Click here to load reader
View
47
Download
0
Embed Size (px)
CASE BASED DISSCUSSION
CVA INFARKDiajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan KlinikDi Bagian Ilmu Penyakit Saraf RST dr.Soedjono Magelang
Disusun Oleh :
Ulfa Elsanata01.211.6546Pembimbing :dr. Heriyanto, Sp.SFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG2015
LEMBAR PENGESAHAN
CASE BASED DISSCUSSION
CVA INFARKDiajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian
Ilmu Penyakit Saraf RST dr.Soedjono Magelang
Telah disetujui
Tanggal :
Disusun oleh :
Ulfa Elsanata01.211.6546Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan AgungMagelang, Agustus 2015Pembimbing,
Letkol CKM dr. Heriyanto, Sp.SBAB I
STATUS KHUSUS COASS NEUROLOGIDepartemen Neurologi RST dr. Soedjono Magelang
No. RM
: 059249Nama pasien
: Tn. S
Umur
: 73 tahun
Alamat (KTP)
: Desa Semali RT 02 RW 05 Kec.Bandongan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
I. Subjektif :
Keluhan :Kelemahan pada anggota badan.A. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemah pada anggota gerak sebelah kiri. Sebelumnya pada sore hari, pasien tiba-tiba terjatuh setelah pulang dari masjid. Pasien merasa pusing, badan terasa lemas hingga sulit untuk berdiri. Pasien juga sulit memahami pembicaraan orang lain. BAK dan BAB lancar. Dengan keluhan seperti itu pasien dibawa keluarganya ke RST dr.Soedjono Magelang.B. Riwayat Penyakit Dulu
:
Riwayat hipertensi diakui
Riwayat penyakit DM diakui Riwayat penyakit kelainan darah dan keganasan disangkal.
Riwayat penyakit gangguan pernafasan dan jantung disangkal.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
Riwayat trauma disangkal.II. Objektif.A. Status InternaKesadaran: compos mentis
Tekanan darah: 190/100 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu
: 36 C Kepala
: mesochepal
Leher
: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
Cor
: BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
: Sn. Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi
: datar
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi
: thympani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-)Ektremitas
SuperiorInferior
Akral dingin
Oedem
Sianosis-/--/-
-/--/--/-
-/-
B. Status NeurologiGCS : E4 V5 M61. Meningeal Sign :a. Kaku kuduk: (-)b. Kernig sign: (-)c. Brudzinki I-IV: (-)2. Nervi Cranialisa. N. Olfaktorius (N.I)
Subjektif
: tidak dilakukan
Dengan bahan : tidak dilakukan b. N. Optikus (N. II)KananKiri
Tajam PenglihatanTidak dilakukanTidak dilakukan
Lapang penglihatanDalam batas normalDalam batas normal
Warna Dalam batas normalDalam batas normal
FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan
c. N. Okulomotorius, Troklearis, Abducen (N. III, IV, VI)KananKiri
Gerakan Bola mataDalam batas normalDalam batas normal
Pupil (besar/bentuk) 3 mm / isokor 3 mm / isokor
Reflek cahaya langsung(+)(+)
Reflek konsensual(+)(+)
Reflek konvergensi(+)(+)
Reflek akomodasi(+)(+)
d. N. Trigeminus (N. V)
1. Sensorik
: dalam batas normal2. Motorik a. Merapatkan gigi
: dalam batas normalb. Membuka Mulut
: dalam batas normalc. Menggigit tongue spatel kayu: tidak dilakukand. Menggerakkan rahang
: dalam batas normal3. Refleksa. Maseter/mandibula
: dalam batas normalb. Kornea
: dalam batas normale. N. Facialis (N. VII)
1. Motorik :a. Kondisi diam
: dalam batas normalb. Kondisi bergerak
: dalam batas normal2. Sensorik khusus
a. Lakrimasi
: tidak dilakukanb. Refleks Stapedius
: tidak dilakukanc. Pengecapan 2/3 anterior lidah: tidak dilakukanf. N. Statoakustikus (N.VIII)KananKiri
Suara BisikDalam batas normalDalam batas normal
Detik Arloji Dalam batas normalDalam batas normal
Tes Garpu tala Tidak dilakukanTidak dilakukan
Nistagmus Tidak dilakukanTidak dilakukan
Tes Kalori Tidak dilakukanTidak dilakukan
g. N. Glosopharingius, Vagus (N.IX, X)1. Inspeksi oropharing a. Keadaan istirahat
: simetrisb. Saat fonasi
: simetris2. Refleks (muntah/batuk)
: (+)3. Sensorik khusus (pengecapan 1/3 belakang lidah) : tidak dilakukan4. Suara (serak/parau)
: (-)5. Menelan (sukar menelain cair/padat)
: (-)h. N. Acesorius (N. IX)Kanan Kiri
Mengangkat bahu(+)(+)
Memalingkan muka (+)(+)
i. N. Hipoglosus (N. XII)a. Kondisi diam
: dalam batas normalb. Kondisi bergerak : dalam batas normalC. Status Motorik1. Observasi
: dalam batas normal2. Palpasi
: dalam batas normal3. Perkusi
: dalam batas normal4. Tonus
: hipertonus5. Kekuatan otota. Ekstremitas AtasKananKiri
M. Deltoid+5+4
M. Biceps brakii+5+4
M. Triceps+5+4
M. Brakioradialis+5+4
M. Pronator teres+5+4
Genggaman Tangan+5+4
b. Ekstremitas BawahKananKiri
M. Illiopsoas+5+4
M. Kwadriceps femoris+5+4
M. Hamstring+5+4
M. Tibialis anterior+5+4
M. Gastrocnemius+5+4
M. Soleus+5+4
D. Status Sensorik1. Ekteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar)kaki kanan > kaki kiri2. Propioseptik (gerak/posisi, getar, dan tekan) kaki kanan > kaki kiri
3. Kombinasi
Sterognosis
: dalam batas normal Barognosis
: dalam batas normal Graphestesia
: dalam batas normal Two point tactile discrimination: dalam batas normal Sensory extinction
: (-) Loss body image
: (-)E. Reflek Fisiologis1. Reflek superfisial
No.Kanan Kiri
1.Dinding Perut/BHR(+)(+)
Epigastrik (+)(+)
Supraumbilical (+)(+)
Umbilical (+)(+)
Infraumbilical(+)(+)
2.Cremaster (+)(+)
2. Reflek tendon/periosteum
a. BPR/ Biceps
: (+2 / +1) b. TPR/ Triceps
: (+2 / +1)c. KPR/ Patela
: (+2 / +1) d. APR/ Achilles
: (+2 / +1)e. Klonus :
Lutut/ patela: (- / -) Kaki/ ankle : (- / -) F. Reflek PatologisKanan Kiri
Babinski (+)(+)
Chaddock(+)(+)
Oppenheim(-)(-)
Gordon(-)(-)
Schaffer(-)(-)
Gonda(-)(-)
Stransky(-)(-)
Rossolimo(-)(-)
Mendel-Bechterew(-)(-)
Hoffman(-)(-)
Tromner(-)(-)
G. Reflek PrimitifKananKiri
Grasp Reflex(-)(-)
Palmo-mental reflex(-)(-)
H. Pemeriksaan Cerebelum1. Koordinasi
a. Sinergia
: tidak dilakukanb. Diadokinesia
: tidak dilakukanc. Metria
: tidak dilakukand. Tes Memelihara Sikap Rebound Phenomenon : tidak dilakukan Tes Lengan Lurus
: tidak dilakukan2. Keseimbangan
a. Sikap duduk : tidak dilakukanb. Sikap Berdiri: tidak dilakukanc. Berjalan/ gait: tidak dilakukan3. Tonus pendular: tidak dilakukan4. Tremor intension: tidak dilakukanI. Pemeriksaan Fungsi Luhur1. Aphasia
: (-)2. Alexia
: (-)3. Apraksia
: (-)4. Agraphia
: (-)5. Akalkulia
: (-)6. Right-left disorientation: (-)7. Fingeragnosia
: (-)J. Tes Sendi Sakroiliaka1. Patricks
: (- / -)2. Contra patricks: (- / -)K. Tes Provokasi n. Ischiadicus1. Laseque
: (- / -)2. Sicards
: (- / -)3. Bragards
: (- / -)4. Minors
: (-)5. Neris
: (-)6. Door Bell Sign: (- / -)7. Kemp Sign
: (-)III. ASSESSMENTA. Klinis
Hemiparesis sinistra terjadi mendadak, DM(+), hipertensi (+)B. TopisHemisfer dekstraC. EtiologiSuspect CVA InfarkIV. PLANNINGA. DiagnosisDiagnosa banding
CVA infark
CVA bleeding
TIA
Untuk menyingkirkan diagnosis banding, maka sebaiknya di lakukan pemeriksaan penunjang seperti : CT SCAN kepala tanpa kontras
MRI kepala tanpa kontras
Darah rutin
Pemeriksaan gula darah
Hasil pemeriksaan laboratorium ParameterHasil
Glucose
201 mg/dL
Ureum119 mg/dL
Cretinine5,6 mg/dL
SGOT39 U/L
SGPT
21 U/L
B. Therapi awalCefoperazone iv 2x1
Ondansetron iv 2x1
Lantoprazol i.v 2x1
Neuciti
i.v 4x1
Extrace
i.v 2x1
Lapibal
i.v 2x1
Irbesartan
oral 1x150
Letonal
oral 1x25
Herbesartan oral 1x150
Ala 600
oral 2x1
Q 10
oral 3x2
Fibrosol
oral 3x2
Rinclo
oral 1x1
Terapi lanjutan (pada hari ke-10)
Lansoprazol inj 1x1
Lapibal inj 2x1
Novomix
Neulin ps
2x2
Q10 ds
3x1
Fibrozol
2x1
Rinclo
1x1
Ala 600
2x1
Irbesartan
1x75mg
Letonal
1x25
Herbesartan
1x100
C. MonitoringKeadaan Umum Vital Sign Kekuatan motorikBAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Stroke adalah tanda klinis yang ditandai defisit neurologis fokal atau global yang berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam yang dapat menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.
Epidimiologi
Kasus stroke di 5 Rumah sakit di Yogyakarta sebanyak 1053 dengan angka kematian 28.3%. Sedangkan sekitar 20.4% dari 780 kasus stroke adalah stroke iskemik. Rata-rata pasien adalah laki-laki. Untuk angka mortalitas di RSUP dr.sardjito menempati peringkat ketiga dengan stroke hemoragik 51.