Problematian disajni put (Difficult Airway)

Problematian disajni put je kliniko stanje u kome iskusni anesteziolog ne moe da obezbedi dovoljnu oksigenaciju respiratorno ugroenom pacijentu ni putem maske za ventilaciju, ni supraglotinim sredstvima ni trahealnom intubacijom. Ovakva klinika stanja mogu se sresti kod pacijenata sa: 1. Vodeom povredom glave, posebno kostiju lica i mekih tkiva, kada je poremeena normalna anatomija, to oteava ventilaciju maskom kao i primenu LMA, ILMA i oralno ili nazalno plasiranje endotrahealnog tubusa. Dodatne problem u ovom sluaju stvaraju krv, pljuvaka i druge sekrecije, kao i uniteno tkivo koje smanjuje vidljivost pri pokuaju direktne laringoskopije i intubacije, kao i otoci koji onemoguavaju ventilaciju maskom i plasiranje LMA ili ILMA. Ponekad u ovakvim sluajevima jedina opcija za obezbeenje disajnog puta je hirurka.

2. Povreda larinksa ili traheje u nekim stanjima ostavlja samo mogunost hirurkog reavanja disajnog puta.

3. Opekotine koje mogu dovesti do edema disajnog puta i/ili opekotine disajnog puta, cirkularne opekotine vrata i grudnog koa, kao vodee povrede, moe oteati obezbeenje disajnog puta i ventilaciju. Trovanje ugljen monoksidom izaziva lou oksigenaciju. U mnogim hitnim stanjima disajni put se mora obezbediti u nekoliko minuta, mada i pored problema koji se mogu pojaviti u takvim situacijama, tehnika koja e se koristiti za izvoenje zavisie pre svega od stanja pacijenta, trenutne situacije i iskustva lekara koji je izvodi. Ni jedna tehnika nema prednost i sve zavisi od stanja pacijenta i stepena respiratorne insuficijencije.Za obezbeenje dobre ventilacije i oksigenacije mogu se koristiti razne tehnike: 1. Ventilacija maskom za lice ukoliko stanje pacijenta to dozvoljava 2. Intubacija endotrahealnim tubusom, plasiranim oralno uz korienje direktne laringoskpije sa Mecintosh ili McCoy laringoskopom ili video laringoskopa, uz pomo elastinih buija, sa ili bez preoksigenacije, uz pomo pritiska na krikoidnu hrskavicu, sa neutralnim poloajem vrata i stabilizovanom vratnom kimom ukoliko postoji sumnja na povredu iste .3. Plasiranje LMA ili ILMA 4. Plasiranjem ezofagotrahealnog combituba 5. Intubacija fiberoptikim bronhoskopom ukoliko vreme to dozvoljava 6. Retrogradna intubacija 7. Krikotireotomja sa iglom sa transtrahealnom jet ventilacijom 8. Krikoidotomija sa kanilom 9. Hirurka ili perkutana traheotomija

Ventilacija i oksigenacija maskom za lice esto je od male koristi zbog nemogunosti pravilne adaptacije maske na lice, zbog nemira pacijenta i prsustva povrede lica, kako mekih tkiva, tako i kostiju, opstrukcije disajnog puta razliitim sadrajem (pljuvaka, krv, delovi tkiva, eludani sadraj i sl). Mora se voditi rauna da u sluaju traumatizovanog pacijenta postoji opasnost od povrede vratne kime te i u najmanjoj sumnji na to vrat treba da je u neutralnoj poziciji, ako nije u tvrdom ancu. Ekstenzija vratne kime kako pri ventilaciji maskom ili intubaciji moe dodatno pogorati povredu. Zato brzom observacijom pacijenta treba videti da li postoji mogunost za ventilaciju i preoksigenaciju i ne gubiti vreme na pokuaj adaptacije maske za lice ve prei na intubaciju direktnom laringoskopijom, ako je to mogue. Da li e se pri intubaciji koristiti intravenski anestetik i/ili relaksant kratkog dejstva, zavisi od opteg stanja pacijenta. Pacijenti koji su bez odgovora, GCS 3, mogu se intubirati bez lekova Kod pacijenata sa povredom vratne kime, kod kojih je izvrena manuelna stabilizacija vrata i glava postavljena u neutralni poloaj ili su sa ve postavljenim tvrdim ancom, direktnu laringoskopiju, pri pokuaju intubacije i vizuelizaciju glasnih ica lake e se uraditi uptrebom ravne patule nego zakrivljene Macintosh patule laringoskopa. Od pomoi pri intubaciji moe biti i elastina gumena buija, ako se ne mogu videti glasne ice kao i pritisak na krikoidnu hrskavicu od strane aststenta bez veeg pomeranja vrata. Kod povreda larinksa i potkonog emfizema ovaj manevar moe jos vie oteati intubaciju. Kod pokuaja intubacije poeljno je koristiti manje tubuse: za mukarce veliinu 8,0 mm ID a za ene 7,0 mm ID. Oteano plasiranje tubusa u traheju moe biti uzrokovano oteanim ili onemoguenim vienjem ulaza u traheju i/ili oteanim prolaskom endotrahealnog tubusa kroz traheju. Sve ovo stvara kliniku situaciju oteane intubacije i nemogunosti ostvarenja adekvatne ventilacije i oksigenacije pacijenta. Oteana intubacija se definie kao kliniko stanje u kome se ne moe pravilno plasirati tubus ni posle tri pokuaja standardnim laringoskopom i/ ili due od 10 minuta, u prisustvu ili odsustvu laringealne patologije, od strane iskusnog anesteziologa (ASA 1993.). U sluaju ovakvog scenarija ne treba gubiti vreme ve treba pokuati na drugi nain obezbediti disajni put i dobru oksigenaciju.Jedna od metoda za uspostavljanje ventilacije kod nemogunosti intubacije je plasiranje LMA (Laringealna maska) ili ILMA(intubaciona laringealana maska) koja se moe koristiti ili kao put za ventiilaciju i oksigenaciju ili kao prolaz za plasiranje endotrahealnog tubusa, Posebna vrsta LMA, Fastruch ILMA, omoguava u situacijama oteane intubacije lake plasiranje maske a potom kroz njen lumen plasiranje mekanog armiranog tubusa odgovarajue veliine, a sve to zahvaljujui metalnom zakrivljenom drau i silikonskom kafu na donjem kraju koji plasiranjem maske podie epiglotis i olakava ulazak tubusa u larinks. Prednost kod plasiranja LMA je pozicija glave u fleksiji, takozvana sniffing pozicija, to olakava postupak kod povreda vratne kimeKontraindikacije za LMA su: 1. Faringealna patologija, npr.retrofaringealni absces 2. Obstruktivne lezije ispod glotisa 3. Ogranieno otvaranje usta, zbog povrede vilinog zgloba, kostiju lica ili neke druge patologije

U sluaju nemogunosti direktne laringoskopije pri pokuaju intubacije, ne treba gubiti vreme i pokuavati plasiranje LMA ili ILMA, ve odmah treba uraditi hirurko reavanje oteanog disajnog puta krikotireidotomijom ili traheotomijom, perkutanom ili hirurkom metodom. Krikotireideotomija ja hitna procedura za obezbeenje disajnog puta i oksigenacije, kod nemogunosti intubacije ili neke druge metode ventilacije kod pacijenata koji su respiratorno ugroeni, a esto je uzrokovana supraglotinom opstrukcijom disajnih puteva, najee traumom. Krikotiroidna membrana koja prekriva prednju stranu larinksa i nalazi se izmeu tiroidne i krikoidne hrskavice je tanka, slabo prokrvljena, dalje od tiroidne lezde koja je ispod. Granica izmeu hrskavice lako se locira i palpira, a prostor se moe proiriti za punkciju iglom i/ili plasiranje kanile. Mogue komplikacije su kao to je: 1. krvarenje, ako se punkcija ne uradi sredinom membrane te doe do povreivanja krvnih sudova vrata. 2. Pneumomediastinum, pneumotoraks ili emfizem ako se kanila ne plasira u traheju a ventilira pozitivnim pritiskom 3. Perforacija jednjaka koji se nalazi iza traheje

Postoje I orginalni komercijalni setovi za krikotiroidotomiju i transkutanu traheotomiju, a u sastav seta ulazi: Kanila sa iglom, preko koje se moe izvriti oksigenacija, jet ventilacijom Vodi koji se uvodi preko igle sa dilatatorom za utvrivanje pozicije igle Kanila U setu moe biti i troakar, noi i igle razliite veliine

Traheotomija se moe uraditi i hirurkim putem i tada je najbolje prepustiti hirurzima koji su za to specijalizovani. Na osnovu protokola oteane intubacije Amerike asocijacije anesteziologa i Britanske asocijacije za oteanu intubaciju dobio se algoritam postupaka za obezbeenje disajnog puta PLAN A: Direktna laringoskopija i trahealna intubacija Ako ne uspe plan A, nemogua intubacija, prelazi se na plan B PLAN B: ILMA ili LMA, ako je uspena potvruje se dobrom oksigenacijom i intubacijom kroz LMA odgovarajuim tubusom ili fiberoptikim bronhoskopom Ako ne uspe plan B, oksigenacija nije zadovoljavajua, prelazi se na plan C PLAN C: Krikotidroidotomija sa kanilom ili traheotomija transkutana ili hirurka