Click here to load reader

Laporan Kasus Vina CVA Infark

  • View
    201

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Laporan Kasus Vina CVA Infark

LAPORAN KASUSPASIEN DENGAN CVA INFARK

Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian NeurologiDi RST Dr. Soedjono Magelang

Disusun oleh:Yulia Devina Suci Kusumastrini01.209.6050Pembimbing:Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS

BAGIAN ILMU SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2013

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUSCVA INFARK

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepanitraan Klinik Bagian NeurologiRumah Sakit Tentara Tingkat II Dokter Soedjono

Disusun Oleh :Yulia Devina Suci1120221152

Telah Diseteujui Dan Dipresentasikan Pada Tanggal : November 2013

Magelang, November 2013Dosen Pembimbing,

Letkol (CKM) dr. HERIYANTO, SpS

KATA PENGANTAR

Puji Syukur saya panjatkan pada Allah Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan tugas laporan kasus yang berjudul CVA INFARK. Makalah ini disusun sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik Neurologi Rumah Sakit Tk. II Dr. Soedjono periode 28 Oktober 2013 23 November 2013.Dalam usaha penyelesaian tugas ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Letkol (CKM) dr. Heriyanto, SpS selaku pembimbing dalam penyusunan makalah ini, paramedik serta seluruh staf di SMF Neurologi dan semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan makalah ini, serta kepada teman teman yang selalu ada untuk berbagi dalam berbagai hal. Saya menyadari bahwa di dalam penulisan ini masih banyak kekurangannya. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati saya menerima semua saran dan kritik yang membangun guna penyempurnaan tugas laporan ini.Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Magelang, November 2013

Penyusun

BAB IPENDAHULUAN

Stroke adalah istilah umum yang digunakan untuk gangguan serebrovaskuler, termasuk infark cerebral, perdarahan intracerebral dan perdarahan subarahnoid. Menurut WHO (World Health Organization), stroke didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguang peredaran darah otak.Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan. Berdasarkan data WHO (2010), setiap tahunnya terdapat 15 juta orang di seluruh dunia menderita stroke. Diantaranya ditemukan jumlah kematian sebanyak 5 juta orang dan 5 juta orang lainnya mengalami kecacatan yang permanen.Stroke diderita oleh 200 orang per 100.000 penduduk per tahunnya. Stroke merupakan penyebab utama cacat menahun. Penggolongannya adalah 65-85% merupakan stroke non hemoragik ( 53% adalah stroke trombotik, dan 31% adalah stroke embolik) dengan angka kematian stroke trombotik 37%, dan stroke embolik 60%. Tahun 2005 dijumpai prevalensi stroke pada laki-laki 2,7% dan 2,5% pada perempuan dengan usia 18 tahun.Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk. Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per 1.000 penduduk). Menurut Riskesdas tahun 2007, stroke, bersama-sama dengan hipertensi, penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung lainnya, juga merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di Indonesia. Stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama semua usia di Indonesia (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2009).Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya, di Indonesia kejadian stroke iskemik lebih sering ditemukan dibandingkan stroke hemoragik. Adapun faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke iskemik adalah faktor yang tidak dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender, genetik, dan riwayat Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi (modifiable risk factors) berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas, penggunaan oral kontrasepsi, alkohol, hiperkolesterolemia (PERDOSSI, 2004).BAB IISTATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS PASIENNama : Ny. SuwarsihUsia: 65 tahunTanggal Lahir: 8 Juni 1943Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Pangangan RT 03 RW 012. Kel. Wates Kec. Mageang Utara, MagelangAgama: IslamTanggal Masuk: 1 November 2013 pukul 08.00

I.2 ANAMNESISKeluhan Utama :Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaranRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan penurunan kesadaran setelah terjatuh di kamar mandi 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Sesampainya di IGD pasien mengalami kejang 1 menit. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun pasien tidak mengetahui secara pasti waktu pertama kali tekanan darahnya tinggi. Pasien mengatakan memiliki riwayat stroke kurang lebih 5 bulan terakhir. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus. Riwayat Pengobatan :Pasien mengatakan bahwa berobat ke puskesmas Ngablak dan ketika disana pasien dipasang kateter, namun pasien dirawat di rumah saja. Keluarga pasien maupun pasien tidak mengetahui jenis obat-obat yang diberikan di puskesmas. Riwayat Penyakit Keluarga :Pasien tidak mengetahui adanya riwayat hipertensi dan stroke di keluarganya.

I.3 PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan Umum: Tampak sakit berat.Kesadaran/GCS: SoporoComa, E4VxMxTanda Vital: Tekanan darah: 180/100 Nadi: 108 kali/menit Pernafasan: 16 kali/menit Suhu: 36.50 C Suhu Rectal: 37.40 C

STATUS LOKALISATAKepala: Pupil : Isokor, diameter 3 mm Sianosis: - Dispneu: - Konjungtiva anemis: -/- Sklera ikterik: -/-Leher: Kelenjar Getah Bening: Dalam batas normal.Thoraks: Bentuk : Normochest, retraksi (-). Jantung: Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak. Palpasi: Iktus kordis tidak kuat angkat. Perkusi: Redup. Batas jantung dalam batas normal. Auskultasi: Suara jantung I dan II reguler, murmur (-) Paru: Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan-kiri. Palpasi: Vokal fremitus +/+. Perkusi: Sonor +/+. Auskultasi: Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.Abdomen: Inspeksi: Datar. Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/menit. Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran, tidak ada nyeri tekan. Perkusi: Timpani.Ekstremitas: Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2 detik. Akral dingin. Ekstremitas Inferior Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. Capillary refill < 2 detik. Akral dingin.

STATUS NEUROLOGIGCS: E4VxMxTANDA MENINGEAL: Kaku kuduk: - Kernig: - Brudzinski I: - Brudzinski II: - Brudzinski III: - Brudzinski IV: -

NERVUS CRANIALIS:1. N. Olfaktorius (N. I)a. Pemeriksaan bau: DBN2. N. Optikus (N. II)a. Warna: Tidak dilakukanb. Funduskopi : Tidak dilakukanc. Tajam penglihatan: DBNd. Lapang pandang (visual field): DBN3. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI)a. Kedudukan bola mata saat diam: DBNb. Gerakan bola mata: DBNc. Pupil: Bentuk, lebar, perbedaan lebar: DBN Reaksi cahaya langsung dan konsensuil: +/+ Reaksi akomodasi dan konvergensi: DBN4. N. Trigeminus (N. V)a. Sensorik: DBNb. Motorik: Merapatkan gigi: DBN Buka mulut: DBN Menggerakkan rahang: DBN Menggigit tongue spatel kayu: Tidak dilakukanc. Refleks: Kornea: DBN Maseter/mandibula: -5. N. Facialis (N. VII)a. Sensorik: DBNb. Motorik: Kondisi diam: Simetris Kondisi bergerak:a) Musculus frontalis: DBNb) Musculus korugator supersili: DBNc) Musculus nasalis: DBNd) Musculus orbicularis oculi: DBNe) Musculus orbicularis oris: DBNf) Musculus zigomaticus: DBNg) Musculus risorius: DBNh) Musculus bucinator: DBNi) Musculus mentalis: DBNj) Musculus plysma: DBN Sensorik khususa) Lakrimasi : Tidak dilakukanb) Refleks stapedius: Tidak dilakukanc) Pengecapan 2/3 anterior lidah: Tidak dilakukan6. N. Stato-akustikus (N. VIII)a. Suara bisik: DBNb. Arloji: DBNc. Garpu tala: Tidak dilakukand. Nistagmus: Tidak dilakukane. Tes Kalori: Tidak dilakukan7. N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X)a. Inspeksi oropharing keadaan istirahat: Uvula simetris b. Inspeksi oropharing saat berfonasi: Uvula simetrisc. Refleks: Tidak dilakukand. Sensorik khusus: Pengecapan 1/3 belakang lidah: Tidak dilakukane. Suara serak atau parau: (-)f. Menelan: Sulit menelan air atau cairan dibandingkan padat: (-)8. N. Acesorius (N. XI)a. Kekuatan m. Trapezius: DBNb. Kekuatan m. Sternokleidomastoideus: DBN9. N. Hipoglosus (N. XII)a. Keadaan diam: Lidah deviasi ke kirib. Keadaan gerak: Lidah deviasi ke kanan

PEMERIKSAAN MOTORIK 1) Observasi: DBN2) Palpasi: Konsistensi otot kenyal3) Perkusi: DBN4) Tonus: DBN5) Kekuatan otot: 50

50

a. Ekstremitas atas: M. deltoid: +5/ 0 M. biceps brakii: +5/ 0 M. triceps: +5/ 0 M. brakioradialis: +5/ 0 M. pronator teres: +5/ 0 Genggaman tangan: +5/ 0b. Ekstremitas bawah: M. iliopsoas: +5 / 0 M. kwadricep femoris: +5 / 0 M. hamstring: +5 / 0 M. tibialis anterior: +5 / 0 M. gastrocnemius: +5 / 0 M. soleus : +5 / 0

PEMERIKSAAN SENSORIK1) Eksteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar): DBN2) Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan): DBN3) Kombinasi :a. Stereognosis: Tidak dilakukanb. Barognosis: Tidak dilakukanc. Graphestesia: DBNd. Sensory extinction: DBNe. Loss of body image: (-)f. Two point tactile discrimination: DBN

REFLEKS FISIOLOGIS1) Refleks Superficiala. Dinding perut /BHR: Tidak dilakukanb. Cremaster: -2) Refleks tendon/periostenuma. BPR / Biceps: +2 / +2b. TPR / Triceps: +2 / +2c. KPR / Patella : +2 / +2d. APR / Achilles: +2 / +2e. Klonus : Lutut/patella: -/- Kaki/ankle: -/-

REFLEKS PATOLOGISa. Babinski: -/-b. Chaddock: - / -c. Oppenheim: - / -d. Gordon: - / -e. Schaeffer: - / -f. Gonda: - / -g. Stransky: - / -h. Rossolimo: - / -i. Hoffman: - / -j. Tromner: - / -k. Mendel-Bechtrew: - / -

REFLEKS PRIMITIFa. Grasp refleks: - / -b. Palmo-mental refleks: -