > 72 jam setelah gejala neurologi ditemukan dilakukan pemeriksaan PCR CSF hasilnya negatif dan kecurigaan klinis rendah untuk HSE ( misalnya adanya pemulihan klinis, kesadaran normal, gambaran radiologi normal, dan pada pemeriksaan CSF jumlah sel