of 22 /22
Laporan Kasus Stroke Infark I. IDENTITAS PASIEN Nama Ny. R Umur 72 thn Jenis kelamin Perempuan Alamat Status perkawinan Kawin Pekerjaan IRT II. ANAMNESIS (autoanamnesa / alloanamnesa dari : autoanamnesa dan alloanamnesa) Keluhan Utama Kepala terasa pusing, bicara terganggu dan tubuh sebelah kiri merasa lemah Riwayat Penyakit Sekarang 5 hari yang lalu pasien merasa kepalanya pusing saat sedang duduk di teras rumah dan pasien berobat ke dokter 24 jam yang kemudian pasien nyatakan hipertensi oleh dokter yang bersangkutan dengan tekanan darah saat itu 180/120 mmHg 3 hari yang lalu pasien merasa semakin pusing dan mendadak tubuh bagian kirinya lemas dan disertai dengan perubahan suara saat itu pasien sedang berbaring dikamarnya. Pasien berobat ke dr

Laporan Kasus Stroke Infark

Embed Size (px)

DESCRIPTION

infark stroke

Text of Laporan Kasus Stroke Infark

Laporan Kasus Stroke Infark

I. IDENTITAS PASIEN

NamaNy. R

Umur72 thn

Jenis kelaminPerempuan

Alamat

Status perkawinanKawin

PekerjaanIRT

II. ANAMNESIS (autoanamnesa / alloanamnesa dari : autoanamnesa dan alloanamnesa)Keluhan Utama

Kepala terasa pusing, bicara terganggu dan tubuh sebelah kiri merasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

5 hari yang lalu pasien merasa kepalanya pusing saat sedang duduk di teras rumah dan pasien berobat ke dokter 24 jam yang kemudian pasien nyatakan hipertensi oleh dokter yang bersangkutan dengan tekanan darah saat itu 180/120 mmHg 3 hari yang lalu pasien merasa semakin pusing dan mendadak tubuh bagian kirinya lemas dan disertai dengan perubahan suara saat itu pasien sedang berbaring dikamarnya. Pasien berobat ke dr specialis dan diberi 4 macam obat dengan tekanan darah saat itu 250/120 mmHg yang kemudian pasien dirujuk ke RS AA. Pasien datang ke RS AA dengan keluhan kepala pusing, tubuh sebelah kiri lemas, bibir mencong kekanan, dan bicara terganggu pada pukul 3 dini hari Pasien suka makan makanan berlemak, santan, dan goreng-gorengan Pasien tidak ada pingsan Pasien tidak ada sakit kepala Pasien tidak ada muntah dan mual Pasien tidak ada kejang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat merokok pada usia muda sejak umur 20an tahun dan baru berhenti semenjak stroke Riwayat sakit jantung tidak diketahui Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) tidak diketahui Riwayat diabetes melitus tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien menderita stroke, sekarang lumpuh kiri dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari.

RESUME ANAMNESISPasien merasa pusing, tubuh sebelah kiri lemas, mulut mencong kekanan, bicara terganggu terjadi saat istirahat. Pasien tidak merasa sakit kepala, mual maupun muntah dan tidak ada pingsan.Pasien ada riwayat merokok, sedangkan riwayat sakit jantung, hipertensi, dan diabetes melitus tidak diketahui.Kakak pasien menderita stroke.

III. PEMERIKSAANA. KEADAAN UMUM Tekanan darah:kanan:190/90 mmHg,kiri :190/90mmHgDenyut nadi:kanan : 80/mnt, teratur , pengisian cukupkiri : 81/mnt, teratur, pengisian cukupJantung:HR : 81/ mnt, irama : teraturParu:Respirasi : 24 /mnt tipe : ThorakoAbdominalStatus Gizi:Berat badan : 80 kg Tinggi badan : 157 cmIMT: 80/1,572 = 32,46 ObesitasB. STATUS NEUROLOGIK1) KESADARAN:Composmentis GCS : E 4 M 6 V52) FUNGSI LUHUR:Dalam batas normal3) KAKU KUDUK: Tidak ada4) SARAF KRANIAL :1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

Daya pembauNN

2. N.II (Opticus)KananKiriKeterangan

Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warnaN-NN-NSulit dinyatakan

3. N.III (Oculomotorius)KananKiriKeterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung-

Bulat3 mmN

++-

Bulat3 mmN

++

4. N. IV (Trokhlearis)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataNN

5. N. V (Trigeminus)KananKiriKeterangan

MotorikSensibilitasRefleks korneaNNNN-NHipestesia

6. N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasiN--N--

7. N. VII (Facialis)KananKiriKeterangan

TicMotorik

Daya perasaTanda chvostek-N

N--MENURUN

N-Bibir sebelah kiri lebih rendah, terlihat moncong kekanan

8. N. VIII (Akustikus)KananKiriKeterangan

PendengaranNNJentikan jari

9. N. IX (Glossofaringeus)KananKiriKeterangan

Arkus faringsDaya perasaRefleks muntahNN+NN+

10. N. X (Vagus)KananKiriKeterangan

Arkus faringsDysfoniaN-N-

11. N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan

MotorikTrofiN-N-

12. N. XII (Hipoglossus)KananKiriKeterangan

MotorikTrofiTremorDisartriN--

MENURUN--

Terlihat mencong kekiri

Suara pasien terdengar agak pelo

IV. SISTEM MOTORIKKananKiriKeterangan

Ekstremitas atas KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55NEutropi-

33NEutropi-

Ekstremitas bawah KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55NEutropi-

33NEutropi-

Badan Trofi Ger. involunter Ref.dinding perutEutropi--Eutropi--

V. SISTEM SENSORIKKananKiriKeterangan

RabaNyeriSuhuPropioseptif++-+----hipesthesia kiri hipesthesia kiri Tidak dilakukanhipesthesia kiri

VI. REFLEKSKananKiriKeterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR++++++++

Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout---

--

++-

--

VII. FUNGSI KORDINASIKananKiriKeterangan

Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRombergNN---NN---

VIII. SISTEM OTONOMMiksi: Dapat menahan BAKDefaekasi: Dapat menahan BAB

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAINa. Laseque: Tidak ada hambatanb. Kernig: Tidak ada hambatanc. Patrick: -d. Kontrapatrick: -e. Valsava test: -f. Brudzinski: -

X. RESUME PEMERIKSAANKeadaan umum Kesadaran: Composmentis Tekanan darah: 190 / 90 mmHg Pernafasan: 24 x / menitFungsi luhur: Dalam batas normalRangsang meningeal: Tidak ada kaku kudukSaraf kranial: Gangguan sensibilitas nervus V sinistra, parese nervus VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistraMotorik: Hemiparese sinistraSensorik: Hemihipestesia ekstremitas sinistraKordinasi: Dalam batas normalOtonom: Dalam batas normalRefleks Fisiologis: Dalam batas normal Patologis: Positif sebelah kiri

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM11 SEPTEMBER 2008DARAH:Hb : 13,3 gr%Leukosit : 8.700 /mm3Trombosit: 264.000 /mm3Ht: 40 vol %GDS : 137 mg%

E. DIAGNOSADIAGNOSA KLINIS :Hemiparese sinistra, hemihipestesi sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistra

DIAGNOSA TOPIK :Sistem karotis dekstra

DIAGNOSA ETIOLOGIK :Stroke infark

DIAGNOSA BANDING :Stroke hemoragik E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium CT- Scan kepala Ro thoraks

F. PENATALAKSANAANTerapi Umum : Tirah baring Diet rendah garam dan diet teratur Eksplorasi faktor resiko Pantau vital sign

Terapi Khusus Piracetam injeksi 3 x 3 gram Citicoline injeksi 3 x 250 mg Asam asetil salisilat 2 x 80mg tablet Captopril 3 x 25 mg tablet

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan LaboratoriumDARAH:Hb : 12,9 gr%Ht: 38,6 vol%L: : 9.100 / mm3Diff count:Tr: 336.000 / mm32 0 0 53 37 8BSR: 75 / jam

URINE :Protein: -Sedimen:Reduksi: -Eritrosit : 2-3 /lpbBilirubun: -Leukosit : 4-5 /lpbUrobilinogen : NEpitel sel: 6-7 /lpbBerat jenis: 1.020Silinder : 0 /lpkKejernihan : Jernihkristal : Ca oksalat: 4-5/lpbWarna : kuningDarah : -Nitrit : -Keton : -

SERUM :Glukosa : 134 mg/dlAST: 43 IU / dlKolesterol: 286 mg/dlALT: 48 IU / dlD bilirubin: 0,1 mg /dlALP: 79 IU / dlT Bilirubun: 0,7 mg/dlTP: 7,5 gr / dlBUN: 23 mg/dlIndirect Bil: 0,6 mg / dlKreatinin: 1,2 mg/dlUreum: 49,2 mg/dl

RESUME HASIL LABORATORIUMDarah BSR : meningkatNetrofil batang : menurun

UrineSedimen eritrosit : positif meningkatSedimen leukosit : positif meningkatEpitel sel : positif meningkatCa oksalat : positif meningkat

Serum Glukosa : meningkatKolesterol : menigkat

Hasil CT-SCAN

Hasil CT-SCAN: Daerah Hipodens di Hemisfer dekstra, Midline tidak bergeser.

H. FOLLOW UPTanggal 12 september 2008S : Tubuh kiri merasa lemahO: TD : 180/80 mmHgN : 78 x/menitT : 360CRR : 24 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normalSaraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi53

53

NN

NN

EE

EE

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+ : Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : Bolpres 1 x 1Ascardia 2 x 1Neurotam 3 x 1200

13 September 2008 S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 200/90 mmHgN : 72 x/menitT : 35,40CRR : 20 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normalSaraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi53

53

NN

NN

EE

EE

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+ : Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/iAscardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mg

15 september 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 200/90 mmHgN : 72 x/menitT : 36,40CRR : 24 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normalSaraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi53

53

NN

NN

EE

EE

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+ : Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/iAscardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mgCaptopril 3 x 25 mg

16 September 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 230/100 mmHgN : 88 x/menitT : 37,90CRR : 24 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normalSaraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi53

53

NN

NN

EE

EE

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+ : Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/iAscardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mg Captopril 3 x 25 mg

17 September 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 180/120 mmHgN : 84 x/menitT : 36,90CRR : 20 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normalSaraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi54

54

NN

NN

EE

EE

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+ : Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/iAscardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mg Captopril 3 x 25 mg

18 September 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 140/90 mmHgN : 88 x/menitT : 36,60CRR : 22 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normalSaraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi54

54

NN

NN

EE

EE

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+ : Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/iNeurotam 3 x 3 gr Captopril 3 x 250 mg

I. KESIMPULAN Faktor Resiko Hiperkolesterolemia Hipertensi Riwayat merokok Obesitas Nasehat pulang Makan makanan rendah garam Hindari makanan berlemak Berolahraga setiap hari Kontrol penyakit pasien secara teratur

PEMBAHASAN

1. Definisi stroke1,2Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vascular

2. Pembagian stroke1,3 Berdasarkan kelainan patologi1. Stroke hemoragik Perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral2. Stroke non hemoragik Trombus, emboli Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya1. TIA (Transient Iskemik Attack) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologi hanya berlangsung kurang dari 24 jam.2. RIND (Reversible Iskemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler1. Sistem karotis2. Sistem vertebrobasiler

3. Faktor Resiko Stroke Infark1a. Faktor Mayor Hipertensi Penyakit jantung Arteriosclerosis Diabetes Melitus Polisitemia Pernah strokeb. Faktor Minor Dislipidemia Hematokrit tinggi Merokok Obesitas Hiperuricemia Kurang olahraga Fibrinogen tinggi

4. Beda Klinis Infark dan Perdarahan Intraserebral1Gejala atau pemeriksaan Infark otakPerdarahan intra serebral

Gejala yang mendahuluiTIA (+)TIA (-)

Aktifitas waktu onset- Waktu istirtirahat atau tidur atau segera setelah bangun tidurSering pada waktu aktifitas fisik

Nyeri kepala dan muntahJarangSangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran waktu onsetJarangSering

HipertensiSedang/ normotensiBerat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningenTidak adaAda

Defisit neurologic fokalSering kelumpuhan dan gangguan fungsi mentalDefisit neurologic sering terjadi

Gejala tekanan tinggi intracranial/ papiludemJarang papiludemPapiludem dan perdarahan subhialoid

Darah dalam cairan serebrospinalTidak adaAda

Foto kepalaTidak ada pergeseranDapat dijumpai pergeseran glandula pinealis

CT-Scan kepalaTerdapat area hipodensitasMassa intracranial dengan area hiperdensitas

AngiografiDapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitisDapat dijumpai aneurisma, AVM, masssa intrahemisfer atau vasospasme.

ALGORITMA GAJAH MADA1

Penurunankesadaran Sakitkepala Reflekspatologi Penurunan kesadaran Sakit kepala Refleks patologi

Penderita Stroke Akut

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran(+), sakit kepala (-), refleks patologi (-) Penurunan kesadaran (-), Sakit kepala (+), refleks patologi (-) Tiga di atas digolongkan Stroke PIS Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke infark

A. Dasar diagnosaa. Dasar diagnosa klinis :Stroke karena adanya defisti neurologi yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sinistra, hemihipestesia tubuh sinistra, refleks patologi (+) b. Dasar diagnosa topik :Sistem karotis dextra karena terjadi gangguan pada tubuh sebelah kiri baik gangguan saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik dan refleks patologi.c. Dasar diagnosa etiologik :Stroke infark karena terjadinya mendadak, refleks patologi positif, terjadi saat istirahat, kadar kolesterol darah tinggi, tekanan darah tinggi, tidak disertai sakit kepala, tidak disertai penurunan kesadarand. Dasar diagnosa banding :Stroke hemoragik karena terjadinya mendadak, namun tidak disertai dengan sakit kepala maupun penurunan kesadaran sesuai dengan Algoritma Gajah Mada.

B. Dasar usul pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui keadaan umum pasien, mengetahui faktor risiko terjadinya stroke. Pemeriksaan CT-SCAN : Untuk diagnosis pasti patologi stroke (Hemoragik atau Infark), lokasi dan luas lesi

Daftar Pustaka

Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf.1986.

Rumatir CU. Gangguan Peredaran Darah Otak. Bagian/SMF Saraf FK UNRI/RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2007

Spence JD. Stroke. Http// www.wsiat.on.ca [diakses tanggal 18 september 2008]