Responsi cva infark tromboti (lakunar)

LEMBAR PENGESAHANRESPONSI KASUSCVA INFARK TROMBOTIK

Responsi dengan judul CVA INFARK TROMBOTIK telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Penyakit Saraf.

Surabaya, 22 April 2016 Pembimbing

dr.Nuning Puspitaningrum, Sp.S

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGIRSU HAJI SURABAYAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANGPembimbing: dr.Nuning Puspitaningrum, Sp.SOleh: Mariyah Giptiyah (201520401011175)A. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Tn. Masduki2. Umur: 76 tahun3. Jenis Kelamin: Laki-laki4. Alamat: Jl. Karang Asem VI/20 Surabaya5. Agama : Islam6. Suku: Jawa7. Pendidikan: S18. Pekerjaan: Purna Wirawan9. No. register: 40588010. Tanggal MRS: 31 Maret 2016 Pukul 23.0011. Tanggal Pemeriksaan: 01 April 2016 Pukul 07.00

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)1. Keluhan Utama: kelemahan tungkai kiri2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Tungkai lemah sejak kemarin siang, pasien merasa tungkai kirinya lemah saat bangun tidur. Selain lemah pasien merasa tungkai kirinya kram. Bersamaan dengan lemah tungkai kiri juga dirasakan lemah tangan kiri, namun keluhan lemah lebih berat pada tungkai kirinya. Sebelumnya tidak ada riwayat lemah kaki dan tangan, riwayat trauma, kejang (-), demam (-), kesemutan (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAK dan BAB dalam batas normal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Stroke: (-) Hipertensi: (+) DM: (-) PJK: (+) Kolesterol: disangkal Asam urat: disangkal Tumor: (-) Trauma : (-)4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Hipertensi dalam keluarga: (+) DM dalam keluarga: (-) Stroke dalam keluarga: (-)5. Riwayat PsikososialMerokok : disangkal6. Alergi: (-)C. PEMERIKSAAN FISIKI. Keadaan Umum: BaikVital Sign Tensi (T): 140/80 mmHg Nadi (N): 82 x/menit; regular; isi cukup Pernafasan (RR): 20 x/menit Suhu badan (t): 36,60 C BB: - kg TB: - cm Gizi: -II. Status Interna SingkatK/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax: Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi (-)Cor: batas kiri melebar, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)++

++

Ekstrimitas: Akral: hangat, kering, merah

--

--

Edema

III. Status Psikiatri SingkatEmosi dan afek: adekuatProses Berpikir: realistisKecerdasan: dalam batas normalPenyerapan: dalam batas normalKemauan: dalam batas normalPsikomotor: dalam batas normalIV. Status Neurologi1. Keadaan UmumPembicaraan: Disartria : (-) Disprosodi/Monoton: tidak didapatkan Afasia: Motorik (-) Sensorik (-)Kepala: Besar: Normal Asimetri: tidak didapatkan Sikap Paksa: tidak didapatkan Tortikolis: tidak didapatkanMuka: Masking: tidak didapatkan Myopatik: tidak didapatkan Fullmoon: tidak didapatkan Lain-lain: tidak didapatkan2. GCS: 456Kesadaran: kompos mentis3. Meningeal Sign Kaku kuduk: - Laseque: -/- Kernig: -/- Brudzinski I,II,III,IV: -/-/-/-4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)a. N. Olfactorius (N. I)KananKiri

Hiposmia/Anosmia--

Parosmia--

Halusinasi--

b. N. Opticus (N.II)KananKiri

VisusTidak dievaluasi

Lapang Pandangdbn

Membedakan warnadbn

FunduscopyTidak dievaluasi

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)KananKiri

Kedudukan Bola Mataditengahditengah

Pergerakan Bola MataKe Nasaldbndbn

Ke Temporaldbndbn

Ke Atasdbndbn

Ke Bawahdbndbn

Ke Temporal Bawahdbndbn

Ke Nasal Atasdbndbn

Exophthalmus--

Celah Mata (Ptosis)--

PupilBentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm3 mm

Perbedaan LebarIsokor (- mm)

Reaksi Cahaya Langsung++

Reaksi Cahaya Konsensual++

Reaksi Akomodasi++

Reaksi Konvergensi++

d. N. Trigeminus (N. V)KananKiri

Cabang MotorikOtot Masseterdbndbn

Otot Temporaldbndbn

Otot Pterygoideus ext/intdbndbn

Cabang SensorikIdbndbn

IIdbndbn

IIIdbndbn

Reflek Kornea LangsungTidak dievaluasi

Reflek Kornea Tak LangsungTidak dievaluasi

e. N. Facialis (N. VII)KananKiri

Waktu DiamKerutan dahiSimetris

Tinggi alisSimetris

Sudut mataSimetris

Lipatan nasolabialSimetris

Waktu gerakMengerutkan dahiSimetris

Menutup mataSimetris

Bersiul Dbn

MeringisSimetris

Pengecapan 2/3 depan lidahdbn

Hiperakusis--

Sekresi air matadbndbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)KananKiri

Vestibular Vertigo-

Nystagmus ke--

Tinnitus--

Tes kaloriTidak dievaluasi

Cochlear WeberTidak dievaluasi

SchwabachTidak dievaluasi

RinneTidak dievaluasi

Tuli konduksiTidak dievaluasi

Tuli persepsiTidak dievaluasi

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)Bagian MotorikSuara Biasa

Menelan dbn

Kedudukan arcusdbn

Kedudukan uvula/pharynxdbn

Pergerakan arcus pharynx/uvuladbn

Vernet-Redeau phenomenDbn

Detak jantungRegular

Bising ususDbn

Bagian SensorikPengecapan 1/3 belakang lidahDbn

Reflek MuntahDbn

Reflek Palatum MolleTidak dievaluasi

h. N. Accessorius (N. XI)KananKiri

Mengangkat bahu++

Memalingkan kepala++

i. N. Hipoglossus (N. XII)KananKiri

Kedudukan lidah waktu istirahat keDitengah

Kedudukan lidah waktu bergerak ke--

Atrofi-

Fasikulasi -

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi++

5. Sistim Motorika. BesarAtrofi: -Pseudoatrofi: -b. PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: padat, kenyalc. Perkusi Normal: +Reaksi myotonik: -d. TonusLenganTungkai

KananKiriKananKiri

Hipotoni----

Spastik ----

Rigid ----

Rebound phenomen----

e. KekuatanKananKiri

TubuhOtot perutDbn

Otot pinggangDbn

Kedudukan diafragmaSimetris

LenganM. Deltoid55

M. Biceps55

M. Triceps55

Flexi sendi pergelangan tangan55

Extensi sendi pergelangan tangan55

Membuka jari-jari tangan55

Menutup jari-jari tangan55

Tungkai Flexi artic-coxae55

Extensi artic-coxae55

Flexi sendi lutut55

Extensi sendi lutut55

Flexi plantar kaki55

Extensi dorsal kaki55

Gerakan jari-jari55

f. Gerakan involunterTremor: waktu istirahat (-) waktu gerak (-)Chorea: -Athetose: -Torsion spasme: -Fasikulasi: -g. KoordinasiKananKiri

Jari tangan-jari tangandbndbn

Jari tangan-hidungdbndbn

Tumit-lututdbndbn

Pronasi-supinasidbndbn

Tapping jari-jari tangandbndbn

Tapping jari kakidbndbn

h. Gait & StationJalan diatas tumit: tidak dievaluasiJalan diatas jari kaki: tidak dievaluasiTandem walking: tidak dievaluasiJalan lurus lalu putar: tidak dievaluasiJalan mundur: tidak dievaluasiBerdiri dengan satu kaki: tidak dievaluasiHemiplegic gait: tidak dievaluasiCerebellar gait: tidak dievaluasiTabetic gait: tidak dievaluasiParkinson gait: tidak dievaluasiRomberg test jatuh ke: tidak dievaluasi6. Sistim SensorikLenganTungkaiTubuh

Rasa Eksteroceptif:KaKiKaKiKaKi

Rasa nyeri superficial+++++

Rasa suhu (panas/dingin)Tidak dievaluasi

Rasa raba ringan++++++

Rasa Propioseptif

Rasa getar++++++

Rasa tekan++++++

Rasa nyeri tekan++++++

Rasa gerak posisi++++++

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)Rasa kombinasi Stereognosis: dalam batas normal Barognosis: dalam batas normal Graphestesia: dalam batas normal Two point tactil: dalam batas normal Sensory extinction: dalam batas normal Lost of body image: dalam batas normal

7. Reflex-reflexReflek Kulit Superficial:KananKiri

Reflek dinding perut--

Reflek interscapularTidak dievaluasi

Reflek cremasterTidak dievaluasi

Reflek glutealTidak dievaluasi

Reflek analTidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps+2+2

Reflek triceps+2+2

Reflek patella+2+2

Reflek achilles+2+2

Reflek Patologis

TungkaiBabinski --

Chaddock --

Schaefer --

Gordon --

Oppenheim --

Stransky --

Gonda--

Mendel-Bechterew--

Rossolimo--

Lengan

Hoffman--

Tromner--

Leri --

Mayer--

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex-

Graps reflex-

Snout reflex-

Sucking reflex-

8. Sistim Saraf Otonom Miksi : dbn Defekasi: dbn Salivasi: dbn Secret keringat: dbn Gangguan vasomotor: - Orthostatic hipotensi: - Gangguan tropic: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis Kelainan fokal:Scoliosis: -Kyphosis: -Kyphoscoliosis: -Gibbus: - Gerakan cervical-vertebrae:Flexi: tidak dievaluasiExtensi: tidak dievaluasiLateral deviasi: tidak dievaluasi Gerakan dari tubuh:Membungkuk: tidak dievaluasiExtensi: tidak dievaluasiLateral deviasi: tidak dievaluasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (31/03/2016)Darah Lengkap: Hb: 12,2 g/dl Leukosit: 4770/mm3 Trombosit: 178000/mm3 Hematokrit: 37,4 %Kimia Klinik: GDA STIK: 87 mg/dl BUN: 12 mg/dl Creatinin serum: 1,0 mg/dl SGOT: 26 U/LK/Na/Cl: Kalium: 3,6 mmol/L Natrium: 136 mmol/L Chloride: 102 mmol/L

CT-Scan Kepala (31/03/2016)

Foto thoraks (31/03/2016)

E. RESUMEAnamnesis- Keluhan Utama: kelemahan tungkai kiri- Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Tungkai lemah sejak kemarin siang, pasien merasa tungkai kirinya lemah saat bangun tidur. Selain lemah pasien merasa tungkai kirinya kram. Bersamaan dengan lemah tungkai kiri juga dirasakan lemah tangan kiri, namun keluhan lemah lebih berat pada tungkai kirinya. Sebelumnya tidak ada riwayat lemah kaki dan tangan, riwayat trauma, kejang (-), demam (-), kesemutan (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepa