Click here to load reader

Wahyu Asuhan Keperawatan Pada Cva Infark

  • View
    31

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

fddg

Text of Wahyu Asuhan Keperawatan Pada Cva Infark

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBERPENGKAJIAN KOMPREHENSIF II

Nam Mahasiswa: Wahyu Elok PambudiNIM: 112310101043Tempat Pengkajian: Paviliun Teratai RS. dr. H. KoesnadiTanggal: 5 Mei 2014

I. Identitas Klien

Nama Klien: Ny. R No. RM: 649341 Umur: 61 thPekerjaan: Ibu Rumah TanggaJenis Kelamin: PerempuanStatus Perkawinan: KawinAgama: Islam Tanggal MRS: 3 Mei 2014Pendidikan: SMPTanggal Pengkajian: 5 Mei 2014Alamat: BataanSumber Informasi: Keluarga KlienRT 26/RW 08,Tenggarang

II. Riwayat Diagnosa1. Diagnosa MedisCVA Infark + Hemiplegia2. Keluhan UtamaKeluhan utama yang dirasakan klien adalah pusing seperti berputar-putar. Keluhan lain yang muncul adalah leher terasa kaku dan terkadang sakit, serta tubuh bagian kanan tidak dapat digerakkan.3. Riwayat Penyakit SekarangKlien mengatakan setelah shalat Isya tiba-tiba badan terasa lemas dan pusing berputar-putar. Kemudian jam 22.00 WIB tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan, tidak ada mual muntah, makan minum (+), serta sering ngosngosan saaat beraktivitas. 4. Riwayat Kesehatan Dahulua. Penyakit yang pernah dialamiKlien dan keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensib. Alergi (obat, makanan, plester, dll)Saat ditanya apakah klien memiliki alergi atau tidak, klien memberitahukan bahwa klien tidak memiliki alergic. ImunisasiKlien mengatakan klien pernah dilakukan imunisasi pada waktu masih kecil dan tidak ingat apakah imunisasinya lengkap atau tidak.d. KebiasaanKlien bekerja sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan menerima pesanan pembuatan kue jika ada yang memesan. Klien jarang melakukan olahraga dan suka makan yang asin-asin dan manis. e. Obat-obat yang digunakanKlien meminum obat warung untuk mengurangi pusingnya dan biasanya berhasil. Obat yang sering diminum saat pusing adalah Oskadon.5. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga klien mengatakan ibu dan kakak klien memiliki hipertensi. Dan salah satu kakak saudara dari klien juga ada yang memilikki diabetes melitus.6. Genogram

KlienKeterangan: = Laki-laki = Laki-laki meninggal = Perempuan meninggal = Perempuan = Tinggal serumah III. Pengkajian Keperawatan1. Persepsi dan Pemeliharaan KesehatanKlien menganggap sehat adalah suatu keadaan dimana klien dapt bekerja lagi dan beraktivitas seperti beasanya. Klien mengatakan bila sakit membeli obat sakit kepala di toko dan apabila sudah parah maka di bawa di rumah sakit. Klien mengatakan bahawa ia tidak pernah melakukan pemeriksaan rutin kesehatannya di pelayanan kesehatan khususnya hipertensi dan klien baru mengetahui bahwa ia memiliki diabetes melitus saat masuk rumah sakit.Interpretasi: klien tidak mampu melakukan pemeliharaan kesehatan yang benar. 2. Pola Nutrisi/Metabolic Antropometri: LILA= 26 cmInterpretasi : Hasil presentasi LILA adalah 26/standart LILA perempuan x 100% didapatkan 91,23% dan hasil itu menunjukkan masih dalam batas normal Biomedical sign: GDS= 267gr/dl, LDL Cholestrol= 176 mgr%, trigleserida 172 mgr%, urea 51 mgr%.Interpretasi: klien memiliki disbetes melitus, memiliki cholesterol, trigleserida dan urea yang tinggi Clinical sign : anemis (-), ikterus (-), badan lemas, kontur kulit normal Interpretasi: masalah yang dirasakan badan lemas Diet pattern: makan 3x/hari, menghabiskan makanan porsi yang diberikan yaitu bubur kasar rendah garamInterpretasi: pola dan kebutuhan nutrisi klien masih terpenuhi

3. Pola EliminasiBAB Frekuensi: SMSR= 1 kali sehari, MRS= tidak BAB sejak 2 hari yang lalu Jumlah: SMRS= jumlah normal , MRS= belum BAB 2 sejak hari yang lalu Warna: SMRS= normal kuning, MRS= belum BAB 2 sejak hari yang lalu Bau: SMRS= normal , MRS= belum BAB 2 sejak hari yang lalu Karakter: SMRS=normal, MRS= belum BAB 2 sejak hari yang lalu BJ: SMRS= tidak dikaji , MRS= tidak dikaji Alat Bantu: tidak menggunakan alat bantu Kemandirian: SMRS= mandiri, MRS= tidak dapat berjalan menuju toilet dan dibantu untuk BABBAK Frekuensi: SMRS= 6xsehari ,MRS= 6xsehari Jumlah: 1200 ml Warna: kuning Bau: normal Karakter: normal BJ: tidak dikaji Alat Bantu: menggunakan pempes Kemandirian: dibantu Interpretasi: Pola BAB klien terganggu

4. Pola Aktivitas & LatihanSMRS: keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien setiap hari beraktivitas sebagai ibu rumah tangga dan membuat kue saat ada pesananMRS: saat sakit dan masuk rumah sakit klien hanya tidur saja di tempat tidurInterpretasi : Ketidakmampuan dalam beraktivitas

c.1. Aktivitas harian (ADL)

Kemampuan perawatan diri01234

Makan/MinumV

ToiletingV

BerpakaianV

Mobilitas di tempat tidurV

BerpindahV

Ambulasi/ ROMV

5. Pola Tidur dan IstirahatDurasi: 8 jamGangguan tidur: tidak adaKeadaan bangun tidur: segarinterpretasi: pola tidur dan istirahat klien normal6. Pola Kognitif & PerceptualFungsi kognitif dan memori: klien masih mampu berhitung dan mengingat memori jangka pendek dan memori jangka panjangFungsi dan keadaan indera: keadaan indera masih normal hanya tubuh bagian kiri tidak dapat digerakkanInterpretasi: Pola kognitif dan perseptual normal7. Pola Persepsi DiriGambaran diri: merasa tubuh bagian kiri sudah tidak dapat digunakan lagiIdentitas diri: perempuan Harga diri: merasa cemas dengan keadaan saat iniIdeal diri: menjadi istri yang berbaktiPeran diri: peran sebagai ibu rumah tangga tergangguInterpretasi: gangguan persepsi diri akibat kerusakan mobilitas fisik tubuh bagian kiri8. Pola seksualitas dan ReproduksiSMRS: Klien mengatakan seksual-reproduksinya normal, tidak ada gangguan dan hubungan dengan suami harmonis.MRS: Klien mengatakan seksual-reproduksinya normal, tidak ada gangguan dan hubungan dengan suami harmonis.Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi klien normal9. Pola Peran dan HubunganIbu klien mengatakan bahwa hubungan klien baik dengan keluarganya dan lingkungan sekitarnyaInterpretasi : pola peran dan hubungan baik10. Pola Manajemen Koping-StressIbu klien mengatakan biasanya klien bila ada masalah selalu menceritakan pada ibunyaInterpretasi : pola manajemen dan koping baik11. Sistem Nilai dan KeyakinanKlien meyakini bahwa sakit yang dialaminya sekarang adalah ujuian dari Tuhan. IV. PENGKAJIAN FISIKKeadaan umum : lemahTingkat kesadaran : komposmetisTanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu =37,2oC , TD =180/80, RR =20x/menit1. Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada ketombe atau kutu, tidak ada nyeri tekan dikepala2. Mata: mata simetris, konjungtiva pucat, tidak ada nyeri tekan pada mata3. Telinga: telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar seperti nanah atau darah , tidak ada nyeri tekan4. Hidung : tidak ada lesi, lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, persebaran silia merata, tidak ada nyeri tekan5. Mulut : tidak ada lesi, tidak ada sariawan, tidak ada karang gigi, tidak ada karies pada gigi6. Leher: leher simetris antara kanan dan kiri, tidak ada perbesaran pada vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid7. Dada:Paru: I: bentuk dada simetris antara kanan dan kiri,P: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus seimbangP: resonan (dug dug dug)A: suara nafas vesikuler. Ronchi -/-weezing -/-

Jantung: I: Ictus cordis tidak terlihatP: Ictus cordis teraba di ICS 5P: suara perkusi jantung redup, A: jantung lup-dup8. Abdomen:I: tidak ada lesi, bentuk simetrisA: peristaltic usus 6 x/mntP: tidak ada nyeri tekanP: Terdengar suara timpani pada setiap redion abdomen9. Urogenital:Tidak dikaji10. EkstremitasAtas : tangan simetris, tangan kiri tidak dapat digerakkan dan terpasang infus, kuku tidak ada sianosis, tidak ada lesiBawah: kaki simetris, kaki kiri tidak dapat bergerak, kuku tidak ada sianosis, tidak ada lesia. Pemeriksaan reflexReflek bubinzki (-), reflek chaddock (-), reflek Oppenheim (-), reflek Gordon (-).

b. Kekuatan OtotDS

50

50

11. Kulit dan Kuku :Turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak kering (lembab)12. Neurologisa. Status mental dan emosiStatus mental dan emosi klien mengalami kecemasan terhadap keadaan saat inib. Pengkajian saraf kranialPenglihatan dalam batas normal, pendengaran dalam batas normal, pengecapan dalam batas normal, komunikasi dalam batas normalc. Pemeriksaan reflexReflek bubinzki (-), reflek chaddock (-), reflek Oppenheim (-), reflek Gordon (-).d. Pemeriksaan Meningeal Sign Kaku kuduk : tidak terdapat kaku kuduk Tanda laseque : kaki mencapai 70 derajat dan tidak ada tahanan tanda laseque (-) Tanda kerniq : ekstensi antara tungkai bawah dan tungkai atas sampai sudut 135o, hal ini menunjukkan tanda kerniq (-) Tanda brudzinsky I: tidak ditemukan tanda brudzinky I pada pasien Tanda brudzinski II: tidak ditemukan tanda brudzinky I pada pasiene. Pemeriksaan NervusN. I (Olfaktori) : pasien dapat membedakan bau N. II (Optikus) : lapang pandang pasien agak kabur N. III (Okulomotoris): pasien mampu untuk mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan menggerakkan bola mataN. IV (Trochlearis) : pasien mampu menggerakan kelopak mata kebawah dan kedalamN.V (Trigeminus): pasien mampu menggerakan rahang kesemua sisi memejamkan mataN. VI (Abdusen) : gerakan bola mata normalN. VII (Fasialis) : senyum, bersiul, mengngkat alis mata, menutup kelopak mata dengan tahananN. VIII (Verstibulocochlearis) : pendengaran pasien sebelah kiri kurang baikN. IX (Glosofaringeus) : pasien mampu membedakan rasa manis dan asamN. X (Vagus) : pasien mampu menelan salivaN. XI (Asesoris) : klien tidak mampu menggerakkan bahu sebelah kiriN. XII (Hipoglosus) : pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi.

V. TERAPIInfus Asering 14 tpmCiticholin Betahistin 3x1Placta 1x1 Glimeperidin 2x1

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUMLED 1 jam= 24 mmHb 13,7 g%Leukosit 9300/mmHematokrit 44 %Trombosit 331.000/mmSGOT 19 u/iSGPT 23 u/i Kreatinin 2,0 mgr%