PRESENTASI / LAPORAN KASUS MEDIK :

GLAUKOMA AKUTNo. ID Peserta

: -

Nama Peserta

: dr. Shalista Feniza Hasny

No. ID Wahana: -

Nama Wahana

: RS Krakatau Medika

Topik

: Glaukoma akut

Tanggal Kasus

: 21 September 2013

Nama Pasien : Ny.RNo. Rekam Medis: 22-10-30

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Fathiah SSA

Tempat Presentasi: RS Krakatau Medika

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, 54 tahun, nyeri mata hebat sejak 30 menit yang lalu

Tujuan : diagnosis serta tatalaksana Glaukoma akut

Bahan Bahasan:

Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas:

Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

DATA PASIEN

Nama : Ny.RNo RM : 22-10-30

Nama Klinik : RS Krakatau MedikaTelp : -Terdaftar Sejak : -

Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis : Nyeri hebat di daerah mata sejak 30 menit yang lalu.

2. Riwayat pengobatan : -

3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat alergi (-), gastritis (-), asma (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)

4. Riwayat keluarga : -

5. Riwayat pekerjaan : -

6. Lain lain : -

Daftar Pustaka :

Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare. Mentri Kesehatan Republik Indonesia.Available from :http://www.depkes.go.id/downloads/SK1216-01.pdf Zein,U. Gastroenteritis Akut pada Dewasa. Dalam : Tarigan P, Sihombing M,Marpaung B, Dairy LB, Siregar GA, Editor. BukuNaskah Lengkap Gastroenterologi-Hepatologi Update 2003. Medan: Divisi Gastroentero-hepatologi Bagian IlmuPenyakit Dalam FK USU, 2003. 67-79.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis dan tatalaksana glaukoma akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :1. Subyektif : Pasien datang dengan keluhan nyeri mata hebat sejak 30 menit yang lalu. Mata bengkak (+), merah (+), penglihatan berkurang (+), halo (+), nyeri kepala (+). Mual (+), muntah (-), riwayat serupa sebelumnya (+). Riwayat ht (-), dm (-), kolesterol (-).

2. Objektif :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda Vital : TD = 100/80 mmHg; P = 23 x/mnt ; N = 100 x/mnt ; S= 36,3 0C Status Generalis:Kepala : normosefalMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+ , RCTL +/+ , palpasi teraba keras ODSLeher : KGB tidak teraba membesarJantung : bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : suara napas vesikuler/vesikuler, ronki -/-, mengi -/-Abdomen : datar, supel, nyeri tekan ulu hati (-), hepar/lien tidak teraba, bising usus (+) normal.Ekstremitas : teraba hangatTonometri SchiotzTOD: 40 mmHg

TOS: 35 mmHgPemeriksaan laboratoriumPemeriksaan (27-02-2013)HasilNilai normalHemoglobin (g/dl) 14,513,0 16,0 Leukosit(/mm3) 7,575,0 10,0 Hematokrit(%) 39,140 48 Trombosit(/mm3) 232.000150.000 400.000 Natrium 142135-155Kalium 3,23,6-5,0Ureum1815-45Kreatinin

0,8

0,5 1,5

SGOT

10

0 38

SGPT

13

0 41

1. Assessment : Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ada beberapa faktor yang mendukung kearah diagnosis glaukoma akut. Berikut adalah dasar teori penegakkan diagnosisnya.GLAUKOMAGlaukoma merupakan kelainan mata yang dicirikan dengan rusaknya saraf optik yang berfungsi untuk membawa pesan-pesan cahaya dari mata ke otak. Kerusakan saraf optik ini disebabkan oleh kelebihan cairan humor yang mengisi bagian dalam bola mata.

Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan trabekular pada sudut bilik mata. Saat kondisi iris terdorong atau menonjol ke depan, maka outflow humor akuos akan terhambat, keadaan ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra okular. Jika penutupan sudut terjadi secara mendadak, maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti: nyeri hebat pada mata, sakit kepala, pandangan kabur, halo, mual dan muntah

Glaukoma akut merupakan suatu keadaan darurat mata yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan nervus optikus yang dapat menyebabkan kebutaan.

Pengobatan medikamentosa harus dimulai secepat mungkin untuk menurunkan TIO, sebelum terapi definitis iridektomi laser atau bedah dilakukan.

Tipe-tipe glaukoma:

1. Chronic open angle glaucoma

2. Primary angle closure glaucoma (akut dan kronis)

3. Secondary glaucoma

4. Congenital glaucomaAnatomi dan FisiologiSudut bilik mata dibentuk oleh tautan antara kornea dan iris perifer, yang diantaranya terdapat jaringan trabekular. Jalinan trabekular sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu:1. Jalinan uveal (uveal meshwork)

2. Jalinan korneosklera (corneoscleral meshwork)

3. Jalinan endotelial (Juxtacanalicular atau endhotelial meshwork)Ketiga bagian ini terlibat dalam proses outflow akuosus humor.

Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil, dan dikeluarkan melalui dua jalur outflow yang berbeda yaitu:

1. Outflow melalui jalur trabekulum (jalur konvensional), yang merupakan jalur utama, dimana sekitar 90% akuos humor mengalir melalui jalinan trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor

2. Outflow melalui jalur uveoskleral (jalur unkonvensional), dimana sekitar 10% outflow akuos humor melalui jalur ini.

Patofisiologi

Pada glaukoma sudut terbuka, kelainan terjadi pada jalinan trabekular, sedangkan sudut mata terbuka lebar. Jadi tekanan intraokular meningkat karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada jalinan trabekular.

Pada glaukoma sudut tertutup, jalinan trabekular normal, sedangkan TIO meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik mata, sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan trabekular. Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit (dangerous angle).

Glaukoma sudut tertutup sekunder: jika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata.

Glaukoma sudut tertutup primer: tidak diketahui penyebabnya

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat, ini dikenal dengan glaukoma akut yang disertai dengan banyak tanda dan gejala. Apabila penutupan sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi, ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik, dan disertai dengan sedikit gejala.

Dibawah ini menunjukan gambaran struktur segmen anterior yang berhubungan dengan glaukoma akut:

1. Diameter kornea lebih kecil

2. Kurvatura kornea anterior lebih datar

3. Kurvatura kornea posterior lebih datar

4. Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5. Lensa lebih tebal

6. Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7. Letak lensa lebih anterior

8. Sumbu bola mata lebih pendek.Satu hal yang perlu diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut, dapat terjadi hanya pada sebagian kecil saja, terutama yang pupilnya berdilatasi sedang (3,0 - 4,5 mm) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut tertutup.

Akibat terjadinya blok pupil, maka TIO lebih tinggi di bilik mata belakang daripada bilik mata depan. Semakin tinggi TIO di bilik mata belakang konveksivitas iris semakin bertambah juga, ini yang disebut dengan iris bombe yang membuat perifer iris kontak dengan jalinan trabekular, sehingga menyebabkan sudut bilik mata tertutup. Gambar 3. Blok pupil dengan sudut tertutup dengan iris bombeTanda dan Gejala1. Glaukoma Sudut Tertutup (Akut) Nyeri: merupakan tanda khas pada serangan akut yang terjadi secara mendadak dan sangat nyeri pada mata. Mual, muntah, lemas. Penurunan visus secara cepat dan progresif, hiperemis, fotofobia yang terjadi pada semua kasus Penglihatan halo

Gejala tidak konstan, bertahan 1-2 jam dan menghilang

2. Chronic open angle glaucoma: biasanya tidak disadari sampai adanya gangguan pengelihatan (perifer to center)3. Secondary glaucoma: contohnya karena uveitis. Kadang sulit dibedakan antara glaukoma dengan uveitis seperti nyeri mata dan sakit kepala. Bedanya adalah glaukoma mengalami gangguan penglihatan drastis dan gambaran halo.Faktor Risiko Usia: berbanding lurus dengan pertambahan usia

Ethnic origin: african-afro

Myopia

Ocular hypertesion

Family history

Medical history: misal DMPenegakkan diagnosis glaukoma biasanya disadari ketika penglihatan sudah berkurang. Biasanya pasien tidak menyadari karena gangguan penglihatan pada awalnya muncul dari bagian perifer dan gangguan biasa disadari ketika gangguan penglihatan mencapai sentral. Maka dari itu harus disadari betapa pentingnya penegakkan dini penyakit glaukoma sebelum terjadinya gangguan penglihatan pada penderita. Disarankan tes kesehatan mata tiap 2 tahun.

Tes Glaukoma:1. Slit lamp (edema kornea; hiperemis siliar; bilik mata depan dangkal, pupil oval, dll)2. Gonioskopi (terlihat kontak perifer irido-korneal komplit pada glaukoma akut)3. Oftalmoskop (cap-disk ratio)

4. Perimetri

5. Optic nerve test

Gambar 1. Edema kornea pada glaukoma, kornea terlihat keruhPembahasanPada kasus pasien ini banyak hal yang menunjang kepada diagnosis glaukoma akut. Dari anamnesis kita sudah dapat menegakkan 70% kearah glaukoma akut. Dimana didapatkan keluhan nyeri mata hebat, mata merah dan bengkak, sakit kepala, penglihatan buram, gambaran halo, dan mual.

Dari pemeriksaan tonometri juga didapatkan peningkatan TIO di kedua bola mata, dimana TOD 40 mmHg dan TOS 35 mmHg.

Kesimpulan diagnosis

Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan pasien menderita glaukoma akut.

3. Plan :

Diagnosis = Upaya diagnosis sementara sudah cukup optimal berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang didapatkan banyak hal yang mendukung ke arah gastroenteritis akut.

Pengobatan = TERAPI

Terapi Medikamentosa

I. Agen Ostmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular. Agen osmotik oral pada penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es, agar osmolritas dan efisiensinya tidak menurun.

Gliserin: dosis efektif 1-1,5 gr/kg BB dalam 50% cairan. Dapat menurunkan TIO dalam waktu 30-90 menit setelah pemberian, dan dipastikan agen ini bekerja selama 5-6 jam. Selama penggunaannya, gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi. Agen ini dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol: merupakan oral osmotik diuretik kuat yang dapat memberikan keuntungan dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme. Dosis yang dianjurkan adalah 1-3 g/kgBB dalam 50% cairan.

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan oral maka manitol dapat diberikan IV dalam 20% cairan dengan dosis 2 gr/kgBB selama 30 menit.II. Karbonik anhidrase inhibitor

Asetazolamid: merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat pada glaukoma akut. Efeknya dengan menurunkan tekanan dengan menghambat produksi humor akuos, sehingga sangat berguna untuk menurunkan TIO secara cepat, yang diberikan secara oral dan IV. Dosis inisial 2x250 mg oral, dapat diberikan kepada pasien yang tidak mempunyai komplikasi lambung. Dosis alternatif IV 500 mg bolus efektif pada pasien penderita nausea. Penambahan dosis maksimal asetazolamid diberikan setelah 4-6 jam untuk menurunkan TIO yang lebih rendah.

III. Miotik Kuat

Pilokarpin: 2% atau 4% setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebegai terapi inisial, diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal pada glaukoma akut. Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-2 jam. Hal ini terjadi karena muskulus sfingter pupil sudah iskemik sehingga tidak dapat merespon terhadap pilokarpin. Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30 menit selama 1-2 jam. Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot sfingter akibat iskemik.

IV. Beta BlockerBeta bloker dapat menurunkan TIO dengan cara mengurangi produksi humor akuos.

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30-60 menit setelah pemberian topikal. Beta bloker tetes mata sebagai inisial terapi diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4, 8, dan 12 jam kemudian.

Observasi Respon Terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat menyelamatkan visus penderita, sehingga keputusan harus segera dibuat (paling tidak dalam 2 jam setelah mendapat terapi medika mentosa intensif. Observasinya meliputi:

1. Monitor ketajaman visus, edema kornea dan ukuran pupil.

2. Ukur TIO setiap 15 menit ( terbaik dengan tonometri)

3. Periksa sudut dengan gonioskopi, terutama apabila TIO sudah turun dan kornea sudah mulai jernih.

Pada masa observasi, respon terapi bisa baik ataupun jelek. Bila respon terapi baik (perbaikan visus, kornea menjadi jernih, pupil kontriksi, TIO menurun, sudut kembali terbuka) maka pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya dengan laser iridektomi.

Bila respon terapi jelek (visus tetap jelek, kornea edema, pupil dilatasi dan terfiksir, TIO tetap tinggi), pada kondisi ini tindakan selanjutnya dengan laser iridoplasti.

Bedah Laser

I. Laser iridotomyIndikasi: Pada glaukoma sudut tertutup dengan blok pupil, iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya blok pupil pada mata yang berisiko, yang ditetapkan melalui evaluasi gonioskopi.

Kontraindikasi: tidak bisa dilakukan pada mata dengan rubeosis iridis, karena dapat terjadi perdarahan.

Gambar: Laser iridotomy

Gambar: Setelah laser iridotomyII. Laser TrabekuloplastyMerupakan tindakan dimana jaringan trabecular di sinar dengan laser untuk melancarkan aliran akuos humor.Indikasi tindakan ini adalah untuk glaukoma sudut terbuka, glaukoma sudut tertutup yang sudah dilakukan laser iridotomi. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya serangan akut berulang.

Gambar: Laser trabekuloplasty

Bedah Insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan laser iridektomi, seperti:

Iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea, hal ini sering terjadi pada pasien glaukoma akut berat.

Sudut bilik mata depan dangkal, dengan kontak irido-kornea yang luas

Tidak tersedianya peralatan laser.

Pada iridektomi pupil dibuat semiosis mungkin, dengan menggunakan miotik tetes. Kemudian dilakukan insisi 1 mm di belakang limbus. Insisi dilakukan agar iris prolapse lalu dilakukan iridektomi.

Trabekulektomi diindikasikan pada keadaan glaucoma akut yang berat atau setelah kegagalan iridektomi perifer.

PrognosisPrognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi sesegera mungkin. Seringkali baru diketahui pada stadium lanjut, dimana lapang pandang telah hilang secara progresif, iris menjadi atrofi dan midriasis pupil telah menetap.Pada kasus tn.A pemberian terapi di IGD diberikan terapi cairan RL, injeksi torasik 1 ampul, rantin 1 ampul, vomceran 1 ampul, dan drip ketesse 2 ampul.Terapi yang diberikan setelah konsul Spesialis Mata adalah glaucon 3x500, Aspar-K 2x1, timolol eye drop 2x1 gtt ODS, azopt 2x1 gtt ODS, C. Tobroson eye drop 4x1 gtt ODS.Pendidikan = Dilakukan edukasi kepada pasien mengenai modifikasi gaya hidup seperti cegah makan 2-3 jam sebelum tidur, mengurangi makanan-makanan yang dapat memicu refluks.Konsultasi = Konsultasi dilakukan pada dokter spesialis mata.Rujukan = Pasien tidak perlu dirujuk karena dalam keadaan stabil.

EMBED PBrush

EMBED PBrush

14