Upload
ulfa-elsanata
View
71
Download
0
Embed Size (px)
CASE BASED DISSCUSSION
CVA INFARK
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik
Di Bagian Ilmu Penyakit Saraf RST dr.Soedjono Magelang
Disusun Oleh :
Ulfa Elsanata
01.211.6546
Pembimbing :
dr. Heriyanto, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
LEMBAR PENGESAHAN
1
CASE BASED DISSCUSSION
CVA INFARK
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian
Ilmu Penyakit Saraf RST dr.Soedjono Magelang
Telah disetujui
Tanggal :
Disusun oleh :
Ulfa Elsanata
01.211.6546
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Magelang, Agustus 2015
Pembimbing,
Letkol CKM dr. Heriyanto, Sp.S
2
BAB I
STATUS KHUSUS COASS NEUROLOGI
Departemen Neurologi RST dr. Soedjono Magelang
No. RM : 059249
Nama pasien : Tn. S
Umur : 73 tahun
Alamat (KTP) : Desa Semali RT 02 RW 05 Kec.Bandongan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
I. Subjektif :
Keluhan :Kelemahan pada anggota badan.
A. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemah pada anggota
gerak sebelah kiri. Sebelumnya pada sore hari, pasien tiba-tiba terjatuh
setelah pulang dari masjid. Pasien merasa pusing, badan terasa lemas
hingga sulit untuk berdiri. Pasien juga sulit memahami pembicaraan
orang lain. BAK dan BAB lancar. Dengan keluhan seperti itu pasien
dibawa keluarganya ke RST dr.Soedjono Magelang.
B. Riwayat Penyakit Dulu :
Riwayat hipertensi diakui
Riwayat penyakit DM diakui
Riwayat penyakit kelainan darah dan keganasan disangkal.
Riwayat penyakit gangguan pernafasan dan jantung disangkal.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
Riwayat trauma disangkal.
3
II. Objektif.
A. Status Interna
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36 °C
Kepala : mesochepal
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
Cor : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Sn. Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : thympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Ektremitas
Superior Inferior
Akral dingin
Oedem
Sianosis
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
B. Status Neurologi
GCS : E4 V5 M6
1. Meningeal Sign :
a. Kaku kuduk : (-)
b. Kernig sign : (-)
c. Brudzinki I-IV : (-)
2. Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius (N.I)
Subjektif : tidak dilakukan
4
Dengan bahan : tidak dilakukan
b. N. Optikus (N. II)
Kanan Kiri
Tajam Penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal
Warna Dalam batas normal Dalam batas normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. N. Okulomotorius, Troklearis, Abducen (N. III, IV, VI)
Kanan Kiri
Gerakan Bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal
Pupil (besar/bentuk) Ø 3 mm / isokor Ø 3 mm / isokor
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek konsensual (+) (+)
Reflek konvergensi (+) (+)
Reflek akomodasi (+) (+)
d. N. Trigeminus (N. V)
1. Sensorik : dalam batas normal
2. Motorik
a. Merapatkan gigi : dalam batas normal
b. Membuka Mulut : dalam batas normal
c. Menggigit tongue spatel kayu : tidak dilakukan
d. Menggerakkan rahang : dalam batas normal
3. Refleks
a. Maseter/mandibula : dalam batas normal
b. Kornea : dalam batas normal
e. N. Facialis (N. VII)
1. Motorik :
a. Kondisi diam : dalam batas normal
b. Kondisi bergerak : dalam batas normal
2. Sensorik khusus
5
a. Lakrimasi : tidak dilakukan
b. Refleks Stapedius : tidak dilakukan
c. Pengecapan 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan
f. N. Statoakustikus (N.VIII)
Kanan Kiri
Suara Bisik Dalam batas normal Dalam batas normal
Detik Arloji Dalam batas normal Dalam batas normal
Tes Garpu tala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Kalori Tidak dilakukan Tidak dilakukan
g. N. Glosopharingius, Vagus (N.IX, X)
1. Inspeksi oropharing
a. Keadaan istirahat : simetris
b. Saat fonasi : simetris
2. Refleks (muntah/batuk) : (+)
3. Sensorik khusus (pengecapan 1/3 belakang lidah) : tidak dilakukan
4. Suara (serak/parau) : (-)
5. Menelan (sukar menelain cair/padat) : (-)
h. N. Acesorius (N. IX)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan muka (+) (+)
i. N. Hipoglosus (N. XII)
a. Kondisi diam : dalam batas normal
b. Kondisi bergerak : dalam batas normal
C. Status Motorik
1. Observasi : dalam batas normal
2. Palpasi : dalam batas normal
3. Perkusi : dalam batas normal
4. Tonus : hipertonus
6
5. Kekuatan otot
a. Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
M. Deltoid +5 +4
M. Biceps brakii +5 +4
M. Triceps +5 +4
M. Brakioradialis +5 +4
M. Pronator teres +5 +4
Genggaman Tangan +5 +4
b. Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
M. Illiopsoas +5 +4
M. Kwadriceps femoris +5 +4
M. Hamstring +5 +4
M. Tibialis anterior +5 +4
M. Gastrocnemius +5 +4
M. Soleus +5 +4
D. Status Sensorik
1. Ekteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar)
kaki kanan > kaki kiri
2. Propioseptik (gerak/posisi, getar, dan tekan)
kaki kanan > kaki kiri
3. Kombinasi
Sterognosis : dalam batas normal
Barognosis : dalam batas normal
Graphestesia : dalam batas normal
Two point tactile discrimination : dalam batas normal
Sensory extinction : (-)
Loss body image : (-)
7
E. Reflek Fisiologis
1. Reflek superfisial
No. Kanan Kiri
1. Dinding Perut/BHR (+) (+)
Epigastrik (+) (+)
Supraumbilical (+) (+)
Umbilical (+) (+)
Infraumbilical (+) (+)
2. Cremaster (+) (+)
2. Reflek tendon/periosteum
a. BPR/ Biceps : (+2 / +1)
b. TPR/ Triceps : (+2 / +1)
c. KPR/ Patela : (+2 / +1)
d. APR/ Achilles : (+2 / +1)
e. Klonus : Lutut/ patela : (- / -)
Kaki/ ankle : (- / -)
F. Reflek Patologis
Kanan Kiri
Babinski (+) (+)
Chaddock (+) (+)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Gonda (-) (-)
Stransky (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
8
G. Reflek Primitif
Kanan Kiri
Grasp Reflex (-) (-)
Palmo-mental reflex (-) (-)
H. Pemeriksaan Cerebelum
1. Koordinasi
a. Sinergia : tidak dilakukan
b. Diadokinesia : tidak dilakukan
c. Metria : tidak dilakukan
d. Tes Memelihara Sikap
Rebound Phenomenon : tidak dilakukan
Tes Lengan Lurus : tidak dilakukan
2. Keseimbangan
a. Sikap duduk : tidak dilakukan
b. Sikap Berdiri : tidak dilakukan
c. Berjalan/ gait : tidak dilakukan
3. Tonus pendular : tidak dilakukan
4. Tremor intension : tidak dilakukan
I. Pemeriksaan Fungsi Luhur
1. Aphasia : (-)
2. Alexia : (-)
3. Apraksia : (-)
4. Agraphia : (-)
5. Akalkulia : (-)
6. Right-left disorientation : (-)
7. Fingeragnosia : (-)
J. Tes Sendi Sakroiliaka
9
1. Patrick’s : (- / -)
2. Contra patrick’s : (- / -)
K. Tes Provokasi n. Ischiadicus
1. Laseque : (- / -)
2. Sicard’s : (- / -)
3. Bragard’s : (- / -)
4. Minor’s : (-)
5. Neri’s : (-)
6. Door Bell Sign : (- / -)
7. Kemp Sign : (-)
III. ASSESSMENT
A. Klinis
Hemiparesis sinistra terjadi mendadak, DM(+), hipertensi (+)
B. Topis
Hemisfer dekstra
C. Etiologi
Suspect CVA Infark
IV. PLANNING
A. Diagnosis
Diagnosa banding
CVA infark
CVA bleeding
TIA
Untuk menyingkirkan diagnosis banding, maka sebaiknya di lakukan
pemeriksaan penunjang seperti :
• CT SCAN kepala tanpa kontras
• MRI kepala tanpa kontras
• Darah rutin
• Pemeriksaan gula darah
10
Hasil pemeriksaan laboratorium
Parameter Hasil
Glucose 201 mg/dL
Ureum 119 mg/dL
Cretinine 5,6 mg/dL
SGOT 39 U/L
SGPT 21 U/L
B. Therapi awal
Cefoperazone iv 2x1
Ondansetron iv 2x1
Lantoprazol i.v 2x1
Neuciti i.v 4x1
Extrace i.v 2x1
Lapibal i.v 2x1
Irbesartan oral 1x150
Letonal oral 1x25
Herbesartan oral 1x150
Ala 600 oral 2x1
Q 10 oral 3x2
Fibrosol oral 3x2
Rinclo oral 1x1
Terapi lanjutan (pada hari ke-10)
Lansoprazol inj 1x1
Lapibal inj 2x1
Novomix
Neulin ps 2x2
11
Q10 ds 3x1
Fibrozol 2x1
Rinclo 1x1
Ala 600 2x1
Irbesartan 1x75mg
Letonal 1x25
Herbesartan 1x100
C. Monitoring
Keadaan Umum
Vital Sign
Kekuatan motorik
12
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Stroke adalah tanda klinis yang ditandai defisit neurologis fokal atau global yang
berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam yang dapat
menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.
Epidimiologi
Kasus stroke di 5 Rumah sakit di Yogyakarta sebanyak 1053 dengan angka
kematian 28.3%. Sedangkan sekitar 20.4% dari 780 kasus stroke adalah stroke iskemik.
Rata-rata pasien adalah laki-laki. Untuk angka mortalitas di RSUP dr.sardjito
menempati peringkat ketiga dengan stroke hemoragik 51.58% dan stroke iskemik
47.37%.
Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologik, stroke dapat dibagi menjadi :
1. Stroke hemoragik
Perdarahan intraserebral
Perdarahan ekstraserebral
2. Stroke non hemoragik
Trombosis serebri
Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan
lumen pembuluh darah oleh karena trombus yang makin lama makin menebal,
sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran darah ini
menyebabkan iskemik. Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi
pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal.
Emboli serebri
Infark iskemik dapat disebabkan oleh emboli yang timbul dari lesi ateromatus
yang terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalan-gumpalan kecil dapat
terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke tempat lain dalam aliran
darah. Bila emboli mencapai pembuluh darah yang sempit. Maka jaringan otak
tersebut tidak mendapat nutrisi dan akan menjadi infark.
13
Faktor Resiko
Faktor resiko pada stroke sendiri terbagi menjadi 3 yaitu:
1. Tidak bisa dikendalikan
Umur
Genetik
Ras dan etnis
Jenis kelamin
Geografi
2. Potensial bisa dikendalikan
Diabetes militus
Hipertrofi ventrikel kiri
Hiperhomosistenemia
3. Bisa dikendalikan
Hipertensi
Penyakit jantung
Merokok
Endokarditis
Patologi stroke
1. Stroke perdarahan
Kira-kira 10 % stroke disebabkan perdarahan intraserebral yang utama
disebabkan oleh hipertensi yang tidak terkontrol. Sebab lain yaitu aneurisma,
malformasi arterivena,angioma kavernosa, alkoholisme dan teripi menggunakan
obat anti koagulan.
2. Stroke infark
Stroke infark diakibatkan oleh kekurangan suplai darah ke otak. Secara normal
suplai darak ke otak yaitu 58ml/100 gram jaringan otak per menit, sehingga
aktivitas neuron akan terhenti. Apabila kekurangan suplai <10ml/100mg jaringan
otak maka akan mengakibatkan daerah tersebut menjadi infark.
Gambaran klinis
14
Serangan stroke apapun baik itu akibat perdarahan maupun infark ditandai
dengan defisit neurologis yang akut. Selain adanya defisit neurologis, ada gejala yang
lain, antara lain:
1. Hemianopsi (buta separuh lapang pandang)
2. Defisit motorik
3. Defisit sensorik
4. Kelumpuhan n.Facialis dan n.Hypoglossus yang bersifat sentral
5. Defisit batang otak
Diagnosis
Untuk menentukan diagnosis stroke, biasanya dilakukan langkah-langkah, antara lain:
1. Anamnesis
Anamnesis yang cermat sangat membantu untuk menidagnosis secara tepat.
Beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada penderita stroke adalah :
Ditanya bagaimana permulaannya. Apakah mendadak sehingga pasien langsung
jatuh tidak sadarkan diri atau terjadi perlahan dalam jangka waktu yang lama,
hal tersebut menandakan adanya infark.
Apakah ada permulaan serangan penderita baru bangun ataukah serangan
pertama muncul pada saat penderita habis marah atau melakukan aktivitas. Hal
tersebut yang terakhir biasanya dialami pada pasien stroke perdarahan.
Berapa kali serangan terjadi? Pada infark sebelumnya terjadi serangan
kemudian sembuh kembali (TIA), kemuadian terjadi lagi dan membaik kembali
dan terus berulang dan terus memberat.
Apakah terjadi nyeri kepala sebelum dan selama serangan.
Apakah pasien merasa mual dan muntah (biasanya pada bleeding)
Apakah intelektual penderita mengalami pemunduran
Apakah mengalami penyakit lain ( hipertensi, diabetes)
Apakah terdapat kelumpuhan atau kesemutan
Apakah pasien sering menagalami pusing kemudian pingsan
Apakah terjadi gangguan penglihatan
2. Pemeriksaan objektif
15
Setelah melakukan pemeriksaan interna secara teliti. Maka dilakukan
pemeriksaan neurologi, pada saat pemeriksaan tersebut biasanya dilakukan
pemeriksaan neurovaskular, antara lain:
Mengukur tekanan arteri ophtalmica, apakah menurun pada sisi infark
Mendengar dan mencari bruit cranial atau servikal
Palpasi dan auskultasi pada arteri karotis maupun cabang arteri tersebut
dipermukaan
Melakukan pengukuran tekanan darah pada posisi berbaring dan bangun
Melihat retina menggunakan optalmoskop tertama pembuluh darahnya
Untuk membedakan stroke perdarahan atau infark dapat dilihat pada tabel dibawah
ini, antara lain:
Tabel 2.1 Perbedaan antara stroke perdarahan dan infark
Untuk membedakan lesi apakah di kortikal atau subkortikal dapat dilihat pada tabel
dibawah ini, antara lain:
16
Tabel 2.2 letak lesi kortikal dan subkortikal
3. Pemeriksaan penunjang
Untuk ketepatan diagnosis, maka diperlukan pemeriksaan penunjang yang lain
seperti :
CT SCAN
CT SCAN kepala tanpa kontras harus di lakukan sesegera mungkin untuk
mengetahui penyebab dari kelemahan tersebut apakah akibat stroke perdarahan
atau infark.
EKG
Karena penyebab terjadinya stroke akibat dari penyakitjantung, maka
dianjurkan pemasangan EKG pada semua pasien stroke.
Kadar gula darah
Pemeriksaan kadar gula darah sangat penting dilakukan, untuk memeriksa
apakah penderita stroke ini mengalami diabetes militus. Karena dengan ratio
tinggi nya kadar gula darah maka meningkatkan resiko kecacatan dan kematian.
Dan dapat mengetahui apakah hipoglikemi yang menyebabkan stroke.
Elektrolit serum da faal ginjal
Pemeriksaan ini dilakukan berkaitan dengan rencana pemberian obat
osmoterapi yang disertai peningkatan tekanan intrakranial.
X-Foto thorax
17
Untuk menilai dari ukuran jantung, aapakah ada kalsifikasi jantung dan ada
atau tidak odem pulmo.
Darah rutin
Untuk mengetahui status hematologik yang menyebabkan stroke iskemik.
Seperti anemia, polisitemia dan keganasan.
Faal hemostasis
Pemeriksaan jumlah trombosit dan waktu protrombin, tromboplastin yang
berguna pada saat pemberian obat anti koagulan atau trombolitik.
Terapi
Tujuan penatalaksaan yang komperhensif pada stroke akut adalah
1. Meminimalkan kerusakan neuron melalui perbaikan jaringan penumbra dan
mencegah terjadinya perdarahan lebih hebat
2. Mencegah secara dini komplikasi neurologi maupun medik
3. Mempercepat perbaikan fungsin neurologi secara keseluruhan
Penatalaksanaan pasien stroke menurut PERDOSSI tahun 2007, bahwa terbagi
menjadi 2 yaitu:
1. Stadium hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan pada instalasi gawat darurat yang biasanya
bertujuan untuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih luas. Antara lain dengan
pemberian O2 selama 2L/menit dan pemberian cairan kristaloid/koloid, hindari
pemberian dextrose maupun salin dalam H2O.
Dilakukan pemeriksaan CT SCAN kepala, EKG, foto thorax, darah lengkap.
Protombin time (INR), glukosa darah, kimia darh (elektrolit dll). Jika hipoksia
dilakukan analisa gas darah.
2. Stadium akut
Pada stadium ini dilakukan penanganan faktor etiologi maupun penyulit. Juga
dilakukantindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologi. Dan menjelaskan
mengenai stroke sejelas mungkin
Terapi pada stroke iskemik atau infark terbagi menhadi 2 pola penatalaksanan,
yaitu :
18
1. Terapi umum
Letakkan pasien pada posisi head up 300 , kepala dan dada pada satu
bidang dan ubah posisi setiap 2 jam. Mobilisasi dilakukan apabila keadaan
pasien mulai stabil.
Pada stadium ini dilakukan koreksi terhadap faktor yang menyebabkan
stroke. Apabila demam berikan antipiretik dan cari penyebabnya, jika kandung
kemih penuh kosongkan dengan pemakian kateter.
Pemberian cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1000-1500 mL dan
elektrolit sesuai kebutuhan. Hindari pemberian cairan yan megandung gula atau
salin isotonis. Pemberian oral pada makan dilakukan apabila tidak ada keluhan
sulit menelan, apabila ada keluhan tersebut maka dianjurkan pemasangan NGT.
Kadar gula darah >150 mg%harus dikoreksi dengan pemberian insulin
drip secara intravena secara kontinu selama 2-3 hari dengan target 150 mg% .
Hipoglikemi ( <60 mg % atau <80 mg% dengan gejala) berikan dekstrose 40 %
secara intravena sampai kembali normal dan dicari penyebabnya.
Nyeri kepala, mual dan muntah diberikan obat-obat an sesuai gejala.
Tekanan darah tidak perlu langsung diturunkan, tapi apabila tekanan sistole
>220 mmHg dan diastole >120mmHg dan MAP (mean arterial blood pressure)
>130mmHg dengan rentang pengukuran selama 30 menit, atau didapatkan
infark miokard, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan
darah maksimal 20 %. Obat yang direkomendasikan adalah natrium nitroprusid,
penyekat reseptor alfa dan beta, calsium antagonis dan ACE inhibitor.
Jika terjadi hipotensi, dimana tekanan sistole <90mmHg dan diastole
<70mmHg. Maka pasien diberi NacL 0.9 % 250 ml selama 1 jam, dilanjut
pemberiannya sebanyak 500ml selama 4 jam dan diteruskan sebanyak 500ml
sebanyak 8 jam atau diberikan sampai tekanan darah menjadi normal.
Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg IV pelan-pelan selama 3 menit
dengan dosis maksimal 100 mg/hari. Dilanjutkan pemberian anti konvulsan oral
(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu maka diberikan
obat anti konvulsi peroral jangka panjang.
Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, berikan manitol bolus secara
intravena sebanyak 0.25-1g/kgBB selama 30menit,dan jika dicuriga kedaan
19
memburuk berikan 0.25g/kgBB/ 30menit setiap 6 jam selama 3-5hari dan
dilakukan pemantauan osmolalitas (<320mmol) sebagai alternatif dapat
diberikan larutan hipertonis atau furosemide.
2. Terapi khusus
Ditujukan utuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet yaitu aspirin dan anti
koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue
plasminogen activator) bisa juga diberi obat neuro protektor seperti sitilkolin
atau pirasetam (jika didapatkan afasia).
BAB III
KESIMPULAN
Stroke adalah tanda klinis yang ditandai defisit neurologis fokal atau global yang
berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam yang dapat
menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.
Untuk mendiagnosis stroke infark dapat ditegakkan melalui anamnesa yg detail
dan melalui pemeriksaan fisik neuologi dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan penunjang
lainnya di dapatkan bahwa pasien tersebut didiagnostic stroke infark.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.
Jakarta. 2009
2. Sidharta, Priguna. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum.
PT Dian Rakyat. Jakarta.1999
3. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. PT Dian
Rakyat. Jakarta 2002
4. Setyopranoto,Iwan. Stroke: Gejala dan penatalaksanaanya. IDI
5. Bahrudin, M. Diagnosa stroke.
21