Upload
mariyah-giptiyah
View
49
Download
15
Embed Size (px)
Responsi dengan judul CVA INFARK TROMBOTIK telah diperiksa dan disetujui sebagai
salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian
Ilmu Penyakit Saraf.
Surabaya, 22 April 2016
Pembimbing
dr.Nuning Puspitaningrum, Sp.S
1
LEMBAR PENGESAHAN
RESPONSI KASUS
CVA INFARK TROMBOTIK
RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr.Nuning Puspitaningrum, Sp.S
Oleh : Mariyah Giptiyah (201520401011175)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. Masduki
2. Umur : 76 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl. Karang Asem VI/20 Surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pendidikan : S1
8. Pekerjaan : Purna Wirawan
9. No. register : 405880
10. Tanggal MRS : 31 Maret 2016 Pukul 23.00
11. Tanggal Pemeriksaan : 01 April 2016 Pukul 07.00
B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama : kelemahan tungkai kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Tungkai lemah sejak kemarin siang, pasien merasa tungkai kirinya lemah saat bangun
tidur. Selain lemah pasien merasa tungkai kirinya kram. Bersamaan dengan lemah
tungkai kiri juga dirasakan lemah tangan kiri, namun keluhan lemah lebih berat pada
tungkai kirinya. Sebelumnya tidak ada riwayat lemah kaki dan tangan, riwayat trauma,
kejang (-), demam (-), kesemutan (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAK dan
BAB dalam batas normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Stroke : (-)
- Hipertensi : (+)
- DM : (-)
2
- PJK : (+)
- Kolesterol : disangkal
- Asam urat : disangkal
- Tumor : (-)
- Trauma : (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Hipertensi dalam keluarga : (+)
DM dalam keluarga : (-)
Stroke dalam keluarga : (-)
5. Riwayat Psikososial
Merokok : disangkal
6. Alergi: (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
Tensi (T) : 140/80 mmHg
Nadi (N) : 82 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t) : 36,60 C
BB : - kg
TB : - cm
Gizi : -
II. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax :
Pulmo : normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : batas kiri melebar, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah
Edema
3
+ +
+ +- -
- -
III. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : adekuat
Proses Berpikir : realistis
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
IV. Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
2. GCS : 456
Kesadaran : kompos mentis
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk : -
- Laseque : -/-
- Kernig : -/-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -
4
b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus Tidak dievaluasi
Lapang Pandang dbn
Membedakan warna dbn
Funduscopy Tidak dievaluasi
c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata ditengah ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal dbn dbn
Ke Temporal dbn dbn
Ke Atas dbn dbn
Ke Bawah dbn dbn
Ke Temporal Bawah dbn dbn
Ke Nasal Atas dbn dbn
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor (- mm)
Reaksi Cahaya Langsung + +
Reaksi Cahaya Konsensual + +
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +
d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter dbn dbn
Otot Temporal dbn dbn
Otot Pterygoideus ext/int dbn dbn
Cabang Sensorik I dbn dbn
5
II dbn dbn
III dbn dbn
Reflek Kornea Langsung Tidak dievaluasi
Reflek Kornea Tak Langsung Tidak dievaluasi
e. N. Facialis (N. VII)
Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Dbn
Meringis Simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah dbn
Hiperakusis - -
Sekresi air mata dbn dbn
f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)
Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber Tidak dievaluasi
Schwabach Tidak dievaluasi
Rinne Tidak dievaluasi
Tuli konduksi Tidak dievaluasi
Tuli persepsi Tidak dievaluasi
g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)
6
Bagian Motorik Suara Biasa
Menelan dbn
Kedudukan arcus dbn
Kedudukan uvula/pharynx dbn
Pergerakan arcus pharynx/uvula dbn
Vernet-Redeau phenomen Dbn
Detak jantung Regular
Bising usus Dbn
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn
Reflek Muntah Dbn
Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi
h. N. Accessorius (N. XI)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
i. N. Hipoglossus (N. XII)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + +
5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi : -
Pseudoatrofi : -
b. Palpasi
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : padat, kenyal
7
c. Perkusi
Normal : +
Reaksi myotonik : -
d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -
e. Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 5 5
M. Biceps 5 5
M. Triceps 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
Extensi sendi pergelangan
tangan5 5
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tungkai Flexi artic-coxae 5 5
Extensi artic-coxae 5 5
Flexi sendi lutut 5 5
Extensi sendi lutut 5 5
Flexi plantar kaki 5 5
Extensi dorsal kaki 5 5
Gerakan jari-jari 5 5
f. Gerakan involunter
8
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)
Chorea : -
Athetose : -
Torsion spasme : -
Fasikulasi : -
g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan dbn dbn
Jari tangan-hidung dbn dbn
Tumit-lutut dbn dbn
Pronasi-supinasi dbn dbn
Tapping jari-jari tangan dbn dbn
Tapping jari kaki dbn dbn
h. Gait & Station
Jalan diatas tumit : tidak dievaluasi
Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi
Tandem walking : tidak dievaluasi
Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi
Jalan mundur : tidak dievaluasi
Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi
Hemiplegic gait : tidak dievaluasi
Cerebellar gait : tidak dievaluasi
Tabetic gait : tidak dievaluasi
Parkinson gait : tidak dievaluasi
Romberg test jatuh ke : tidak dievaluasi
6. Sistim Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial + + + ↑ + +
Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi
Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
9
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +
Rasa gerak posisi + + + + + +
Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis : dalam batas normal
Barognosis : dalam batas normal
Graphestesia : dalam batas normal
Two point tactil : dalam batas normal
Sensory extinction : dalam batas normal
Lost of body image: dalam batas normal
7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut - -
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek achilles +2 +2
Reflek Patologis
Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
10
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -
8. Sistim Saraf Otonom
- Miksi : dbn
- Defekasi : dbn
- Salivasi : dbn
- Secret keringat : dbn
- Gangguan vasomotor : -
- Orthostatic hipotensi : -
- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis : -
Kyphosis : -
Kyphoscoliosis : -
Gibbus : -
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : tidak dievaluasi
Extensi : tidak dievaluasi
11
Lateral deviasi : tidak dievaluasi
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : tidak dievaluasi
Extensi : tidak dievaluasi
Lateral deviasi : tidak dievaluasi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (31/03/2016)
Darah Lengkap:
Hb : 12,2 g/dl
Leukosit : 4770/mm3
Trombosit : 178000/mm3
Hematokrit : 37,4 %
Kimia Klinik:
GDA STIK : 87 mg/dl
BUN : 12 mg/dl
Creatinin serum : 1,0 mg/dl
SGOT : 26 U/L
K/Na/Cl:
Kalium : 3,6 mmol/L
Natrium : 136 mmol/L
Chloride : 102 mmol/L
CT-Scan Kepala (31/03/2016)
12
Foto thoraks (31/03/2016)
E. RESUME13
Anamnesis
- Keluhan Utama : kelemahan tungkai kiri
- Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Tungkai lemah sejak kemarin siang, pasien merasa tungkai kirinya lemah saat bangun
tidur. Selain lemah pasien merasa tungkai kirinya kram. Bersamaan dengan lemah
tungkai kiri juga dirasakan lemah tangan kiri, namun keluhan lemah lebih berat pada
tungkai kirinya. Sebelumnya tidak ada riwayat lemah kaki dan tangan, riwayat trauma,
kejang (-), demam (-), kesemutan (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAK dan
BAB dalam batas normal.
- Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Stroke : (-)
Hipertensi : (+)
DM : (-)
PJK : (+)
Kolesterol : disangkal
Asam urat : disangkal
Tumor : (-)
Trauma : (-)
-Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Hipertensi dalam keluarga : (+)
DM dalam keluarga : (-)
Stroke dalam keluarga : (-)
-Riwayat Psikososial
Merokok : disangkal
-Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik
Vital Sign
Tensi (T) : 140/80 mmHg
Nadi (N) : 82 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t) : 36,60 C
BB : - kg
14
TB : - cm
Gizi : -
Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: batas kiri melebar, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah
Edema
Status Neurologis:
GCS : 456
MS : -
N. Cranialis : PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain : dbn
Motorik :
Sensorik : dbn
Reflek fisiologis :
-superfisial : dbn
-Dalam : dbn
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
Stransky : -/-
15
+ +
+ +- -
- -
5 5
5 5
Gonda : -/-
Mendel-Bechterew: -/-
Rossolimo : -/-
Hoffmman : -/-
Tromner : -/-
CV/ANS : dbn
F. ASSESMENT
Dignosa Klinis : Laki-laki 76 tahun, riwayat hemiparesis sinistra, hyperalgesia
tungkai sinistra, SS -7.
Diagnosa Topis : Arteri cerebri media dextra
Diagnosa Etiologis : CVA Infark Trombotik
Diagnosis sekunder : Cardiomegali
Keterangan Siriraj Skor:
(2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x80) - (3x1) – 12
= 0+0+0+8-3-12
= -7 (stroke non perdarahan)
G. PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboraturium:
- Darah Lengkap : Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit
- Kimia Klinik :
Gula Darah : BSN, 2JPP
Profil Lipid : Total cholesterol, TG, HDL, LDL
Fungsi Hati : SGOT, SGPT, Albumin
Fungsi Ginjal : BUN, serum kreatinin, Ureum, Asam Urat
Serum Elektrolit: Kalium, Natrium, Klorida
2. Radiologi : CT Scan Kepala Tanpa Kontras
Foto Thorax AP
3. EKG
b. Terapi
Terapi umum 5B
1. Breath : Menjaga fungsi pernapasan dengan baik dan menghindari aspirasi
16
2. Blood : Pantau tekanan darah tiap 2 jam
3. Brain : Head up 30oPantau GCS, Vital Sign tiap 2 jam
4. Bowel : Diet rendah garam tinggi protein
5. Bone : Mengubah posisi tidur dan perawatan kulit, bed rest total.
Rehabilitasi Medik setelah masa akut
Terapi khusus
Infus RL 25-30 cc/kgBB 20 tpm
Antitrombotik : Aspilet 80 mg 1x1 p.o
Neuroprotektan : Citicolin 3x100mg (125mg/ml) iv
Neurotropik 1x1amp iv
c.Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien.
- BAK dan BAB
c. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit
yang diderita.
- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-gejala sisa
pada pasien.
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest dan tidak
boleh bangun dari tempat tidur untuk beberapa hari.
- Memberitahu pasien dan keluarga tentang faktor resiko yang dimiliki pasien dan
meminta untuk menjaga life stylenya (gaya hidupnya).
H. PROGNOSIS
Dubia et bonam
17
Lembar Observasi Harian
Hari/Tanggal S O A P
Minggu,
02/04/2016
Kelemahan
tungkai kiri
membaik
Mual (-)
Muntah (-)
Nyeri kepala
(-)
Nafsu makan
baik
KU : BaikVital Sign:TD: 110/80 mmHgNadi :82 x/mRR: 22 x/mt: 36,6 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/-
Cor: batas kiri
melebar, S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus (-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
- -
- -
Status neurologis:
GCS : 456 MS: - N. Cranialis :
PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain: dbn
Motorik :555 555555 555
Tonus dbn
Dx. Klinis:
Riwayat
hemiparesis
sinistra
Hyperalgesia
tungkai
sinistra
SS -7
Dx. Topis :
Arteri cerebri
media dextra
Dx. Etiologis:
CVA Infark
trombotik
Dx. Sek:
Cardiomegaly
Bed rest Infus RL 20
tts/menit) Aspilet 80 mg
1x1 p.o Citicolin
3x100mg (125mg/ml) iv
Neurotropik 1x1amp iv
18
Sensorik: hyperalgesia tungkai sinistra
R. Fisiologis:- Superfisial :
dbn- Dalam : dbnBPR +2/+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2
R. Patologis:Babinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-Gordon -/-Gonda -/-Schaefer -/-Stranski -/-Rosolimo -/-Mendel Bechterew -/-Hoffmann -/-Tromner -/-
CV/ANS: dbnSenin
03/04/2016
Kelemahan
tungkai kiri
membaik
Mual (-)
Muntah (-)
Nyeri kepala
(-)
Nafsu makan
baik
KU : BaikVital Sign:TD: 120/80 mmHgNadi :82 x/mRR: 22 x/mt: 36,6 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/-
Cor: batas kiri
melebar, S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus (-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
Dx. Klinis:
Riwayat
hemiparesis
sinistra
Hyperalgesia
tungkai
sinistra
SS -7
Dx. Topis :
Arteri cerebri
media dextra
Dx. Etiologis:
CVA Infark
trombotik
Bed rest Infus RL 20
tts/menit) Aspilet 80 mg
1x1 p.o Citicolin
3x100mg (125mg/ml) iv
Neurotropik 1x1amp iv
19
+ +
+ +
Edema
- -
- -
Status neurologis:
GCS : 456 MS: - N. Cranialis :
PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain: dbn
Motorik :555 555555 555
Tonus dbn Sensorik:
hyperalgesia tungkai sinistra
R. Fisiologis:- Superfisial :
dbn- Dalam : dbnBPR +2/+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2
R. Patologis:Babinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-Gordon -/-Gonda -/-Schaefer -/-Stranski -/-Rosolimo -/-Mendel Bechterew -/-Hoffmann -/-Tromner -/-
CV/ANS: dbn
Dx. Sek:
Cardiomegaly
Selasa
04/04/2016
Tidak ada
keluhan
Minta pulang
KU : BaikVital Sign:TD: 120/80 mmHgNadi :82 x/mRR: 22 x/m
Dx. Klinis:
Riwayat
hemiparesis
Bed rest Infus RL 20
tts/menit) Aspilet 80 mg
1x1 p.o20
t: 36,6 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/-
Cor: batas kiri
melebar, S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus (-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
- -
- -
Status neurologis:
GCS : 456 MS: - N. Cranialis :
PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain: dbn
Motorik :555 555555 555
Tonus dbn Sensorik:
hyperalgesia tungkai sinistra
R. Fisiologis:- Superfisial :
dbn- Dalam : dbnBPR +2/+2TPR +2/+2KPR +2/+2
sinistra
Hyperalgesia
tungkai
sinistra
SS -7
Dx. Topis :
Arteri cerebri
media dextra
Dx. Etiologis:
CVA Infark
trombotik
Dx. Sek:
Cardiomegaly
Citicolin 3x100mg (125mg/ml) iv
Neurotropik 1x1amp iv
21
APR +2/+2 R. Patologis:
Babinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-Gordon -/-Gonda -/-Schaefer -/-Stranski -/-Rosolimo -/-Mendel Bechterew -/-Hoffmann -/-Tromner -/-
CV/ANS: dbn
22