SMFLaboratorium Ilmu Penyakit Mata Referat

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

GLAUKOMA AKUT

Oleh

I Komang Adi Swarbhawa

NIM 06553410028409

Pembimbing

dr Baswara NEW SpM

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

SMFLaboratorium Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda

2012

1

BAB I

PENDAHULUAN

A Latar Belakang

Glaukoma adalah suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap

ditanda oleh peninggian tekanan intra okular penggaungan dan degenerasi papil

saraf optik serta dapat menimbulkan skotoma ( kehilangan lapangan pandang)1

Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan yang

memberi kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma Kelainan ini

ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokuler yang disertai oleh pencekungan

diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang Pada glaukoma akan terdapat

melemahnya fungsi mata dengan terjadinya cacat lapang pandang dan kerusakan

anatomi berupa ekstravasasi (penggaungancupping) serta degenerasi papil saraf

optik yang dapat berakhir dengan kebutaan Pada sebagian besar kasus tidak

terdapat penyakit mata lain ( glaukoma primer ) 2

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua terbesar di dunia setelah

katarak4 Glaukoma tidak hanya disebabkan oleh tekanan yang tinggi di dalam

mata Sembilan puluh persen (90) penderita dengan tekanan yang tinggi tidak

menderita glaukoma sedangkan sepertiga dari penderita glaukoma memiliki

tekanan normal Dari data statistik angka kebutaan di dunia didapatkan bahwa 6

juta dari 60 juta penderita glaukoma mengalami kebutaan 3 juta penderita

diantaranya disebabkan oleh karena glaukoma primer sudut tertutup dan

setengahnya ( 15 juta penderita ) kebutaan disebabkan oleh karena glaukoma

akut sedangkan 3 juta penderita lagi disebabkan oleh glaukoma primer sudut

terbuka3

Glaukoma dibagi menjadi Glaukoma primer sudut terbuka (glaukoma kronis)

Glaukoma primer sudut tertutup (sempit akut) Glaukoma sekunder dan

glaukoma kongenital (Glaukoma pada bayi)12 Glaukoma akut merupakan salah

2

satu glaukoma sudut tertutup primer yang merupakan suatu keadaan darurat mata

yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan nervus optikus

yang dapat menyebabkan kebutaan 3

Penatalaksanaan yang diterapkan kepada penderita glaukoma berupa

medikamentosa tindakan pembedahan dan laser hanya ditujukan untuk

memperlambat atau mencegah hilangnya penglihatan ( kebutaan ) Namun

berkurangnya lapangan pandang yang terjadi tidak bisa di kembalikan lagi14

B Tujuan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan

mengenai patogenesis manifestasi klinis diagnosis serta penatalaksanaan pada

glaukoma akut

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A Anatomi dan Fisiologi 56

Anatomi sudut filtrasi terdapat di dalam limbus kornea Limbus adalah bagian

yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran descement dan

membran Bowman lalu ke posterior 075 mm kemudian ke dalam mengelilingi

kanal schlemn dan trabekula sampai ke bilik mata depan Akhir dari membran

descement disebut garis Schwalbe Sudut bilik mata dibentuk oleh tautan antara

kornea dan iris perifer yang diantaranya terdapat jalinan trabekular

Jalinan trabekular ( trabecular meshwork ) sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu

1 Jalinan uveal ( uveal meshwork ) serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma

kornea menuju ke skleral spur ( insersi dari m Siliaris) dan sebagian ke m

Siliaris meridional

2 Jalinan korneosklera ( corneoscleral meshwork ) serabutnya berasal dari dalam

stroma kornea dan menuju ke belakang mengelilingi kanal schlemn untuk

berinsersi pada sklera

3 Jalinan endotelial ( juxtacanalicular atau endothelial meshwork )

Ketiga bagian ini terlibat dalam proses outflow humor akuos Struktur lain

yang terlibat adalah kanalis sklem kanalis berbentuk sirkumferensial dan

dihubungkan oleh septa-septa Bagian dalam kanalis dilapisi oleh sel-sel endotel

berbentuk kumparan yang mengandung vakuol-vakuol besar dan di bagian luar

dilapisi oleh sel-sel datar halus yang mengandung ujung dari kanalis-kanalis

kolektor

Bagian selanjutnya yang berperan adalah kanalis kolektor Kanalis ini

meninggalkan kanalis sklem dan berhubungan dengan vena episklera Sekresi

humor akuos oleh korpus siliar pada mata normal bervariasi antara 022 ndash 028 ul

menit mmHg Dimana sekresinya menurun seiring dengan pertambahan usia

4

Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata

belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil dan dikeluarkan melalui

dua jalur outflow yang berbeda yaitu

1 Outflow melalui jalur trabekulum ( jalur konvensional ) Yang merupakan

jalur utama dimana sekitar 90 outflow humor akuos melalui jalinan

trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor

( gambar 1 )

Gambar 1 Jalur konvensional dan tidak konvensional

2 Outflow melalui jalur uveoskleral ( jalur tidak konvensional ) Dimana sekitar

10 outflow akuos humor melalui jalur ini Proses outflow humor akuos dapat

juga terjadi melalui iris tapi dalam jumlah yang sangat sedikit ( gambar 2 )

5

Gambar 2 Normal outflow humor akuos ( a ) melalui trabekular ( b ) melalui

uveoskleral ( c ) melalui iris5

B Definisi Glaukoma

Glaukoma adalah suatu kelainan pada mata yang ditandai oleh meningkatnya

tekanan intra okuler yang disertai pencekungan diskus optikus dan pengecilan

lapang pandang 17

C Definisi Glaukoma Akut

Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri pada

mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah 8

D Epidemiologi

Di Indonesia glaukoma menjadi penyebab lebih dari 500000 kasus kebutaan

di Indonesia dan kebutaan yang disebabkan oleh glaukoma bersifat permanent 4

Glaukoma akut ( sudut tertutup ) merupakan 5-15 kasus pada orang

Kaukasus Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia terutama diantara orang

6

Burma dan Vietnam di Asia Tenggara Pada glaukoma akut penderitanya lebih

didominasi oleh wanita dikarenakan mereka memiliki bilik mata depan yang lebih

sempit dan juga resiko yang lebih besar terjadi pada usia dekade keenam atau

ketujuh Glaukoma akut yang penderitanya berkulit putih 3 kali lebih banyak

ditemukan pada wanita dibanding pria namun pada penderita yang berkulit hitam

wanita sama banyak dengan pria4

Glaukoma akut terjadi pada 1 dari 1000 orang yang berusia di atas 40 tahun

dengan angka kejadian yang bertambah sesuai usia Perbandingan wanita dan pria

pada penyakit ini adalah 41 Pasien dengan glaukoma sudut tertutup kemungkinan

besar rabun dekat karena mata rabun dekat berukuran kecil dan struktur bilik mata

anterior lebih dangkal9

E Etiologi 45910

Glaukoma terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler yang dapat

disebabkan oleh bertambahnya produksi humor akuos oleh badan siliar ataupun

berkurangnya pengeluaran humor akuos di daerah sudut bilik mata atau di celah

pupil

Tekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor akuos

hambatan terhadap aliran akuos dan tekanan vena episklera Ketidakseimbangan

antara ketiga hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler

akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatan terhadap aliran humor

akuos

Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf

optikus dan retina di bagian belakang mata Akibatnya pasokan darah ke saraf

optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati Karena saraf optikus mengalami

kemunduran maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata Yang

pertama terkena adalah lapang pandang tepi lalu diikuti oleh lapang pandang

sentral Jika tidak diobati glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan

7

F Klasifikasi

Secara sederhana glaukoma di klasifikasi berdasarkan etiologi dan mekanisme

peningkatan tekanan intra okuler 12

Klasifikasi berdasarkan etiologi yaitu sebagai berikut

1 Glaukoma primer tidak diketahui penyebabnya

a Glaukoma sudut sempit tertutup ( close angle glaucoma acut congestive

glaucoma )

b Glaukoma sudut terbuka ( glaucoma simpleks open angle glaucoma

chronic simple glaucoma )

2 Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata

disebabkan

a Perubahan lensa

- luksasi

- Pembengkakan ( intumsemen )

- Fakolitik

b Kelainan uvea

- Uveitis

- Tumor

c Trauma

- Perdarahan dalam bilik mata depan ( hifema )

- Perforasi kornea dan prolaps iris

d Bedah

e Rubeosis

f Steroid dan lainnya

3 Glaukoma kongenital

a Primer atau infantile

b Menyertai kelainan kongenital lainnya

4 Glaukoma absolut keadaan terakhir suatu glaukoma yaitu dengan kebutaan total

dan bola mata nyeri

8

Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme tekanan intra okuler yaitu

1 Glaukoma sudut terbuka

a Membran pratrabekular

b Kelainan trabekular

c Kelainan pascatrabekular

2 Glaukoma sudut tertutup

a Sumbatan pupil

b Pergeseran lensa ke anterior

c Pendesakan sudut

Gambar 3 Glaukoma sudut terbuka

9

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

BAB I

PENDAHULUAN

A Latar Belakang

Glaukoma adalah suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap

ditanda oleh peninggian tekanan intra okular penggaungan dan degenerasi papil

saraf optik serta dapat menimbulkan skotoma ( kehilangan lapangan pandang)1

Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan yang

memberi kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma Kelainan ini

ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokuler yang disertai oleh pencekungan

diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang Pada glaukoma akan terdapat

melemahnya fungsi mata dengan terjadinya cacat lapang pandang dan kerusakan

anatomi berupa ekstravasasi (penggaungancupping) serta degenerasi papil saraf

optik yang dapat berakhir dengan kebutaan Pada sebagian besar kasus tidak

terdapat penyakit mata lain ( glaukoma primer ) 2

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua terbesar di dunia setelah

katarak4 Glaukoma tidak hanya disebabkan oleh tekanan yang tinggi di dalam

mata Sembilan puluh persen (90) penderita dengan tekanan yang tinggi tidak

menderita glaukoma sedangkan sepertiga dari penderita glaukoma memiliki

tekanan normal Dari data statistik angka kebutaan di dunia didapatkan bahwa 6

juta dari 60 juta penderita glaukoma mengalami kebutaan 3 juta penderita

diantaranya disebabkan oleh karena glaukoma primer sudut tertutup dan

setengahnya ( 15 juta penderita ) kebutaan disebabkan oleh karena glaukoma

akut sedangkan 3 juta penderita lagi disebabkan oleh glaukoma primer sudut

terbuka3

Glaukoma dibagi menjadi Glaukoma primer sudut terbuka (glaukoma kronis)

Glaukoma primer sudut tertutup (sempit akut) Glaukoma sekunder dan

glaukoma kongenital (Glaukoma pada bayi)12 Glaukoma akut merupakan salah

2

satu glaukoma sudut tertutup primer yang merupakan suatu keadaan darurat mata

yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan nervus optikus

yang dapat menyebabkan kebutaan 3

Penatalaksanaan yang diterapkan kepada penderita glaukoma berupa

medikamentosa tindakan pembedahan dan laser hanya ditujukan untuk

memperlambat atau mencegah hilangnya penglihatan ( kebutaan ) Namun

berkurangnya lapangan pandang yang terjadi tidak bisa di kembalikan lagi14

B Tujuan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan

mengenai patogenesis manifestasi klinis diagnosis serta penatalaksanaan pada

glaukoma akut

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A Anatomi dan Fisiologi 56

Anatomi sudut filtrasi terdapat di dalam limbus kornea Limbus adalah bagian

yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran descement dan

membran Bowman lalu ke posterior 075 mm kemudian ke dalam mengelilingi

kanal schlemn dan trabekula sampai ke bilik mata depan Akhir dari membran

descement disebut garis Schwalbe Sudut bilik mata dibentuk oleh tautan antara

kornea dan iris perifer yang diantaranya terdapat jalinan trabekular

Jalinan trabekular ( trabecular meshwork ) sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu

1 Jalinan uveal ( uveal meshwork ) serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma

kornea menuju ke skleral spur ( insersi dari m Siliaris) dan sebagian ke m

Siliaris meridional

2 Jalinan korneosklera ( corneoscleral meshwork ) serabutnya berasal dari dalam

stroma kornea dan menuju ke belakang mengelilingi kanal schlemn untuk

berinsersi pada sklera

3 Jalinan endotelial ( juxtacanalicular atau endothelial meshwork )

Ketiga bagian ini terlibat dalam proses outflow humor akuos Struktur lain

yang terlibat adalah kanalis sklem kanalis berbentuk sirkumferensial dan

dihubungkan oleh septa-septa Bagian dalam kanalis dilapisi oleh sel-sel endotel

berbentuk kumparan yang mengandung vakuol-vakuol besar dan di bagian luar

dilapisi oleh sel-sel datar halus yang mengandung ujung dari kanalis-kanalis

kolektor

Bagian selanjutnya yang berperan adalah kanalis kolektor Kanalis ini

meninggalkan kanalis sklem dan berhubungan dengan vena episklera Sekresi

humor akuos oleh korpus siliar pada mata normal bervariasi antara 022 ndash 028 ul

menit mmHg Dimana sekresinya menurun seiring dengan pertambahan usia

4

Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata

belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil dan dikeluarkan melalui

dua jalur outflow yang berbeda yaitu

1 Outflow melalui jalur trabekulum ( jalur konvensional ) Yang merupakan

jalur utama dimana sekitar 90 outflow humor akuos melalui jalinan

trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor

( gambar 1 )

Gambar 1 Jalur konvensional dan tidak konvensional

2 Outflow melalui jalur uveoskleral ( jalur tidak konvensional ) Dimana sekitar

10 outflow akuos humor melalui jalur ini Proses outflow humor akuos dapat

juga terjadi melalui iris tapi dalam jumlah yang sangat sedikit ( gambar 2 )

5

Gambar 2 Normal outflow humor akuos ( a ) melalui trabekular ( b ) melalui

uveoskleral ( c ) melalui iris5

B Definisi Glaukoma

Glaukoma adalah suatu kelainan pada mata yang ditandai oleh meningkatnya

tekanan intra okuler yang disertai pencekungan diskus optikus dan pengecilan

lapang pandang 17

C Definisi Glaukoma Akut

Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri pada

mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah 8

D Epidemiologi

Di Indonesia glaukoma menjadi penyebab lebih dari 500000 kasus kebutaan

di Indonesia dan kebutaan yang disebabkan oleh glaukoma bersifat permanent 4

Glaukoma akut ( sudut tertutup ) merupakan 5-15 kasus pada orang

Kaukasus Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia terutama diantara orang

6

Burma dan Vietnam di Asia Tenggara Pada glaukoma akut penderitanya lebih

didominasi oleh wanita dikarenakan mereka memiliki bilik mata depan yang lebih

sempit dan juga resiko yang lebih besar terjadi pada usia dekade keenam atau

ketujuh Glaukoma akut yang penderitanya berkulit putih 3 kali lebih banyak

ditemukan pada wanita dibanding pria namun pada penderita yang berkulit hitam

wanita sama banyak dengan pria4

Glaukoma akut terjadi pada 1 dari 1000 orang yang berusia di atas 40 tahun

dengan angka kejadian yang bertambah sesuai usia Perbandingan wanita dan pria

pada penyakit ini adalah 41 Pasien dengan glaukoma sudut tertutup kemungkinan

besar rabun dekat karena mata rabun dekat berukuran kecil dan struktur bilik mata

anterior lebih dangkal9

E Etiologi 45910

Glaukoma terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler yang dapat

disebabkan oleh bertambahnya produksi humor akuos oleh badan siliar ataupun

berkurangnya pengeluaran humor akuos di daerah sudut bilik mata atau di celah

pupil

Tekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor akuos

hambatan terhadap aliran akuos dan tekanan vena episklera Ketidakseimbangan

antara ketiga hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler

akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatan terhadap aliran humor

akuos

Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf

optikus dan retina di bagian belakang mata Akibatnya pasokan darah ke saraf

optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati Karena saraf optikus mengalami

kemunduran maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata Yang

pertama terkena adalah lapang pandang tepi lalu diikuti oleh lapang pandang

sentral Jika tidak diobati glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan

7

F Klasifikasi

Secara sederhana glaukoma di klasifikasi berdasarkan etiologi dan mekanisme

peningkatan tekanan intra okuler 12

Klasifikasi berdasarkan etiologi yaitu sebagai berikut

1 Glaukoma primer tidak diketahui penyebabnya

a Glaukoma sudut sempit tertutup ( close angle glaucoma acut congestive

glaucoma )

b Glaukoma sudut terbuka ( glaucoma simpleks open angle glaucoma

chronic simple glaucoma )

2 Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata

disebabkan

a Perubahan lensa

- luksasi

- Pembengkakan ( intumsemen )

- Fakolitik

b Kelainan uvea

- Uveitis

- Tumor

c Trauma

- Perdarahan dalam bilik mata depan ( hifema )

- Perforasi kornea dan prolaps iris

d Bedah

e Rubeosis

f Steroid dan lainnya

3 Glaukoma kongenital

a Primer atau infantile

b Menyertai kelainan kongenital lainnya

4 Glaukoma absolut keadaan terakhir suatu glaukoma yaitu dengan kebutaan total

dan bola mata nyeri

8

Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme tekanan intra okuler yaitu

1 Glaukoma sudut terbuka

a Membran pratrabekular

b Kelainan trabekular

c Kelainan pascatrabekular

2 Glaukoma sudut tertutup

a Sumbatan pupil

b Pergeseran lensa ke anterior

c Pendesakan sudut

Gambar 3 Glaukoma sudut terbuka

9

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

satu glaukoma sudut tertutup primer yang merupakan suatu keadaan darurat mata

yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan nervus optikus

yang dapat menyebabkan kebutaan 3

Penatalaksanaan yang diterapkan kepada penderita glaukoma berupa

medikamentosa tindakan pembedahan dan laser hanya ditujukan untuk

memperlambat atau mencegah hilangnya penglihatan ( kebutaan ) Namun

berkurangnya lapangan pandang yang terjadi tidak bisa di kembalikan lagi14

B Tujuan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan

mengenai patogenesis manifestasi klinis diagnosis serta penatalaksanaan pada

glaukoma akut

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A Anatomi dan Fisiologi 56

Anatomi sudut filtrasi terdapat di dalam limbus kornea Limbus adalah bagian

yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran descement dan

membran Bowman lalu ke posterior 075 mm kemudian ke dalam mengelilingi

kanal schlemn dan trabekula sampai ke bilik mata depan Akhir dari membran

descement disebut garis Schwalbe Sudut bilik mata dibentuk oleh tautan antara

kornea dan iris perifer yang diantaranya terdapat jalinan trabekular

Jalinan trabekular ( trabecular meshwork ) sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu

1 Jalinan uveal ( uveal meshwork ) serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma

kornea menuju ke skleral spur ( insersi dari m Siliaris) dan sebagian ke m

Siliaris meridional

2 Jalinan korneosklera ( corneoscleral meshwork ) serabutnya berasal dari dalam

stroma kornea dan menuju ke belakang mengelilingi kanal schlemn untuk

berinsersi pada sklera

3 Jalinan endotelial ( juxtacanalicular atau endothelial meshwork )

Ketiga bagian ini terlibat dalam proses outflow humor akuos Struktur lain

yang terlibat adalah kanalis sklem kanalis berbentuk sirkumferensial dan

dihubungkan oleh septa-septa Bagian dalam kanalis dilapisi oleh sel-sel endotel

berbentuk kumparan yang mengandung vakuol-vakuol besar dan di bagian luar

dilapisi oleh sel-sel datar halus yang mengandung ujung dari kanalis-kanalis

kolektor

Bagian selanjutnya yang berperan adalah kanalis kolektor Kanalis ini

meninggalkan kanalis sklem dan berhubungan dengan vena episklera Sekresi

humor akuos oleh korpus siliar pada mata normal bervariasi antara 022 ndash 028 ul

menit mmHg Dimana sekresinya menurun seiring dengan pertambahan usia

4

Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata

belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil dan dikeluarkan melalui

dua jalur outflow yang berbeda yaitu

1 Outflow melalui jalur trabekulum ( jalur konvensional ) Yang merupakan

jalur utama dimana sekitar 90 outflow humor akuos melalui jalinan

trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor

( gambar 1 )

Gambar 1 Jalur konvensional dan tidak konvensional

2 Outflow melalui jalur uveoskleral ( jalur tidak konvensional ) Dimana sekitar

10 outflow akuos humor melalui jalur ini Proses outflow humor akuos dapat

juga terjadi melalui iris tapi dalam jumlah yang sangat sedikit ( gambar 2 )

5

Gambar 2 Normal outflow humor akuos ( a ) melalui trabekular ( b ) melalui

uveoskleral ( c ) melalui iris5

B Definisi Glaukoma

Glaukoma adalah suatu kelainan pada mata yang ditandai oleh meningkatnya

tekanan intra okuler yang disertai pencekungan diskus optikus dan pengecilan

lapang pandang 17

C Definisi Glaukoma Akut

Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri pada

mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah 8

D Epidemiologi

Di Indonesia glaukoma menjadi penyebab lebih dari 500000 kasus kebutaan

di Indonesia dan kebutaan yang disebabkan oleh glaukoma bersifat permanent 4

Glaukoma akut ( sudut tertutup ) merupakan 5-15 kasus pada orang

Kaukasus Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia terutama diantara orang

6

Burma dan Vietnam di Asia Tenggara Pada glaukoma akut penderitanya lebih

didominasi oleh wanita dikarenakan mereka memiliki bilik mata depan yang lebih

sempit dan juga resiko yang lebih besar terjadi pada usia dekade keenam atau

ketujuh Glaukoma akut yang penderitanya berkulit putih 3 kali lebih banyak

ditemukan pada wanita dibanding pria namun pada penderita yang berkulit hitam

wanita sama banyak dengan pria4

Glaukoma akut terjadi pada 1 dari 1000 orang yang berusia di atas 40 tahun

dengan angka kejadian yang bertambah sesuai usia Perbandingan wanita dan pria

pada penyakit ini adalah 41 Pasien dengan glaukoma sudut tertutup kemungkinan

besar rabun dekat karena mata rabun dekat berukuran kecil dan struktur bilik mata

anterior lebih dangkal9

E Etiologi 45910

Glaukoma terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler yang dapat

disebabkan oleh bertambahnya produksi humor akuos oleh badan siliar ataupun

berkurangnya pengeluaran humor akuos di daerah sudut bilik mata atau di celah

pupil

Tekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor akuos

hambatan terhadap aliran akuos dan tekanan vena episklera Ketidakseimbangan

antara ketiga hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler

akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatan terhadap aliran humor

akuos

Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf

optikus dan retina di bagian belakang mata Akibatnya pasokan darah ke saraf

optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati Karena saraf optikus mengalami

kemunduran maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata Yang

pertama terkena adalah lapang pandang tepi lalu diikuti oleh lapang pandang

sentral Jika tidak diobati glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan

7

F Klasifikasi

Secara sederhana glaukoma di klasifikasi berdasarkan etiologi dan mekanisme

peningkatan tekanan intra okuler 12

Klasifikasi berdasarkan etiologi yaitu sebagai berikut

1 Glaukoma primer tidak diketahui penyebabnya

a Glaukoma sudut sempit tertutup ( close angle glaucoma acut congestive

glaucoma )

b Glaukoma sudut terbuka ( glaucoma simpleks open angle glaucoma

chronic simple glaucoma )

2 Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata

disebabkan

a Perubahan lensa

- luksasi

- Pembengkakan ( intumsemen )

- Fakolitik

b Kelainan uvea

- Uveitis

- Tumor

c Trauma

- Perdarahan dalam bilik mata depan ( hifema )

- Perforasi kornea dan prolaps iris

d Bedah

e Rubeosis

f Steroid dan lainnya

3 Glaukoma kongenital

a Primer atau infantile

b Menyertai kelainan kongenital lainnya

4 Glaukoma absolut keadaan terakhir suatu glaukoma yaitu dengan kebutaan total

dan bola mata nyeri

8

Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme tekanan intra okuler yaitu

1 Glaukoma sudut terbuka

a Membran pratrabekular

b Kelainan trabekular

c Kelainan pascatrabekular

2 Glaukoma sudut tertutup

a Sumbatan pupil

b Pergeseran lensa ke anterior

c Pendesakan sudut

Gambar 3 Glaukoma sudut terbuka

9

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A Anatomi dan Fisiologi 56

Anatomi sudut filtrasi terdapat di dalam limbus kornea Limbus adalah bagian

yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran descement dan

membran Bowman lalu ke posterior 075 mm kemudian ke dalam mengelilingi

kanal schlemn dan trabekula sampai ke bilik mata depan Akhir dari membran

descement disebut garis Schwalbe Sudut bilik mata dibentuk oleh tautan antara

kornea dan iris perifer yang diantaranya terdapat jalinan trabekular

Jalinan trabekular ( trabecular meshwork ) sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu

1 Jalinan uveal ( uveal meshwork ) serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma

kornea menuju ke skleral spur ( insersi dari m Siliaris) dan sebagian ke m

Siliaris meridional

2 Jalinan korneosklera ( corneoscleral meshwork ) serabutnya berasal dari dalam

stroma kornea dan menuju ke belakang mengelilingi kanal schlemn untuk

berinsersi pada sklera

3 Jalinan endotelial ( juxtacanalicular atau endothelial meshwork )

Ketiga bagian ini terlibat dalam proses outflow humor akuos Struktur lain

yang terlibat adalah kanalis sklem kanalis berbentuk sirkumferensial dan

dihubungkan oleh septa-septa Bagian dalam kanalis dilapisi oleh sel-sel endotel

berbentuk kumparan yang mengandung vakuol-vakuol besar dan di bagian luar

dilapisi oleh sel-sel datar halus yang mengandung ujung dari kanalis-kanalis

kolektor

Bagian selanjutnya yang berperan adalah kanalis kolektor Kanalis ini

meninggalkan kanalis sklem dan berhubungan dengan vena episklera Sekresi

humor akuos oleh korpus siliar pada mata normal bervariasi antara 022 ndash 028 ul

menit mmHg Dimana sekresinya menurun seiring dengan pertambahan usia

4

Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata

belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil dan dikeluarkan melalui

dua jalur outflow yang berbeda yaitu

1 Outflow melalui jalur trabekulum ( jalur konvensional ) Yang merupakan

jalur utama dimana sekitar 90 outflow humor akuos melalui jalinan

trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor

( gambar 1 )

Gambar 1 Jalur konvensional dan tidak konvensional

2 Outflow melalui jalur uveoskleral ( jalur tidak konvensional ) Dimana sekitar

10 outflow akuos humor melalui jalur ini Proses outflow humor akuos dapat

juga terjadi melalui iris tapi dalam jumlah yang sangat sedikit ( gambar 2 )

5

Gambar 2 Normal outflow humor akuos ( a ) melalui trabekular ( b ) melalui

uveoskleral ( c ) melalui iris5

B Definisi Glaukoma

Glaukoma adalah suatu kelainan pada mata yang ditandai oleh meningkatnya

tekanan intra okuler yang disertai pencekungan diskus optikus dan pengecilan

lapang pandang 17

C Definisi Glaukoma Akut

Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri pada

mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah 8

D Epidemiologi

Di Indonesia glaukoma menjadi penyebab lebih dari 500000 kasus kebutaan

di Indonesia dan kebutaan yang disebabkan oleh glaukoma bersifat permanent 4

Glaukoma akut ( sudut tertutup ) merupakan 5-15 kasus pada orang

Kaukasus Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia terutama diantara orang

6

Burma dan Vietnam di Asia Tenggara Pada glaukoma akut penderitanya lebih

didominasi oleh wanita dikarenakan mereka memiliki bilik mata depan yang lebih

sempit dan juga resiko yang lebih besar terjadi pada usia dekade keenam atau

ketujuh Glaukoma akut yang penderitanya berkulit putih 3 kali lebih banyak

ditemukan pada wanita dibanding pria namun pada penderita yang berkulit hitam

wanita sama banyak dengan pria4

Glaukoma akut terjadi pada 1 dari 1000 orang yang berusia di atas 40 tahun

dengan angka kejadian yang bertambah sesuai usia Perbandingan wanita dan pria

pada penyakit ini adalah 41 Pasien dengan glaukoma sudut tertutup kemungkinan

besar rabun dekat karena mata rabun dekat berukuran kecil dan struktur bilik mata

anterior lebih dangkal9

E Etiologi 45910

Glaukoma terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler yang dapat

disebabkan oleh bertambahnya produksi humor akuos oleh badan siliar ataupun

berkurangnya pengeluaran humor akuos di daerah sudut bilik mata atau di celah

pupil

Tekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor akuos

hambatan terhadap aliran akuos dan tekanan vena episklera Ketidakseimbangan

antara ketiga hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler

akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatan terhadap aliran humor

akuos

Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf

optikus dan retina di bagian belakang mata Akibatnya pasokan darah ke saraf

optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati Karena saraf optikus mengalami

kemunduran maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata Yang

pertama terkena adalah lapang pandang tepi lalu diikuti oleh lapang pandang

sentral Jika tidak diobati glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan

7

F Klasifikasi

Secara sederhana glaukoma di klasifikasi berdasarkan etiologi dan mekanisme

peningkatan tekanan intra okuler 12

Klasifikasi berdasarkan etiologi yaitu sebagai berikut

1 Glaukoma primer tidak diketahui penyebabnya

a Glaukoma sudut sempit tertutup ( close angle glaucoma acut congestive

glaucoma )

b Glaukoma sudut terbuka ( glaucoma simpleks open angle glaucoma

chronic simple glaucoma )

2 Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata

disebabkan

a Perubahan lensa

- luksasi

- Pembengkakan ( intumsemen )

- Fakolitik

b Kelainan uvea

- Uveitis

- Tumor

c Trauma

- Perdarahan dalam bilik mata depan ( hifema )

- Perforasi kornea dan prolaps iris

d Bedah

e Rubeosis

f Steroid dan lainnya

3 Glaukoma kongenital

a Primer atau infantile

b Menyertai kelainan kongenital lainnya

4 Glaukoma absolut keadaan terakhir suatu glaukoma yaitu dengan kebutaan total

dan bola mata nyeri

8

Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme tekanan intra okuler yaitu

1 Glaukoma sudut terbuka

a Membran pratrabekular

b Kelainan trabekular

c Kelainan pascatrabekular

2 Glaukoma sudut tertutup

a Sumbatan pupil

b Pergeseran lensa ke anterior

c Pendesakan sudut

Gambar 3 Glaukoma sudut terbuka

9

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata

belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil dan dikeluarkan melalui

dua jalur outflow yang berbeda yaitu

1 Outflow melalui jalur trabekulum ( jalur konvensional ) Yang merupakan

jalur utama dimana sekitar 90 outflow humor akuos melalui jalinan

trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor

( gambar 1 )

Gambar 1 Jalur konvensional dan tidak konvensional

2 Outflow melalui jalur uveoskleral ( jalur tidak konvensional ) Dimana sekitar

10 outflow akuos humor melalui jalur ini Proses outflow humor akuos dapat

juga terjadi melalui iris tapi dalam jumlah yang sangat sedikit ( gambar 2 )

5

Gambar 2 Normal outflow humor akuos ( a ) melalui trabekular ( b ) melalui

uveoskleral ( c ) melalui iris5

B Definisi Glaukoma

Glaukoma adalah suatu kelainan pada mata yang ditandai oleh meningkatnya

tekanan intra okuler yang disertai pencekungan diskus optikus dan pengecilan

lapang pandang 17

C Definisi Glaukoma Akut

Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri pada

mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah 8

D Epidemiologi

Di Indonesia glaukoma menjadi penyebab lebih dari 500000 kasus kebutaan

di Indonesia dan kebutaan yang disebabkan oleh glaukoma bersifat permanent 4

Glaukoma akut ( sudut tertutup ) merupakan 5-15 kasus pada orang

Kaukasus Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia terutama diantara orang

6

Burma dan Vietnam di Asia Tenggara Pada glaukoma akut penderitanya lebih

didominasi oleh wanita dikarenakan mereka memiliki bilik mata depan yang lebih

sempit dan juga resiko yang lebih besar terjadi pada usia dekade keenam atau

ketujuh Glaukoma akut yang penderitanya berkulit putih 3 kali lebih banyak

ditemukan pada wanita dibanding pria namun pada penderita yang berkulit hitam

wanita sama banyak dengan pria4

Glaukoma akut terjadi pada 1 dari 1000 orang yang berusia di atas 40 tahun

dengan angka kejadian yang bertambah sesuai usia Perbandingan wanita dan pria

pada penyakit ini adalah 41 Pasien dengan glaukoma sudut tertutup kemungkinan

besar rabun dekat karena mata rabun dekat berukuran kecil dan struktur bilik mata

anterior lebih dangkal9

E Etiologi 45910

Glaukoma terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler yang dapat

disebabkan oleh bertambahnya produksi humor akuos oleh badan siliar ataupun

berkurangnya pengeluaran humor akuos di daerah sudut bilik mata atau di celah

pupil

Tekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor akuos

hambatan terhadap aliran akuos dan tekanan vena episklera Ketidakseimbangan

antara ketiga hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler

akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatan terhadap aliran humor

akuos

Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf

optikus dan retina di bagian belakang mata Akibatnya pasokan darah ke saraf

optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati Karena saraf optikus mengalami

kemunduran maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata Yang

pertama terkena adalah lapang pandang tepi lalu diikuti oleh lapang pandang

sentral Jika tidak diobati glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan

7

F Klasifikasi

Secara sederhana glaukoma di klasifikasi berdasarkan etiologi dan mekanisme

peningkatan tekanan intra okuler 12

Klasifikasi berdasarkan etiologi yaitu sebagai berikut

1 Glaukoma primer tidak diketahui penyebabnya

a Glaukoma sudut sempit tertutup ( close angle glaucoma acut congestive

glaucoma )

b Glaukoma sudut terbuka ( glaucoma simpleks open angle glaucoma

chronic simple glaucoma )

2 Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata

disebabkan

a Perubahan lensa

- luksasi

- Pembengkakan ( intumsemen )

- Fakolitik

b Kelainan uvea

- Uveitis

- Tumor

c Trauma

- Perdarahan dalam bilik mata depan ( hifema )

- Perforasi kornea dan prolaps iris

d Bedah

e Rubeosis

f Steroid dan lainnya

3 Glaukoma kongenital

a Primer atau infantile

b Menyertai kelainan kongenital lainnya

4 Glaukoma absolut keadaan terakhir suatu glaukoma yaitu dengan kebutaan total

dan bola mata nyeri

8

Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme tekanan intra okuler yaitu

1 Glaukoma sudut terbuka

a Membran pratrabekular

b Kelainan trabekular

c Kelainan pascatrabekular

2 Glaukoma sudut tertutup

a Sumbatan pupil

b Pergeseran lensa ke anterior

c Pendesakan sudut

Gambar 3 Glaukoma sudut terbuka

9

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Gambar 2 Normal outflow humor akuos ( a ) melalui trabekular ( b ) melalui

uveoskleral ( c ) melalui iris5

B Definisi Glaukoma

Glaukoma adalah suatu kelainan pada mata yang ditandai oleh meningkatnya

tekanan intra okuler yang disertai pencekungan diskus optikus dan pengecilan

lapang pandang 17

C Definisi Glaukoma Akut

Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri pada

mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah 8

D Epidemiologi

Di Indonesia glaukoma menjadi penyebab lebih dari 500000 kasus kebutaan

di Indonesia dan kebutaan yang disebabkan oleh glaukoma bersifat permanent 4

Glaukoma akut ( sudut tertutup ) merupakan 5-15 kasus pada orang

Kaukasus Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia terutama diantara orang

6

Burma dan Vietnam di Asia Tenggara Pada glaukoma akut penderitanya lebih

didominasi oleh wanita dikarenakan mereka memiliki bilik mata depan yang lebih

sempit dan juga resiko yang lebih besar terjadi pada usia dekade keenam atau

ketujuh Glaukoma akut yang penderitanya berkulit putih 3 kali lebih banyak

ditemukan pada wanita dibanding pria namun pada penderita yang berkulit hitam

wanita sama banyak dengan pria4

Glaukoma akut terjadi pada 1 dari 1000 orang yang berusia di atas 40 tahun

dengan angka kejadian yang bertambah sesuai usia Perbandingan wanita dan pria

pada penyakit ini adalah 41 Pasien dengan glaukoma sudut tertutup kemungkinan

besar rabun dekat karena mata rabun dekat berukuran kecil dan struktur bilik mata

anterior lebih dangkal9

E Etiologi 45910

Glaukoma terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler yang dapat

disebabkan oleh bertambahnya produksi humor akuos oleh badan siliar ataupun

berkurangnya pengeluaran humor akuos di daerah sudut bilik mata atau di celah

pupil

Tekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor akuos

hambatan terhadap aliran akuos dan tekanan vena episklera Ketidakseimbangan

antara ketiga hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler

akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatan terhadap aliran humor

akuos

Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf

optikus dan retina di bagian belakang mata Akibatnya pasokan darah ke saraf

optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati Karena saraf optikus mengalami

kemunduran maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata Yang

pertama terkena adalah lapang pandang tepi lalu diikuti oleh lapang pandang

sentral Jika tidak diobati glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan

7

F Klasifikasi

Secara sederhana glaukoma di klasifikasi berdasarkan etiologi dan mekanisme

peningkatan tekanan intra okuler 12

Klasifikasi berdasarkan etiologi yaitu sebagai berikut

1 Glaukoma primer tidak diketahui penyebabnya

a Glaukoma sudut sempit tertutup ( close angle glaucoma acut congestive

glaucoma )

b Glaukoma sudut terbuka ( glaucoma simpleks open angle glaucoma

chronic simple glaucoma )

2 Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata

disebabkan

a Perubahan lensa

- luksasi

- Pembengkakan ( intumsemen )

- Fakolitik

b Kelainan uvea

- Uveitis

- Tumor

c Trauma

- Perdarahan dalam bilik mata depan ( hifema )

- Perforasi kornea dan prolaps iris

d Bedah

e Rubeosis

f Steroid dan lainnya

3 Glaukoma kongenital

a Primer atau infantile

b Menyertai kelainan kongenital lainnya

4 Glaukoma absolut keadaan terakhir suatu glaukoma yaitu dengan kebutaan total

dan bola mata nyeri

8

Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme tekanan intra okuler yaitu

1 Glaukoma sudut terbuka

a Membran pratrabekular

b Kelainan trabekular

c Kelainan pascatrabekular

2 Glaukoma sudut tertutup

a Sumbatan pupil

b Pergeseran lensa ke anterior

c Pendesakan sudut

Gambar 3 Glaukoma sudut terbuka

9

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Burma dan Vietnam di Asia Tenggara Pada glaukoma akut penderitanya lebih

didominasi oleh wanita dikarenakan mereka memiliki bilik mata depan yang lebih

sempit dan juga resiko yang lebih besar terjadi pada usia dekade keenam atau

ketujuh Glaukoma akut yang penderitanya berkulit putih 3 kali lebih banyak

ditemukan pada wanita dibanding pria namun pada penderita yang berkulit hitam

wanita sama banyak dengan pria4

Glaukoma akut terjadi pada 1 dari 1000 orang yang berusia di atas 40 tahun

dengan angka kejadian yang bertambah sesuai usia Perbandingan wanita dan pria

pada penyakit ini adalah 41 Pasien dengan glaukoma sudut tertutup kemungkinan

besar rabun dekat karena mata rabun dekat berukuran kecil dan struktur bilik mata

anterior lebih dangkal9

E Etiologi 45910

Glaukoma terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler yang dapat

disebabkan oleh bertambahnya produksi humor akuos oleh badan siliar ataupun

berkurangnya pengeluaran humor akuos di daerah sudut bilik mata atau di celah

pupil

Tekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor akuos

hambatan terhadap aliran akuos dan tekanan vena episklera Ketidakseimbangan

antara ketiga hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler

akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatan terhadap aliran humor

akuos

Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf

optikus dan retina di bagian belakang mata Akibatnya pasokan darah ke saraf

optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati Karena saraf optikus mengalami

kemunduran maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata Yang

pertama terkena adalah lapang pandang tepi lalu diikuti oleh lapang pandang

sentral Jika tidak diobati glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan

7

F Klasifikasi

Secara sederhana glaukoma di klasifikasi berdasarkan etiologi dan mekanisme

peningkatan tekanan intra okuler 12

Klasifikasi berdasarkan etiologi yaitu sebagai berikut

1 Glaukoma primer tidak diketahui penyebabnya

a Glaukoma sudut sempit tertutup ( close angle glaucoma acut congestive

glaucoma )

b Glaukoma sudut terbuka ( glaucoma simpleks open angle glaucoma

chronic simple glaucoma )

2 Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata

disebabkan

a Perubahan lensa

- luksasi

- Pembengkakan ( intumsemen )

- Fakolitik

b Kelainan uvea

- Uveitis

- Tumor

c Trauma

- Perdarahan dalam bilik mata depan ( hifema )

- Perforasi kornea dan prolaps iris

d Bedah

e Rubeosis

f Steroid dan lainnya

3 Glaukoma kongenital

a Primer atau infantile

b Menyertai kelainan kongenital lainnya

4 Glaukoma absolut keadaan terakhir suatu glaukoma yaitu dengan kebutaan total

dan bola mata nyeri

8

Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme tekanan intra okuler yaitu

1 Glaukoma sudut terbuka

a Membran pratrabekular

b Kelainan trabekular

c Kelainan pascatrabekular

2 Glaukoma sudut tertutup

a Sumbatan pupil

b Pergeseran lensa ke anterior

c Pendesakan sudut

Gambar 3 Glaukoma sudut terbuka

9

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

F Klasifikasi

Secara sederhana glaukoma di klasifikasi berdasarkan etiologi dan mekanisme

peningkatan tekanan intra okuler 12

Klasifikasi berdasarkan etiologi yaitu sebagai berikut

1 Glaukoma primer tidak diketahui penyebabnya

a Glaukoma sudut sempit tertutup ( close angle glaucoma acut congestive

glaucoma )

b Glaukoma sudut terbuka ( glaucoma simpleks open angle glaucoma

chronic simple glaucoma )

2 Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata

disebabkan

a Perubahan lensa

- luksasi

- Pembengkakan ( intumsemen )

- Fakolitik

b Kelainan uvea

- Uveitis

- Tumor

c Trauma

- Perdarahan dalam bilik mata depan ( hifema )

- Perforasi kornea dan prolaps iris

d Bedah

e Rubeosis

f Steroid dan lainnya

3 Glaukoma kongenital

a Primer atau infantile

b Menyertai kelainan kongenital lainnya

4 Glaukoma absolut keadaan terakhir suatu glaukoma yaitu dengan kebutaan total

dan bola mata nyeri

8

Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme tekanan intra okuler yaitu

1 Glaukoma sudut terbuka

a Membran pratrabekular

b Kelainan trabekular

c Kelainan pascatrabekular

2 Glaukoma sudut tertutup

a Sumbatan pupil

b Pergeseran lensa ke anterior

c Pendesakan sudut

Gambar 3 Glaukoma sudut terbuka

9

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme tekanan intra okuler yaitu

1 Glaukoma sudut terbuka

a Membran pratrabekular

b Kelainan trabekular

c Kelainan pascatrabekular

2 Glaukoma sudut tertutup

a Sumbatan pupil

b Pergeseran lensa ke anterior

c Pendesakan sudut

Gambar 3 Glaukoma sudut terbuka

9

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Gambar 4 Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5 tingkatan

dengan perjalan penyakitnya yang overlapping dan tidak selalu dimulai dari

progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya Kombinasi ini dibagi sesuai

dengan tingkatan klinis yaitu

1 Glaukoma sudut tertutup suspek

2 Glaukoma sudut tertutup intermitten ( subakut ) episode serangan singkat dan

rekuren

3 Glaukoma sudut tertutup akut kongesti dan post-kongesti

4 Glaukoma sudut tertutup kronik tanpa atau dengan glaucomatous damage

5 Glaukoma sudut tertutup absolut merupakan tingkat terakhir dari glaukoma

akut pada tingkatan ini mata sudah mengalami kebutaan total16

G Faktor Predisposisi 9

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah

1 Bulbus okuli yang pendek biasanya pada mata yang hipermetrop Makin berat

hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya

2 Tumbuhnya lensa menyebabkan bilik mata depan menjadi lebih dangkal Pada

umur 25 tahun dalamnya bilik mata depan rata-rata 36 mm sedangkan pada

umur 70 tahun 315 mm

10

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

3 Kornea yang kecil dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal

4 Tebalnya iris Makin tebal iris makin dangkal bilik mata depan

Pada sudut bilik mata yang sempit letak lensa jadi lebih dekat ke iris

sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan

terhambat inilah yang disebut dengan hambatan pupil Hal ini dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan didalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan

Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit adanya dorongan ini

menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula sehingga cairan bilik mata tidak

dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup

H Patofisiologi 3

Pada glaukoma sudut terbuka kelainan terjadi pada jalinan trabekular

sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar Jadi tekanan intra okular meningkat

karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada

jalinan trabekular

Pada glaukoma sudut tertutup jalinan trabekular normal sedangkan tekanan

intra okular meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik

mata sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan

trabekular Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit

( kadang-kadang disebut dengan ldquodangerous anglerdquo )

Penting untuk diketahui jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka

luas perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea sehingga sudut bilik mata

tidak tertutup dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi Ini merupakan

perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka

keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder Jika glaukoma

sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya ini dikenal dengan glaukoma sudut

tertutup primer

11

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat ini dikenal dengan

glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda Apabila penutupan

sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi ini dikenal

dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik

dan disertai dengan sedikit gejala Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten

yang tidak mempunyai gejala ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang

berhubungan dengan glaukoma akut

1 Diameter kornea lebih kecil

2 Kurvatura kornea anterior lebih datar

3 Kurvatura kornea posterior lebih datar

4 Sudut bilik mata depan lebih dangkal

5 Lensa lebih tebal

6 Kurvatura lensa anterior lebih pendek

7 Letak lensa lebih ke anterior

8 Sumbu bola mata lebih pendek

Perlu ditekankan lagi bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak

akan tertutup dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat

terjadi penutupan sudut

Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata

sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut dapat terjadi hanya pada

sebagian kecil saja terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang ( 30 ndash

45 mm ) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut

tertutup

Akibat terjadinya blok pupil maka tekanan intra okular lebih tinggi di bilik

mata belakang dari pada bilik mata depan Jika blok pupil semakin berat tekanan

intra okular dibilik mata belakang semakin bertambah sehingga konveksitas iris

semakin bertambah juga ini dikenal dengan iris bombe yang membuat perifer

12

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

iris kontak dengan jalinan trabekular dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup

Jika tekanan intra okular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit

maka akan terjadi glaukoma akut

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah platau iris

dan letak lensa lebih ke anterior Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok

pupil

Gambar 5 Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya glaukoma akut

penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke anterior dan dapat juga

ditemukan lebih dari satu penyebab

13

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Gambar 6 Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe ( iris konvek ) Perifer

iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat jika terjadi secara mendadak dapat

menjadi glaukoma akut

Gambar 7 Akibat sudut bilik mata tertutup outflow jadi terhambat Seperti kran yang

ditutup mengakibatkan tekanan intra okular meningkat Apabila tertutupnya total

dapat menyebakan glaukoma akut

14

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

I Manifestasi Klinik10

Sebelum penderita mendapat serangan akut ia mengalami serangan

prodormal meskipun tidak selalu demikian

a Fase Prodormal ( Fase Nonkongestif )

Pada stadium ini terdapat penglihatan kabur melihat halo ( gambar pelangi )

sekitar lampu atau lilin disertai sakit kepala sakit pada mata dan kelemahan

akomodasi Keadaan ini berlangsung 05-2 jam Bila serangannya reda mata

menjadi normal kembali

b Fase glaukoma akut ( Fase Kongestif )

Pada stadium ini penderita tampak sangat payah memegangi kepalanya karena

sakit hebat Jalannya dipapah karena tajam penglihatannya sangat turun muntah-

muntah mata hiperemis dan fotofobia Karenanya sering disangka bukan

menderita sakit mata melainkan suatu penyakit sistemik

Glaukoma akut menyebabkan visus cepat menurun disertai sakit hebat di

dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V sakit kepala mual muntah

tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

J Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan pemeriksaan penunjang3

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut

a Slit-lamp biomikroskopi 311

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi

15

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8 Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9 Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10 Edema kornea dan sudut bilik mata

16

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Gambar 11 Gambaran gonioskopi sudut tertutup komplit Depan dangkal pada

glaukoma akut

b Tonometri Schiotz ( Normal TIO 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg9

Gambar 12 Tonometri

c Funduskopi papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi seperti pada

glaukoma simpleks Sehingga cup disk ratio membesar (N = lt04) (gambar 11 dan

12)10 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis

17

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Gambar 13 Saraf optik normal ( kiri ) penggaungan saraf optik pada glaukoma

akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14 Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada

funduskopi ( kanan )

d Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan12

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik

bilik mata depan menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp yang umumnya digunakan yaitu

teknik Van Herick Dengan teknik ini berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea

18

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

perifer menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan

terjadinya miosis Pada teknik ini kedalaman sudut bilik mata depan ( PAC )

dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus kornea temporal dengan

sinar sudut 60ordm Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu

Grade 4 PAC gt 1 CT

Grade 3 PAC gt frac14-12 CT

Grade 2 PAC = frac14 CT

Grade 1 PAC frac14 CT

PAC = frac14 CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20ordm )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut

Akan tetapi sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Dengan gonioskopi juga

dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka selain itu juga

dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan

e Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

19

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

patologik sudut bilik mata juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik

mata seperti benda asing Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma

penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous Lebar

sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata

depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata

depan perifer dengan slitlamp tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Apabila keseluruhan

jalinan trabekular taji sklera dan prosessus iris dapat terlihat sudutnya dinyatakan

terbuka Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular

yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit Apabila garis schwalbe tidak terlihat

dikatakan sudut tertutup10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4 Gonioskopi sudut

tertutup = grade 013

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut

yang terjadi pada suatu glaukoma Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5

menurut Sistem Shaffer

Grade 0 Sudut antara iris dan kornea tertutup bisa dilihat dari tidak

tampaknya Schwalbes line

Grade I Sudut antara iris dan kornea sebesar 10deg bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbes line

Grade II Sudut antara iris dan kornea sebesar 20deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior

Grade III Sudut antara iris dan kornea sebesar 30deg bisa dilihat dari

tampaknya gambaran scleral spur

Grade IV Sudut antara iris dan kornea sebesar 40deg bisa dilihat dari

tampaknya korpus siliaris

20

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata9

Gambar 15 Gonioskopi

K Diagnosa banding9

Iritis akut menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma Tekanan

intraokular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi dan kornea biasanya tidak

edematosa Di kamera anterior tampak jelas selndashsel dan terdapat injeksi siliaris

dalam

21

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Konjungtivitis akut nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat

tetapi tidak terdapat injeksi siliaris Respon pupil dan tekanan intraokular normal

dan kornea jernih

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis pada skleritis

posterior dan setelah tindakan ndash tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina krioterapi retina dan scleral buckling untuk pelepasan retina Gambaran

klinis biasanya mempermudah diagnosis

L Komplikasi 9

Apabila terapi tertunda iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

( sinekia anterior ) sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya Kerusakan

saraf optikus sering terjadi

M Penatalaksanaan 311

1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

12 Karbonik anhidrase inhibitor

13 Miotik kuat

14 Beta-bloker

15 Apraklonidin

2 Observasi respon terapi

21 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

22 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit

23 Periksa sudut dengan gonioskopi

22

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

3 Parasintesis

4 Bedah Laser

41 Laser iridektomi

42 Laser iridoplasti

5 Bedah insisi

51 iridektomi bedah insisi

52 Trabekulektomi

6 Ekstraksi lensa

7 Tindakan profilaksis

Ad1 Terapi medikamentosa

11 Agen osmotik

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular pemberiannya

dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis Pemberian anti emetik

dapat membantu mencegah muntah akibat emesis Agen osmotik oral pada

penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan

efisiensinya tidak menurun

Gliserin dosis efektif 1 - 15 cckg BB dicampur dengan sari buah (jeruk) dengan

jumlah yang sama Dapat menurunkan tekanan intra okular dalam waktu 30-90

menit setelah pemberian dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam

Selama penggunaannya gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi

Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit

kardiovaskular Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah

Mannitol merupakan diuretik osmotik kuat yang dapat memberikan keuntungan

dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme Dosis

yang dianjurkan adalah 1 - 2 gramkgBB dalam 50 cairan Puncak efek

hipotensif okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam

23

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan agen oral maka

manitol dapat diberikan secara intravena dalam 20 cairan dengan dosis 2

gramkgBB selama 30 menit Mannitol dengan berat melekul yang tinggi akan

lebih lambat berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan

intraokular Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian

manitol intravena

Ureum intravena merupakan agen osmotik yang dahulu sering digunakan

mempunyai berat melekul yang rendah Urea lebih cepat berpenetrasi pada mata

sehingga tidak seefektif mannitol dalam menurunkan tekanan intra okular Karena

agen ini merupakan salah satu alternatif maka penggunaan urea harus dengan

pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi kardiovaskular

12 Karbonik anhidrase inhibitor

Digunakan untuk menurunkan tekanan intra okular yang tinggi dengan

menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena oral atau topikal

Asetazolamid merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat

pada glaukoma akut Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat

produksi humour akuos sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan

intraokular secara cepat yang digunakan secara oral dan intravena Asetazolamid

dengan dosis inisial 2x250 mg oral dapat diberikan kepada pasien yang tidak

mempunyai komplikasi lambung Dosis alternatif intravena 500 mg bolus efektif

terhadap pasien nousea Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan

setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular yang lebih rendah

Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada

pasien emesis Sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit

atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik Menurut pengalaman penulis

pemberian karbonik anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan

glaukoma akut

24

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

13 Miotik kuat

Pilokarpin 2 atau 4 setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai

inisial terapi diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal glaukoma

akut Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-

2 jam Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga

tidak dapat merespon terhadap pilokarpin Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30

menit selama 1-2 jam Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang

telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskemia

Pada umumnya Pilokarpin diberikan jika TIO sudah mulai turun dan bila

sudah lt 40 mmHg Pilokarpin tidak perlu diberikan secara ldquointensiverdquo

14 Beta bloker

Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut

tertutup Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara

mengurangi produksi humor akuos

Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi

tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 ndash 60 menit setelah

pemberian topikal Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat

diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4 8 dan

12 jam kemudian

15 Apraklonidin

Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular

apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi humor akuos dan tidak

memberikan efek pada outflow humor akuos Apraklonidin 05 dan 1

keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat

menurunkan tekanan intraokular 34 setelah 5 jam pemakaian topikal

Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang

dikombinasikan dengan terapi medis lainnya Setelah tekanan intra okular

25

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

menurun dan miosis pupil telah dicapai terapi topikal dengan pilokarpin beta

bloker karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai

tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata Pemeriksaan ulang

gonioskopi harus dilakukan jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk

menjernihkan kornea Sekarang ini dilakukan gonioskopi indentasi untuk

mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat

terbuka kembali Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup

akut Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi

indentasi tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu iridektomi perifer

Ad 2 Observasi respon terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat

menyelamatkan visus penderita sehingga keputusan harus segera dibuat ( paling

kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif ) untuk

tindakan selanjutnya observasinya meliputi

1 Monitor ketajaman visus edema kornea dan ukuran pupil

2 Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan tonometer

aplanasi)

3 Periksa sudut dengan gonioskopi terutama apabila tekanan intra okularnya

sudah turun dan kornea sudah mulai jernih

Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi Respon terapi bisa

baik jelek ataupun sedang Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan

visus kornea menjadi jernih pupil kontriksi tekanan intra okular menurun dan

sudutnya terbuka kembali Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya

dengan laser iridektomi Jika respon terapinya jelek akan didapatkan visus yang

tetap jelek kornea tetap edema pupil dilatasi dan terfiksir tekanan intra okular

tinggi dan sudutnya tetap tertutup Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan

selanjutnya dengan laser iridoplasti Jika respon terapinya sedang dimana

didapatkan visus sedikit membaik kornea agak jernih pupilnya tetap dilatasi

26

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

tekanan intra okular tetap tinggi ( sekitar 30 mmHg ) sudut sedikit terbuka pada

keadaan seperti ini penanganannya menjadi sulit Pengulangan indentasi

gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup Bila respon

terhadap tindakan tersebut berhasil dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau

alternatif lainnya seperti laser iridoplasti Sebelumnya diberikan dahulu tetesan

gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas Pada

keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser karena power laser

terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada

keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan Jika penetrasi laser

tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai

Ad 3 Parasintesis

Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap

lambat dalam menurunkan tekanan intra okular ke tingkat yang aman dan kadang-

kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih tetap tinggi Sekarang ini

mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan intraokular yang cepat dengan

tehnik parasintesis seperti yang dilaporkan oleh Lamb DS dkk tahun 2002 yang

merupakan penelitian pendahuluan ( pilot study ) Pada 10 mata dari 8 pasien

dengan glaukoma akut yang rata-rata tekanan intraokular 666 mmHg sebelum

tindakan parasintesis Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan cairan

akuos sebanyak 005 ml didapatkan penurunan tekanan intra okular secara cepat

yaitu pada 15 menit setelah parasintesis tekanan intra okular menjadi sekitar 171

mmHg setelah 30 menit menjadi 217 mmHg setelah 1 jam 227 mmHg setelah 2

jam atau lebih 201 mmHg Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan

segera pada pasien

27

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Ad 4 Bedah laser

41 Laser iridektomi

1048707 Indikasi

Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup

dengan blok pupil iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah terjadinya

blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi

gonioskopi Iridektomi laser juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan

pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma akut

1048707 Kontra indikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis

iridis karena dapat terjadi perdarahan Resiko perdarahan juga meningkat

pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik seperti aspirin Argon

laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada NdYAG laser pada individu

yang membutuhkan terapi laser iridektomi

Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma

sudut tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil tetapi

kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit

1048707 Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat

melakukan iridektomi laser karena kornea keruh sudut bilik mata depan

dangkal pembengkakan iris Dokter harus berusaha untuk menghentikan

serangan akut dengan tindakan medis sebelum melakukan operasi Sebelum

dilakukan laser harus diberikan terapi inisial gliserin topikal untuk

memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris Hati-

hati pada saat melakukan iridektomi perifer dan jangan terhalang oleh

palpebra Terapi awal dengan pilokarpin dapat membantu melebarkan dan

menipiskan iris Terapi awal dengan aproklonidin dapat membantu

menurunkan tekanan intraokular

28

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

1048707 Tehnik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada

keadaan kongesti edem dan inflamasi akibat serangan akut tehnik ini sulit

dilakukan Setelah dilakukan indentasi gonioskopi kekuatan inisial laser

diatur dalam 002-01 detik ukuran tembakan 50 μm dan kekuatan 800-1000

mW Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik pewarnaan iris

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior katarak lokal

meningkatnya tekanan intraokular ( dapat merusak nervus optikus ) iritis

lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan

retina

Argon laser dan NdYAG laser sama-sama dapat digunakan untuk

iridektomi Namun pemakaian NdYAG laser lebih disukai Karena lebih

cepat lebih mudah dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada argon

laser Lebih lanjut lagi keefektifan dari NdYAG laser ini tidak berpengaruh

pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan NdYAG laser lebih

jarang tertutup kembali dari pada argon laser

Setelah indentasi gonioskopi inisial laser diatur 2-8 mJ Komplikasi

yang dapat terjadi adalah terbakarnya kornea kapsul anterior lensa robek

perdarahan ( biasanya tidak lama ) tekanan intra okular meningkat setelah

operasi inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali Untuk

mencegah kerusakan lensa operator harus berhati-hati pada saat

mempenetrasi NdYAG laser ke iris Lokasi penetrasi harus seperifer

mungkin

1048707 Perawatan setelah-operasi

Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi khususnya pada

NdYAG laser Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi

antikoagulasi Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan

darah dapat diatasi dengan argon laser Karena argon laser dapat membantu

proses koagulasi pembuluh darah Peningkatan tekanan intraokular dapat

29

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

terjadi setelah operasi terutama pada pasien LTP mereka dapat diobati

dengan penatalaksanaan LTP Apabila terjadi Inflammasi maka dapat

disembuhkan dengan menggunakan kortikosteroid topikal

1048707 Komplikasi

Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser iridektomi

meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea ablasio retina pendarahan

gangguan visus dan tekanan intra okular meningkat

Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur

dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer

Ablasio retina sangat jarang tetapi masih ditemukan pada prosedur NdYAG

laser iridektomi

Gambar 16 Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 17 Setelah sukses iridektomi laser

30

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

42 Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intra okular gagal diturunkan

secara intensif dengan terapi medikamentosa Bila tekanan intra okularnya tetap

sekitar 40 mmHg visus jelek kornea edema dan pupil tetap dilatasi Pada laser

iridoplasti ini pangaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser iridektomi

Disini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris

berkontraksi sehingga iris bergeser kemudian sudutpun terbuka Agar laser

iridoplasti berhasil maka titik tembakan harus besar powernya rendah dan

waktunya lama Aturan yang digunakan ukurannya 500 μm (200-500 μm) dengan

power 500 mW (400-500 mW) waktunya 05 detik (03-05 detik) Pada penelitian

ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut dari tekanan intra okular rata-rata

sebelum iridoplasti 432 mmHg turun menjadi rata-rata 17 mmHg pada 2 jam

setelah dilakukan iridoplasti laser

Ad 5 Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan

laser iridektomi Seperti

1048707 Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea hal ini sering

terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4 ndash 8 minggu

1048707 Sudut bilik mata depan dangkal dengan kontak irido-korneal yan luas

1048707 Pasien yang tidak kooperatif

1048707 Tidak tersedianya peralatan laser

51 Iridektomi bedah insisi

Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih maka pupil dibuat semiosis

mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau asetilkolin intrakamera Peritomi

superior 3 mm walaupun beberapa ahli mata memilih tidak melakukan peritomi

Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneosklera 1 mm di belakang limbus

Insisi dilakukan agar iris prolap Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris

31

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

perifer hampir selalu prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi

Bibir insisi bagian posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi

Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih dan bilik mata depan

dibentuk kembali dengan NaCl 09 melalui parasintesis Setelah operasi selesai

fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada tidaknya kebocoran pada bekas

insisi Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti bilik mata

depan dangkal

52 Trabekulektomi

Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi

trabekulektomi tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut Namun

kadang-kadang karena suatu kondisi misalnya serangan glaukoma akut yang akan

terjadi keterlantaran penyakitnya atau penderita berasal dari tempat yang jauh

maka dapat dilakukan tindakan ini jika mungkin akan dikombinasikan dengan

ektraksi lensa ( katarak ) sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut

filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif Indikasi

tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau

setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer glaukoma primer sudut tertutup

kreeping juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap ( ras Asia atau

China ) yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon

dengan tindakan iridektomi perifer

Gambar 18 Trabekulektomi

32

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

Ad 6 Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak ektraksi lensa

dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama Walaupun iridektomi laser dapat

menghentikan serangan akut akibat blok pupil namun operasi katarak baik

dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan datang

Ad 7 Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan iridektomi

laser profilaksis ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi bedah yang

dilakukan pada mata kontra-lateral yang tidak mempunyai gejala

N Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi

yang sesegera mungkin Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut dimana

lapangan pandang telah hilang secara progresif iris menjadi atrofi dan midriasis

pupil telah menetap Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan

sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen

dalam 2-3 hari10

BAB III

KESIMPULAN

33

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

1 Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan

trabekular pada sudut bilik mata Saat kondisi iris terdorong atau menonjol

kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat keadaan ini dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intra okular Jika penutupan sudut terjadi

secara mendadak maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti nyeri

pada mata sakit kepala pandangan kabur halo mual dan muntah

2 Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata yang harus segera

ditangani Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut

glaukoma sudut tertutup maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan

penglihatan progresif

3 Glaukoma akut hanya timbul pada orang-orang yang mempunyai sudut bilik

mata yang sempit Jadi hanya pada orang-orang dengan predisposisi anatomis

4 Diagnosis glaukoma akut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dimana pada anamnesis didapatkan visus menurun secara mendadak

disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang nervus kranial V

sakit kepala mual muntah tampak warna pelangi di sekitar lampu ( halo )

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hiperemi limbal dan konjungtiva

edem kornea BMD dangkal dengan flare dan cells iris bombans tanpa adanya

rubeosis iridis pupil dilatasi bulat lonjong vertikal reflex negatif lensa posisi

normal tidak katarak TIO sangat tinggi sudut BMD tertutup

5 Penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan

intra okular menekan inflamasi dan pemulihan sudut yang tertutup

DAFTAR PUSTAKA

34

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

1 Vaughan DG Asbury T Riodan-Eva P 2000 Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan PertamaWidya Medika Jakarta hal 220-232

2 Ilyas Sidartha dkk 2007 Ilmu Penyakit Mata Edisi 3 Balai Penerbit FKUI

Jakarta Hal 212-217

3 Atiyatul A 2008 Penatalaksanaan Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan

4 Goldberg I 2007 Definition of Term Primary open angle glaucoma ( POAG )

in Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interst Group

Sydney

5 Kansky JJ 2005 Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach Sixth Edition Butterworth- Heinemann

Elsevier Page391-397

6 American Academy Of Ophthalmology 2003-2004 Fundamental and Principles

of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course Section 2 Page 56-58

7 Gerhard KL Oscar Gabriele Doris Peter 2007 Ophtalmology a short textbook

Second edition Thieme Stuttgart New York

8 American Academy Of Ophthalmology2005-2006 Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course Section 10 Page 122-

126

9 Larasati K 2011 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanegara Jakarta

10 Caroline V 2010 Glaukoma Akut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

11 Nurwasis Komaratih E 2006 Pedoman Diagnosis Dan Terapi BagianSMF Ilmu

Penyakit Mata Edisi III RSU Dokter Soetomo Surabaya Hal2-3

12 Sumardi M Glaukoma [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

13 Widodo S Glaukoma Akut [ online ] 2011 Available from

URLhttpwwwblogsblogscom

35

36