50
LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

Leziuni - Arme de Foc

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Leziuni, arme de foc, SMURD

Citation preview

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOCJim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

  • LEZIUNI MPUCATESTATISTICI ALARMANTE

    n SUA anual sunt40.000 decese produse de arme de foc300.000 rniriAcestea sunt echivalente cu toate victimele rzboiului din Vietnam la fiecare 1,5 anin decada 1980, mai muli oameni au murit n SUA prin mpucare dect de SIDA

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC STATISTIC1991 :mpucri 38.317sinucideri 18.526crime 17.746accidente 2.045n mare : 50 % din mpucturi sunt cu scop de suicid, 45 % crime i 5 % accidentale

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOCSTATISTIC199222.540 crime pe global15.377 crime produse de arme de foc12.489 crime produse de arme de calibru micDeci 55 % din cazurile de crim sunt cauzate de arme de foc de calibru mic, 80 % din crimele prin mpucare, 81 % din toate decesele produse de arme de focDoar 308 din crimele produse de arme de foc au fost justificabile (aprare, aciuni de poliie)

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOCSTATISTIC ADIIONALDeces produs de arm de foc este 1/6500/an; 15/100.000/ann 1992, 1004 oameni au fost mpucai la locul de muncn timpul Rzboiului din Golf, Centrul Medical Martin Luther King din Los Angeles a spitalizat mai multe victime mpucate dect numrul americanilor mpucai n rzboi

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOCEFECTE ASUPRA TINERILOR DIN SUASunt responsabile de cele mai multe decese n adolescen, la bieiPeste 700.000 de ani de trit poteniali sunt pierdui anual prin mpucareSinuciderea este al treilea motiv de deces printre copii i adolescenii din SUA i aceast rat se dubleaz n ultimii 30 de ani, n special prin rata mpucrilor

  • RATA DECESELOR RELATIVE DIN MPUCTURI CU ARME DE FOC VERSUS ACCIDENTE RUTIEREn 1990 Texasul a devenit primul stat n care decesele prin arme de foc (3443) a depit rata deceselor din accidente rutiere (3309)Aceast inciden a aprut ulterior n alte 6 stateDac situaia actual va continua, n 2004 n toate statele din SUA, rata deceselor produse de arme de foc va depi pe cele din accidente rutiere

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOCCOMPARAIE INTERNAIONALn SUA omuciderile sunt de 6-10 ori mai mari dect orice alt stat dezvoltatn SUA, n 1991, omuciderile ntre 15-24 ani (37/100.000 locuitori) este de 9 ori mai mare dect n Italia, urmtorul stat ca inciden i de 40-80 de ori mai mare dect n orice stat Vest-European sau Japonia

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOCCOMPARAIE INTERNAIONALn 1990 armele de foc au ucis :22 n Marea Britanie68 n Canada87 n Japonia10.567 n SUAUn studiu ntre 1980-1986 arat c rata omuciderilor a crescut n Seattle de 2 ori, Washington, Vancouver, Canada i aceasta s-a datorat n special armelor de foc de calibru mic (de mn)

  • NUMRUL ARMELOR DE FOC DIN SUASunt peste 200 milioane arme aflate n circulaieSe estimeaz c 60 % din acestea sunt arme de calibru mic, 20 % puti, 15 % arme de tir, 5 % antichiti i alteleDoar Elveia are mai multe arme de foc pe cap de locuitor (din cauza numrului mare de militari n rezerv)

  • PRIMUL STUDIU AL LUI KELLERMAN CU PRIVIRE LA MPUCTURILE N MEDIU CASNIC1986 : 314 (24): 1557 - 1560A luat n calcul toate decesele produse de arme de foc, n mediu casnic din King County, Wa, ntre 1978 - 1983Au fost identificate 398 de decese :84 % sinucidere10 % omucideri3 % accidentale2,5 % aciuni ale poliiei0,5 % aprare

  • STUDIUL LUI KELLERMAN (CONTINUARE)Relaia dintre persoana care comite omuciderea i victim37 % prieten17 % rud14 % soi9 % coleg de camerConcluzie : inerea n cas a armelor de foc pentru aprare este discutabil

  • AL II-LEA STUDIU AL LUI KELLERMAN CU PRIVIRE LA ARMELE DE FOC DIN MEDIUL CASNIC1992; 327 (7) : 467 - 472Studiul de caz fcut n Shelby County, TE i King County, WA, ntre 1987 - 1990A concluzionat c prezena n cas a armelor de foc crete riscul sinuciderilor de 5 ori

  • AL III-LEA STUDIU AL LUI KELLERMAN CU PRIVIRE LA ARMELE DE FOC DIN MEDIU CASNIC1993 ; 329 (15) : 1084 - 1091Concluzie : prezena armei n cas se asociaz cu creterea de 3 ori a riscului de omucidere, toate acestea fiind fcute de un membru al familiei sau prieten intimRiscul relativ a fost mai mare n case cu probleme de alcool sau violen

  • STATISTIC - EFECTELE ARMELOR DE FOC SEMI-AUTOMATEStudiu din 1992: numrul leziunilor produse de arme de foc/ pacient a crescut de la 1,6 n 1985 la 2,7 n 1990 (n mare parte se datoreaz folosirii n cretere a armelor semiautomate)Decesul la locul faptei este de 3 ori mai mare n cazul utilizrii armelor semi-automate dect cu orice alt fel de arm20 % din victime au avut mai mult de 2 leziuni de arm. Primul glon care intr se va roti, urmtoarele gloane intr la diferite unghiuri, deci mult mai mult structuri anatomice vor fi distruse de aceea este nevoie i de mai multe examinri folosite pentru diagnostic

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC:RISCURI PENTRU LUCRTORII SANITARImpucarea n timpul serviciuluiEpisod ntlnit n 1993 la L.A. County HospitalExpunere la snge cu hepatit sau HIVLeziuni produse de margini osoase ascuite sau fragmente de glon (n timpul currii)Stres psihologicflux mare de pacienideces sau leziune grav la copilepuizare psihic prin multe cazuri tratate

  • COSTURILE DETERMINATE DE LEZIUNILE PRODUSE DE ARME DE FOC N SUACosturi directe estimate de CDC n 1988 net de 16,2 milioane $ Leziunile produse de arme de foc se afl pe locul 3 ca i costuri necesare dup accidente rutiere i cderiDecesul produs de arm de foc se estimeaz a se ridica la 373.000 $ Tratarea leziunilor produse de arme de foc reprezint 3 % din totalul cheltuielilor din sntate90 % sunt pltite din fondul public

  • COSTURILE LEZIUNILOR PRODUSE DE ARME DE FOC N PENNSYLVANIACosturile n 1993, n Hershey Medical Center au fost de 23.449 $ (doar cele din spital, nu sunt menionate costurile pentru plata doctorilor, consulturile dup faza acut)Aceste costuri sunt mai ridicate dect cele necesare nchisorilor din PA (18.000 $) i mai mari dect costul anual mediu al colegiilor.

  • ALTE CAUZE DE LEZIUNI PRODUSE DE PROIECTILE , EXCEPND ARMELE DE FOC Obiecte aruncate de:combine agricolemotocositoarepistol pentru cuieExploziiroi de camionbombefocuri

  • LEZIUNILE PRODUSE DE ARME DE FOCDEFINIIICalibru = diametrul glonte msurat n sutimi de inchMagnum = pudr de foc extra care duce la creterea energiei glonului cu 20-30 %Special = (ca la 38 Special) pudr de arm extra n comparaie cu altele de acelai calibruDum-Dum = gloane ce i modific forma (expandare sau devin plate) dup impactVitez = viteza cu care glonul prsete armaVitez nalt = glon cu vitez mai mare de 2.500 picioare/secundCavitare = cavitate tisular produs de trecerea glonuluiCriteriu de rnire = energia cinetic a unui proiectil necesar pentru a scoate un soldat din uz (definiie US= 50 foot pounds, definiie sovietic 174 foot pounds)

  • L.P.A.F. : DEFINIII LEGATE DE MICAREA GLONULUIOgiva = raza unu glon n proiecie lateralTraiectul= rotaia anterioar n jurul centrului su a masei glonului= deviaia glonului n axa sa lungitudinal din traiectoria dreapt a zborului= rotirea n jurul centrului n form spiralat= rotirea n mici cercuri care formeaz o rozet

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME : BALISTIC Balistica se definete ca tiina de micare i impact al proiectilelorCapacitatea de rnire = energia chinetic depozitat n esutEnergia chinetic = V12- V22 V1 - viteza de impactV2 - viteza de ieire

  • L.P.A.F.: DEFINIIIGhint = incizie tiat n eava armei pentru a imprima rotaia glonuluiArm automat = arm care trage mai multe rafale printr-o eav neghintuitArm semiautomat = trage o singur rafal dup care se rencarc printr-o singur manevrare a trgaciuluiCorpul putii = captul proximal al evii care conine ncrctorul

  • LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC :ENERGIA ROTAIONAL A GLONULUIEnergia rotaional se datoreaz rotirii glonuluiEnergia rotaional = ( W12 - W22 ) / 2 Energia chinetic total depozitat de esuturi este suma energiei datorate de vitez + energia datorat rotaieiW1 = viteza unghiular la impactW2 = viteza unghiular la ieire

  • L.P.A.F.: VITEZA DE IMPACTPractic viteza de impact = vitez la gura evii:arme civile la < 50 yarziarme militare (de mare vitez) < 100 yarziEfecte clinice ale vitezei de impact150 fps - penetreaz pielea195 fps - rupe osul

  • L.P.A.F.: COEFICIENTUL BALISTICCoeficientul balistic =CB=SD/l (SD = densitatea secional sau greutate glonului mprit la 7000 de ori diametrul la ptrat; l este ogiva glonului)CB. Este invers proporional cu aerulLa > 100 yarzi, gloanele cu CB mic pierd vitez mai mic dect cele cu CB mareGloanele cu vrf (cu valoare ogival mare) au un CB mai mic dect gloanele boante sau cunas rotund

  • L.P.A.F.: ACOPERIREA GLOANELORGloanele din oel pur se topesc dac viteza > 2000 fpsDe aceea gloanele de nalt vitez sunt acoperite cu un alt metal pentru a-i pstra formaConvenia de la Geneva (semnat de SUA):toate gloanele militare trebuie total acoperiteleziunile produse de gloanele neacoperite au fost mai mari

  • L.A.P.F.: EXPANSIUNEA GLONULUI DUP IMPACTGloanele neacoperite se pot expansiona de 3 ori diametrul iniial i de 4 ori aria suprafeeiGloanele neacoperite pot cauza o leziune de ieire de 6 ori mai mare dect gloanele acoperite de acelai calibru

  • L.P.A.F.: FENOMENUL DE TRAGERE A AERULUI PRODUS DE GLONCauze de tragere a aerului care duc la leziuni tisulare mai mari sunt :vrf scobit

  • L.P.A.F.: LEZIUNI TISULAREFore de reinere = fore care ncetinesc glonul odat ce a intrat n int (esut)Energia chinetic este tranformat n cldur, vibraie mecanic i forele vacuum vor crea distrucie tisularCu ct este mai mare greutatea specific a esutului, cu att mai mari sunt forele de reinere i cu att mai mare este distrucia

  • L.P.A.F.: LEZIUNI TISULARECauze directe de leziuni tisulare produse de gloane :ruperezdrobirecavitareunde de oc

  • L.P.A.F.: LEZIUNI TISULARE PRODUSE DE UNDE DE OCGenerate de gloane la > 2500 fpsRegiunea de compresie se ndeprteaz de glon n toate direciile la o vitez a sunetului (de 4800 fps)Dureaz doar 15-25 microsecundeCauzeaz o presiune > 1000 lbs./sq.inPoate rupe organe umplute cu aerPoate cauza leziuni mici muchiului sau osului

  • L.P.A.F.: LEZIUNI PRODUSE PRIN CAVITAREMicarea esutului continu cteva milisecunde dup ce glonul a trecutAceasta cauzeaz cavitate la presiune subatmosferic (cavitate oscilatorie)Cavitatea permanent mai mic dect cavitatea temporarPoate s apar cu orice glon cu > 1000 fps.Poate rupe vase de snge, nervi, osCavitatea poate fi de 30 - 40 x diametrul glonului

  • L.P.A.F.: CONTAMINAREGloanele trase nu sunt sterile pentru c nu este suficient de mult cldur generatGloanele introduc proiectile secundare n corp (haine, piele, pr, etc.) care sunt contaminate

  • L.P.A.F.: GLOANE VZUTE PE RADIOGRAFIIDac glonul este aproape de suprafaa corpului, nu exist o diferen esenial ntre mrimea glonului din realitate i cel vzut pe radiografieDac glonul este departe de filmul radiologic, efectul de mrire poate fi de 25 %

  • L.P.A.F.: DATE REFERITOARE LA ISTORICDistana i direcia trgtoruluiViteza glonului (nalt sau categorie joas)Calibrul glonuluiNumrul de focuri traseStarea imunizrii antitetaniceAlergiile la antibioticeAlt traum consecutiv

  • L.P.A.F.: TRATAMENTUL N SERVICIUL DE URGENControlul hemoragieiOxigenAcces intravenosGrup de sngeExamen neurovascularScoaterea hainelor - se taie n jurul gurilor produse de glon pentru a pstra evidenele medico-legaleRadiografii pentru localizarea glonului AP i lateral

  • L.P.A.F.: TRATAMENT DEFINITIVn toate cazurile - se face explorarea chirurgical a plgii i ndeprtarea corpilor strini (haine, etc.)Pentru mpucturi cu vitez joas - se poate face nchiderea primar (cel cu 22 cal. poate chiar s nu necesite nchidere)Pentru mpucturi cu vitez nalt - se face debridare i nchidere mai tardiv la 5-7 zile dupAntibioterapie (cefalosporine de prima generaie)

  • L.P.A.F.: STUDII PREOPERATORII SPECIALEPentru mpucturi aflate sub linia bimamelonar - se face lavajul peritoneal (se opereaz dac hematiile sunt > 1000)Pentru multiple mpucturi la nivelul membrelor inferioare - arteriografieLeziunile mpucate la nivelul gtului - nghiire gastrografin i se face arteriografie dac pacentul este stabilmpuctur a spatelui - lavaj peritoneal, tomografie computerizat, laparotomie de rutinL.P.A.F. a membrelor - se monitorizeaz presiunile n compartimente

  • L.P.A.F.: LA NIVELUL CAPULUIPlgile creierului care ajung totui la spital, au o mortalitate >30 %Necesit tomografie computerizat imediat dup radiografia de craniu Toate fragmentele intracraniene trebuiesc ndeprtate chirurgicalResuscitarea acestor pacieni are justificare pentru c pot deveni donatori de organe, chiar dac leziunea cerebral este incompatibil cu viaa

  • L.P.A.F. - ALE ORBITEIDe obicei necesit enucleere prompt pentru a preveni orbirea prin oftalmie simpaticDac este mai stabil se poate face evisceraie scleral (pstrnd muchii extraoculari pentru un efect cosmetic mai bun)

  • L.P.A.F. - DE LA NIVEL MAXILOFACIALUneori necesit sutur primar pentru controlul hemoragieiPot necesita traheostomie precocePot necesita ligatur de arter carotid externA nu se uita faptul c pacientul poate avea un traumatism cervical asociat

  • L.P.A.F. - LA NIVELUL GTULUIToate trebuiesc explorate chirurgicalDac exist o leziune a arterei carotide, fr deficit neurologic se face refacerea arterei cu gref sau petec venos autologDac exist deficit neurologic prin leziune de carotid, se ligatureazn caz de leziune de ven jugular se previne embolia gazoas prin ligatonare (dac ambele jugulare sunt lezate, una trebuie refcut chirurgical)Se verific dac este lezat esofagul

  • L.P.A.F. - LA NIVELUL TORACELUIFrecvent necesit tratament doar prin drenaj toracicSe face toracotomie pentru :pierdere de snge > 200 ml/orpierdere major de aern tamponad cardiacn leziune de esofagn sngerarea arterial intratoracicPoate necesita prezena sngelui chiar nainte de drenajul toracicAutotransfuzia este posibil

  • L.P.A.F. - LA NIVELUL ABDOMENULUIToate se exploreaz chirurgical (chiar dac sunt tangeniale)De obicei singura examinare preoperatorie necesar este lavajul peritonealRata complicaiilor este de 30 - 40 %:17 % necesit colostomie31 % necesit tratament de lung durat cu plag deschis

  • L.P.A.F. - LA PACIENTA GRAVIDToate se exploreaz chirurgicalExamenul Echo preoperator poate da date despre viabilitatea fetalPot necesita operaie cezarian pentru a reface structurile intraabdominale materneSe alerteaz pediatrul n caz de cezarian sau dac ftul este prematur

  • L.P.A.F. - PROBLEME TARDIVEEmbolie cu glon ( arterial sau pulmonar)majoritatea apar precoce dup producerea leziuniiaproape toate apar n < de 2 sptmniIntoxicaie cu plumbsimptomele pot fi tardive luni sau ani (anemie, colic, crampe, pierdere de greutate)gloanele care vin n contact cu burse, esut pulmonar, os, lichid articular sunt la riscmajoritatea gloanelor vor fi mbrcate n esut fibros i nu trebuiesc scoase doar profilactic

  • L.P.A.F. - PROGNOSTIC GENERALL.P.A.F. au o mortalitate de 10-20 % chiar dac reuesc s supravieuiasc s ajung la centrul de traumL.P.A.F. Cauzeaz :mortalitate 20 %handicap pe termen lung n 40 % din cazuriParaplegie 11 %, (L.P.A.F. reprezint a 3-a cauz de leziune de coloan, iar locuri ca Detroit sunt nr.1 n leziuni de coloan)

  • VITEZA LA IEIREA GLONULUI I ENERGIA LUIArma Greutatea Vitez Energia glonului glonuluipistoalecalibru 32 71 863 9138 special1581090 425357 Magnum1581415 89544 Magnum24014701150puti22 Remington 401180 124223 M-16 5532501248762 mm (AK)15027502635M-1418028102720

  • L.P.A.F. - SUMARSe evalueaz nti ABC-ulSe determin dac viteza joas sau nalt afecteaz tratamentul chirurgicalA nu se uita profilaxia antitetanic i antibioterapiaAnunai oficialitile (chiar dac s-a produs accidental)Medicii trebuie s fie implicai n eforturile de prevenire ale L.P.A.F.