PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KOMPREHENSIF II

Nam Mahasiswa : Wahyu Elok PambudiNIM : 112310101043Tempat Pengkajian : Paviliun Teratai – RS. dr. H. KoesnadiTanggal : 5 Mei 2014

I. Identitas Klien

Nama Klien : Ny. R No. RM : 649341 Umur : 61 th Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : KawinAgama : Islam Tanggal MRS : 3 Mei 2014Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2014Alamat : Bataan Sumber Informasi : Keluarga Klien

RT 26/RW 08,Tenggarang

II. Riwayat Diagnosa

1. Diagnosa Medis

CVA Infark + Hemiplegia

2. Keluhan Utama

Keluhan utama yang dirasakan klien adalah pusing seperti berputar-putar.

Keluhan lain yang muncul adalah leher terasa kaku dan terkadang sakit,

serta tubuh bagian kanan tidak dapat digerakkan.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan setelah shalat Isya’ tiba-tiba badan terasa lemas dan

pusing berputar-putar. Kemudian jam 22.00 WIB tangan dan kaki kiri

tidak dapat digerakkan, tidak ada mual muntah, makan minum (+), serta

sering ngosngosan saaat beraktivitas.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami

Klien dan keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat

hipertensi

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)

Saat ditanya apakah klien memiliki alergi atau tidak, klien

memberitahukan bahwa klien tidak memiliki alergi

c. Imunisasi

Klien mengatakan klien pernah dilakukan imunisasi pada waktu masih

kecil dan tidak ingat apakah imunisasinya lengkap atau tidak.

d. Kebiasaan

Klien bekerja sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan menerima

pesanan pembuatan kue jika ada yang memesan. Klien jarang

melakukan olahraga dan suka makan yang asin-asin dan manis.

e. Obat-obat yang digunakan

Klien meminum obat warung untuk mengurangi pusingnya dan

biasanya berhasil. Obat yang sering diminum saat pusing adalah

Oskadon.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan ibu dan kakak klien memiliki hipertensi. Dan

salah satu kakak saudara dari klien juga ada yang memilikki diabetes

melitus.

6. Genogram

Keterangan:

= Laki-laki

= Laki-laki meninggal = Perempuan meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah

Klien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien menganggap sehat adalah suatu keadaan dimana klien dapt bekerja

lagi dan beraktivitas seperti beasanya. Klien mengatakan bila sakit

membeli obat sakit kepala di toko dan apabila sudah parah maka di bawa

di rumah sakit. Klien mengatakan bahawa ia tidak pernah melakukan

pemeriksaan rutin kesehatannya di pelayanan kesehatan khususnya

hipertensi dan klien baru mengetahui bahwa ia memiliki diabetes melitus

saat masuk rumah sakit.

Interpretasi: klien tidak mampu melakukan pemeliharaan kesehatan yang

benar.

2. Pola Nutrisi/Metabolic

- Antropometri : LILA= 26 cm

Interpretasi : Hasil presentasi LILA adalah 26/standart LILA

perempuan x 100% didapatkan 91,23% dan hasil itu

menunjukkan masih dalam batas normal

- Biomedical sign : GDS= 267gr/dl, LDL Cholestrol= 176 mgr%,

trigleserida 172 mgr%, urea 51 mgr%.

Interpretasi : klien memiliki disbetes melitus, memiliki

cholesterol, trigleserida dan urea yang tinggi

- Clinical sign : anemis (-), ikterus (-), badan lemas, kontur kulit

normal

Interpretasi : masalah yang dirasakan badan lemas

- Diet pattern : makan 3x/hari, menghabiskan makanan porsi yang

diberikan yaitu bubur kasar rendah garam

Interpretasi : pola dan kebutuhan nutrisi klien masih terpenuhi

3. Pola Eliminasi

BAB

- Frekuensi : SMSR= 1 kali sehari, MRS= tidak BAB sejak 2

hari yang lalu

- Jumlah : SMRS= jumlah normal , MRS= belum BAB 2

sejak hari yang lalu

- Warna : SMRS= normal kuning, MRS= belum BAB 2

sejak hari yang lalu

- Bau : SMRS= normal , MRS= belum BAB 2 sejak hari

yang lalu

- Karakter : SMRS=normal, MRS= belum BAB 2 sejak hari

yang lalu

- BJ : SMRS= tidak dikaji , MRS= tidak dikaji

- Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu

- Kemandirian: SMRS= mandiri, MRS= tidak dapat berjalan

menuju toilet dan dibantu untuk BAB

BAK

- Frekuensi : SMRS= 6xsehari ,MRS= 6xsehari

- Jumlah : ±1200 ml

- Warna : kuning

- Bau : normal

- Karakter : normal

- BJ : tidak dikaji

- Alat Bantu : menggunakan pempes

- Kemandirian : dibantu

Interpretasi: Pola BAB klien terganggu

4. Pola Aktivitas & Latihan

SMRS : keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien setiap hari

beraktivitas sebagai ibu rumah tangga dan membuat kue saat ada pesanan

MRS : saat sakit dan masuk rumah sakit klien hanya tidur saja di tempat

tidur

Interpretasi : Ketidakmampuan dalam beraktivitas

c.1. Aktivitas harian (ADL)

Kemampuan perawatan diri

0 1 2 3 4

Makan/Minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur

V

Berpindah V

Ambulasi/ ROM V

5. Pola Tidur dan Istirahat

Durasi : ± 8 jam

Gangguan tidur : tidak ada

Keadaan bangun tidur : segar

interpretasi : pola tidur dan istirahat klien normal

6. Pola Kognitif & Perceptual

Fungsi kognitif dan memori: klien masih mampu berhitung dan mengingat

memori jangka pendek dan memori jangka panjang

Fungsi dan keadaan indera: keadaan indera masih normal hanya tubuh bagian

kiri tidak dapat digerakkan

Interpretasi: Pola kognitif dan perseptual normal

7. Pola Persepsi Diri

Gambaran diri : merasa tubuh bagian kiri sudah tidak dapat digunakan lagi

Identitas diri : perempuan

Harga diri : merasa cemas dengan keadaan saat ini

Ideal diri : menjadi istri yang berbakti

Peran diri : peran sebagai ibu rumah tangga terganggu

Interpretasi : gangguan persepsi diri akibat kerusakan mobilitas fisik

tubuh bagian kiri

8. Pola seksualitas dan Reproduksi

SMRS : Klien mengatakan seksual-reproduksinya normal, tidak ada

gangguan dan hubungan dengan suami harmonis.

MRS : Klien mengatakan seksual-reproduksinya normal, tidak ada

gangguan dan hubungan dengan suami harmonis.

Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi klien normal

9. Pola Peran dan Hubungan

Ibu klien mengatakan bahwa hubungan klien baik dengan keluarganya dan

lingkungan sekitarnya

Interpretasi : pola peran dan hubungan baik

10. Pola Manajemen Koping-Stress

Ibu klien mengatakan biasanya klien bila ada masalah selalu menceritakan

pada ibunya

Interpretasi : pola manajemen dan koping baik

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Klien meyakini bahwa sakit yang dialaminya sekarang adalah ujuian dari

Tuhan.

IV. PENGKAJIAN FISIK

Keadaan umum : lemah

Tingkat kesadaran : komposmetis

Tanda-tanda Vital :

Nadi = 80x/menit, Suhu =37,2oC , TD =180/80, RR =20x/menit

1. Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada ketombe atau kutu, tidak ada

nyeri tekan dikepala

2. Mata: mata simetris, konjungtiva pucat, tidak ada nyeri tekan pada mata

3. Telinga: telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar seperti

nanah atau darah , tidak ada nyeri tekan

4. Hidung : tidak ada lesi, lubang hidung simetris antara kanan dan kiri,

persebaran silia merata, tidak ada nyeri tekan

5. Mulut : tidak ada lesi, tidak ada sariawan, tidak ada karang gigi, tidak ada

karies pada gigi

6. Leher: leher simetris antara kanan dan kiri, tidak ada perbesaran pada vena

jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid

7. Dada :

Paru:

I: bentuk dada simetris antara kanan dan kiri,

P: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan,

ekspansi simetris, taktil vremitus seimbang

P: resonan (“dug dug dug”)

A: suara nafas vesikuler. Ronchi -/-  weezing -/-

Jantung:

I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di ICS 5

P: suara perkusi jantung redup,

A: jantung lup-dup

8. Abdomen :

I: tidak ada lesi, bentuk simetris

A: peristaltic usus 6 x/mnt

P: tidak ada nyeri tekan

P: Terdengar suara timpani pada setiap redion abdomen

9. Urogenital:

Tidak dikaji

10. EkstremitasAtas : tangan simetris, tangan kiri tidak dapat digerakkan dan terpasang infus,

kuku tidak ada sianosis, tidak ada lesi

Bawah: kaki simetris, kaki kiri tidak dapat bergerak, kuku tidak ada sianosis,

tidak ada lesi

a. Pemeriksaan reflex

Reflek bubinzki (-), reflek chaddock (-), reflek Oppenheim (-), reflek

Gordon (-).

b. Kekuatan Otot

D S

5 0

5 0

11. Kulit dan Kuku :

Turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak kering (lembab)

12. Neurologis

a. Status mental dan emosi

Status mental dan emosi klien mengalami kecemasan terhadap keadaan

saat ini

b. Pengkajian saraf kranial

Penglihatan dalam batas normal, pendengaran dalam batas normal,

pengecapan dalam batas normal, komunikasi dalam batas normal

c. Pemeriksaan reflex

Reflek bubinzki (-), reflek chaddock (-), reflek Oppenheim (-), reflek

Gordon (-).

d. Pemeriksaan Meningeal Sign

- Kaku kuduk : tidak terdapat kaku kuduk

- Tanda laseque : kaki mencapai 70 derajat dan tidak ada tahanan

tanda laseque (-)

- Tanda kerniq : ekstensi antara tungkai bawah dan tungkai atas

sampai sudut 135o, hal ini menunjukkan tanda kerniq

(-)

- Tanda brudzinsky I: tidak ditemukan tanda brudzinky I pada pasien

- Tanda brudzinski II: tidak ditemukan tanda brudzinky I pada pasien

e. Pemeriksaan Nervus

N. I (Olfaktori) : pasien dapat membedakan bau

N. II (Optikus) : lapang pandang pasien agak kabur

N. III (Okulomotoris): pasien mampu untuk mengangkat kelopak mata

keatas, kontriksi pupil, dan menggerakkan bola mata

N. IV (Trochlearis) : pasien mampu menggerakan kelopak mata kebawah

dan kedalam

N.V (Trigeminus): pasien mampu menggerakan rahang kesemua sisi

memejamkan mata

N. VI (Abdusen) : gerakan bola mata normal

N. VII (Fasialis) : senyum, bersiul, mengngkat alis mata, menutup

kelopak mata dengan tahanan

N. VIII (Verstibulocochlearis) : pendengaran pasien sebelah kiri kurang

baik

N. IX (Glosofaringeus) : pasien mampu membedakan rasa manis dan

asam

N. X (Vagus) : pasien mampu menelan saliva

N. XI (Asesoris) : klien tidak mampu menggerakkan bahu sebelah kiri

N. XII (Hipoglosus) : pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakan

dari sisi ke sisi.

V. TERAPI

Infus Asering 14 tpm

Citicholin

Betahistin 3x1

Placta 1x1

Glimeperidin 2x1

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUMLED 1 jam= 24 mm

Hb 13,7 g%

Leukosit 9300/mm

Hematokrit 44 %

Trombosit 331.000/mm

SGOT 19 u/i

SGPT 23 u/i

Kreatinin 2,0 mgr%

Urea 51 mgr%

Urin acid 4,0 mgr%

Cholesterol 189 mgr%

Trigliserida 172 mgr%

HDL cholesterol 27 mgr%

LDL cholesterol 176 mgr%

GDS 267 mg/dlBondowoso, 5 Mei 2014

Pengambil Data

Wahyu Elok PambudiNIM 112310101043

ANALISA DATA

NO DATA Etiologi MASALAH

1 DS:

- Keluarga klien

mengatakan setelah

Shalat Isya’ kepala klien

tiba-tiba pusing dan

lemas

- Klien mengatakan klien

merasa pusing

DO:

- TD: 180/80 mmHg

- Tangan kiri dan kaki liri

klien nampak lemah

- GCS: 4 5 6

- Kekuatan otot

D S

5 0

5 0

- N. II (Optikus) : lapang

pandang agak kabur

- N. VIII

(Verstibulocochlearis) :

pendengaran pasien

sebelah kiri kurang baik

- N. XI (Asesoris) : klien

tidak mampu

menggerakkan bahu

sebelah kiri

Edema serebral

Cairan plasma hilang

Endotil rusak

Eritrosit menggumpal

Aliran darah lambat

Penyempitan

pembuluh darah

Penurunan perfusi

jaringan serebral

2

3

DS:

Keluarga klien mengatakan

hari Sabtu jam 22.00 WIB

tiba-tiba kaki dan tangan

kiri tidak dapat digerakkan

DO:

- GCS= 4 5 6

- Hemipareses sinistra

- Kekuatan otot

D S

5 0

5 0

- tidak ada pergerakan

sama sekali pada

tangan dan kaki kiri

klien

DS:

Keluarga klien mengatakan

selama sakit klien tidak

mampu mandi sendiri

DO:

- Kulit klien nampak

lembab

- Klien nampak kusam

- Kondisi mulut kotor

Kelemahan anggota

gerak

Kerusakan

neuromuskular pada

ekstremitas

Kekurangan suplai O2

pada otak

CVA Infark

Kelemahan anggota

gerak

Disfungsi N. XI

(Assesoris)

Suplai O2 ke otak

Thrombus pada

pembuluh darah arteri

Hambatan mobilitas fisik

Defisit perawatan diri

4

- Klien nampak lemah

- N. II (Optikus) : lapang

pandang agak kabur

- N. VIII

(Verstibulocochlearis) :

pendengaran pasien

sebelah kiri kurang baik

- N. XI (Asesoris) : klien

tidak mampu

menggerakkan bahu

sebelah kiri

DS:

Klien mengatakan bahwa ia

tidak pernah sama sekali

dirawat inap di rumah sakit

dan baru kali ini dirawat

inap. Klien mengatakan

bahwa ia cemas dengan

kondisinya saat ini

DO:

- Wajah klien tampak

tegang

- Klien tampak

kebingungan dengan

kondisinya

vertebre basilaris

Perubahan persepsi tentang penyakit

Penyakit muncul tiba-tiba

CVA Infark

Proses munculnya penyakit

Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 Penurunan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan adanya perdarahan,

edema atau oklusi pembuluh darah serebral

yang ditandai dengan kaki kiri dan tangan kiri

tidak dapat digerakkan, kekuatan otot menurun

pada tangan dan kaki kiri

2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

hemiparese/ hemiplagia, kerusakan

neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai

dengan ketidak mampuan bergerak ,

keterbatasan rentang gerak, penurunan

kekuatan/kontrol otot

3 Deficit perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan anggota gerak yang ditandai

dengan : bau badan,pakaian kotor, tidak bisa

mandi sendiri,tidak bisa membersihkan gigi

4 Ansietas berhubungan dengan perubahan

persepsi tentang penyakit yang dialami yang

ditandai dengan: klien tampak bingung dengan

kondisinya, wajah klien tampak tegang, klien

mengungkapkan bahawa ia takut dengan

keadaannya saat ini

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC INTERVENSI KEPERAWATAN

1 Penurunan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

adanya perdarahan,

edema atau oklusi

pembuluh darah

serebral yang

ditandai dengan kaki

kiri dan tangan kiri

tidak dapat

digerakkan, kekuatan

otot menurun pada

tangan dan kaki kiri

NOC :

- Circulation

status

- Tissue

Prefusion :

cerebral

Kriteria Hasil :

mendemonstrasikan

status sirkulasi

yang ditandai

dengan :

Tekanan

systole dan

diastole dalam

rentang yang

diharapkan

Tidak ada

ortostatik

hipertensi

Tidk ada tanda

tanda

peningkatan

tekanan

intrakranial

(tidak lebih

dari 15 mmHg)

1. pantau adanya tanda-tanda

penurunan perfusi serebral

2. observasi tanda-tanda

vital

3. pantau intake-output

cairan, balance tiap 24

jam

4. pertahankan posisi tirah

baring pada posisi

anatomis atau posisi

semifowler 15-30 derajat

5. hindari valsava maneuver

seperti batuk, mengejan

2 Kerusakan mobilitas NOC: 1. Jelaskan pada pasien

fisik berhubungan

dengan hemiparese/

hemiplagia,

kerusakan

neuromuskular pada

ekstremitas yang

ditandai dengan

ketidak mampuan

bergerak ,

keterbatasan rentang

gerak, penurunan

kekuatan/kontrol otot

klien mampu

meningkatkan

aktivitas fisik yang

sakit atau lemah,

Kriteria Hasil:

- Ekstremitas tidak

tampak lemah

- Ekstremitas yang

lemah dapat

diangkat dan

digerakkan secara

mandiri

- Ekstremitas yang

lemah dapat

menahan posisi

tubuh saat miring

kanan atau kiri

akibat dari terjadinya imobilitas fisik

2. Ubah posisi pasien tiap 2 jam

3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit

4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

6. Observasi kemampuan mobilitas pasien

3 Deficit perawatan

diri berhubungan

dengan kelemahan

anggota gerak yang

ditandai dengan : bau

badan,pakaian kotor,

tidak bisa mandi

sendiri,tidak bisa

membersihkan gigi

NOC:

Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

diharapkan pasien ,

badannya bisa lebih

bersih

Kriteria Hasil:

-badan pasien lebih

bersih

-pasien terlihat

1. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri

2. Berikan bantuan dalam kebutuhan yang diperlukan

3. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri

4. Libatkan keluarga dalam membantu klien

5. Motivasi klien melakukan ADL sesuai kemampuan

lebih segar

-pasien mampu

melakukan

perawatan diri

secara mandiri

4 NOC:

Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

diharapkan pasien

dapat mengontrol

bahkan terbebas

dari ansietas

Kriteria Hasil:

-Tidak tampak

tanda-tanda

ansietas seperti

ketegangan,

ketakutan,

insomnia, tremor,

peka rangsang,

isolasi, keletihan,

gelisah,

penyimpangan

persepsi

1. Kaji tingkat ansietas (mis.

kemampuan untuk

memahami, kemampuan

pemecahan masalah, dll)

2. Pertahankan lingkungan

yg aman dan tenang

3. Kurangi rangsang pemicu

4. Bicara dan tenangkan

pasien

5. Dorong keterlibatan

dalam aktivitas,

bergantung pada tingkat

ansietas

6. Pandu keikutsertaan

dalam perawatan diri

7. Arahkan kembali sesuai

kebutuhan

8. Bantu pasien dalam

mengidentifikasikemungk

inan sumber stress

9. Kenalkan humor dalam

mengurangi ansietas

10. Berikan penyuluhan

kesehatan tentang ansietas

(dampak terhadap tubuh,

tingkat ansietas dan

dampak)

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL/WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan, edema atau onklusi pembuluh darah serebral

06-05-201421.00 Mengobservasi tanda-tanda

vital

Mempertahankan posisi tirah baring pada posisi semifowler 15-30 derajat

JAM: 07.00 WIB

S: Klien mengatakan merasa pusing seperti berputar

O: - Keadaan umum

lemah, bed rest (+),

- N = 60x/menit, Suhu

=37,2oC , TD

=170/90, RR

=20x/menit

A: Masalah perfusi

jaringan serebral belum

teratasi secara

P: Lanjutkan Intervensi

Gangguan

Mobilitas Fisik

berhubungan

dengan hemiplegia,

kerusakan

neuromuskular

pada ekstremitas

06-05-2014

20.00 WIBMengkaji kekuatan otot pada

tangan dan kaki klien

Mengajarkan pasien untuk

melakukan latihan gerak aktif

pada ekstrimitas yang sakit

Menganjurkan pasien

JAM: 20.00 WIB

S: Klien mengatakan

tangan dan kaki kirinya

masih belum bisa

digerakkan

O: tangan dan kaki kiri

klien masih lemas,

melakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang tidak sakit

Berkolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klienObservasi kemampuan

mobilitas klien

hemiparase sinistra

A: Masalah Gangguan

mobilitas fisik belum

teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Defisit perawatan

diri berhubungan

dengan kelemahan,

gangguan

neuromuscular,

kekuatan otot

menurun

06-05-2014

Memberikan bantuan dalam

kebutuhan yang diperlukan

Melibatkan keluarga dalam

membantu klien memenuhi

kebutuhan merawat diri

JAM: 07.00

S: klien mengatakan

sudah wangi

O: klien nampak segar,

klien sudah wangi,

A: Masalah deficit

perawatan diri belum

teratasi

P: Hentikan intervensi

Ansietas

berhubungan

dengan perubahan

persepsi tentang

penyakit yang

dialami yang

ditandai dengan:

klien tampak

bingung dengan

kondisinya, wajah

klien tampak

tegang, klien

07-05-2014

14.00 WIB

Kaji tingkat ansietas

Bicara dan tenangkan pasien

Dorong keterlibatan dalam

aktivitas seperti makan

minum

Berikan penyuluhan

kesehatan tentang ansietas

(dampak terhadap tubuh,

tingkat ansietas dan dampak)

JAM: 18.00

S: klien mengatakan

sudah paham dengan

kondisi penyakit yang

dialami

O: klien nampak tenang

dan tidak gelisah,

A: Masalah ansietas pada

pasien teratasi

mengungkapkan

bahawa ia takut

dengan keadaannya

saat ini

dan tentang kondisi penyakit

P: Hentikan intervensi

Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan, edema atau onklusi pembuluh darah serebral

08-05-201407.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda

vital

Mempertahankan posisi tirah baring pada posisi semifowler 15-30 derajat

JAM: 11.00 WIB

S: Klien mengatakan pusing berkurang dan badan terasa lemas

O: - Keadaan umum

lemah, bed rest (+),

- N = 800x/menit,

Suhu =36,2oC , TD

=180/90, RR

=20x/menit

A: Masalah perfusi

jaringan serebral belum

teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

Gangguan

Mobilitas Fisik

berhubungan

dengan hemiplegia,

kerusakan

neuromuskular

pada ekstremitas

08-05-2014

08.00 WIB Mengkaji kekuatan otot pada

tangan dan kaki klien

Mengajarkan pasien dan

keluarga untuk melakukan

ROM

Berkolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

JAM: 12.00 WIB

S: Klien mengatakan

tangan dan kaki kirinya

masih belum bisa

digerakkan

Klien mengatakan sudah

paham mengenai cara

dan fungsi ROM

O: tangan dan kaki kiri

klien

Observasi kemampuan

mobilitas klien

klien masih lemas,

hemiparase sinistra

Klien mampu melakukan

latihan ROM

A: Masalah Gangguan

mobilitas fisik teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Penurunan perfusi

jaringan

berhubungan

dengan adanya

perdarahan, edema

atau onklusi

pembuluh darah

serebral

09-05-201407.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda

vital

Mempertahankan posisi tirah baring pada posisi semifowler 15-30 derajat

JAM: 13.00 WIB

S: Klien mengatakan sudah tidak terasa pusing

O: - Keadaan umum

membaik,

- Klien mampu duduk

- N = 60x/menit, Suhu

=37,2oC , TD

=160/90, RR

=18x/menit

A: Masalah perfusi

jaringan serebral masalah

teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi.

- Klien dipulangkan

dengan tetap minum

obat:

Citicholin 3x500

Placta 1x

Glimiperide

Amlodipin 5 mg

Valsartan 80mg

DISCHARGE PLANNING

Nama Klien : Ny. R No. RM : 649341Umur : 61 th Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaJenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : KawinAgama : Islam Tanggal MRS : 3 Mei 2014Pendidikan : SMP Tanggal Keluar : 9 Mei 2014Alamat : Bataan Sumber Informasi : Keluarga Klien

RT 26/RW 08, Tenggarang

A. Catatan Rumah1. Hindari makanan berlemak2. Hindari makanan yang asin3. Pola diet DM di jaga dengan mengurangi makanan dan minuman yang

terlalu manis4. Sering berolahraga5. Latihan ROM setiap hari minimal sehari 1x

B. Obat-obatan yang masih diminum1. Citicholin 3x500 (pagi-siang-malam)

2. Placta 1x (siang)

3. Glimiperide ½ dosis (pagi)

4. Amlodipin 5 mg (pagi)

5. Valsartan 80mg (pagi)

C. pasien kontrol ke dokter pada tanggal Senin 11 Mei 2014 dengan membawa:1. Sisa obat yang ada2. Hasil pemeriksaan yang disertakan waktu pasien pulang (pemeriksaan lab,

USG, CT Scan, ECG, dan foto rontgen)

Bondowoso, 9 Mei 2014Pemberi Discharge Planning

Wahyu Elok PambudiNIM 112310101043