LEZIUNI IATROGENE

  • View
    40

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of LEZIUNI IATROGENE

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Marius Dan Bodea

LEZIUNI IATROGENE DE CI BILIARE EXTRAHEPATICE POSTCOLECISTECTOMIE LAPAROSCOPIC- REZUMAT -

TEZ DE DOCTORAT PENTRU OBINEREA TITLULUI TIINIFIC DE DOCTOR N TIINE MEDICALE, DOMENIUL MEDICIN, SPECIALITATEA CHIRURGIE

Conductor tiinific

Prof.Dr. Liviu Vlad

2009

PARTEA GENERAL Litiaza biliar cu consecinele ei, reprezint cea mai frecvent cauz digestiv de spitalizare, precum i principala activitate din serviciile de chirurgie general din ntreaga lume; morbiditatea i mortalitatea determinat de ea meninndu-se la valori crescute. La noi n ar prima colecistectomie laparoscopic a fost realizat n anul 1991 la Constana de ctre o echip mixt format din Prof. Bernard Descot (Frana), Conf. V.Srbu i Dr. Vl. Botnarciuc. Prima colecistectomie laparoscopic efectuat de o echip exclusiv autohton a fost realizat n anul 1992 la Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca de ctre o echip format din Prof. Dr. S.Duca, Dr. C.Puia, Dr. C.Iancu.1 Colecistectomia laparoscopic-leziuni iatrogene Leziunile iatrogene ale CBP reprezint accidentul cel mai devastator al colecistectomiei laparoscopice. Mecanismele de producere difer n colecistectomia laparoscopic fa de colecistectomia deschis. n chirurgia laparoscopic exist mecanisme particulare reprezentate: de leziunile termice produse prin utilizarea electrocauterului i care prin necroza produs pot determina defecte parietale extinse rareori depistate intraoperator; i de leziuni prin cliparea i uneori secionarea cii biliare principale, cu excizia ulterioar a unor poriuni largi. 139, 140 Severitatea lezrii CBP i a ramurilor ei majore rezid din dificultile de corectare a acestor leziuni. Cel mai frecvent lezarea CBP n tehnica laparoscopic apare n momentul diseciei din triunghiul Callot n timpul ncercrilor de expunere a cisticului. Ali factori care determin un risc crescut de lezare a ductului biliar sunt reprezentai de: lipsa de experien a echipei operatorii, expunerea inadecvat a cmpului operator, excesiva utilizare a electrocauterului, hemoragia, renunarea la utilizarea colangiografiei intraoperatorii. 143, 144 In 1995, Strasberg i colaboratorii 144,150 propun i promoveaz o nou clasificare bazat pe cea a lui Bismuth, dar care conine i alte tipuri de leziuni ale cilor biliare ce apar n urma colecistectomiei laparoscopice . Astfel Strasberg descrie 5 tipuri de leziuni de la A la E; tipul E fiind submprit n alte 5 subtipuri n conformitate cu clasificarea Bismuth. 151. Totui ea s-a dovedit insuficient necuprinznd leziunile canalelor hepatice drept i stng i nici o clasificare a stenozelor ce pot aprea la nivelul CBP. n 1996, Amsterdam Academic Medical Centers propune o nou clasificare sistematizat pe 4 tipuri de la A la D n funcie de lezarea unui canal biliar minor sau major,acesta din urma nsoit sau nu de stenoza sau excizia unei poriuni din arborele biliar. n 2000 Neuhaus 153 elaboreaz o nou clasificare care vrea s cuprind mai amnunit leziunile ce pot aprea n urma unei colecistectomii laparoscopice, cum ar fi lezarea canalului hepatic drept sau apariia stenozelor. Toate aceste clasificri i propuneri de clasificare a leziunilor canalelor biliare au de fapt ca unic scop o mai bun cuantificare a lor, permind astfel o alegere ct mai bun a tratamentului lor precum i o selectare ct mai eficient a pacienilor care necesit tratament ntr-un centru medico-chirurgical teriar. De asemenea ele favorizeaz o mai bun urmrire i analiz pe termen lung a rezultatelor n corelaie cu natura i severitatea leziunilor. 154, 155 Dup tipul leziunii biliare putem ntlni dou situaii: cnd existena unei soluii de continuitate la nivelul CBP este diagnosticat intraoperator cu ocazia explorrii laparoscopice finale i punerea n eviden a leziunii sau evidenierea unor scurgeri de bil; i cnd leziunea nu este sesizat intraoperator situaie n care cele dou capete secionate ale ductului biliar au fost clipate. Un semn de alarm a secionrii totale a CBP este retracia presupusului bont cistic distal n spatele duodenului. n funcie de tipul ei, tratamentul se poate face laparoscopic sau prin conversie la tehnic deschis. Este esenial c acesta s fie fcut n mod corect iar chirurgul s aib experiena necesar. n caz contrar este preferabil adoptarea unei soluii temporare i ndrumarea pacientului spre un centru teriar cu echipe operatorii experimentate n chirurgia hepato-biliar, reuita primei tentative de tratament reconstructiv fiind decisiv pentru evoluia postoperatorie pe termen scurt i lung a bolnavului.

1

PARTEA SPECIAL Obiectivul Cercetrii Prin prezentul studiu am ncercat s realizez o analiz retrospectiv a leziunilor de ci biliare extrahepatice consecin a colecistectomiei laparoscopice, produse sau tratate n Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca, aceasta fiind ncadrat i ca centru teriar de chirurgie hepato-bilio-pancreatic.189 Perioada analizat n studiu a fost de 11 ani, fiind identificat un numr de 118 leziuni. Cele 118 leziuni identificate au fost analizate i cuantificate att ca un lot unitar pe baza unor parametrii generali: vrst, sex, forme anatomopatologice ale colecistitei, evaluare paraclinic pre i postoperatorie, modaliti de reintervenie chirurgical reparatorie, patologie asociat, ct i pe baza loturilor obinute n urma raportrii bazei de date la clasificarea Strasberg. Totodat din analiza lotului de pacieni inclusi n studiu au putut fi evaluate modalitile i tehnicile de tratament chirurgical reparator ce au fost folosite. A iesit n eviden necesitatea experienei echipei chirurgicale i realizrii acestora ntr-un centru tertiar, n studiu regsindu-se cazuri cu evoluie nefavorabil n urma unor intervenii iniiale ntr-un centru primar. Material i Metod Studiul efectuat este un studiu restrospectiv care analizeaz cazurile de leziuni iatrogene ale cilor biliare dup colecistectomia laparoscopic, tratate n Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca. Perioada analizat este perioada cuprins ntre anii 1994-2005, n studiu fiind cuprini un numr de 118 cazuri. Cazurile cuprinse n studiu provin att din Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca ct i de la alte centre medicale din ar. Am utilizat clasificarea Strasberg. Pe baza acestei clasificri cazurile cuprinse n studiu au dus la formarea a 10 loturi de pacieni: 9 loturi corespunznd clasificrii Strasberg; un lot corespunznd leziunilor de canal hepatic drept, ce nu sunt incluse n clasificarea Strasberg, dar sunt caracteristice leziunilor produse prin tehnica laparoscopic. Parametrii folositi in analiza statistic au fost reprezentai de: diagnosticul iniial, aspectul anatomopatologic al colecistului, diagnosticarea leziunii intra sau postoperator, diagnosticul final, tehnica operatorie, repartiia leziunilor n funcie de chirurgii din Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca care au efectuat interveniile reparatorii, examinrile paraclinice imagistice ERCP, ecografie, durata medie de timp internare reintervenie, durata medie de spitalizare. Datele au fost analizate cu ajutorul pachetului statistic SPSS 7.5, valorile fiind prezentate ca valori medii deviaie standard, ca valori procentuale, reprezentate n tabele i grafice. Analiza rezultatelor s-a efectuat cu ajutorul testului Student pentru compararea mediilor a dou eantioane cu varian presupus egal (homoscedastic) =0,05, CI=95%. pentru valorile parametrice. Valori ale p