Responsi dengan judul CVA INFARK TROMBOTIK telah diperiksa dan disetujui sebagai

salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian

Ilmu Penyakit Saraf.

Surabaya, 22 April 2016

Pembimbing

dr.Nuning Puspitaningrum, Sp.S

1

LEMBAR PENGESAHAN

RESPONSI KASUS

CVA INFARK TROMBOTIK

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing : dr.Nuning Puspitaningrum, Sp.S

Oleh : Mariyah Giptiyah (201520401011175)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. Masduki

2. Umur : 76 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Jl. Karang Asem VI/20 Surabaya

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pendidikan : S1

8. Pekerjaan : Purna Wirawan

9. No. register : 405880

10. Tanggal MRS : 31 Maret 2016 Pukul 23.00

11. Tanggal Pemeriksaan : 01 April 2016 Pukul 07.00

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)

1. Keluhan Utama : kelemahan tungkai kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Tungkai lemah sejak kemarin siang, pasien merasa tungkai kirinya lemah saat bangun

tidur. Selain lemah pasien merasa tungkai kirinya kram. Bersamaan dengan lemah

tungkai kiri juga dirasakan lemah tangan kiri, namun keluhan lemah lebih berat pada

tungkai kirinya. Sebelumnya tidak ada riwayat lemah kaki dan tangan, riwayat trauma,

kejang (-), demam (-), kesemutan (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAK dan

BAB dalam batas normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Stroke : (-)

- Hipertensi : (+)

- DM : (-)

2

- PJK : (+)

- Kolesterol : disangkal

- Asam urat : disangkal

- Tumor : (-)

- Trauma : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi dalam keluarga : (+)

DM dalam keluarga : (-)

Stroke dalam keluarga : (-)

5. Riwayat Psikososial

Merokok : disangkal

6. Alergi: (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : Baik

Vital Sign

Tensi (T) : 140/80 mmHg

Nadi (N) : 82 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 20 x/menit

Suhu badan (t) : 36,60 C

BB : - kg

TB : - cm

Gizi : -

II. Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax :

Pulmo : normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-)

Cor : batas kiri melebar, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

Edema

3

+ +

+ +- -

- -

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat

Proses Berpikir : realistis

Kecerdasan : dalam batas normal

Penyerapan : dalam batas normal

Kemauan : dalam batas normal

Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum

Pembicaraan : Disartria : (-)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)

Kepala : Besar : Normal

Asimetri : tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan

Tortikolis : tidak didapatkan

Muka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan

Fullmoon : tidak didapatkan

Lain-lain : tidak didapatkan

2. GCS : 456

Kesadaran : kompos mentis

3. Meningeal Sign

- Kaku kuduk : -

- Laseque : -/-

- Kernig : -/-

- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. Olfactorius (N. I)

Kanan Kiri

Hiposmia/Anosmia - -

Parosmia - -

Halusinasi - -

4

b. N. Opticus (N.II)

Kanan Kiri

Visus Tidak dievaluasi

Lapang Pandang dbn

Membedakan warna dbn

Funduscopy Tidak dievaluasi

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata ditengah ditengah

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal dbn dbn

Ke Temporal dbn dbn

Ke Atas dbn dbn

Ke Bawah dbn dbn

Ke Temporal Bawah dbn dbn

Ke Nasal Atas dbn dbn

Exophthalmus - -

Celah Mata (Ptosis) - -

Pupil Bentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan Lebar Isokor (- mm)

Reaksi Cahaya Langsung + +

Reaksi Cahaya Konsensual + +

Reaksi Akomodasi + +

Reaksi Konvergensi + +

d. N. Trigeminus (N. V)

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter dbn dbn

Otot Temporal dbn dbn

Otot Pterygoideus ext/int dbn dbn

Cabang Sensorik I dbn dbn

5

II dbn dbn

III dbn dbn

Reflek Kornea Langsung Tidak dievaluasi

Reflek Kornea Tak Langsung Tidak dievaluasi

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

Tinggi alis Simetris

Sudut mata Simetris

Lipatan nasolabial Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris

Bersiul Dbn

Meringis Simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah dbn

Hiperakusis - -

Sekresi air mata dbn dbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo -

Nystagmus ke - -

Tinnitus - -

Tes kalori Tidak dievaluasi

Cochlear Weber Tidak dievaluasi

Schwabach Tidak dievaluasi

Rinne Tidak dievaluasi

Tuli konduksi Tidak dievaluasi

Tuli persepsi Tidak dievaluasi

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

6

Bagian Motorik Suara Biasa

Menelan dbn

Kedudukan arcus dbn

Kedudukan uvula/pharynx dbn

Pergerakan arcus pharynx/uvula dbn

Vernet-Redeau phenomen Dbn

Detak jantung Regular

Bising usus Dbn

Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn

Reflek Muntah Dbn

Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah

Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -

Atrofi -

Fasikulasi -

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + +

5. Sistim Motorik

a. Besar

Atrofi : -

Pseudoatrofi : -

b. Palpasi

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : padat, kenyal

7

c. Perkusi

Normal : +

Reaksi myotonik : -

d. Tonus

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound phenomen - - - -

e. Kekuatan

Kanan Kiri

Tubuh Otot perut Dbn

Otot pinggang Dbn

Kedudukan diafragma Simetris

Lengan M. Deltoid 5 5

M. Biceps 5 5

M. Triceps 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan 5 5

Extensi sendi pergelangan

tangan5 5

Membuka jari-jari tangan 5 5

Menutup jari-jari tangan 5 5

Tungkai Flexi artic-coxae 5 5

Extensi artic-coxae 5 5

Flexi sendi lutut 5 5

Extensi sendi lutut 5 5

Flexi plantar kaki 5 5

Extensi dorsal kaki 5 5

Gerakan jari-jari 5 5

f. Gerakan involunter

8

Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

Chorea : -

Athetose : -

Torsion spasme : -

Fasikulasi : -

g. Koordinasi

Kanan Kiri

Jari tangan-jari tangan dbn dbn

Jari tangan-hidung dbn dbn

Tumit-lutut dbn dbn

Pronasi-supinasi dbn dbn

Tapping jari-jari tangan dbn dbn

Tapping jari kaki dbn dbn

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : tidak dievaluasi

Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi

Tandem walking : tidak dievaluasi

Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi

Jalan mundur : tidak dievaluasi

Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi

Hemiplegic gait : tidak dievaluasi

Cerebellar gait : tidak dievaluasi

Tabetic gait : tidak dievaluasi

Parkinson gait : tidak dievaluasi

Romberg test jatuh ke : tidak dievaluasi

6. Sistim Sensorik

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Rasa nyeri superficial + + + ↑ + +

Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi

Rasa raba ringan + + + + + +

Rasa Propioseptif

9

Rasa getar + + + + + +

Rasa tekan + + + + + +

Rasa nyeri tekan + + + + + +

Rasa gerak posisi + + + + + +

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis : dalam batas normal

Barognosis : dalam batas normal

Graphestesia : dalam batas normal

Two point tactil : dalam batas normal

Sensory extinction : dalam batas normal

Lost of body image: dalam batas normal

7. Reflex-reflex

Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut - -

Reflek interscapular Tidak dievaluasi

Reflek cremaster Tidak dievaluasi

Reflek gluteal Tidak dievaluasi

Reflek anal Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps +2 +2

Reflek triceps +2 +2

Reflek patella +2 +2

Reflek achilles +2 +2

Reflek Patologis

Tungkai Babinski - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Stransky - -

10

Gonda - -

Mendel-Bechterew - -

Rossolimo - -

Lengan

Hoffman - -

Tromner - -

Leri - -

Mayer - -

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex -

Graps reflex -

Snout reflex -

Sucking reflex -

8. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : dbn

- Defekasi : dbn

- Salivasi : dbn

- Secret keringat : dbn

- Gangguan vasomotor : -

- Orthostatic hipotensi : -

- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis

- Kelainan fokal:

Scoliosis : -

Kyphosis : -

Kyphoscoliosis : -

Gibbus : -

- Gerakan cervical-vertebrae:

Flexi : tidak dievaluasi

Extensi : tidak dievaluasi

11

Lateral deviasi : tidak dievaluasi

- Gerakan dari tubuh:

Membungkuk : tidak dievaluasi

Extensi : tidak dievaluasi

Lateral deviasi : tidak dievaluasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (31/03/2016)

Darah Lengkap:

Hb : 12,2 g/dl

Leukosit : 4770/mm3

Trombosit : 178000/mm3

Hematokrit : 37,4 %

Kimia Klinik:

GDA STIK : 87 mg/dl

BUN : 12 mg/dl

Creatinin serum : 1,0 mg/dl

SGOT : 26 U/L

K/Na/Cl:

Kalium : 3,6 mmol/L

Natrium : 136 mmol/L

Chloride : 102 mmol/L

CT-Scan Kepala (31/03/2016)

12

Foto thoraks (31/03/2016)

E. RESUME13

Anamnesis

- Keluhan Utama : kelemahan tungkai kiri

- Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Tungkai lemah sejak kemarin siang, pasien merasa tungkai kirinya lemah saat bangun

tidur. Selain lemah pasien merasa tungkai kirinya kram. Bersamaan dengan lemah

tungkai kiri juga dirasakan lemah tangan kiri, namun keluhan lemah lebih berat pada

tungkai kirinya. Sebelumnya tidak ada riwayat lemah kaki dan tangan, riwayat trauma,

kejang (-), demam (-), kesemutan (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAK dan

BAB dalam batas normal.

- Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Stroke : (-)

Hipertensi : (+)

DM : (-)

PJK : (+)

Kolesterol : disangkal

Asam urat : disangkal

Tumor : (-)

Trauma : (-)

-Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi dalam keluarga : (+)

DM dalam keluarga : (-)

Stroke dalam keluarga : (-)

-Riwayat Psikososial

Merokok : disangkal

-Alergi: (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik

Vital Sign

Tensi (T) : 140/80 mmHg

Nadi (N) : 82 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 20 x/menit

Suhu badan (t) : 36,60 C

BB : - kg

14

TB : - cm

Gizi : -

Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-)

Cor: batas kiri melebar, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

Edema

Status Neurologis:

GCS : 456

MS : -

N. Cranialis : PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain : dbn

Motorik :

Sensorik : dbn

Reflek fisiologis :

-superfisial : dbn

-Dalam : dbn

BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2 APR +2/+2

Reflek Patologis :

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Schaefer : -/-

Gordon : -/-

Stransky : -/-

15

+ +

+ +- -

- -

5 5

5 5

Gonda : -/-

Mendel-Bechterew: -/-

Rossolimo : -/-

Hoffmman : -/-

Tromner : -/-

CV/ANS : dbn

F. ASSESMENT

Dignosa Klinis : Laki-laki 76 tahun, riwayat hemiparesis sinistra, hyperalgesia

tungkai sinistra, SS -7.

Diagnosa Topis : Arteri cerebri media dextra

Diagnosa Etiologis : CVA Infark Trombotik

Diagnosis sekunder : Cardiomegali

Keterangan Siriraj Skor:

(2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x80) - (3x1) – 12

= 0+0+0+8-3-12

= -7 (stroke non perdarahan)

G. PLANNING

a. Diagnosis

1. Laboraturium:

- Darah Lengkap : Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit

- Kimia Klinik :

Gula Darah : BSN, 2JPP

Profil Lipid : Total cholesterol, TG, HDL, LDL

Fungsi Hati : SGOT, SGPT, Albumin

Fungsi Ginjal : BUN, serum kreatinin, Ureum, Asam Urat

Serum Elektrolit: Kalium, Natrium, Klorida

2. Radiologi : CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Foto Thorax AP

3. EKG

b. Terapi

Terapi umum 5B

1. Breath : Menjaga fungsi pernapasan dengan baik dan menghindari aspirasi

16

2. Blood : Pantau tekanan darah tiap 2 jam

3. Brain : Head up 30oPantau GCS, Vital Sign tiap 2 jam

4. Bowel : Diet rendah garam tinggi protein

5. Bone : Mengubah posisi tidur dan perawatan kulit, bed rest total.

Rehabilitasi Medik setelah masa akut

Terapi khusus

Infus RL 25-30 cc/kgBB 20 tpm

Antitrombotik : Aspilet 80 mg 1x1 p.o

Neuroprotektan : Citicolin 3x100mg (125mg/ml) iv

Neurotropik 1x1amp iv

c.Monitoring

- GCS

- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)

- Keluhan pasien.

- BAK dan BAB

c. Edukasi

- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit

yang diderita.

- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.

- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-gejala sisa

pada pasien.

- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest dan tidak

boleh bangun dari tempat tidur untuk beberapa hari.

- Memberitahu pasien dan keluarga tentang faktor resiko yang dimiliki pasien dan

meminta untuk menjaga life stylenya (gaya hidupnya).

H. PROGNOSIS

Dubia et bonam

17

Lembar Observasi Harian

Hari/Tanggal S O A P

Minggu,

02/04/2016

Kelemahan

tungkai kiri

membaik

Mual (-)

Muntah (-)

Nyeri kepala

(-)

Nafsu makan

baik

KU : BaikVital Sign:TD: 110/80 mmHgNadi :82 x/mRR: 22 x/mt: 36,6 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pulmo:

normochest, simetris, ,

rh -/-, wh -/-

Cor: batas kiri

melebar, S1S2 tunggal,

bising (-)

Abdomen:

meteorismus (-)

Hepar/Lien ttb

Ekstremitas:

AH

+ +

+ +

Edema

- -

- -

Status neurologis:

GCS : 456 MS: - N. Cranialis :

PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain: dbn

Motorik :555 555555 555

Tonus dbn

Dx. Klinis:

Riwayat

hemiparesis

sinistra

Hyperalgesia

tungkai

sinistra

SS -7

Dx. Topis :

Arteri cerebri

media dextra

Dx. Etiologis:

CVA Infark

trombotik

Dx. Sek:

Cardiomegaly

Bed rest Infus RL 20

tts/menit) Aspilet 80 mg

1x1 p.o Citicolin

3x100mg (125mg/ml) iv

Neurotropik 1x1amp iv

18

Sensorik: hyperalgesia tungkai sinistra

R. Fisiologis:- Superfisial :

dbn- Dalam : dbnBPR +2/+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2

R. Patologis:Babinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-Gordon -/-Gonda -/-Schaefer -/-Stranski -/-Rosolimo -/-Mendel Bechterew -/-Hoffmann -/-Tromner -/-

CV/ANS: dbnSenin

03/04/2016

Kelemahan

tungkai kiri

membaik

Mual (-)

Muntah (-)

Nyeri kepala

(-)

Nafsu makan

baik

KU : BaikVital Sign:TD: 120/80 mmHgNadi :82 x/mRR: 22 x/mt: 36,6 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pulmo:

normochest, simetris, ,

rh -/-, wh -/-

Cor: batas kiri

melebar, S1S2 tunggal,

bising (-)

Abdomen:

meteorismus (-)

Hepar/Lien ttb

Ekstremitas:

AH

Dx. Klinis:

Riwayat

hemiparesis

sinistra

Hyperalgesia

tungkai

sinistra

SS -7

Dx. Topis :

Arteri cerebri

media dextra

Dx. Etiologis:

CVA Infark

trombotik

Bed rest Infus RL 20

tts/menit) Aspilet 80 mg

1x1 p.o Citicolin

3x100mg (125mg/ml) iv

Neurotropik 1x1amp iv

19

+ +

+ +

Edema

- -

- -

Status neurologis:

GCS : 456 MS: - N. Cranialis :

PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain: dbn

Motorik :555 555555 555

Tonus dbn Sensorik:

hyperalgesia tungkai sinistra

R. Fisiologis:- Superfisial :

dbn- Dalam : dbnBPR +2/+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2

R. Patologis:Babinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-Gordon -/-Gonda -/-Schaefer -/-Stranski -/-Rosolimo -/-Mendel Bechterew -/-Hoffmann -/-Tromner -/-

CV/ANS: dbn

Dx. Sek:

Cardiomegaly

Selasa

04/04/2016

Tidak ada

keluhan

Minta pulang

KU : BaikVital Sign:TD: 120/80 mmHgNadi :82 x/mRR: 22 x/m

Dx. Klinis:

Riwayat

hemiparesis

Bed rest Infus RL 20

tts/menit) Aspilet 80 mg

1x1 p.o20

t: 36,6 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pulmo:

normochest, simetris, ,

rh -/-, wh -/-

Cor: batas kiri

melebar, S1S2 tunggal,

bising (-)

Abdomen:

meteorismus (-)

Hepar/Lien ttb

Ekstremitas:

AH

+ +

+ +

Edema

- -

- -

Status neurologis:

GCS : 456 MS: - N. Cranialis :

PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain: dbn

Motorik :555 555555 555

Tonus dbn Sensorik:

hyperalgesia tungkai sinistra

R. Fisiologis:- Superfisial :

dbn- Dalam : dbnBPR +2/+2TPR +2/+2KPR +2/+2

sinistra

Hyperalgesia

tungkai

sinistra

SS -7

Dx. Topis :

Arteri cerebri

media dextra

Dx. Etiologis:

CVA Infark

trombotik

Dx. Sek:

Cardiomegaly

Citicolin 3x100mg (125mg/ml) iv

Neurotropik 1x1amp iv

21

APR +2/+2 R. Patologis:

Babinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-Gordon -/-Gonda -/-Schaefer -/-Stranski -/-Rosolimo -/-Mendel Bechterew -/-Hoffmann -/-Tromner -/-

CV/ANS: dbn

22