Click here to load reader

Askep Cva Infark

  • View
    272

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Askep Cva Infark

Text of Askep Cva Infark

ICU GBPT

BAB 1 PENDAHULUANCVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002). CVA merupakan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Empat juta orang Amerika mengalami defisit neurologi akibat stroke; dua pertiga dari defisit ini bersifat sedang sampai parah. Kemungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 30% sampai 35% dan kemungkinan kecacatan mayor pada orang yang selamat adalah 35% sampai 40%. Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke ulangan pada tahun pertama. Secara umum CVA dapat dibagi menjadi 2. Pertama CVA iskemik yaitu CVA yang disebabkan oleh penyumbatan pada pembuluh darah di otak. Kedua CVA hemoragik yaitu CVA yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak. Faktor-faktor resiko CVA antara lain umur, hipertensi, diabetes mellitus, aterosklerosis, penyakit jantung, merokok dan obat anti hamil. Melihat fenomena di atas, CVA merupakan penyakit yang menjadi momok bagi manusia. Selain itu, CVA menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita CVA sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Tiba-tiba saja, penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak mana yang terkena. Oleh karena itu penting bagi kita untuk mempelajari tentang patofisologi, mekanisme, manifestasi klinis, prosedur diagnostik dan penatalaksanaan stroke. Karena keterbatasan tempat kali ini penulis hanya akan membahas patofisiologi dan penatalaksanaan stroke disebabkan penulis memandang lebih pentingnya membahas masalah tersebut daripada yang lain. Pertambahan kasus stroke yang tidak diimbangi dengan perbaikan penatalaksanaan di rumah sakit menyebabkan dalam dekade terakhir stroke merupakan penyebab kematian nomor 1 di rumah-rumah sakit di Indonesia (Informasi Rumah Sakit. Depkes RI 1997). Kematian akibat stroke terutama terjadi pada fase akut dan umumnya terjadi pada saat penderita sudah berada di rumah sakit. CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008).

BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian

CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008). CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002).2.2 Penyebab dan Klasifikasi.Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)

2.2.1 Trombosis serebri

Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:1) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah. 2) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral 3) Arteritis: radang pada arteri

2.2.2 Emboli Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:

1) Penyakit jantung, reumatik2) Infark miokardium 3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri 4) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium

Faktor resiko terjadinya CVA infark ada 2 (muttaqin, 2008):

a. Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :a) Perokok.

b) Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )

c) Tekanan darah tinggi.

d) Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).

e) Transient Ischemic Attack ( TIAs)

b. Faktor resiko yang tidak dapat diobati:a) Usia di atas 65.

b) Peningkatan tekanan karotis (indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).

c) DM.

d) Keturunan ( Keluarga ada stroke).

e) Pernah terserang stroke.

f) Race ( Kulit hitam lebih tinggi )

g) Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :

(a) Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).

(b) Emboli antara lain dari jantung (emboli serebri ).

(c) Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.2.3 Tanda dan Gejala.

2.3.1 Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

Perubahan tingkat kesadaran: penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.

Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas: kelemahan sampai paralysis.

Perubahan ukuran pupil: bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.

Perubahan tanda vital: nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.

Keluhan kepala pusing.

Muntah projectile (tanpa adanya rangsangan).

2.3.2 Kelumpuhan dan kelemahan.

2.3.3 Penurunan penglihatan.

2.3.4 Deficit kognitif dan bahasa (komunikasi).

2.3.5 Pelo / disartria.

2.3.6 Kerusakan Nervus Kranialis.

2.3.7 Inkontinensia alvi dan uri.2.4 KlasifikasiKejadian stroke iskemik sekitar 70-85% dari total kejadian stroke. Macam atau derajat dari stroke iskemik berdasarkan perjalanan klinisnya.

1. TIA (transient ischemic attack)

Atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam. Gejala TIA (Transient Ischemic Attack) antara lain: wajah pucat, tangan atau kaki kanan atau kiri lumpuh, vertigo, disfagia (sulit menelan), lemahnya kedua kaki, mual, ataksia (jalan sempoyongan), kesulitan berbicara atau memahami apa yang dibicarakan orang lain, kesulitan melihat dengan satu atau kedua mata, serta hilangnya keseimbangan atau koordinasi.

2. RIND (reversible ischemik neurological deficits)

Kelainan atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.

3. Stroke progresif

Atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.

4. Sroke komplit

Atau completed stroke , yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.

2.5 Patofisiologi CVA infark atau stroke iskemik terjadi karena aliran darah ke otak berkurang karena sumbatan sehingga oksigen yang sampai ke otak juga berkurang atau tidak ada tergantung berat ringannya aliran darah yang tersumbat. Sumbatan oleh kerak (plak) ateroklerosis, trombus (pecahnya bekuan darah/plak), emboli 9udara, lemak) pada arteri otak yang bersangkutan, merupakan sumbernya. Iskemik otak terjadi bila aliran darah ke otak kurang dari 20 ml per 100 gram otak per menit. Plak penyebab sumbatan terbentuk karena adanya proses ateroklerosis yang diperkuat dengan hadir sebai faktor resiko.

Menurut WHO ateroklerosis adalah keadaan perubahan fokal pada tunika intima arteri yang berubah dan yang dipenuhi dengan kombinasi substansi lemak, karbohidrat kompleks, darah konstituen darah, adanya peningkatan jaringan ikat, dan adanya deposit kalsium yang berasosiasi dengan perubahan pada tunika media arteri. Ateroklerosis secara anatomis merupakan suatu penyakit dari proses proliferatif dalam lapisan intima, sering desertai atrofi lapisan media. Proses ini melibatkan lipoprotein aterogenik, sel endotel, monosit proliferasi sel otot polos, platelet, trombosit, kalsium, dan lain-lain.

Sebetulnya ateroklerosis sendiri bukanlah benruk akhir dari suatu penyakit, tetapi merupakan kumpulan perubahan patologis pada arteri dengan dasar perubahan adanya indurasi, hilangnya elastisitas arteri, dan penyempitan lumen pembuluh darah. Ateroklerosis lebih berefek pada arteri dibandingkan dengan vena, ini kemungkinannya disebabkan arteri lebih tebal karena adanya otot polos dibandingkan dengan vena. Sel otot polos banyak membentuk kumpulan plak ateroklerosis.

Terjadinya plak ateroklerosis dipengaruhi oleh banyak faktor seperti: hipertensi (shear stress), kencing manis, merokok, dislipidemia, kolesterol tinggi, obesitas atau aktifitas fisik kurang, inflamasi, infeksi (bakteri, virus), stres, peminum alkohol, dan genetik atau bawaan.

2.6 Patofisiologi.Faktor penyebab :

Kualitas pembuluh darah tidak baik

Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).

Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).

Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

Penurunan Blood Flow ke otak

Ischemia dan hipoksia jaringan otak

Infark otak

EDEMA JARINGAN OTAK

Kematian sell otak

Kerusakan sistem motorik dan sensorik

( DEFICIT NEUROLOGIS ) Kelumpuhan / hemiplegi

Kelemahan / paralyse

Penurunan kesadaran dan Dysphagia

2.7 Penatalaksanaan Medik.2.7.1 Pemeriksaan Penunjang1) Laboratorium.a. Hitung darah lengkap.

b. Kimia klinik.

c. Masa protombin.

d. Urinalisis.

2) Diagnostik.

a. ST Scan Kepalab. Angiografi serebral.

c. EEG.

d. Pungsi lumbal.

e. MRI.

f. X ray tengkorak

2.7.2 Pengobatan.1) Konservatif.(1) Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.(2) Mencegah peningkatan TIK.a. Antihipertensi.

b. Deuritika.

c. Vasodilator perifer.

d. Antikoagulan.

e. Diazepam bila kejang.

f. Anti tukak misal cimetidine.

g. Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.

h. Manitol : mengurangi edema otak.

2) Operatif.

Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.

3) Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :a. Terapi wicara.

b. Terapi fisik.

c. Stoking anti embolisme.2.8 Komplikasi dan Pencegahan Stroke.1) Aspirasi.

2) Paralitic illeus.

3) Atrial fibrilasi.

4) Diabetus insipidus.

5) Peningkatan TIK.

6) Hidrochepalus.2.9 Pencegahana) Kontrol teratur tekanan darah.

b) Menghentikanmerokok.

c) Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.

d) Mempertahankan kadar gula normal.

e) Mencegah minum alkohol.

f) Latihan fisik teratur.

g) Cegah obesitas.

h) Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CVA INFARK3.1 Pengkajian3.1.1 BiodataPengkajian biodata di fokuskan pada Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke. Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita. Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.3.1.2 Keluhan utama.

Pasien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.3.1.3 Upaya yang telah dilakukan.

Jenis CVA infark memberikan gejala yang cepat memburuk. Oleh karena itu pasien harus segera di bawa ke Rumah Sakit.3.1.4 Riwayat penyakit dahulu.

Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.

3.1.5 Riwayat penyakit sekarang.Pasien biasanya datang dengan keluhan pusing yang sangat, parase pada extrimitas, yang didapat sesudah bangun dari tidur baik sinutra atau dextra. Gangguan otot, menurunnya sensasi sensori dan tonus otot biasanya tanpa disertai kejang, menurunnya kesadaran seperti CVA Bleeding.3.1.6 Riwayat penyakit keluarga.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.3.1.7 Sosial interaksi.

Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.

3.1.8 Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka pasien perlu membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.(1) Pola presepsi dan tata laksana hidup sehat

Apakah pasien adalah perokok, pengguna alakohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

(2) Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah.

(3) Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi kontipasi akibat penurunan peristaltik usus.

(4) Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

(5) Pola tidur dan istirahat

Pasien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/ nyeri otot.

(6) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena pasien mengalami kesukaran untuk berkmunikasi akibat gangguan bicara.

(7) Pola presepsi dan konsep diri

Pasien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

(8) Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori pasien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses pikir.

(9) Pola reproduksi seksual

Pasien terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anyi hipertensi, antagonis histamin.

(10) Pola penanggulanagna stress

Pasien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi

(11) Pola tata nilai dan kepercayaan

Pasien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku dan kesadaran yang tidak stabil, kelemahan/ kelumpuhan pda salah satu sisi tubuh.3.1.9 Pemeriksaan Fisik dan Observasi.

1) BI ( Bright / pernafasan)

Perlu di kaji adanya :

a. Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.

b. Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.

c. Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.

d. Catat jumlah dan rama nafas2) B2 (Blood / sirkulasi)

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.

3) B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran.4) B4 ( Bladder / Perkemihan ).

Tanda-tanda inkontinensia uri.

5) B5 ( Bowel : Pencernaan )

Tanda-tanda inkontinensia alfi.

6) B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama.Kekuatan otot.

3.2 Diagnosa Keperawatana. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

d. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.

e. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengankesulitan menelan (disfagia), hemiparese dan hemiplegi.

f. Inkontinensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.

g. Inkontinensia alvi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. i. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.

j. Nyeri berhubungan dengan CVA infark3.3 Intervensi keperawatan.a. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap hipoksia, edema otak.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1X24 jam pasien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial.

Kriteria hasil :

a) Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial

b) Peningkatan tekanan darah.

c) Nadi melebar.

d) Pernafasan cheyne stokes

e) Muntah projectile.

f) Sakit kepala hebat.Intervensi.NOINTERVENSIRASIONAL

1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

tekanan darah

nadi

GCS

Respirasi

Keluhan sakit kepala hebat

Muntah projectile

Pupil unilateralDeteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.

2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat.Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.

3. Hindari hal-hal berikut :

Masase karotid

Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.

Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.

Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.

Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial.

Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan.Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva.

5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup.Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.

6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:

Anti hipertensi.

Anti koagulan.

Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit.

Pelunak feces.

Anti tukak.

Roborantia.

Analgetika.

Vasodilator perifer.

Menurunkan tekanan darah.

Mencegah terjadinya trombus.

Mencegah defisit cairan. Mencegah obstipasi.

Mencegah stres ulcer.

Meningkatkan daya tahan tubuh.

Mengurangi nyeri.

Memperbaiki sirkulasi darah otak.

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese / hemiplegiaTujuan : Setelah dilkukan tindakan keperawatan 1X24 jam pasien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannyaKriteria hasil

a) Tidak terjadi kontraktur sendi

b) Bertambahnya kekuatan otot

c) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitasIntervensi.INTERVENSIRASIONAL

1. Ubah posisi pasien tiap 2 jam

2. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

5. Tinggikan kepala dan tangan

6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik pasien

Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi dan kehilangan kesadaran.Tujuan: Setelah dilkukan tindakan keperawatan 1X24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhiKriteria hasil

a) Pasien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

b) Pasien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhanIntervensi:INTERVENSIRASIONAL

1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.

2. Beri motivasi kepada pasien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.

4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

3. Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong pasien untuk berusaha secara kontinyu

5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

d. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1X24 jam diharapakan pasien tidak terjadi trauma.

Kriteria Hasil:

(a) Bebas dari cidera

(b) Mampu menjelaskan faktor risiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera

(c) Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.

Intervensi;

1) Risk control injury

2) Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien

Rasional: mencegah cidera pada pasien

3) Berikan informasi mengenai cara mencegah cidera

Rasional: menambah penegtahuan pasien dan keluarga

4) Berikan peneranan yang cukup

Rasional: mencegah cidera pada pasien

5) Anjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

Rasional: mencegah cidera pada pasien

e. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan sekunder kehilangan kesadaran.Tujuan: Setelah dilkukan tindakan keperawatan 1X24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi.

Kriteria hasil:a) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

b) Hb dan albumin dalam batas normal

Intervensi: INTERVENSIRASIONAL

1. Tentukan kemampuan pasien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan 3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air

7. Anjurkan pasien menggunakan sedotan meminum cairan

8. Anjurkan pasien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.

9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui IV atau makanan melalui selang1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada pasien2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi 3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

5. Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar

6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak

8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

f. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1X24 jam pasien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan Kriteria hasil:

1) Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

2) Tidak ada distensi bladderIntervensi:

1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

R/ berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih

2) Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam

R/pembatasan cairan pada malam hari mencegah terjadinya enuresis

3) Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)

R/ melatih dan membantu penggosongan kandung kemih

4) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan

R/ kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urien sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih

5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikit 2000cc perhari bila tidak ada kontraindikasi)

R/ hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu ginjal.g. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba distensi abdomen. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1X24 jam pasien mampu memenuhai eliminasi alvi Kriteria hasil:

1) pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan menggunakan obat

2) konsistensi feses lembek

3) tidak teraba distensi abdomen

Intervensi:

1) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.

R/ konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus.

2) Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat.

R/ diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler

3) Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi.

R/ masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

4) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien.

R/ aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic

5) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema)

R/ pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.

h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan kriteria hasil:

(a) Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.(b) Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan.Intervensi:1) Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.

R/ Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi yang didapat.

2) Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.

R/ Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien dan keluarga.

3) Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

R/ Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

i. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1X24 jam kebersihan jalan napas efektifKriteria hasil :a) Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.b) Mendemontrasikan batuk efektif.c) Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.Rencana Tindakan :INTERVENSIRASIONAL

1. Jelaskan pasien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran pernapasan.R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan pasien terhadap rencana teraupetik.

2. Ajarkan pasien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

4. Lakukan pernapasan diafragma.R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek uensinapas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.

Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah pasien batuk.R/: Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk pasien.

7. Ajarkan pasien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi: mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.

8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Konsul photo toraks.R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi pasien atas pengembangan parunya.

j. Nyeri berhubungan dengan CVA infarkTujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi.

Kriteria Hasil:1) TTV dalam batas normal.

2) Nyeri berkurang di tingkat 0 atau 1 dari skala 0-4.Intervensi:

1) Kaji kemampuan kontrol nyeri pasien.

Rasional: Banyak faktor fisiologis (motivasi, efektif, kognitif, dan emosional) yang dapat mempengaruhi persepsi nyeri.

2) Kaji skala nyeri.

Rasional: Skala nyeri pascaoperatif tergantung pada persepsi fisiologis dan psikologis individu, toleransi yang ditimbulkan untuk nyeri, letak insisi, sifat prosedur, dan kedalaman trauma bedah.

3) Lakukan manajemen nyeri keperawatan (Distraksi dan Relaksasi)Rasional: Distraksi dan relaksasi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal.

Manajemen sentuhan (masase) pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri.

4) Ciptakan lingkungan tenang, batasi pengunjung dan istirahatkan pasien).

Rasional: Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Istirahatkan akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer.

5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional: Analgesik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

DAFTAR PUSTAKA.

1. Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC, 1999.

2. Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN, EGC,1999.

3. Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.

4. Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998

5. Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS, 1996.

6. 2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.

Halaman PengesahanLaporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Pasien TnA dengan diagnosa medis SDH (Subdural Hematom) di UGD Rumah Sakit PHC Surabaya periode tanggal 9-21 Juni 2014. Telah disahkan pada tanggal:................

Mengetahui

Kepala Ruangan

Pembimbing Klinik

(.................................)

(.................................)

6.Kecemasan ancaman kematian.

7.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi.

1.Jalan nafas tak efektif.

2.Resiko peningkatan TIK.

3.Intoleransi aktifitas (ADL )

4.Kerusakan mobilitas fisik.

5.Defisit perawatan diri.

8. Resiko injury

9. Gangguan nutrisi (kurang dari

kebutuhan tubuh ).

10. Inkoninensia uri.

11. Inkontinensia alfi.

12.Resiko kerusakan integritas kulit.

13.Kerusakan komunikasi verbal.

14.Inefektif bersihan jalan nafas.

PAGE