of 33 /33
Laporan Kasus CVA Infark Pembimbing : dr. Sugeng Wijayanto, Sp.S I Putu Dian Hendra Wijaya Abraham Jireh

Laporan Kasus CVA Infark Bram Hendra

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CVA INFARK

Citation preview

  • Laporan Kasus CVA Infark

    Pembimbing : dr. Sugeng Wijayanto, Sp.S

    I Putu Dian Hendra Wijaya

    Abraham Jireh

  • I. IDENTITAS PASIEN

    Nama : Ny. RUmur : 38 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Simo Ketawang,Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaRuangan : MKA, D3Tanggal MRS : 10-07-2014Tanggal Pemeriksaan : 11-07-2014
  • II. ANAMNESA

    A. KELUHAN UTAMA :

    Kelumpuhan tangan dan kaki sebelah kanan

  • B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

    Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kanan lumpuh sejak 1 hari yang lal. Kejadian 6 jam sebelum dibawa ke IGD RSUD Sidoarjo. sebelumnya pasien mengeluh sulit untuk berbicara, setelah itu pasien duduk sambil menonton tv. Beberapa menit kemudian pasien merasa tangan kanannya terasa berat dan lemas, disusul juga kaki kanannya berat dan lemas sehingga tidak bisa bangun dari kursi. Pasien berbicara pelo, tidak mengalami nyeri kepala, tidak ada mual dan muntah, tidak ada kejang, dan mata tidak kabur. Makan dan minum + normal, BAK dan BAB normal.
  • C . Riwayat Penyakit Dahulu

    - Riwayat Hipertensi: tidak ada

    - Riwayat Diabetes Melitus : tidak ada

    - Riwayat kolestelor : tidak ada

    - Riwayat penakit stroke: tidak ada

    - Riwayat penyakit jantung : tidak ada

  • D . Riwayat penyakit Keluarga

    -Riwayat Hipertensi: tidak ada

    -Riwayat Diabetes Melitus : tidak ada

    -Riwayat kolestelor: tidak ada

  • E . Riwayat Kebiasaan

    -Merokok: Tidak Pernah

    -Berolahraga: Tidak Pernah

    -Makan makanan berlemak : Jarang

    -Minum alkohol: Tidak Pernah

    -Kopi: Jarang

  • III. PEMERIKSAAN FISIK

    A . Status Generalis

    Keadaan Umum : Cukup

    Kesadaran: CM

    Tensi: 130/80 mmHg

    Nadi: 82x/menit

    RR: 18x/menit

    Suhu: 36,5C

  • Kepala :

    Mata : Anemis : ( - )

    Icterus : ( - )

    Hidung : Dyspneu : ( - )

    Bibir : Cyanosis : ( - )

    Leher :

    Pembesaran KGB : -

    JVP meningkat : -

    Thorax :

    Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

    Pulmo : Wheezing -/- Ronki -/-

  • Abdomen :

    Inspeksi: Flat

    Aulkultasi: bising usus (+) normal

    Palpasi: nyeri tekan (-) Hepar/Lien tidak teraba

    Perkusi: Redup

    Ekstremitas :

    Akral Hangat: +/+/+/+

    Edema: -/-/-/-

  • B . Status Neurologis

    Kesadaran: Compos Mentis

    GCS: 4-5-6

    Pembicaran: Normal

    Wajah: Asimetris

    Tanda Rangsang Meningeal

    Kaku Kuduk: ( - )

    Brudzinski I: ( - )

    Brudzinski II: ( - )

    Brudzinski III: ( - )

    Kernig: ( - )

    Lasegue: ( - )

  • Saraf Otak

    N.I (Olfaktorius)

    N . Olfaktorius Deksta Sinistra

    Hiposmia / Anosmia: Tidak dilakukan

    Parosmia: Tidak dilakukan

    N.II (Optikus)

    Tajam Penglihatan: Normal/Normal

    Lapang Pandang Penglihatan : Normal/Normal

    Melihat Warna : Kesan Normal

    Funduskopi : Tidak dilakukan

  • N.III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusens):

    Kedudukan bola mata: di tengah / di tengah

    Pergerakan bola mata:

    Ke nasal: normal/normal

    Ke temporal: normal/normal

    Ke atas: normal/normalKe bawah: normal/normal

    Temporal bawah: normal/normal

    Pupil:

    Bentuk: bulat isokor

    Diameter: 3mm/3mm

    Reflek cahaya langsung: +/+

    Reflek cahaya tidak langsung: +/+

  • N.V (Trigeminus) :

    Cabang Motorik

    Otot Masseter: Lemah/Normal

    Otot Temporal: Normal/Normal

    Otot Pterygoideus : Normal/Normal

    Cabang Sensorik

    Ramus oftalmik: Hipoestesis Dextra

    Ramus maksilaris: Hipoestesis Dextra

    Ramus mandibularis: Hipoestesis DextraRefleks Kornea: + / +

  • N.VII (Facialis)

    Waktu Diam

    Kerutan Dahi: simetris

    Tinggi Alis: simetrisSudut Mata: simetris

    Lipatan Nasolabial: parese dextra

    Sudut mulut : Parese dextra

    Waktu Gerak

    Kerutan dahi: simetris

    Menutup mata: simetris Memperlihatkan gigi: parese dextra

  • N.VIII (Vestibulocochlearis)

    Vestibular

    Vertigo: tidak dilakukan

    Nystagmus: tidak dilakukan

    Tinnitus: tidak dilakukan

    Cochlearis

    Weber: tidak dilakukan

    Rinne: tidak dilakukan

    Schwabach: tidak dilakukan

  • N.IX dan X (Glosofaringeus dan Vagus)

    Motorik

    Suara: Normal

    Kedudukan arcus pharynx: Normal simetris

    Kedudukan uvula: Normal simetris

    Pergerakan arcus pharynx: Normal simtris

    Sensorik

    Reflek muntah: Tidak di lakukan

    Pengecapan 1/3 belakang lidah : tdk dilakukan

  • N.XI (Accesorius)

    Mengangkat bahu: Tidak bisa diangkat/Normal

    Memalingkan kepala: Normal/Normal

    N.XII (Hipoglosus)

    Kedudukan lidah saat istirahat: Normal

    Kedudukan lidah saat di julurkan : Normal

    Atrofi: (-)

    Fasikulasi: (-)

    Kekuatan lidah menekan mukosa pipi: Normal/Normal

  • System Motorik

    - Kekuatan Otot LenganD S

    - M . Biceps:0 5

    - M . Triceps:0 5

    - Flexi sendi pergelangan Tangan:0 5

    - Ekstensi sendi pergelangan tangan:0 5

    - Memuka jari tangan:0 5

    - Menutup jari tangan:0 5

  • Kekuatan Otot Tungkai D S

    -Flexi sendi coxae0 5

    -Ekstensi sendi coxae0 5

    -Flexi sendi lutut0 5

    -Ekstensi sendi lutut0 5

    -Flexi plantar pedis0 5

    -Ekstensi dorsum pedis0 5

  • System sensorik

    D & S D & S D & S

    Ekteroseptik : lengan Tubuh Tungkai

    -rasa nyeri superficial: Hipoestesi D Hipoestesi D Hipoestesi D

    -rasa suhu (panas/dingin ): Tidak dilakukan

    -rasa raba ringa: Hipoestesi D Hipoestesi D Hipoestesi D

  • Propioseptik

    Rasa dalam: Tidak dilakukan

    Rasa getar: Tidak dilakukan

    Interoseptik

    Referred pain: Tidak dilakukan

    Rasa Kombinasi

    Stereognosis: Normal

    Barognosis: Normal

    Graphestesia: Normal

  • Besar otot Lengan Tungkai

    Atrofi Otot ( - ) ( - )

    Palpasi D / S D / S

    Nyeri : - / - - / -

    Kontraktur : - / - - / -

    Tonus otot Lengan Tungkai

    D S D S

    -Nyeri : ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

    -Spastic : ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

    -Rigid : ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

  • Gerakan Involunter

    Lengan Tungkai

    D S D S

    -Tremor saat istirahat: - - - -

    -Tremor saat bergerak: - - - -

    -Chorea: - - - -

    -Atetase: - - - -

    -Mioklonus: - - - -

    Reflek Fisiologis

    Reflek Superficial

    supra umbilical Umbilical Intra umbilical

    -R. dinding perut + / + + / + + / +

    -R. crenester Tidak dilakukan

    -R. gluteal Tidak dilakukan

  • Reflek Fisiologis

    BPR: +2/+2

    TPR: +2/+2

    KPR: +2/+2

    APR: +2/+2

    Reflek Patologis

    Hoffman: +/-Gonda: -/-

    Tromner: -/- Stransky: -/-

    Babinski: +/-

    Chaddock: -/-

    Oppenheim : -/-

    Gordon: -/-

    Schaeffer: -/-

    Rossolimo: -/-

    Mandel-Bechtrew: -/-

  • Sistem Saraf Otonom

    -Miksi: Normal

    -Detokasi: Normal

    -Salivasi: Normal

  • Resume

    S)- Pasien perempuan usia 38 th

    - Tangan dan kaki kanan lumpuh

    - Suara pelo

    -RPD: HT ( - )

    DM ( - )

  • O) TD: 130 / 80 mmHg

    Status generalis: dbn

    St. Neurologis: GCS : 4-5-6

    Meningeal sign: dbn

    Motorik : 0 5

    0 5

    Sensorik : Hemihipestesis Dextra

    Tonus : Normal

    N. Cranialis: Parese N. VII dextra tipe sentral

  • A) Diagnosa

    Klinis : Hemiplegi Dekstra + Hemihipestesis (D) + Disartria + Parese N.VII Dekstra Tipe Central Topis : Subkortikal Etiologi: Suspek CVA Infark

    P) Pemeriksaan Penunjang

    Planning diagnosa

    Lab : - Darah Lengkap

    - Bun dan Creatinin

    - Glukosa darah

    - SGOT & SGPT

  • Hasil Lab:

    oWBC : 8,5x103/uL

    oRBC : 4,35x106/uL

    oHb : 12,9 g/dL

    oHct: 36,8 %

    oPLT : 166/uL

    oBUN: 11,1 mg/dL

    oCreatinin : 9,9 mg/dL

    oSGOT: 32 U/L

    oSGPT : 11 U/L

    oGula Darah Acak: 285 mg/dL

  • Planning Terapi

    Terapi umum: 6B

    Terapi khusus :

    Infus RL 14 tpm

    Inj. Citicolin 3x500 mg

    Inj. Lapibal 2x1 ampul

    Inj. Gastridin 2x1 ampul

    Monitoring

    GCS

    Vital Sign

  • Edukasi

    Bed rest

    Diet rendah garam, rendah lemak, rendah gula

    Kontrol poli saraf

    Prognosis

    Dubia ad Bonam

    Siriraj Stroke Score

    =(2,5 x Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit Kepala) + (0,1 x Tekanan Darah Diastolik) - (3 x Ateroma) - 12

    =(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 70) (3 x 0) 12

    = -5 (infark/iskemik)

  • Terima Kasih