Bagian Ilmu Penyakit Mata Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran Umum

Universitas Mulawarman

GlUKOMA AKUT SUDUT TERTUTUP

Disusun Oleh :

Muhammad Yunus Rosyidi

Arifian Wijaya L.P

Pembimbing :

dr. Yulia Anita, Sp.M

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kedokteran Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Umum

Universitas Mulawarman

Samarinda

2012

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Glaukoma adalah nama penyakit yang diberikan untuk sekumpulan penyakit mata di

mana terjadi kerusakan syaraf mata (nervus opticus) yang terletak di belakang mata dan

mengakibatkan penurunan penglihatan tepi (perifer) dan berakhir dengan kebutaan.1 Glaukoma

merupakan salah satu penyebab utama kebutaan dan rusaknya penglihatan di seluruh belahan

dunia. 2 tipe glaukoma yang paling sering adalah Primary Open Angle Glaucoma

(POAG)/glaukoma sudut terbuka dan Acute/chronic closed angle glaucoma/ glaukoma sudut

tertutup. glaukoma juga merupakan penyebab kebutaan mata nomor dua di Indonesia. Berada di

urutan pertama adalah katarak. dari 1,2 juta penderita penyakit kebutaan mata, 0,2 persen di

antaranya mengalami buta karena glaukoma. Glaukoma primer sudut tertutup paling banyak di

Indonesia.2 Menurut penelitian Glaukoma sudut tertutup merupakan penyebab kebutaan bilateral

terbanyak diantara glaukoma lainnya.3,4

Tanpa pengobatan intensif glaukoma primer sudut

tertutup bisa mengakibatkan buta.1,2

oleh karena itu pada kesempatan kali ini saya akan

membahas tentang diagnosis dan penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup.

2. Tujuan

Laporan kasus ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman mengenai

glaukoma fakomorfik.

BAB II

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP

DEFINISI 1

Glaukoma sudut tertutup adalah suatu keadaan dimana tekanan bola mata tidak normal

dengan sudut yang lebih dangkal dari normal.

Tekanan bola mata yang normal dinyatakan dengan tekanan air raksa yaitu antara 15-20

mmHg. Tekanan bola mata yang tinggi juga akan mengakibatkan kerusakan saraf penglihat yang

terletak di dalam bola mata. Pada keadaan tekanan bola mata tidak normal atau tinggi maka akan

terjadi gangguan lapang pandangan. Kerusakan saraf penglihatan akan mengakibatkan kebutaan.

FAKTOR RESIKO

Ras

Menurut penelitian rektrospektif yang dilakukan oleh Sakya, GST merupakan penyebab

kebutaan di asia timur dan merupakn penyebab kebutaan bilateral terbanyak diantara galaukoma

lainnya.3

Menurut Foster PJ GST merupakan penyebab utama kebutaan di seluruh negara di asia,

merupakan penyebab terjadinya kebutaan bilateral terbanyak dibandingkan GSA/ glaukoma

sekunder. Diperkirakan terdapat 9,4 juta orang di Cina yang berusia 40 tahun keatas memiliki

Glaukoma sudut tertutup4

Sebagian populasi mongoloid seperti orang Eskimo, asia timur dan tenggara serta asia selatan

memiliki angka sangat tinggi dengan primer GST. Dengan kecenderungan memiliki sudut bilik mata

yang dangkal pada primer GST telah dilaporkan pada orang kaukasia, Eskimo dan asia.sedangakan

di India dilaporkan adanya kecendurangan orang memilki katarak intusmescent5

Riwayat keluarga.5

Bila ada riwayat penderita glaukoma pada keluarga maka risiko 4 kali orang normal.

Umur 5,6,7

peningkatan prevalensi dari primer GST berhubungan berhubungan dengan umur, dan

mencapai puncak pada dekade ke 6 dan 7 dengan jarang dipertimbangkan pada umur dibawah

40tahun. Resiko akan meningkat pad umur 40 ahun keatas (1%) dan pada 65 tahun keatas 5 %

Jenis Kelamin5,6,7

Wanita lebih banyak daripada pria dengan perbandingan 2 : 1 hingga 4 : 1

Error refraktif6

Lebih banyak pada pasien hipermetropi

ETIOLOGI2

Penyakit yang ditandai dengan peninggian tekanan intra okular ini, disebabkan:

1. Bertambahnya produksi cairan mata oleh badan siliar.

2. Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di celah pupil

(glaukoma hambatan pupil).

3. Sangat mungkin merupakan penyakit yang diturunkan dalam keluarga.

4. Glaukoma dapat timbul akibat penyakit atau kelainan dalam mata.

5. Glaukoma dapat diakibatkan penyakit lain di tubuh.

6. Glaukoma dapat disebabkan efek samping obat.

Hasil penelitian Panday didapatkan terapi sulfonamide dapat menyebabkan reaksi

idiosyncratic, dan terdapat pada myopia dan akut glaukoma sudut tertutup. Kemungkinan terdapat

reaksi ini sebesar 3%

Classification of Angle Closure Glaucomas5

I. Angle Closure Glaucoma with pupillary block

A. Primary angle closure with pupillary block

1. Suspect

2. Subacute (intermittent)

3.Acute

4.Chronic (creeping angle closure )

Gambar a. blok pupil

Gambar b. iris bombe

Gambar c. iridocorneal contact

B. Secondary angle closure with pupillary block

1. Posterior synechiae to lens, vitreous, or IOL

2.Ectopia lentis

3.Miotic induced

4.Spherophakia

5.Phacomorphic

6.Nanophthalmos

Gambar posterior synechiae

II. Angle Closure Glaucoma without pupillary block

A. Primary angle closure without pupillary block

1. Plateau iris

•Plateau iris configuration

•Plateau iris syndrome

Gambar plateu iris

B. Secondary angle closure without pupillary block

1.Anterior pulling mechanism

•Neovascular glaucoma

•Epithelial downgrowth

•Inflammatory induced (PAS)

2.Posterior pushing mechanism(Malignant glaucomas and related causes)

*Modified from Hoskins and Kass.

Gambar c. posterior pulling mechanism

Gambar d. posterior pulling mechanism

PATOFISIOLOGI7

Pada orang dengan kecenderungan untuk menderita glaukoma sudut tertutup sudutnya

lebih dangkal dari rata-rata biasanya. Karena letak dari jaringan trabekular meshwork itu terletak di

sudut yang terbentuk dimana kornea dan iris bertemu, makin dangkal sudut maka makin dekat pula

iris terhadap jaringan trabecular meshwork. Kemampuan dari cairan mata untuk mengalir/melewati

ruang antara iris dan lensa menjadi berkurang, menyebabkan tekanan karena cairan ini terbentuk di

belakang iris, selanjutnya menjadikan sudut semakin dangkal. Jika tekanan menjadi lebih tinggi

membuat iris menghalangi jaringan trabecular meshwork, maka akan memblok aliran.

DIAGNOSIS4,8

Pada penderita glaukoma ditentukan beberapa gejala tergantung pada jenis glaukoma

tersebut.

Subakut

Pada subakut glaukoma sudut tertutup didapatkan adanya peningkatan TIO yang tiba – tiba /

dalam waktu singkat dan berulang. Didapatkan adanya gejala singkat dan berulang pada nyeri

unilateral dan penglihatan kabur yang berhubungan dengan adanya halo pada sekitar

cahaya.diagnosis ini hanya bisa ditentukan dengan menggunakan gonioskopi

Akut

akut glaukoma sudut tertutup merupakan kegawatdaruratan mata dan apabila tidak diberikan

terapi secara adekuat maka akan mengakibatkan kehilangan penglihatan. Diagnosis dari akut

glaukoma sudut tertutup tidak susah karena merupakan gejala klasik

Pada serangan akut, penderita tampak sakit berat. Terasa nyeri di dalam dan di sekitar bola

mata, penglihatan sangat kabur, melihat pelangi di sekitar lampu. Penderita kadang tidak bisa bisa

bangun karena sakit kepala yang disertai muntah-muntah.

Pada pemeriksaan fisik mata didapatkan edema palpebra, hyperemis konjungtiva, kornea

tampak buram, bilik mata depan dangkal, pupil melebar lonjong vertikal atau midriasis yang hampir

total, refleks pupil lamban atau tidak ada, tekanan intra okuler meningkat tinggi sekali jauh diatas 21

mmHg (normal: 15-21 mmHg)

Kronik

Pada keadaan ini, iris secara bertahap akan menutup aliran, sehingga tidak ada gejala yang

nyata. Seringkali terdapat gejala penurunan penglihatan pada kedua bola mata. Jika ini terjadi, maka

akan terbentuk jaringan parut diantara iris dan aliran, dan tekan dalam bola mata tidak meningkat

sampai terdapat jumlah jaringan parut yang banyak.

Plateau Iris

Plateu iris adalah keadaan dimana central COA normal tetapi anterior dari COA sangat

dangkal oleh karena kelainan congenital pada iris. Pasien dengan plateau iris biasanya tidak

memberikan gejala sampai terjadi akut atau subakut galukoma sudut tertutup. Diagnosis dari iris

plateu hanya bisa dievalusi dengan menggunakan biomikroskop dan gonioskopi.

TYPES OF GLAUCOMA

Type Cause/Effect Symptoms Comments

Chronic

Open Angle

Glaucoma

Gradual blockage of

drainage channel

Pressure builds slowly

Gradual loss of

sidevision

Affects side

vision first

This type of glaucoma

progresses very slowly and

is a lifelong condition.

Acute Closed

Angle

Glaucoma

Total blockage of

drainage channel

Sudden increase

in pressure

Nausea

Blurred vision

Severe pain

Halos around

This condition constitutes a

medical emergency, as

permanent blindness occurs

rapidly without immediate

lights treatment.

Secondary

Glaucoma

Injury, infection,

tumors,drugs, or

inflammation

cause scar tissue

which

blocks the drainage

channel

Gradual loss of

side vision

Affects side

vision first

This form of glaucoma may

progress slowly, as in cases of

chronic glaucoma.

Congenital

Glaucoma

Fluid drainage system

abnormal at birth

Enlarged eyes

Cloudy cornea

Light

sensitivity

Excessive

tearing

This condition must be

treatedsoon after birth if

visionis to be saved.

PEMERIKSAAN 4

Evaluasi dari primer akut glaucoma sudut tertutup meliputi posedur :

• refraksi ( terutama pada pasien akut glaukoma sudut tertutup)

• biomikroskop untuk mengevaluasi segmen anterior

pemeriksaan TIO

Schiotz tonometri

- Pantocain 1 – 2% : 1 tetes.

- Penderita baring, mata sehat disuruh fiksasi ibu jarinya.

- Letakkan tonometer diatas kornea.

- Catat angka skala menunjuk kurang dari 3, tambahkan beban 10 gram.

Cara palpasi

- Dengan 2 jari telunjuk bola mata dipalpasi

- Bandingkan dengan mata sehat pendertita atau bola mata pemeriksa sendiri.

- Waktu palpasi penderita harus dilihat kebawah, tetapi tidak menutup matanya.

• Gonioskopi

• Stereoskopi untuk mengevaluasi syaraf optikus

• Baseline photographs of the optic nerve

• Baseline visual fields.

Perlu dilihat adanya : peripheral anterior synechiae, posterior synechiae, glaukomflecken

(anterior subcapsular lens opacities), iris atrophy, pigment anterior dan kemungkinan glaucomatous

nervus optikus atau kemungkina penurunan lapangan pandang. Dengan serangan yang sering

kemungkinan syaraf optikus terlihat lebih pucat dibandingkan cupping.

TERAPI 4,9

Glaukoma akut merupakan masalah kegawatdaruratan pada mata dan tindakan bedah

(iridektomi perifer) merupakan pilihan dalam penatalaksanaannya. Sebelum tindakan bedah

dilaksanakan, penderita harus mendapatkan pertolongan pertama dulu sebagai persiapan preop, yaitu

berupa pemberian:

1. Beta blockers. Jika pasien tidak mempunyai kontraindikasi jantung , non selektif beta blokers

yang dapat digunakan yaitu timolol, 0.5 % yang diberikan 1 tetes setiap 12 jam.dan dapat

diulang setiap 1 jam jika diperlukan.

2. Bahan Hiperosmotik:

Gliserin:

1 cc/kg BB, dilarutkan dalam air minum (menjadi larutan 50%), dan diminum sekaligus.

Manitol:

Manitol 20%, IV, 200 cc, dengan kecepatan 1-2 tetes/detik.

3. Miotikum:

Pilokarpin:

Pilokarpin 2%, 1 tetes/5menit (3-5 kali), kemudian 1 tetes/30menit (selama 2 jam),

dilanjutkan 1 tetes/jam (sampai saat operasi)

4. Carbonic Anhydrase Inhibitors:

Acetazolamide

5. pemberian KCL 3 x 1 tab perhari

6. Pengobatan tambahan:

Morfin:

15 mg sc.

Sedangkan pada sub akut dan kronik GST dapat digunakan laser peripheral iridectomy,

Laser peripheral iridotomy.

Primer GST dimana blok papil merupakan penyebabnya maka LPI merupakan indikasi.

Intermiten dan kronik blok papil juga dapat dipertimbangkan sebagai indikasi LPI

Terapi Pembedahan : Trabekulektomi10

Pada saat ini bila seorang dokter ahli mata dihadapkan untuk mengerjakan bedah anti

glaukoma maka lazimnya yang terpikir adalah melakukan trabekulektomi. Dari kepustakaan dapat

diketahui trabekulektomi merupakan bedah anti galukoma yang sekarang paling banyak dilakukan

dan memberikan hasil yang baik dan dapat digunakan untuk semua jenis glaukoma

Bila respon thd terapi baik , tunggu sampai mata tenang.

Operasi secepat mungkin bila dalam 24 jam tidak ada respon terhadap terapi.

PreOperasi : Infus manitol 20 % bila TIO lebih dari 30 mmHg.

Urutan bedah trabekulektomi adalah sebagai berikut :

Tindakan pembedahan umumnya dilakukan dibawah anastesi local, termasuk akinesia dan

anastesi retrobulbar. Setelah disinfeksi daerah operasi dan membuat tali kendali otot rektus superior

serta retraksi palpebra dilakukan tahapan – tahapan pembedahan sebagai berikut :

1. parasintesis di kornea perifer bagian temporal bawah

2. flap tendon – konjungtiva yang dapat dibuat baik dengan basis dalam limbus (limbal base

flap) maupun berbasis pada fornix (fornix base flap). Bila digunakan flep tendon –

konjungtiva dengan basis limbus kornea dilakukan pada jarak 6 – 8 mm dari sejajar limbus.

Pada yang berbaris fornix, dibuat sayatan sepanjang limbus + 7 mm

3. flap sklera berbasis pada limbus dengan ukuran + 4x4 mm, setengah tebal sklera, yang

dilanjutkan kearah kornea melewati taji sklera (berwarna putih) sampai denga lokalilisasi

tuberkulum (berwarna lebih gelap). Selanjutnya dibuat 2 buah jahitan sementara pada kedua

sudut posterior flep sklera.

4. pembuatan jendela trabekula sebesar 2 x 2 mm. sayatan dibuat dengan pisau silet dimulai

pada kedua sisi kanan dan kiri tegak lurus pada limbus, lak bagian posterior. Bagian depan

digunting dengan gunting vannas.

5. iredektomi perifer, bersihkan bibir luka pada waktu iridektomi, perhatikan bahwa pupil

lonjong kea rah jendela trabekulae. Reposisi iris biasanya cukup dilakukan dengan menekan

dan mendorongnya kearah pupil dari luar melalui perifer kornea diatasnya.

6. kedua jahitan sementara flep sklera dikuatkan, bila perlu ditambah satu atau lebih jahitan lagi.

7. flep tendon konjungtiva dijahit secara jelujur pada yang berbasis limbus. Pada flep dengan

basis difornik, cukup dibuat 2 jahitan pada kedua ujung sayatan, setelah konjungtiva ditarik

dan diyakini dapat menutup bekas sayatan.

8. injeksi antibiotika subkonjungtiva dan diberikan salep mata antibiotika.

Penyulit – penyulit yang dapat terjadi selama pembedahan

- pendarahan.

- Konjungtiva robek

- Perforasi sklera/kornea dan flep sklera robek

- Iris tidak prolap

- Bilik mata depan yang dangkal/ rata.

Prognosis5

Tujuan terapi glaukoma adalah menghentikan kecepatan kerusakan visual. Beberapa pasien

mungkin masih akan tetap mengalami kehilangan penglihatan meskipun terdapat penurunan tekanan

yang signifikan tergantung luas kerusakan saraf optikus yang terkena dan pemberian terapi penuruna

TIO sejak dini.

PENCEGAHAN11

Pencegahan kebutaan akibat glaukoma:

Pada orang yang telah berusia 20 tahun sebaiknya dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata

berkala secara teratur setiap 3 tahun.

Bila terdapat riwayat adanya glaukoma pada keluarga maka lakukan pemeriksaan ini setiap

tahun.

Secara teratur perlu dilakukan pemeriksaan lapang pandangan dan tekanan mata pada orang

yang dicurigai akan timbulnya glaukoma.

Sebaiknya diperiksakan tekanan mata, bila mata menjadi merah dengan sakit kepala yang

berat.

BAB V

LAPORAN KASUS

Anamnesa (autoanamnesa) dan pemeriksaan fisik dilakukan pada , 22 September 2012.

Identitas Pasien

Nama : Ny.A

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Runah Tangga

Alamat : Jl. Bengkuring Smd

Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri pada mata kiri

Riwayat penyakit Sekarang :

Keadaan ini dirasakan pasien sejak 2 hari sebelum mrs, nyeri dirasakan mendadak dan terus

menerus sehingga nyeri dirasakan menjalar ke kepala serta mengeluarkan air mata dan mata menjadi

merah. Keluhan pandangan penglihatan mata kiri menjadi kabur, mual dan muntah juga dirasakan

pasien bersamaan dengan keluhan nyerinya . BAK normal, BAB normal, demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.

Riwayat operasi glukoma mata kanan 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Bapak pasien mmiliki riwayat hipertensi

Tidak ada keluarga yang mengeluhkan seperti pasien

.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 72 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36.9 °C

Status generalisata :

Kepala leher : dalam batas normal

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Status Oftalmologi

Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus 3/60 6/60

Posisi bola mata Ortoforia Ortoforia

Pergerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah, nyeri (+)

Silia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Palpebra superior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Palpebra inferior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Konjungtiva tarsus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Konjungtiva bulbi Tidak ada kelainan Hiperemi

Kornea Jernih Jernih

COA Kedalaman cukup Kedalaman dangkal

Pupil Bulat, regular, 5 mm

Refleks cahaya langsung (-)

Refleks cahaya tak langsung (-)

Bulat, regular, 5 mm

Refleks cahaya langsung (-)

Refleks cahaya tak langsung (-)

Iris Warna coklat Warna coklat

Lensa Jernih Jernih

TIO (Palpasi) Tn Bola mata keras seperti batu

TIO ( tonometer ) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diagnosis Kerja : Glaukoma Akut

Penatalaksanaan :

IVFD Manitol 20 % drip

Timolol 2 x 1 gtt os

Glaukocon 2 x 1 tab

Asam mefenamat 3 x 1 tab

Usulan Penatalaksanaan :

Pro tindakan bedah trabekulektomi

Prognosis :

Ad vitam : bonam

Ad functionam : malam

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien Ny. A usia 50 tahum datang dengan keluhan nyeri pada mata kiri dan didiagnosis

dengan glukoma akut berdasarkan :

Anamnesis

Nyeri kepala yang dtimbul secara mendadak yang menjalar ke belakang kepala dan

nyeri saat menggerakan bola mata

Adanya mata merah dan berairan

Penurunan penglihatan secara mendadak

Adanya perasaan mual tetapi tidak sampai muntah

Adanya riwayat hipertensi

Pemeriksaan Ofthamologi OS

Visus : 6/60

Konjungtiva bulbi hiperemi

Midriasis pupil yang tidak reaktif

Reflex cahaya (-)

Palpasi OS teraba bola mata lebih keras dibandingkan OD

KESIMPULAN

Glaukoma fakomorfik merupakan glaukoma sekunder yang disebabkan oleh kelainan pada lensa,

dapat menyerang ras apapun, baik laki-laki maupun perempuan. Glaukoma fakomofik mudah terjadi

pada pasien dengan katarak matur. Katarak matur dapat mengakibatkan sudut bilik mata tertutup dan

mengakibatkan glaukoma fakomorfik, sedangkan katarak hipermatur dapat mengakibatkan glaukoma

fakolitik.

Pasien yang menderita glaukoma fakomorfik mengeluh nyeri yang akut, pandangan kabur,

melihat bayangan seperti pelangi (halo) disekitar cahaya, mual, dan muntah. Pasien secara umum

mengalami penurunan visus sebelum episode akut dikarenakan adanya riwayat katarak.

Glaukoma fakomorfik lebih umum terjadi pada mata hiperopik yang kecil dengan lensa yang

besar/cembung dan sudut bilik mata yang dangkal. Serangan akut sudut tertutupnya dapat dicetuskan

oleh dilatasi pupil pada penerangan yang suram.

Penatalaksanaan glaukoma fakomorfik bertujuan untuk menurunkan tekanan intraokuler secara

cepat untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada saraf optik, kornea, dan untuk menjegah

terbentuknya sinekia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pradhan D, Hennig A, Kumar J, et al. A prospective study of 413 cases

of lens-induced glaucoma in Nepal. Indian J Ophthalmol 2001;49(2):

103-7.

2. Rao SK, Padmanabhan P. Capsulorhexis in eyes with phacomorphic

glaucoma. J Cataract Refract Surg 1998;24(7):882-4.

3. Prajna NV, Ramakrishnan R, Krishnadas R, et al. Lens induced

glaucomas—visual results and risk factors for final visual acuity. Indian J Ophthalmol

1996;44(3):149-55.

4. Vaughan DG, Asbury T. Lensa. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Alih Bahasa Tambajong J,

Pendit UB. Widya Medika. Jakarta, 2000 : 175,183-4.

5. Wijana, Nana S.D, Ilmu Penyakit Mata, Cetakan ke-6, Penerbit Abadi Tegal, Jakarta,

1993 : 190-196.

6. Ilyas, Sidarta, Ilmu Penyakit Mata, Cetakan ke-2, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 1998 : 209-210.

1. Glaucoma Phacomorphic http://emedicine.medscape.com/article/1204917-media