LEZIUNI VALVULARE

- Aspecte chirurgicale -

A. Leziuni valvulare mitrale

Elemente de anatomie chirurgicală şi fiziologie a valvei mitrale

În ceea ce piveşte anatomia chirurgicală a valvei mitreale se pot desrie următoarele

elemente: Inelul valvular, cuspele, cordajele tendinoase şi muşchii papilari.

Cuspele:

cuspa anterioară se inseră pe 1/3 de inel;

cuspa posterioară se inseră în aproximativ 2/3 de inel;

suprafaţa cuspei posterioare este mai mică decât suprafaţa cuspei anterioare;

suprafaţa ambelor cuspe este de 2 ori mai mare decât aria orificiului mitral.

Cordajele (chordae) pot fi:

- primare – ataşate de marginea liberă

- secundare, terţiare – ataşate la depărtare de marginea libră

Muşchii pilieri, în număr de 2, antero-lateral şi postero-medial, susţin ambele cuspe.

Valva mitrală anterioară (VMA) este suspendată în scheletul fibros al inimii, între cele

doua trigoane fibroase. Aceasta regiune nu se lărgeste de obicei.

VMA se mişca asemenea unei uşi, iar competenta valvulara este asigurata de mişcarea

opozanta faţă de VMP (valva mitrală posterioară).

Fig. 1 – anatomia valvei mitrale

a b

Mărimea şi configuraţia orificiului mitral se modifică considerabil în timpul ciclului

cardiac (fig. 2).

Fig. 2 – Variaţia formei si mărimii orificiului mitral în cursul ciclului cardiac

Leziunile valvei mitrale – realizează 3 tipuri de afecţiuni:

Stenoza mitrală - obstacol la trecerea sângelui din AS în VS în timpul diastolei (fig. 3).

Insuficienţa mitrală – incontinenţă valvulară în timpul sistolei cu regurgitarea sângelui

din VS în AS.

Boala mitrală → stenoză + insuficienţă.

Fig.3 – Stenoza mitrală

1. Stenoza mitrală

Clasificare în funcţie de severitate:

SOM (suprafaţa orificiului mitral) normală – 4-5 cm2

SOM – 1,4-2,5 cm2 – stenoză simptomatică

SOM - 1-1,3 cm2 – stenoză medie

SOM < 1 cm2 – stenoză critică

Indicaţii pentru intervenţie:

Valvuloplastie cu balon (fig. 4) (scor Willis < 8) sau comisurotomie pe cord

deschis (scor Willis >8)

o Valvă reparabilă

o Clacment de deschidere a mitralei

o Fără calcificări

o Cuspe pliabile

o Fuziuni comisurale

o Cordaje şi muşchi pilieri normali fără aglutinări, fără calcificări.

Fig. 4

Tromboză AS, Insuficienţă mitrală comisurotomie pe cord deschis (fig. 5)

Distorsiuni valvulare severe, calcificări masive, fuzare muşchi papilari

protezare valvulară.

Fig. 5. - comisurotomie

2. Insuficienţa mitrală (fig. 6)

Fig. 6 – insuficienţa mitrală

Rolul ecografiei

Cel mai bun procedeu diagnostic pentru prolapsul de valvă mitrală;

Cuantificarea regurgitării (Dopller, color flow mapping);

Aprecierea direcţiei jetului;

Stabilirea mecanismului insuficienţei mitrale;

- Retracţia cuspelor

- Prolaps

- Ruptură de cordaje, pilieri

- Perforaţie

- Dilatare de inel, lipsă de coaptare a cuspelor.

Aprecierea funcţiei VS: FE, FS, kinetică parietală, DTDVS, DTSVS, VTDVS,

VTSVS;

Cuantificarea SOM, gradientului transmitral;

Aprecierea PAP

Patologie valvulară asociată.

Rolul cateterismului

– Cuantifică regurgitarea

– Apreciază presiunile pulmonare

– Apreciază rezistenţa în circulaţia pulmonară

– Coronarografia este obligatorie la pacienţii peste 40 ani, cu angor sau

echivalenţe.

– Ventriculografia

– Leziuni cardiovasculare asociate.

Indicaţii operatorii

1. Insuficienţă mitrală acută simptomatică

2. Insuficienţă mitrală simptomatică sau asimptomatică cu disfuncţie de VS care

poate fi:

- Uşoară → FE 50-60%; DTSVS 40-50 mm

- Moderată → FE 30-50%; DTSVS 50-55 mm

- Severă → FE < 30%; DTSVS > 55 mm

N.B.

– Semnele de disfuncţie VS vor persista, dar se va îngregistra o

diminuare a simptomatologiei.

– Riscul este mare.

3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu fibrilaţie atrială sau hipertensiune

pulmonară: PAP 50mmHg în repaus sau > 60mmHg la efort.

N.B.

- FE nu este relevantă fiindcă poate fi normală şi în disfuncţia severă

de VS.

- FE < 40% → Disfuncţi VS severă

- Starea funcţională a VS este un indicator bun pentru prognosticul

postoperator:

VTSVS sau DTSVS sunt indici reali pentru disfuncţia de VS.

VTSVS < 30 ml/m2 sau DTSVS < 40 mm → prognostic bun.

VTSVS > 90 ml/m2, DTSVS > 50 mm → Disfuncţie ireversibilă

de VS şi moratlitae chirurgicală mare.

Abordul chirurgical al valvei mitrale.

Clasic:

– Sternotomie mediană;

– Tradiţional prin şanţul interatrial Waterson;

– Waterston + detaşarea VCS;

– Superior, via domul AS transseptal;

Ministernotomie sau sternotomie parţială;

Toracotomie dreaptă (pentru reintervenţii);

Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii).

Proceduri chirurgicale

Stenoză mitrală:

– Comisurotomie închisă

– Comisurotomie deschisă (fig. 5)

– Înlocuire valvulară protetică.

fibroză VMA

calcificări VMA+ inel mitral

Aglutinarea aparatului subvalvular

Se preferă prezervarea aparatului subvalvular ori de câte ori este posibil.

Insuficienţa mitrală

Repararea VM:

– Plastie de valvă mitrală (fig. 8) → mai frecvent în prolapsul sau ruptura de

valvă mitrală posterioară

– Închidere perforaţii (fig. 10)

– Transfer de cordaje (fig. 9)

– Lărgirea valvei mitrale anterioare

– Anuloplastia

Înlocuirea valvulară cu prezervarea aparatului subvalvular

– Proteze mecanice

– Proteze biologice

– Homograft mitral

Fig. 7 – scurtarea cordajelor tendinoase

Fig. 8 - rezectie quadrangulara cuspa mitrala posterioara si anuloplastie cu inel protetic

Fig. 9 - transferul cordajelor pentru prolaps al cuspei mitrale anterioare

Fig. 10 – închidere perforaţie cuspă mitrală anterioară

Rezultate

1. Mortalitate mai mare decât la protezarea aortică

2. Mortalitatea:

Iaşi SUA

Bărbaţi 0,8% 2,5 %

Femei 1,2% 3,9%

Asociere cu BAC

Bărbaţi 0 6,1%

Femei 0 12,2%

3. DTSVS este cel mai sensibil indicator pentru disfuncţia ireversibilă şi predictor pentru

mortalitate.

Prognostic

1. Depinde în special de doi factori:

Funcţia VS postoperator

Vârsta

2. Disfuncţie VS supravieţuire redusă la distanţă

3. Supravieţuirea la 5 ani 80%

la 10 ani 50-87%

4. CABG + protezare mitrală

la 5 ani 66%

la 10 ani 31%

Alegerea valvelor

1. Protezele biologice

a. Incidenţă mică a evenimentelor tromembolice

b. Durabilitate limitată → 10-15-20 de ani

c. Valve porcine la femei tinere (posibilitate de gestaţie)

d. Valvele din pericard bovin prelucrate cu glutaraldehidă se deteriorează

mai repede.

e. Deteriorarea structurală:

i. Stenoză mitrală secundară calcificării (tineri);

ii. Insuficienţă mitrală prin ruptură de cuspe şi detaşare;

f. Diagnosticul deteriorării protzei impune operaţia pentru prevenirea

rupturii sau embolismului.

2. Valve mecanice

a. Mai durabile → peste 20 de ani

b. Necesită anticoagulante (INR 2,5-4,5)

c. Indicate la tineri sau la pacienţii cu fibrilaţie atrială, care oricum necesită

anticoagulare.

d. Tipuri de valve mecanice

i. Cu bilă (Starr Edwards) (fig. 11A)

Intrduse în 1965

Incidenţă mare a evenimentelor tromboembolice

Foarte durabile

Au profil înalt contraindicate la pacienţi cu VS mic.

ii. Monodisc (tilting disc) (Medtronic, Omniscience, Allcarbon) (fig.

11C)

Profil jos;

Orificiul mai larg decât la cele cu bilă;

Tehnica de implantare este meticuloasă pentru a evita

interferenţa cu aparatul subvlvular;

iii. Bileaflet – bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude) (fig. 11D)

Cele mai folosite;

Nu interferează cu aparatul subvalvular;

Incidenţa mică a evenimentelor tromboembolice;

Profil jos;

A. valvă cu bilă

Starr-Edwards (aortică)

B. valvă vu bilă

Smeloff-Suttor (mitrală, aortică)

C. valvă cu disc

Medtronic-Hall (mitrală)

D. valvă St. Jude cu 2 cuspe

(mitrală, aortică)

Fig. 11 – Diverse tipuri de proteze valvulare mecanice

Disfuncţii ale bioprotezelor

1. Risc de deteriorare structurală;

2. Incidenţa deteriorării structurale este mai mare la copii şi pacienţii cu IRC;

3. În poziţie mitrală degenerează mai repede decât în poziţie aortică;

4. Fllow-up important pentru detectarea la timp a deteriorărilor;

5. Cele mai bune: Hancock şi Edwards Carpentier

la 10 ani 60-78% din proteze sunt funcţionale

La 14 ani 27-43% nu necesită reintervenţie.

Complicaţiile protezării valvulare mitrale (sângerare şi tromboembolism)

1. Rata trombembolismului = 1,6 – 2,9% an, fiind similară pentru protezele biologice şi

mecanice la 10 ani;

2. Cea mai mare rată a evenimentelor tromboembolice o au purtătorii de proteză Starr-

Edwards (doar 55% nu au embolii după 10 ani);

3. Hemoragii: 0,18 – 2,2% /an;

4. Sediile cele mai frecvente ale complicaţiilor hemoragice:

Tractul gatrsointestinal

Sistemul nervos central

Tractul urogenital.

Urmărirea postoperatorie după protezarea valvulară mitrală

Test de coagulare la 2 săptămâni pentru menţinerea unui INR la valori adecvate

tipului de valvă (3-4);

Profilaxia endocarditei infecţioase;

Examen ecocardiografic: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS

Control la 1/3/6 luni în clinica de chirurgie cardiovasculară;

Reconversia anticoagulării pe heparină în cazul în care se impun anumite manevre

chirurgicale.

B. Leziuni valvulare aortice – aspecte chirurgicale

Funcţionarea valvei aortice se asociază cu stresuri semnificative: de flexie, de contact şi

de presiune (fig. 12).

Stres de flexie

Stres de contact

Stres de presiune

Fig. 12

Leziunile valvei aortice realizează 3 tipuri de afecţiuni:

1. Stenoza aortică – obstacol sistolic în calea fluxului VS→Ao.

2. Insuficienţa aortică –regurgitare sanguină diastolică din Ao în VS.

3. Boala aortică – coexistă stenoză+insuficienţă.

Stenoza aortică

Etiologie:

Reumatică

Nonreumatică

o Congenitală

o Degenerativă

Morfopatologie

Stenoză aortică calcificată

- Congenitală: valvă unicuspidă sau bicuspidă

- Vârsta debutului clinic: de obicei la 50-70 de ani, dar se întâlneşte şi la vârsta de

20-30 de ani.

- Calcificările predomină la nivelul inelului la nivelul inelului.

Fig. 13 – principalele stresuri apărute în funcţionarea valvelor

Fiziopatologie

Stenoza aortică determină suprasolicitarea presională a ventricolului stâng, conducând la

creşterea stresului sistolic şi la îngroşarea peretelui VS (hipertrofie ventriculară stângă de tip

concentric). Afecţiunea poate fi compensată un timp îndelungat dar în cele din urmă survine

epuizarea rezervelor funcţionale, afectarea miocardică intrinsecă şi disfuncţie ventriculară stângă

ireversibilă.

Diagnostic

Ecocardiografia (mod M / mod B / Doppler / Color Flow Mapping) furnizează date

despre:

o Etiologie;

o Anatomie: diametrul inelului aortic / diametrul LVOT, diametrul JST, rădăcină

aortei, aorta ascendentă;

o Mobilitatea cuspelor;

o Severitate: grdient sistolic maxim, mediu / aria orificiului aortic / viteza maximă

a sângelui;

o Exclude alte cauze de LVOTO;

o Gradul insuficienţei aortice asociate;

o Leziuni secundare: dilatarea post stenotică;

o Funcţia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetică parietală;

o VTSVS, VTDVS;

Cateterismul cardiac / aortografia / coronarografia / ventriculografia:

Severitate (AOA – Gorlin, gradient transvalvular);

Numărul de cuspe;

Eventualele calcificări;

Dilatare poststenotică;

Anatomia arterelor coronare – obligatoriu la persoanele cu vârsta mai mare de

40 ani, sau care au simptomatologie de angor pectoral sau echivalenţe;

Evaluarea insuficienţei aortice asociate;

Funcţia VS: FEVS, PTDVS;

Presiuni şi rezistenţe în circulaţia pulmonară.

Severitatea stenozei aortice

1. Uşoară SOA > 1,5 cm2

2. Medie SOA între 1,0 – 1,5 cm2

3. Severă SOA < 1,0 cm2, gradient presional sistolic mediu > 50 mmHg,

Vmax > 4ms

Insuficienţa aortică

Fiziopatologie

Regurgitarea aortică diastolică determină încărcarea cu volum suplimentar a ventricolului

stăng, crescând stresul diastolic şi volumul ventricular stâng (hipertrofie ventriculară stângă

excentrică). În timp survine epuizarea rezervelor funcţionale a VS, cu afectare micardică

intrinsecă şi disfuncţie ventriculară stângă ireversibilă.

Diagnostic şi aprecierea severităţii

Ecocardiografie transtoracică (mod M / Mod B / Doppler / Flow mapping)

Ecocardiografie transesofagiană (mai ales în disecţia de aortă)

Prezenţa regurgitării aortice;

Severitatea (cu flow mapping);

Etiologia;

Morfologia valvei;

Vegetaţii;

Calcificări;

Funcţia VS: FE, VTDVS, VTSVS, DTSVS, DTDVS;

HVS;

Prezenţa şi gradul HTP;

Flutter al VMA, închidere prematură a VM;

Monitorizarea bolii valvulare, funcţiei VS, la pacienţii asimptomatici pentru detectarea

evoluţiei spre decompensare ireversibilă.

Explorarea prin IRM oferă o rezoluţie mai bună a cuspelor şi o cuantificare mai exactă a

fluxului regurgitant şi a funcţiei VS.

Cateterismul cardiac apreciază severitatea insuficienţei aortice – fluxul regurgitant

(debitul angiografic – debitul anterograd)

- PTDVS, FEVS;

- presiuni, rezistenţe în circulaţia pulmonară;

- explorarea este obligatorie în caz de asociere a bolii coronariene şi la pacienţii peste

40 ani, cu angină pectorală sau echivalenţe.

Tipuri de intervenţii chirurgicale

Inlocuirea valvulară aortică

– Proteze mecanice

– Proteze biologice – valve tisulare cu stent

– valve tisulare fără stent (stentless)

– Autogrefă (operaţia Ross – fig. 14)

– Homogrefă

Repararea valvei aortice (valvuloplastia aortică)

Sutura perforaţiei (patch de pericard autolog)

Extensie cuspală (pericard)

Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii libere, excizie, sutură,

plicaturarea triunghiurilor subcomisurale, ranforsarea şi scurtarea marginii liberi,

resuspendare de cuspă.

Anuloplastia aortică (Carpentier)

Conservarea valvei aortice – în anevrisme ale aortei ascendente sau anevrisme ale

rădăcinii aortei: remodelare sinusuri, op.Tyrone David.

Fig. 14 – operaţia Ross

Performanţa ventriculară după înlocuirea valvulară aortică

– Protezarea aortică îmbunătăţeşte performanţele ventricolului stâng.

– Disfuncţia VS properatorie prezice disfuncţie de VS în perioada postoperatorie în

60% din cazuri.

– Leziunile miocardice microscopice persistă chiar şi în cazul reducerii în

dimensiuni a cordului şi ameliorarea simptomatologiei.

Alegerea potezelor

< 75 de ani → Proteze mecanice

> 75 de ani → Proteze biologice stentate sau stentless.

Copii, persoane tinere → Allograft aortic sau autograft pulmonar.

Allograftul sau autograftul lărgeşte orificiul cu 2 mm.

Valvele biologice reduc orificiul aortei cu 2 mm.

Valvele mecanice reduc orificiul aortei cu 5-6 mm.

Mărimiea protezelor pentru înlocuirea valvelor aortic

19 mm → prohibitivă datorită gradientului mare VS / Aortă.

Soluţie:

– Lărgirea inelului aortic

• Nunez – Nicks

• Manuguen

• Rastan - Canno

– Operaţia Ross

21 mm

– Mărime adecvată pentru suprafaţa corporeală de 1,5 – 1,7 m2 la un pacient

cu stil de viaţă sedentar.

– Dacă SC (BSA) > 1,7 m2 este indicată lărgirea bulbului aortic

(supravieţuirea la 10 ani este de 80% vs 60%).

23 mm → Gradient acceptabil la toţi pacienţii.

Rezultate

1. Mortalitate spitalicească

- 3-6% (literautră)

- < 1% în clinica de chirurgie cardiovasculară Iaşi.

2. Supravieţuirea la distanţă

- 5 ani – 75%

- 10 ani – 60%

- 15 ani – 40%

3. Cauze de deces

insuficienţă cardiacă

infecţii

hemoragie

moarte subită – 20%

AVC

cauze legate de proteză proteza – 20%

Factori de risc pentru supravieţuire după protezare aortică

– Vârsta înaintată;

– Clasa NYHA;

– Disfuncţia de VS (în insuficienţa aortică);

– Cardiopatia ischemică cronică dureroasă;

– Endocardita;

– Anevrismul de aortă ascendentă;

– Incongruenţa (mismatch) între proteză şi BSA;

Urmărirea postoperatorie după protezarea valvulară aortică

- Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (2,5-3,5);

- Profilaxia endocarditei infecţioase;

- Examen ecocardiografic: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS;

- Control la 1/3/6 luni în clinica de chirurgie cardiovasculară;

- Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale;

Bibliografie

1. Anderson RH: Anatomy. Clinical anatomy of the aortic root. Heart 2000; 84:

670-673

2. Barratt Boyes Kirklin: Cardiac surgery, Third Ed., 2003, Ed. Churchill-

Livingstone

3. Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, "Glenn's Thoracic

and Cardiovascular surgery", 6"1 Edition, Vol.II, Appleton&Lange, Stamford, 1996

4. Kirklin WJ, Barratt- Boyes BG, "Cardiac surgery", third edition, Churchill

Livingstone, 2003

5. Braunwald E, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, LongoD L Jameson J L,

"Harrison s - Principles of internai Medicine " 15th

Edition, McGraw Hill, 2001