CVA INFARK FIX.doc

CASE BASED DISSCUSSION

CVA INFARKDiajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan KlinikDi Bagian Ilmu Penyakit Saraf RST dr.Soedjono Magelang

Disusun Oleh :

Ulfa Elsanata01.211.6546Pembimbing :dr. Heriyanto, Sp.SFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG2015

LEMBAR PENGESAHAN

CASE BASED DISSCUSSION

CVA INFARKDiajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Penyakit Saraf RST dr.Soedjono Magelang

Telah disetujui

Tanggal :

Disusun oleh :

Ulfa Elsanata01.211.6546Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan AgungMagelang, Agustus 2015Pembimbing,

Letkol CKM dr. Heriyanto, Sp.SBAB I

STATUS KHUSUS COASS NEUROLOGIDepartemen Neurologi RST dr. Soedjono Magelang

No. RM

: 059249Nama pasien

: Tn. S

Umur

: 73 tahun

Alamat (KTP)

: Desa Semali RT 02 RW 05 Kec.Bandongan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

I. Subjektif :

Keluhan :Kelemahan pada anggota badan.A. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemah pada anggota gerak sebelah kiri. Sebelumnya pada sore hari, pasien tiba-tiba terjatuh setelah pulang dari masjid. Pasien merasa pusing, badan terasa lemas hingga sulit untuk berdiri. Pasien juga sulit memahami pembicaraan orang lain. BAK dan BAB lancar. Dengan keluhan seperti itu pasien dibawa keluarganya ke RST dr.Soedjono Magelang.B. Riwayat Penyakit Dulu

:

Riwayat hipertensi diakui

Riwayat penyakit DM diakui Riwayat penyakit kelainan darah dan keganasan disangkal.

Riwayat penyakit gangguan pernafasan dan jantung disangkal.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat trauma disangkal.II. Objektif.A. Status InternaKesadaran: compos mentis

Tekanan darah: 190/100 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu

: 36 C Kepala

: mesochepal

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax :

Cor

: BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo

: Sn. Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen :

Inspeksi

: datar

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi

: thympani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)Ektremitas

SuperiorInferior

Akral dingin

Oedem

Sianosis-/--/-

-/--/--/-

-/-

B. Status NeurologiGCS : E4 V5 M61. Meningeal Sign :a. Kaku kuduk: (-)b. Kernig sign: (-)c. Brudzinki I-IV: (-)2. Nervi Cranialisa. N. Olfaktorius (N.I)

Subjektif

: tidak dilakukan

Dengan bahan : tidak dilakukan b. N. Optikus (N. II)KananKiri

Tajam PenglihatanTidak dilakukanTidak dilakukan

Lapang penglihatanDalam batas normalDalam batas normal

Warna Dalam batas normalDalam batas normal

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

c. N. Okulomotorius, Troklearis, Abducen (N. III, IV, VI)KananKiri

Gerakan Bola mataDalam batas normalDalam batas normal

Pupil (besar/bentuk) 3 mm / isokor 3 mm / isokor

Reflek cahaya langsung(+)(+)

Reflek konsensual(+)(+)

Reflek konvergensi(+)(+)

Reflek akomodasi(+)(+)

d. N. Trigeminus (N. V)

1. Sensorik

: dalam batas normal2. Motorik a. Merapatkan gigi

: dalam batas normalb. Membuka Mulut

: dalam batas normalc. Menggigit tongue spatel kayu: tidak dilakukand. Menggerakkan rahang

: dalam batas normal3. Refleksa. Maseter/mandibula

: dalam batas normalb. Kornea

: dalam batas normale. N. Facialis (N. VII)

1. Motorik :a. Kondisi diam

: dalam batas normalb. Kondisi bergerak

: dalam batas normal2. Sensorik khusus

a. Lakrimasi

: tidak dilakukanb. Refleks Stapedius

: tidak dilakukanc. Pengecapan 2/3 anterior lidah: tidak dilakukanf. N. Statoakustikus (N.VIII)KananKiri

Suara BisikDalam batas normalDalam batas normal

Detik Arloji Dalam batas normalDalam batas normal

Tes Garpu tala Tidak dilakukanTidak dilakukan

Nistagmus Tidak dilakukanTidak dilakukan

Tes Kalori Tidak dilakukanTidak dilakukan

g. N. Glosopharingius, Vagus (N.IX, X)1. Inspeksi oropharing a. Keadaan istirahat

: simetrisb. Saat fonasi

: simetris2. Refleks (muntah/batuk)

: (+)3. Sensorik khusus (pengecapan 1/3 belakang lidah) : tidak dilakukan4. Suara (serak/parau)

: (-)5. Menelan (sukar menelain cair/padat)

: (-)h. N. Acesorius (N. IX)Kanan Kiri

Mengangkat bahu(+)(+)

Memalingkan muka (+)(+)

i. N. Hipoglosus (N. XII)a. Kondisi diam

: dalam batas normalb. Kondisi bergerak : dalam batas normalC. Status Motorik1. Observasi

: dalam batas normal2. Palpasi

: dalam batas normal3. Perkusi

: dalam batas normal4. Tonus

: hipertonus5. Kekuatan otota. Ekstremitas AtasKananKiri

M. Deltoid+5+4

M. Biceps brakii+5+4

M. Triceps+5+4

M. Brakioradialis+5+4

M. Pronator teres+5+4

Genggaman Tangan+5+4

b. Ekstremitas BawahKananKiri

M. Illiopsoas+5+4

M. Kwadriceps femoris+5+4

M. Hamstring+5+4

M. Tibialis anterior+5+4

M. Gastrocnemius+5+4

M. Soleus+5+4

D. Status Sensorik1. Ekteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar)kaki kanan > kaki kiri2. Propioseptik (gerak/posisi, getar, dan tekan) kaki kanan > kaki kiri

3. Kombinasi

Sterognosis

: dalam batas normal Barognosis

: dalam batas normal Graphestesia

: dalam batas normal Two point tactile discrimination: dalam batas normal Sensory extinction

: (-) Loss body image

: (-)E. Reflek Fisiologis1. Reflek superfisial

No.Kanan Kiri

1.Dinding Perut/BHR(+)(+)

Epigastrik (+)(+)

Supraumbilical (+)(+)

Umbilical (+)(+)

Infraumbilical(+)(+)

2.Cremaster (+)(+)

2. Reflek tendon/periosteum

a. BPR/ Biceps

: (+2 / +1) b. TPR/ Triceps

: (+2 / +1)c. KPR/ Patela

: (+2 / +1) d. APR/ Achilles

: (+2 / +1)e. Klonus :

Lutut/ patela: (- / -) Kaki/ ankle : (- / -) F. Reflek PatologisKanan Kiri

Babinski (+)(+)

Chaddock(+)(+)

Oppenheim(-)(-)

Gordon(-)(-)

Schaffer(-)(-)

Gonda(-)(-)

Stransky(-)(-)

Rossolimo(-)(-)

Mendel-Bechterew(-)(-)

Hoffman(-)(-)

Tromner(-)(-)

G. Reflek PrimitifKananKiri

Grasp Reflex(-)(-)

Palmo-mental reflex(-)(-)

H. Pemeriksaan Cerebelum1. Koordinasi

a. Sinergia

: tidak dilakukanb. Diadokinesia

: tidak dilakukanc. Metria

: tidak dilakukand. Tes Memelihara Sikap Rebound Phenomenon : tidak dilakukan Tes Lengan Lurus

: tidak dilakukan2. Keseimbangan

a. Sikap duduk : tidak dilakukanb. Sikap Berdiri: tidak dilakukanc. Berjalan/ gait: tidak dilakukan3. Tonus pendular: tidak dilakukan4. Tremor intension: tidak dilakukanI. Pemeriksaan Fungsi Luhur1. Aphasia

: (-)2. Alexia

: (-)3. Apraksia

: (-)4. Agraphia

: (-)5. Akalkulia

: (-)6. Right-left disorientation: (-)7. Fingeragnosia

: (-)J. Tes Sendi Sakroiliaka1. Patricks

: (- / -)2. Contra patricks: (- / -)K. Tes Provokasi n. Ischiadicus1. Laseque

: (- / -)2. Sicards

: (- / -)3. Bragards

: (- / -)4. Minors

: (-)5. Neris

: (-)6. Door Bell Sign: (- / -)7. Kemp Sign

: (-)III. ASSESSMENTA. Klinis

Hemiparesis sinistra terjadi mendadak, DM(+), hipertensi (+)B. TopisHemisfer dekstraC. EtiologiSuspect CVA InfarkIV. PLANNINGA. DiagnosisDiagnosa banding

CVA infark

CVA bleeding

TIA

Untuk menyingkirkan diagnosis banding, maka sebaiknya di lakukan pemeriksaan penunjang seperti : CT SCAN kepala tanpa kontras

MRI kepala tanpa kontras

Darah rutin

Pemeriksaan gula darah

Hasil pemeriksaan laboratorium ParameterHasil

Glucose

201 mg/dL

Ureum119 mg/dL

Cretinine5,6 mg/dL

SGOT39 U/L

SGPT

21 U/L

B. Therapi awalCefoperazone iv 2x1

Ondansetron iv 2x1

Lantoprazol i.v 2x1

Neuciti

i.v 4x1

Extrace

i.v 2x1

Lapibal

i.v 2x1

Irbesartan

oral 1x150

Letonal

oral 1x25

Herbesartan oral 1x150

Ala 600

oral 2x1

Q 10

oral 3x2

Fibrosol

oral 3x2

Rinclo

oral 1x1

Terapi lanjutan (pada hari ke-10)

Lansoprazol inj 1x1

Lapibal inj 2x1

Novomix

Neulin ps

2x2

Q10 ds

3x1

Fibrozol

2x1

Rinclo

1x1

Ala 600

2x1

Irbesartan

1x75mg

Letonal

1x25

Herbesartan

1x100

C. MonitoringKeadaan Umum Vital Sign Kekuatan motorikBAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Stroke adalah tanda klinis yang ditandai defisit neurologis fokal atau global yang berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam yang dapat menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.

Epidimiologi

Kasus stroke di 5 Rumah sakit di Yogyakarta sebanyak 1053 dengan angka kematian 28.3%. Sedangkan sekitar 20.4% dari 780 kasus stroke adalah stroke iskemik. Rata-rata pasien adalah laki-laki. Untuk angka mortalitas di RSUP dr.sardjito menempati peringkat ketiga dengan stroke hemoragik 51.