Click here to load reader
View
28
Download
15
Embed Size (px)
LEMBAR PENGESAHANRESPONSI KASUSCVA INFARK TROMBOTIK
Responsi dengan judul CVA INFARK TROMBOTIK telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Penyakit Saraf.
Surabaya, 22 April 2016 Pembimbing
dr.Nuning Puspitaningrum, Sp.S
RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGIRSU HAJI SURABAYAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANGPembimbing: dr.Nuning Puspitaningrum, Sp.SOleh: Mariyah Giptiyah (201520401011175)A. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Tn. Masduki2. Umur: 76 tahun3. Jenis Kelamin: Laki-laki4. Alamat: Jl. Karang Asem VI/20 Surabaya5. Agama : Islam6. Suku: Jawa7. Pendidikan: S18. Pekerjaan: Purna Wirawan9. No. register: 40588010. Tanggal MRS: 31 Maret 2016 Pukul 23.0011. Tanggal Pemeriksaan: 01 April 2016 Pukul 07.00
B. ANAMNESA (Autoanamnesa)1. Keluhan Utama: kelemahan tungkai kiri2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Tungkai lemah sejak kemarin siang, pasien merasa tungkai kirinya lemah saat bangun tidur. Selain lemah pasien merasa tungkai kirinya kram. Bersamaan dengan lemah tungkai kiri juga dirasakan lemah tangan kiri, namun keluhan lemah lebih berat pada tungkai kirinya. Sebelumnya tidak ada riwayat lemah kaki dan tangan, riwayat trauma, kejang (-), demam (-), kesemutan (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAK dan BAB dalam batas normal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Stroke: (-) Hipertensi: (+) DM: (-) PJK: (+) Kolesterol: disangkal Asam urat: disangkal Tumor: (-) Trauma : (-)4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Hipertensi dalam keluarga: (+) DM dalam keluarga: (-) Stroke dalam keluarga: (-)5. Riwayat PsikososialMerokok : disangkal6. Alergi: (-)C. PEMERIKSAAN FISIKI. Keadaan Umum: BaikVital Sign Tensi (T): 140/80 mmHg Nadi (N): 82 x/menit; regular; isi cukup Pernafasan (RR): 20 x/menit Suhu badan (t): 36,60 C BB: - kg TB: - cm Gizi: -II. Status Interna SingkatK/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax: Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi (-)Cor: batas kiri melebar, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)++
++
Ekstrimitas: Akral: hangat, kering, merah
--
--
Edema
III. Status Psikiatri SingkatEmosi dan afek: adekuatProses Berpikir: realistisKecerdasan: dalam batas normalPenyerapan: dalam batas normalKemauan: dalam batas normalPsikomotor: dalam batas normalIV. Status Neurologi1. Keadaan UmumPembicaraan: Disartria : (-) Disprosodi/Monoton: tidak didapatkan Afasia: Motorik (-) Sensorik (-)Kepala: Besar: Normal Asimetri: tidak didapatkan Sikap Paksa: tidak didapatkan Tortikolis: tidak didapatkanMuka: Masking: tidak didapatkan Myopatik: tidak didapatkan Fullmoon: tidak didapatkan Lain-lain: tidak didapatkan2. GCS: 456Kesadaran: kompos mentis3. Meningeal Sign Kaku kuduk: - Laseque: -/- Kernig: -/- Brudzinski I,II,III,IV: -/-/-/-4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)a. N. Olfactorius (N. I)KananKiri
Hiposmia/Anosmia--
Parosmia--
Halusinasi--
b. N. Opticus (N.II)KananKiri
VisusTidak dievaluasi
Lapang Pandangdbn
Membedakan warnadbn
FunduscopyTidak dievaluasi
c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)KananKiri
Kedudukan Bola Mataditengahditengah
Pergerakan Bola MataKe Nasaldbndbn
Ke Temporaldbndbn
Ke Atasdbndbn
Ke Bawahdbndbn
Ke Temporal Bawahdbndbn
Ke Nasal Atasdbndbn
Exophthalmus--
Celah Mata (Ptosis)--
PupilBentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm3 mm
Perbedaan LebarIsokor (- mm)
Reaksi Cahaya Langsung++
Reaksi Cahaya Konsensual++
Reaksi Akomodasi++
Reaksi Konvergensi++
d. N. Trigeminus (N. V)KananKiri
Cabang MotorikOtot Masseterdbndbn
Otot Temporaldbndbn
Otot Pterygoideus ext/intdbndbn
Cabang SensorikIdbndbn
IIdbndbn
IIIdbndbn
Reflek Kornea LangsungTidak dievaluasi
Reflek Kornea Tak LangsungTidak dievaluasi
e. N. Facialis (N. VII)KananKiri
Waktu DiamKerutan dahiSimetris
Tinggi alisSimetris
Sudut mataSimetris
Lipatan nasolabialSimetris
Waktu gerakMengerutkan dahiSimetris
Menutup mataSimetris
Bersiul Dbn
MeringisSimetris
Pengecapan 2/3 depan lidahdbn
Hiperakusis--
Sekresi air matadbndbn
f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)KananKiri
Vestibular Vertigo-
Nystagmus ke--
Tinnitus--
Tes kaloriTidak dievaluasi
Cochlear WeberTidak dievaluasi
SchwabachTidak dievaluasi
RinneTidak dievaluasi
Tuli konduksiTidak dievaluasi
Tuli persepsiTidak dievaluasi
g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)Bagian MotorikSuara Biasa
Menelan dbn
Kedudukan arcusdbn
Kedudukan uvula/pharynxdbn
Pergerakan arcus pharynx/uvuladbn
Vernet-Redeau phenomenDbn
Detak jantungRegular
Bising ususDbn
Bagian SensorikPengecapan 1/3 belakang lidahDbn
Reflek MuntahDbn
Reflek Palatum MolleTidak dievaluasi
h. N. Accessorius (N. XI)KananKiri
Mengangkat bahu++
Memalingkan kepala++
i. N. Hipoglossus (N. XII)KananKiri
Kedudukan lidah waktu istirahat keDitengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke--
Atrofi-
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi++
5. Sistim Motorika. BesarAtrofi: -Pseudoatrofi: -b. PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: padat, kenyalc. Perkusi Normal: +Reaksi myotonik: -d. TonusLenganTungkai
KananKiriKananKiri
Hipotoni----
Spastik ----
Rigid ----
Rebound phenomen----
e. KekuatanKananKiri
TubuhOtot perutDbn
Otot pinggangDbn
Kedudukan diafragmaSimetris
LenganM. Deltoid55
M. Biceps55
M. Triceps55
Flexi sendi pergelangan tangan55
Extensi sendi pergelangan tangan55
Membuka jari-jari tangan55
Menutup jari-jari tangan55
Tungkai Flexi artic-coxae55
Extensi artic-coxae55
Flexi sendi lutut55
Extensi sendi lutut55
Flexi plantar kaki55
Extensi dorsal kaki55
Gerakan jari-jari55
f. Gerakan involunterTremor: waktu istirahat (-) waktu gerak (-)Chorea: -Athetose: -Torsion spasme: -Fasikulasi: -g. KoordinasiKananKiri
Jari tangan-jari tangandbndbn
Jari tangan-hidungdbndbn
Tumit-lututdbndbn
Pronasi-supinasidbndbn
Tapping jari-jari tangandbndbn
Tapping jari kakidbndbn
h. Gait & StationJalan diatas tumit: tidak dievaluasiJalan diatas jari kaki: tidak dievaluasiTandem walking: tidak dievaluasiJalan lurus lalu putar: tidak dievaluasiJalan mundur: tidak dievaluasiBerdiri dengan satu kaki: tidak dievaluasiHemiplegic gait: tidak dievaluasiCerebellar gait: tidak dievaluasiTabetic gait: tidak dievaluasiParkinson gait: tidak dievaluasiRomberg test jatuh ke: tidak dievaluasi6. Sistim SensorikLenganTungkaiTubuh
Rasa Eksteroceptif:KaKiKaKiKaKi
Rasa nyeri superficial+++++
Rasa suhu (panas/dingin)Tidak dievaluasi
Rasa raba ringan++++++
Rasa Propioseptif
Rasa getar++++++
Rasa tekan++++++
Rasa nyeri tekan++++++
Rasa gerak posisi++++++
Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)Rasa kombinasi Stereognosis: dalam batas normal Barognosis: dalam batas normal Graphestesia: dalam batas normal Two point tactil: dalam batas normal Sensory extinction: dalam batas normal Lost of body image: dalam batas normal
7. Reflex-reflexReflek Kulit Superficial:KananKiri
Reflek dinding perut--
Reflek interscapularTidak dievaluasi
Reflek cremasterTidak dievaluasi
Reflek glutealTidak dievaluasi
Reflek analTidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps+2+2
Reflek triceps+2+2
Reflek patella+2+2
Reflek achilles+2+2
Reflek Patologis
TungkaiBabinski --
Chaddock --
Schaefer --
Gordon --
Oppenheim --
Stransky --
Gonda--
Mendel-Bechterew--
Rossolimo--
Lengan
Hoffman--
Tromner--
Leri --
Mayer--
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex-
Graps reflex-
Snout reflex-
Sucking reflex-
8. Sistim Saraf Otonom Miksi : dbn Defekasi: dbn Salivasi: dbn Secret keringat: dbn Gangguan vasomotor: - Orthostatic hipotensi: - Gangguan tropic: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
9. Columna Vertebralis Kelainan fokal:Scoliosis: -Kyphosis: -Kyphoscoliosis: -Gibbus: - Gerakan cervical-vertebrae:Flexi: tidak dievaluasiExtensi: tidak dievaluasiLateral deviasi: tidak dievaluasi Gerakan dari tubuh:Membungkuk: tidak dievaluasiExtensi: tidak dievaluasiLateral deviasi: tidak dievaluasi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (31/03/2016)Darah Lengkap: Hb: 12,2 g/dl Leukosit: 4770/mm3 Trombosit: 178000/mm3 Hematokrit: 37,4 %Kimia Klinik: GDA STIK: 87 mg/dl BUN: 12 mg/dl Creatinin serum: 1,0 mg/dl SGOT: 26 U/LK/Na/Cl: Kalium: 3,6 mmol/L Natrium: 136 mmol/L Chloride: 102 mmol/L
CT-Scan Kepala (31/03/2016)
Foto thoraks (31/03/2016)
E. RESUMEAnamnesis- Keluhan Utama: kelemahan tungkai kiri- Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Tungkai lemah sejak kemarin siang, pasien merasa tungkai kirinya lemah saat bangun tidur. Selain lemah pasien merasa tungkai kirinya kram. Bersamaan dengan lemah tungkai kiri juga dirasakan lemah tangan kiri, namun keluhan lemah lebih berat pada tungkai kirinya. Sebelumnya tidak ada riwayat lemah kaki dan tangan, riwayat trauma, kejang (-), demam (-), kesemutan (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepa