BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang

memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma.1Glaukoma adalah

penyakit mata yang ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokuler yang disertai oleh

pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapang pandang.1,2,3

Glaukoma adalah suatu kelainan pada mata yang ditandai dengan meningkatnya

tekanan bola mata, atrofi papil saraf optik, dan menciutnya lapang pandang. Pada glaukoma

akan terdapat melemahnya fungsi mata dengan terjadinya cacat lapang pandang dan

kerusakan anatomi berupa ekstravasasi(penggaungan) serta degenerasi papil saraf optik, yang

dapat berakhir pada kebutaan.1

Di Amerika Serikat, kira-kira 2.2 juta orang pada usia 40 tahun dan yang lebih tua

mengidap glaukoma, sebanyak 120,000 adalah buta disebabkan penyakit ini.Banyaknya

Orang Amerika yang terserang glaukoma diperkirakan akan meningkatkan sekitar 3.3 juta

pada tahun 2020. Tiap tahun, ada lebih dari 300,000 kasus glaukoma yang baru dan kira-kira

5400 orang-orang menderita kebutaan.Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10-15%

kasus pada orang Kaukasia.Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama pada orang

Burma dan Vietnam di Asia Tenggara. Glaukoma pada orang kulit hitam, lima belas kali

lebih menyebabkan kebutaan dibandingkan orang kulit putih.2,4

Berdasarkan etiologi, glaukoma dibagi menjadi 4 bagian ; glaukoma primer,glaukoma

kongenital, glaukoma sekunder dan glaukoma absolut sedangkan berdasarkan mekanisme

peningkatan tekanan intraokular glaukoma dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka

dan glaukoma sudut tertutup.2,Penatalaksanaan glaukoma berupa pengobatan medis, terapi

bedah dan laser. ECP (endoscopic cyclophotocoagulation) menggunakan laser untuk

mengurangi produksi aquoeus humor dan tekanan intraocular merupakan salah satu

penatalaksanaan glaukoma.2,5

1.2 Batasan Masalah

1

Makalah ini hanya akan dibatasi pada epidemiologi, etiologi, faktor risiko,

patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan glaukoma akut sudut tertutup.

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami epidemiologi,

etiologi, faktor risiko, patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan glaukoma akut sudut

tertutup.

1.4 Metode Penulisan

Makalah ini disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk ke beberapa

literature.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Aquos Humor

2.1.1 Anatomi Aquos Humor

Bola mata orang dewasa hampir mendekati bulat, dengan diameter

anteroposterior sekitar 24,5 mm. Bola mata terdiri dari konjungtiva, kapsula tenon,

sklera dan episklera,kornea, uvea, lensa, humor akueus, retina, dan vitreus.2

2.1.2 Fisiologi Aquos Humor

Aqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan

posterior mata, diproduksi di korpus siliaris. Volumenya sekitar 250 uL, dengan

kecepatan pembentukan sekitar 1,5-2 uL/menit. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi

dari plasma.Komposisi mirip plasma, kecuali kandungan konsentrasi askorbat, piruvat

dan laktat lebih tinggi dan protein, urea, dan glukosa lebih rendah. Setelah memasuki

kamera posterior,melalui pupil akan masuk ke kamera anterior dan kemudian ke

perifer menuju sudut kamera anterior.1

Jalinan/jala trabekular terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik

yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan

ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi

3

otot siliaris melalui insersinya kedalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-

pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor juga meningkat. Aliran

aqueous humor ke dalam kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-

saluran transeluler siklik di lapisan endothel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm

(sekitar 30 sluran pengumpul dan 12 vena akueus) menyalurkan cairan ke dalam

sistem vena. Sejumlah kecil Aqueous humor keluar dari mata antara berkas otot

siliaris dan lewat sela-sela sclera (aliran uveosklera). Resistensi utama terhadap aliran

Aqueous humor dari kamera anterior adalah lapisan endothel saluran Schlemm dan

bagian-bagian jalinan trabekular di dekatnya, bukan dari sistem pengumpul vena.

Tetapi tekanan di jaringan vena episklera menentukan besar minimum tekanan

intraokuler yang dicapai oleh terapi medis.1

Sudut kamera okuli anterior memiliki peran penting dalam drainase aqueous

humor.Sudut ini dibentuk oleh pangkal iris, bagian depan badan siliaris, taji skleral,

jalinan trabekular dan garis Schwalbe (bagian ujung membrane descement kornea

yang prominen). Lebar sudut ini berbeda pada setiap orang, dan memiliki peranan

yang besar dalam menentukan patomekanisme tipe glaukoma yang berbeda-beda.

Struktur sudut ini bisa dinilai dengan gonioskopi.

Sistem aliran drainase aqueous humor, terdiri dari jalinan trabekular, kanal

Schlemm,jembatan pengumpul, vena-vena aqueous dan vena episkleral. Adapun

jalinan trabekular terdiri dari tiga bagian yakni jalinan uveal, korneoskleral, dan

jukstakalanikular. Jalinan uveal merupakan jalinan paling dalam dan meluas dari

pangkal iris dan badan siliaris sampai garis Schwalbe. Jalinan korneoskleral

membentuk bagian tengah yang lebar dan meluas dari taji skleral sampai dinding

lateral sulkus skleral. Jalinan jukstakanalikular membentuk bagian luar, dan terdiri 4

dari lapisan jaringan konektif. Bagian ini merupakan bagian sempit trabekular yang

menghubungkan jalinan korneoskleral dengan kanal Schlemm. Sebenarnya lapisan

endotel luar jalinan jukstakanalikular berisi dinding dalam kanal Schlemm yang

berfungsi mengalirkan aqueous ke luar.7

Kanal Schlemm merupakan suatu saluran yang dilapisi endothel, tampak

melingkar pada sulkus skleral. Sel-sel endotel pada dinding dalam ireguler, berbentuk

spindle, dan terdiri dari vakuol-vakuol besar. Pada dinding bagian luar terdapat sel-sel

otot datar datar dan mempunyai pembukaan saluran pengumpul.7

Saluran pengumpul disebut juga pembuluh aqueous intraskleral, jumlahnya

sekitar 25-35, meninggalkan kanal Schlemm pada sudut oblik dan berakhir di vena-

vena episkleral.Vena ini dibagi menjadi dua sistem. Sistem langsung, yakni dimana

pembuluh besar melalui jalur pendek intraskleral dan langsung ke vena episkleral.

Sedangkan saluran pengumpul yang kecil, sebelum ke vena episkleral, terlebih dahulu

membentuk pleksus intraskleral.7

Sistem drainase aqueous humor terdiri dari dua jalur, yakni jalur

trabekular (konvensional) dan jalur uveoskleral. Jalur drainase terbanyak adalah

trabekular yakni sekitar 90% sedangkan melalui jalur uveoskleral hanya sekitar 10%.

Pada jalur trabekular, aliran aqueous akan melalui kamera posterior, kamera anterior,

menuju kanal Schlemm dan berakhir pada vena episkleral. Sedangkan jalur

uveoskleral, aqueous akan masuk ke ruang suprakoroidal dan dialirkan ke vena-vena

pada badan siliaris, koroid dan sclera.7

5

2.2 Definisi

Glaukoma merujuk kepada sekelompok penyakit yang umumnya memiliki

karakteristik neuropati optik yang disertai dengan hilangnya fungsi penglihatan. Walaupun

Peningkatan tekanan intraokuler termasuk faktor risiko utama, tapi gejala ini sendiri dapat

ada ataupun tidak pada glaukoma. Faktor-faktor yang menentukkan terjadinya peningkatan

TIO adalah :

a. Rata-rata produksi aquos humor oleh badan siliar

b. Adanya resistensi dari outflow aquos humor

c. Tekanan vena pada episclera.

d. Faktor general adalah; riwayat keturunan, usian jenis kelamin, variasi diurnal,

posisi, tekanan darah dan anestesi umum.1

Sudut tertutup didefinisikan sebagai aposisi dari iris perifer terhadapat trabekular

meshwork yang menyebabkan menurunnya drainage dari aqueous humourus melalui kamera

okuli anterior. Glaukoma sudut tertutup terjadi apabila aliran keluar aquous humourus

terhambat akibat penutupan sudut kamera okuli anterior.

2.3 Epidemiologi

Di Amerika Serikat, kira-kira 2.2 juta orang pada usia 40 tahun dan yang lebih tua

mengidap glaukoma, sebanyak 120,000 adalah buta disebabkan penyakit ini.Banyaknya

Orang Amerika yang terserang glaukoma diperkirakan akan meningkatkan sekitar 3.3 juta

6

pada tahun 2020. Tiap tahun, ada lebih dari 300,000 kasus glaukoma yang baru dan kira-kira

5400 orang-orang menderita kebutaan.Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10-15%

kasus pada orang Kaukasia.Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama pada orang

Burma dan Vietnam di Asia Tenggara. Glaukoma pada orang kulit hitam, lima belas kali

lebih menyebabkan kebutaan dibandingkan orang kulit putih.2,4

Berdasarkan survei WHO pada tahun 2000, dari sekitar 45 juta penderita kebutaan,

16% diantaranya disebabkan karena glaukoma, dan sekitar 0,2 % kebutaan di Indonesia

disebabkan oleh penyakit ini. Sedangkan survei Departemen Kesehatan RI 1982-1996

melaporkan bahwa glaukoma menyumbang 0,4 – 5% atau sekitar 840.000 orang dari 210 juta

penduduk penyebab kebutaan.2,3

2.4 Klasifikasi

Klasifikasi Glaukoma berdasarkan etiologi dapat dibagi berdasarkan :

1) Glaukoma Primer

a. Glaukoma Sudut terbuka (open-angle glaucoma)

b. Glaukoma Sudut tertutup (closed-angle glaucoma)

Akut

Subakut

Kronik

Iris Plateau

2) Glaukoma Kongenital

3) Glaukoma Sekunder

4) Glaukoma Absolut

Pada makalah ini hanya akan dijelaskan tentang Glaukoma Akut Sudut Tertutup.

2.5 Glaukoma Sudut Tertutup (closed-angle glaucoma)

Glaukoma sudut tertutup primer terjadi pada mata dengan predisposisi anatomis tanpa

disertai kelainan lain. Peningkatan tekanan intraocular terjadi karena sumbatan aliran keluar

aqueous akibat adanya oklusi anyaman trabekular pleh iris perifer. Keadaan ini dapat

bermanifestasi sebagai suatu kedaruratan oftalmologik atau dapat tetap asimptomatik sampai

timbul penurunan penglihatan. Diagnosis ditegakan dengan melakukan pemeriksaan segmen

anterior dan gonioskopi yang cermat. Istilah glaukoma sudut tertutup primer hanya digunakan

7

bila penutupan sudut primer telah menimbulkan kerusakan nervus optikus dan kehilangan

lapangan pandang.2

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah :6

· Bulbus okuli yang pendek

· Tumbuhnya lensa

· Kornea yang kecil

· Iris tebal

Faktor fisiologis yang menyebabkan coa sempit :6

· Akomodasi

· Dilatasi pupil

· Letak lensa lebih kedepan

· Kongesti badan cilier

2.6 Etiologi dan Faktor Risiko

Beberapa etiologi dan faktor risiko terhadap kejadian Glaukoma Sudut Tertutup

adalah :

- Ras

Prevalensi glaukoma primer sudut tertutup pada pasien dengan usia diatas 40 tahun

memiliki variasi yag sangat beragam tergantung ras. Insiden pada kulit putih sebesar

0,1%- 0,6%, pada kulit hitam 0,1%-0,2%, sebesar 0,4%-1,4% pada Asia Timur, pada

eskimo sebesar 2,1% -5% dan 2,3% pada kelompok etnis campuran di Afrika Selatan

- Usia

Prevalensi glaukoma sudut tertutup meningkat tiap satu dekade atau sepuluh tahun

setelah usia empat puluh tahun. Peningkatan insiden ini dapat dijelaskan dengan

8

penebalan lensa seiring dengan penambahan umur dan mengakibatkan peningkatan

kontak iridolentikular.

- Jenis kelamin

Dilaporkan bahwa glaukoma primer sudut tertutup dua hingga empat kali lipat lebih

sering pada wanita dibandingkan pada pria dan tidak dipengaruhi oleh ras.

- Riwayat keluarga

Insiden glaukoma primer sudut tertutup pada keluarga derajat pertama relatif

mempengaruhi individu. Pada kulit putih prevalensi keluarga derajat pertama

dilaporkan berkisar antara 1%-12%, sedangkan pada survey populasi di china, risiko

meningkat menjadi 6 kali lipat pada pasien dengan riwayat keluarga.

- Refraksi

Kejadian glaukoma primer sudut tertutup pada pasien dengan hipermetrop lebih

sering terjadi dan tidak dipengaruhi ras.

Sedangkan beberapa hal yang memperberat resiko glaukoma adalah :

- Tekanan bola mata, makin tinggi makin berat

- Makin tua usia, makin berat

- Hipertensi, resiko 6 kali lebih sering

- Kerja las, resiko 4 kali lebih sering

- Keluarga penderita glaukoma, resiko 4 kali lebih sering

- Tembakau, resiko 4 kali lebih sering

- Miopia, resiko 2 kali lebih sering

- Diabetes melitus, resiko 2 kali lebih sering

2.7 Patogenesis

Pada glaukoma sudut tertutup, jalinan trabekular normal, sedangkan tekanan

intraokular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik mata,

sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan trabekular. Keadaan

seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit (kadang-kadang disebut

dengan “dangerous angle”).

Penting untuk diketahui, jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka luas,

perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea, sehingga sudut bilik mata tidak tertutup,

dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi.Ini merupakan perbedaan dasar antara

9

glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup.

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka keadaan

ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder. Jika glaukoma sudut tertutup

tidak diketahui penyebabnya, kondisi ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

primer. Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat, ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda. Apabila penutupan sudut

bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi, ini dikenal dengan glaukoma

sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik, dan disertai dengan

sedikit gejala. Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten yang tidak mempunyai gejala,

ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup kreeping.

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang berhubungan

dengan glaukoma akut:

- Diameter kornea lebih kecil.

- Kurvatura kornea anterior dan posterior lebih datar

- Sudut bilik mata depan lebih dangkal.

- Lensa lebih tebal.

- Kurvatura lensa anterior lebih pendek.

- Letak lensa lebih ke anterior.

- Sumbu bola mata lebih pendek.

Perlu ditekankan lagi, bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak akan

tertutup, dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat terjadi

penutupan sudut.Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik

mata sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut, dapat terjadi hanya pada sebagian

kecil saja, terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang (3,0 – 4,5 mm) yang

dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut tertutup. Semua ahli mata

mengetahui proses terjadinya blok pupil. Akibat terjadinya blok pupil, maka tekanan

intraokular lebih tinggi di bilik mata belakang dari pada bilik mata depan. Jika blok pupil

semakin berat tekanan intra okular di bilik mata belakang semakin bertambah, sehingga

konveksitas iris semakin bertambah juga, ini dikenal dengan iris bombe, yang membuat

perifer iris kontak dengan jalinan trabekular, dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup.

Jika tekanan intraokular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit maka

akan terjadi glaukoma akut.

10

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah; plateu iris dan letak

lensa lebih ke anterior. Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok pupil.

Efek peningkatan tekanan intraokular di dalam mata ditemukan pada semua bentuk

glaukoma, yang manifestasinya dipengaruhi oleh perjalanan waktu dan besar

peningkatan tekanan intraokuler. Mekanisme utama penurunan penglihatan pada

glaukoma adalah atrofi sel ganglion difuse, yang menyebabkan penipisan serat saraf dan

inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson di saraf optikus. Diskus optikus

menjadi atrofik, disertai pembesaran cekungan optikus. Iris dan korpus siliaris juga

menjadi atrofik, dan prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin.2

Pada beberapa penelitian menunjukkan tekanan intraokular yang meningkat di atas 21

mmHg, menunjukkan peningkatan persentase defek lapangan pandang, dan kebanyakan

ditemukan pada pasien dengan tekanan intraokuler berkisar 26-30 mmHg. Penderita

dengan tekanan intraokuler diatas 28 mmHg 15 kali beresiko menderita defek lapangan

pandang daripada penderita dengan tekanan intraokular berkisar 22 mmHg. Pada

glaukoma sudut tertutup akut, tekanan intraokular mencapai 60-80 mmHg,sehingga

terjadi kerusakan iskhemik pada iris yang disertai edema kornea.1

2.8 Manifestasi Klinis

Gejala objektif :

- Palpebra : Bengkak

- Konjungtiva bulbi

Hiperemia kongestif, kemosis dengan injeksi silier,injeksi konjungtiva,

injeksi episklera

11

- Kornea : keruh, insensitif karena tekanan pada saraf kornea

- Bilik mata depan : Dangkal

- Iris : gambaran coklat bergaris tak nyata karena edema, berwarna kelabu.

- Pupil :

Melebar, lonjong, miring agak vertikal, kadang-kadang didapatkan midriasis

yang total, warnanya kehijauan, refleks cahaya lamban atau tidak ada

sama sekali¹

Gejala Subjektif :

- Nyeri hebat

- Kemerahan ( injeksi siliaris )

- Pengelihatan kabur

- Melihat halo

- Mual – muntah

2.9 Diagnosis

Dalam menganamnesis kita perlu mengetahui riwayat-riwayat berikut:

Keluhan saat serangan

Gejala, onset, durasi, keparahan, lokasi

Riwayat okular

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat pengobatan

Riwayat penggunaan obat-obatan

Riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok

Riwayat penyakit keluarga (kebanyakan munculan glaukoma adalah

asimptomatik sehingga kerusakan saraf optik yang lanjut telah terjadi. Riwayat

keluarga yang menderita glaukoma adalah faktor risiko yang penting)

2.10 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menilai glaukoma secara klinis,

yaitu:

a. Visus

12

Pada pasien dengan glaukoma, visus menurun mulai dari perifer. Visus sentral

baik terutama pada glaukoma sudut terbuka, sedangkan pada sudut tertutup terjadi

penurunan visus secara tiba-tiba disebabkan edema pada kornea secara mendadak.

b. Tonometri

Berdasarkan cara menentukan nilai TIO peralatan yang digunakan terbagi dalam

2 bentuk yaitu tonometri aplanasi dan tonometri indentasi. Tekanan intraokular

normal berkisar antara 10-21 mmHg.

1. Tonometri aplanasi

Dalam pengukuran diperlukan gaya untuk dapat mendatarkan atau

mengapplanasi sebagian kecil daerah kornea sentral. Semakin besar kekuatan

yang diperlukan untuk mendatarkan kornea maka semakin besar pula TIO. Tipe

tonometri aplanasi yang sering digunakan adalah tonometri applanasi goldmann.

Dimana hasil yang didapatkan lebih akurat dan kebanyakan dapat digunakan

dalam berbagai keadaan kecuali pada keadaan edema kornea dan luka pada

kornea.

Bagian-bagian dari tonometri applanasi goldmann :

- Tonometer tip bagian yang kontak dengan kornea mata, terdiri dari

biprism (two beam-splitting prism) yang merubah area antara

tonometer tip dengan kornea menjadi dua bentuk setengah lingkaran.

- Metal rod yang menghubungkan tonometer tip dengan housing.

- Tonometer housing tempat pemprosesan gaya yang diberikan yang

dikendalikan oleh tombol penambah gaya yang terdapat di housing.

- Force adjustment knob (tombol penambah gaya) terdapat di housing

yang berguna dalam menambah gaya yang diperlukan untuk applanasi

kornea. Gaya yang digunakan untuk menilai TIO dikalikan dengan 10

dan hasilnya dalam bentuk mmHg.

Cara penggunaan tonometri applanasi goldmann :

- Masukan tonometer tip yang bersih kedalam pemegang biprism. Saat

meletakkannnya tanda yang menunjukkan 1800 yang terdapat di

tonometer tip harus sejajar dengan garis putih yang terdapat di

pemegang biprism.

- Berikan anestesi topikal dan fluorescein dye kedalam mata pasien

13

- Dudukan pasien di depan slit lamp dan atur posisi dahi dan dagu

pasien. Suruh pasien melihat lurus kedepan dan mebuka mata sebesar-

besarnya.

- Letakkan cobalt filter di bagian illuminasi slit lamp untuk

menghasilkan gambaran kuning-hijau dari fluoresein dye.

- Atur perbesaran slit lamp menjadi rendah dengan intensitas cahaya

yang tinggi dan terang dengan sudut 600.

- Tentukan gaya yang digunakan

- Jika memeriksa mata kanan pasien suruh pasien untuk fokus melihat

telinga kanan anda. Kemudian suruh pasien mengedip sekali(agar

fluorescein dye menyebar) dan selanjutnya hindari untuk mengedip.

- Gunakan pengendali slit-lamp dan secara gentle dekatkan biprism ke

kornea hingga menyentuh kornea. Tanda biprism telah menyentuh

kornea ditandai dengan fluorescein yang terbagi menjadi dua bentuk

setengah lingkaran, satu di atas dan satu lagi di bawah pada garis

horizontal.

- Secara gentle dan pelan naikan gaya yang diberikan hingga bagian tepi

dalam semicircle bersentuhan dan tidak saling overlap.

- Dengan pengendali slit-lamp tarik tonometer biprism dari mata pasien.

Catat gaya yang digunakan dan dikali 10 dalam bentuk mmHg.

Disinfeksi tonometri applanasi :

- Lepaskan tonometri tip dari biprism setelah digunakan

- Disinfeksi dengan salah satu cara berikut:

o Lap tip dengan kapas yang sudah diberi cairan alkohol

isopropyl

o Rendam tip kedalam cairan sodium hipochloride 10% atau

hidrogen peroksida 3% atau alkohol isopropyl selama 5 menit

o Bilas tonometri tip dengan air dan keringkan dengan tisu untuk

mehilangkan cairan disinfeksi yang tersisa yang dapat merusak

lapisan epitel kornea.

2. Tonometri indentasi

Mengetahui indentasi kornea dengan mengetahui beratnya. Tipe yang sering

digunakan adalah tonometri Schiozt. Tipe ini tidak seakurat tonometri applanasi

14

goldmann karena dengan teknik yang salah, cara pembersihan yang tidak benar dan

kalibrasi yang tidak benar dapat mempengaruhi keakuratan hasil indentasi.

Bagian-bagian tonometri schiozt :

- Foot plate tempat yang menyentuh kornea

- Plunger yang bergerak ke atas-bawah di dalam cylinder dan yang berkontak

dengan bagian tengah kornea

- Frame tempat untuk jari pemeriksa

- Weight tempat menambah beban

- Scale tempat untuk melihat nilai indentasi yang ditunjuk oleh jarum indentasi

yang digerakkan oleh hammer sebagai respon dari indentasi kornea terhadap beban

yang diberikan. Hasil yang ada di scale dirubah menjadi mmHg dengan cara

memasukan nilai tersebut ke dalam tabel konversi tonometri schiozt.

Tabel konversi tonometri Schiozt

Cara penggunaan tonometri schiozt :

- Periksa kalibrasi alat dengan cara meletakkan foot plate di testing plate. Jika

dilakukan penekanan dan nilai kalibrasi tidak 0 maka lakukan kalibrasi ulang.

- Berikan anestesi topikal pada mata pasien

- Letakkan beban 5,5 g di tonometri schiozt

- Suruh pasien untuk berbaring dan menengadahkan kepala

- Gunakan tangan yang tidak dominan untuk membuka mata pasien dan secara gentle

lebarkan kelopak mata pasien dengan syarat tidak menekan bola mata

15

- Pegang handle tonometri dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan dominan.

Letakkan tonometri dengan nilai scale menghadap ke pemeriksa.

- Letakkan foot plate secara gentle hingga mengenai kornea dan lihat nilai scale yang

dihasilkan

- Angkat tonometri dan tutup mata pasien

- Jika nilai scale kurang dari 4 maka diperlukan penambahan beban 7,5 g dan lakukan

pengukuran ulang

Disinfeksi tonometri schiozt :

- Lepaskan plunger dari silinder dengan cara lepaskan pemberat dan lepaskan baut

yang terdapat di plunger

- Lap foot plate dan plunger dengan alkohol. Lalu bilas dengan air dan keringkan

dengan tisu bersih. Kemudian simpan alat dan jangan menyentuh foot plate yang

sudah bersih.

a. Gonioskopi

Gonioskopi merupakan bagian pokok dalam mengevaluasi bagian-bagian mata. Digunakan

untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan yang dibentuk oleh taut antara

kornea perifer dan iris yang diantaranya terdapat jaringan trabekular. Prinsip gonioskopi

yaitu merefleksikan total bagian internal. Dengan gonioskopi dapat dibedakan glaukoma

sudut tertutup dan galukoma sudut terbuka, juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan

iris bagian perifer ke depan. Diagnostik pasti tergantung pada temuan genioskopi pada

sudut tertutup. Gonioskopi dapat dilakukan pada semua keadaan sudut tertutup akut,

meskipun penderita dalam pengobatan penurunan TIO dan pemulihan edem kornea

dengan menggunakan gliserin topikal, dimana obat ini juga dapat membantu dalam

menciptakan visualisasi sudut bilik. Apabila keseluruhan jalinan trabekular, lapisan sklera

dan prosesus iris dapat terlihat dinyatakan sudutnya terbuka sedangkan jika hanya garis

schwalbe yang terlihat dikatakan sudut sempit dan jika schwalbe tidak tampak dikatakan

sudur tertutup.

Tujuan pemeriksaan gonioskopi :

- Mengetahui struktur normal sudut bilik depan

- Mengetahui besar sudut bilik depan, sempit atau tertutup

- Mengetahui grade kelebaran sudut bilik depan

- Melihat kelainan-kelainan patologis

- Dilakukan pada pasien glaukoma maupun suspek gloukoma

16

- Dilakukan secara rutin pada pasien dengan glaukoma sudut tertutup

- Mengenali bagian-bagian penting dari sudut bilik depan, seperti tingkat insersi iris,

bentuk dan penampang iris perifer, derajat pigmentasi trabekular, mengetahui

daerah apposisi iridotrabekular atau daerah sinekia.

Tipe-tipe gonioskopi :

1. Direk gonioskopi

Menilai langsung sudut bilik depan. Dilakukan dengan menggunakan binocular

microscope, fiberoptic illuminator atau slit-pen light dan direk goniolens seperti

Koeppe, Barkan,Wurst, Swan-jacob, atau Richardson lens. Lensa diletakkan di mata

dan diberikan cairan saline untuk mengisi ruang antara kornea dengan lensa. Lensa

tersebut akan memberikan gambaran visual sudut bilik secara langsung. Pemeriksa

akan mendapat gambaran tegak lurus struktur sudut bilik yang berguna saat

melakukan goniotomi. Gonioskopi direk lebih mudah dikerjakan pada posisi supine.

Keuntungan :

- Melihat secara langsung

- Sudut visual bervariasi

Kekurangan :

- Lebih sulit mengerjakannya

- Dibutuhkan alat-alat khusus

2. Indirek gonioskopi

Menilai sudut bilik depan mata melalui pantulan cahaya yang dipantulkan oleh kaca

yang diletakkan di mata pasien. Dilakukan pada posisi upright dan juga dengan

17

pengaturan illuminasi serta magnifikasi yang terdapat di slit-lamp. Lensa yang biasa

digunakan seperti Goldmann three-mirror lens, Posner four-mirror lens dan Sussman

four-mirror lens.

Pengaturan slit-lamp :

- Perbesaran yang digunakan 10-20x

- Gunakan sinar yang sempit (2-3mm)

- Lakukan pada ruangan yang agak gelap agar terjadi konstriksi pupil yang

mengakibatkan sudut yang tampak sempit menjadi lebih lebar.

Keuntungan :

- Lebih sering digunakan karena caranya yang lebih mudah dan cepat dalam

mengerjakannya

- Tidak butuhkan alat-alat yang spesifik

- Memperlihatkan gambaran kornea

- Dapat membedakan sudut tertutup sinekia dengan apposisi

- Berguna ketika permukaan iris convex karena sulit melihat bagian-bagian sudut

bilik mata

- Dapat digunakan pada semua kasus glaukoma seperti glaukoma sudut tertutup

aposisi, glaukoma sudut tertutup sinekia, mengetahui bentuk iris plateau,

mengetahui bentuk pseudoplateau dan bentuk lens-induce angle closure.

Kekurangannya :

- Bingung ketika melihat gambaran melalui kaca

- Adanya penekanan karena kurang berhati-hati dalam meletakkan kaca di kornea

mengakibatkan besarnya grade kesempitan sudut pada lensa Goldmann dan juga

dapat mengakibatkan sudut terbuka pada lensa yang terdiri dari empat kaca.

Grade kelebaran sudut bilik depan berdasarkan klasifikasi Shaffer:

18

19

Alur diagram Gonioskopi :

3. Dinamik gonioskopi

Gonioskopi dinamik membantu pemeriksa dalam menentukan apakah pemblokan pada

iris-trabekular meshwork bersifat reversibel atau irreversibel dan juga dapat sebagai

terapeutik pada saat serangan akut sudut tertutup. Gambaran gonioskopi pada penderita

yang mengalami PAC yaitu tampaknya penyempitan di bilik mata depan. Adanya

glaukomflecken yang khas terdapat di subkapsular anterior berupa gambaran opak di lensa

yang diakibatkan adanya iskemik pada iris akibat peningkatan TIO. Temuan ini sangat

membantu dalam mendeteksi serangan akut sudut tertutup sebelumnya.

20

b. Oftalmoskop

Digunakan untuk melihat penggaungan (cupping) N. optikus, diskus optikus dan

mengukur rasio cekungan diskus ( cup per disc ratio/CDR). CDR yang perlu diperhatikan

jika ternyata melebihi 0,5 karena hal itu menunjukkan peningkatan TIO yang signifikan,

serta asimetri CDR antara dua mata 0,2 atau lebih. Ini terjadi oleh karena TIO yang tinggi

menekan bagian tengah papil sehingga terjadi gangguan nutrisi papil.

c. Perimeter

Digunakan untuk pemeriksaan lapang pandang. Hal ini penting dilakukan untuk

mendiagnosis dan menindaklanjuti pasien glaukoma. Lapangan pandang glaukoma akan

berkurang karena peningkatan TIO akan merusak papil saraf optikus. Gangguan lapang

pandang akibat glaukoma terutama mengenai 300 lapang pandang bagian tengah. Nilai

normal lapang pandang perifer yaitu superior 550, nasal 600, inferior 700, temporal 900 dan

sentral 300.

d. Slit-lamp biomikroskopi

- Konjungtiva bulbi : hiperemia kongestif, injeksi konjungtiva, injeksi episklera

- Kornea : edema dengan vesikel epithelial dan penebalan stroma, serta adanya

kekeruhan

- Bilik mata depan : dangkal dengan kontak iridokorneal perifer. Flare dan sel akuos

dapat dilihat setelah edema kornea dapat dikurangi

- Iris : gambaran corak bergaris tak nyata karena edema, berwarna kelabu, dilatasi

pembuluh darah iris

- Pupil : oval vertikal tetap pada posisi semi-dilatasi, kadang-kadang didapat midriasis

yang total, warna kehijauan, tidak ada reaksi terhadap cahaya akomodasi

Glaukoma sudut tertutup terjadi apabila TIO mendadak naik karena adanya hambatan

oleh akar iris pada sudut bilik mata depan yang menbendung semua aliran keluar. Ini

terjadi apabila secara anatomis sudut bilik mata depan sempit.

2.11 Penatalaksanaan

Tujuan Penatalaksanaan :

Segera menghentikan serangan akut dengan obat-obatan (medikamentosa inisial)

Melakukan iridektomi perifer pada mata yang mengalami serangan sebagai terapi

definitif (tindakan bedah inisial)

21

Melindungi mata sebelahnya dari kemungkinan terkena serangan akut

Menangani sekuele jangka panjang akibat serangan serta jenis tindakan yang

dilakukan.

Medikamentosa :

1. Miotikum : Untuk mengecilkan pupil, sehingga iris lepas dari lekatannya di

trabekula dan sudutnya menjadi terbuka.

o Pilokarpin 2-4% 1 tetes tiap 30 menit-1 jam pada mata yang mengalami

serangan dan 3 x 1 tetes pada mata sebelahnya.

2. Penghambat karbonik anhidrase : Mengurangi sekresi akuos humor dengan

menghambat enzim karbonik anhidrase yang terdapat dalam badan siliar.

o Tablet asetazolamid, @ 250 mg, 2 tablet sekaligus, kemudian disusul

tiap 4 jam 1 tablet sampai 24 jam.

3. Analog prostaglandin. Meningkatkan aliran keluar akuos humor melalui

induksi metalloproteinase pada badan siliar yang akan merusak matriks

ekstraselular sehingga mengurangi tahanan terhadap aliran keluar cairan

akuos.

4. Obat Hiperosmotik

larutan gliserin 50% yang diberikan oral. Dosis 1-1,5 gram/Kg berat badan

(0,7-1,5 cc Kg berat badan). Untuk praktisnya dapat dipakai 1 cc/Kg berat

badan. Gliserin ini harus diminum sekaligus. Tidak banyak gunanya apabila

diminum sedikit demi sedikit. Karena gliserin ini terlalu manis hingga dapat

menyebabkan rasa mual pada penderita, boleh diteteskan jeruk nipis agar

terasa seperti air jeruk. Obat lain yang hiperosmotik tetapi tidak mudah

didapat didaerah pedesaan adalah Manitol 20% yang diberikan per infuse

lebih kurang 60 tetes per menit.

5. Obat pengurang rasa sakit

Suntikan morfin 10-15 mg. Morfin juga dapat mengecilkan pupil

Operatif :

Sebelum pembedahan, tiap glaukoma akut harus diobati terlebih dahulu. Dengan cara

seperti tersebut di atas tekanan bola mata yang tadinya sangat tinggi diturunkan

22

dahulu sampai di bawah 25 mmHg. Apabila mata masih terlalu merah, dapat ditunggu

sampai mata lebih putih, dan kemudian penderita dibedah.

1. Iridektomi Perifer

Indikasi: pembedahan ini digunakan untuk glaukoma dalam fase prodromal,

glaukoma akut yang baru terjadi atau untuk tindakan pencegahan pada mata

sebelahnya yang masih sehat.

Teknik: pada prinsipnya dibuat lubang di bagian perifer iris. Maksudnya adalah

untuk menghindari hambatan pupil dengan cara membentuk hubungan permanen

antara kamera anterior dan posterior, sehingga kekambuhan iris bombe dapat

dicegah. Iridektomi ini biasanya dibuat di sisi temporal atas. Iridektomi perifer

secara bedah diindikasikan apabila terapi dengan laser neodinium YAG maupun

laser argon tidak berhasil.

2. Pembedahan Filtrasi

Indikasi : pembedahan filtrasi dilakukan kalau glaukoma akut sudah berlangsung

lama atau penderita sudah masuk stadium glaukoma kongestif kronik.

Trepanasi Elliot : sebuah lubang kecil berukuran 1,5 mm dibuat di daerah kornea-

skleral, kemudian ditutup oleh konjungtiva dengan tujuan agar akuos mengalir

langsung dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva.

Sklerotomi Scheie : kornea-skleral dikauterisasi agar luka tidak menutup kembali

dengan sempurna, dengan tujuan agar akuos mengalir langsung dari bilik mata

depan ke ruang subkonjungtiva.

Trabekulektomi : mengangkat trabekulum sehingga terbentuk celah untuk

mengalirkan cairan mata masuk ke dalam kanal Schlemm. (Sidarta Ilyas, 2002;

Daniel Vaughan, 2000)

3. Iridektomi Perifer Preventif

Serangan glaukoma akut biasanya terjadi unilateral. Nasib mata sebelahnya yang

masih sehat menurut beberapa laporan terdapat risiko 60% terjadinya glaukoma

akut dalam 5 tahun mendatang. Ini merupakan alas an untuk melakukan

iridektomi perifer preventif. (Sidarta Ilyas, 2002; Daniel Vaughan, 2000)

23

2.12 Prognosis

Tanpa pengobatan, glaukoma dapat mengakibatkan kebutaan total. Apabila obat

tetes anti glaukoma dapat mengontrol tekanan intraokular pada mata yang belum

mengalami kerusakan glaukomatosa luas, prognosis akan baik. Apabila proses

penyakit terdeteksi dini sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani dengan baik.

2.13 Komplikasi

Apabila terapi ditunda, iris perifer dapat melekat ke anyaman trabekular (sinekia

anterior) sehingga menimbulkan oklusi sudut bilik mata depan ireversibel yang

memerlukan tindakan bedah memperbaikinya. Sering terjadi kerusakan nervus optikus.

24

BAB III

PENUTUP

Glaukoma adalah suatu keadaan patologi dimana terjadinya peningkatan tekanan

intraokular (TIO) yang lebih tinggi dari normal secara berangsur-angsur akan merusak

serabut saraf optik yang terdapat di dalam bola mata sehingga mengakibatkan gangguan

lapangan pandang pengelihatan yang khas dan atrofi papil saraf optik.4 Glaukoma adalah

penyebab kebutaan kedua terbesar di dunia setelah katarak. Diperkirakan 66 juta penduduk

dunia sampai tahun 2010 akan menderita gangguan penglihatan karena glaukoma. Kebutaan

karena glaukoma tidak bisa disembuhkan, tetapi pada kebanyakan kasus glaukoma dapat

dikendalikan. Glaukoma disebut sebagai 'pencuri penglihatan' karena sering berkembang

tanpa gejala yang nyata. Penderita glaukoma sering tidak menyadari adanya gangguan

penglihatan sampai terjadi kerusakan penglihatan yang sudah lanjut. Diperkirakan 50%

penderita glaukoma tidak menyadari mereka menderita penyakit tersebut.

Semua jenis glaukoma harus dikontrol secara teratur ke dokter mata selama hidupnya.

Hal tersebut dikarenakan tajam penglihatan dapat menghilang secara perlahan tanpa diketahui

penderitanya. Obat-obat yang dipakai perlu dikontrol oleh dokter spesialis mata agar

disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Satu hal yang perlu ditekankan adalah bahwa saraf

mata yang sudah mati tidak dapat diperbaiki lagi. Medikamentosa dan tindakan pembedahan

hanya untuk mencegah kerusakan lebih lanjut dari saraf mata tersebut.¹ Karena kerusakan

yang disebabkan oleh glaukoma tidak dapat diperbaiki, maka deteksi, diagnosa dan

penanganan harus dilakukan sedini mungkin.Meskipun belum ada cara untuk memperbaiki

kerusakan penglihatan yang terjadi akibat glaukoma, pada kebanyakan kasus glaukoma dapat

dikendalikan. Glaukoma dapat ditangani dengan obat tetes mata, tablet, tindakan laser atau

operasi yang bertujuan untuk menurunkan/menstabilkan tekanan bola mata dan mencegah

kerusakan penglihatan lebih lanjut. Semakin dini deteksi glaukoma maka akan semakin besar

tingkat kesuksesan pencegahan kerusakan penglihatan.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophtalmology. Glaucome Section 10. American Academic of

Ophtalmology. San Francisco, 2008.

2. American Academy Of Ophthalmology: Fundamental and Principles of Ophthalmology in

Basic and Clinical Science Course, Section 2, 2003-2004, page 56-58

3. American Academy Of Ophthalmology: Surgery of Anggle Closure Glaukoma in Basic and

Clinical Science Course, Section 10, 2005- 2006, page 197-200.

4. Becker - Shaffer`s, Angle-Closure Glaucoma With Pupillary Block, Chapter 15 in Diagnosis

and Therapy of the Glaucomas, Seventh Edition, Mosby 1999, page 217-241.

5. Barbara C, Marsh, Louis B, Cantor.The speath Gonioscopic Grading System. Last

Updated june 2005.Available from

http://www.glaucomatoday.com/art/0505/clinstrat.pdf

6. Glaukoma.Last updated 2009.Available from

http://www.irwanashari.com/2009/03/glaukoma.html

7. Glaukoma.Last updated 2009.Available from

http://www.scribd.com/doc/29935195/Glaukoma

8. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,2007.

Hlm , 200-211

9. Kansky. JJ, Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical Ophthalmology A

Systemic Approach, Sixth Edition, Butterworth- Heinemann Elsevier, 2005, Page 391-397.

10. Khurana A.K, Acute Primary Angle Closure Glaucoma, Chapter 9, in Comprehensive

Ophthalmology, Fourth Edition, New Delhi, New Age International Limited Publisher, 2007,

225-231.

11. Khurana, A.K. Comprehensive Opthalmology. 4th edition. New Age International (P)

limited. New Delhi. 2007. Hal 205-208

12. Lim Arthur, Acute Primary Closed Angle Glaucoma Mayor Global Blending Problem in

Acute Glaucoma, Singapore University Press, University of Singapore, 2002, page 1-17.

13. Rosita CE. Glaukoma. Last updated 2009. Available from

http://www.scribd.com/doc/35013418/refrat-mata-revisi

14. Vaughan, Daniel G, MD, Asbury, Taylor, MD, dan Riordan-Eva, Paul,

FRCS,FRCOphth. Editor; Diana Susanto. Oftalmologi Umum. EGC. Jakarta. 2009.

hal; 12 dan 212-229

15. http://www.seagig.org/toc/Gonioscopy(NM).pdf

26