View
219
Download
0
Embed Size (px)
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
1/21
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. GKS DENGAN STEMI INFERIOR + RV INFARK
E.C HIPERTENSI TERKONTROL CAD/IUD POST STENT DI RCA DAN
HEMATEMESIS E.C ULKUS PEPTIKUM DI RUANG ICCU
RSUP SANGLAH DENPASAR BALI
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
2/21
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI RAWAT INTENSIF)
Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri
NIM : 112311101006
Tempat Pengkajian : Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) Tanggal : 7 April 2016
I. Identitas Klien
Nama : Tn. GKS No. RM : 16012760
Umur : 55 tahun Tanggal masuk IRI : 5 April 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki Tipe masuk IRI : Emergency
Agama : Hindu Cara masuk IRI : Brankar
Pendidikan : SD Asal :Emergency Cardio
Pekerjaan : Buruh Tanggal Pengkajian : 7 April 2016
Alamat : Gianyar, Bali Sumber Informasi : Rekam medis dan
keluarga pasien
Status
Perkawinan
: Kawin
II. Riwayat Kesehatan
1 Diagnosa medik
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
3/21
5. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang selama
10 tahun terakhir
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun
makanan apapun
c. Imunisasi
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui apakah pasien sudah mendapat imunisasi
lengkap atau belum
d. Kebiasaan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki kebiasaan merokok dan sering makan
daging
e. Obat-obat yang digunakan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengkonsumsi obat untuk mengontrol
hipertensinya
6. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi
seperti pasien saat ini
Genogram:
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
4/21
III. Pengkajian Keperawatan
1.
Tanda vital & nyeri Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Frekuensi napas : 26 x/menit
Suhu : 36o C
2. Pernafasan
Inspeksi : frekuensi napas 26 x/menit, irama napas regular, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas, terpasang O2 nasal 2 lpm
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : bunyi lapang paru sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
3. Kardiovaskuler
Inspeksi : kulit kering
Palpasi : teraba hangat, nadi ekstremitas teraba lemah, tidak ada pitting edema, tidak
ada distensi vena jugularis
Perkusi : batas jantung ICS II, ICS IV, PCL dekstra, MCL sinistra
CTR = 7 + 6 = 0,57 kardiomegali
23
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal jelas
4. Neurologi dan sensori
Pasien tampak sadar (alert), GCS 4-5-6, orientasi pada tempat, waktu dan orang, reflek
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
5/21
7. Genito urinari
Organ genitalia tidak terkaji, pada saat pengkajian pasien tidak BAK, pasien dipuasakan,
tidak terpasang kateter urin
8. Risiko keamanan
Pasien tampak lemah
9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi
Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Pasien mengatakan bahwa lebih banyak tidur ketika di rumah sakit yaitu sekitar 11 jam per
hari namun kadang terbangun ketika perawat melakukan tensi dan ketika dijenguk keluarga.
Pasien mengatakan ketika bangun tidur masih terasa lemas.
10. Spiritual
Pasien mengatakan bahwa ketika dirawat di rumah sakit tidak dapat lagi beribadah di tempat ibadah namun tetap selalu berdoa agar segera diberi kesembuhan
13 Keadaan lokal
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
6/21
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
1.
Pemeriksaan darah lengkap
No Jenis pemeriksaan
Hasil
(hari/tanggal) Nilai normal (rujukan)
7 April 2016 Nilai Satuan
1.
WBC
• Neutrofil %
• Limfosit %
• Monosit %
•
Eosinofil % • Basofil %
• Neutrofil #
• Limfosit #
• Monosit #
• Eosinophil #
• Basofil #
4,1-11,0
47-80 13-40 2,0-11
0,0-5,0 0,0-2,0
2,50-7,50 1,00-4,00 0,10-1,20
0,00-0,50 0,0-0,1
9,90
67,34 19,06 9,72
2,72 1,16
6,67 1,89 0,96
0,27 0,115
103µL
% % %
% %
103µL 103µL 103µL
103µL 103µL
2. Eritrosit 4,0-5,2 6,18 103µL
3. Hemoglobin 13,5-17,5 15,86 gr/dL4. Hematokrit 41,0-53,0 52,05 %
5. MCV 80-100 84,23 fL
8. MCH 26,0-34,0 25,67 pg
9. MCHC 31-36 30,48 gr/dL
10. RDW 12,94 11,6-14,8 %
11. PLT 177,70 150-440 103µL
12. MPV 8,23 6,80-10,0 fL
2. Pemeriksaan X-Ray
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
7/21
3. Pemeriksaan Angiografi
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
8/21
4. Pemeriksaan EKG
7 April 2016
Denpasar, 7 April 2016 Pengambil Data
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
9/21
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 1 DS:
Pasien mengeluhkan
bahwa merasa sesak
napas dan lemas
DO:
•
RR = 26 x/menit
• Terpasang O2 nasal 2
lpm
Aterosklerosis
↓
Penurunan suplai darah ke
jantung
↓
Mengganggu absorbsi
nutrisi dan oksigen ↓
Suplai dan kebutuhan O2 di
paru tidak seimbang
↓
Respon tubuh
meningkatkan frekuensi
pernapasan
↓
Ketidakefektifan pola napas
Ketidakefektifan
pola napas
2 DS:
• Pasien mengatakan
tubuhnya terasa lemas
• Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien hanya dapat
Infark miokard
↓
Kontraksi miokard
menurun
↓
Vasodilatasi pembuluh
Intoleransi aktivitas
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
10/21
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
3 DS:
Pasien mengatakan
bahwa belum mampu
untuk berjalan ke kamar
mandi
DO:
Terdapat halitosis
Tampak daki di leher
Tampak rambut
berantakan
Kemampuan perawatan
diri seperti toileting,
berpakaian, dan mobilitas
di tempat tidur dibantu petugas atau keluarga
Gangguan sirkulasi darah
↓
Penurunan suplai oksigen
ke dalam tubuh
↓
Penurunan produksi energi
↓
Kelemahan fisik
↓
Menurunnya motivasi
perawatan diri
↓
Defisit perawatan diri
Defisit perawatan
diri
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
11/21
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Dx.
Diagnosa Tanggal perumusan
Tanggal pencapaian
1 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen di paru
7 April 2016
2 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan penurunan kemampuan tubuh menyediakan
energi
7 April 2016
3 Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
menurunnya motivasi perawatan
diri
7 April 2016
8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi
12/21
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakefektifan
pola napas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan
oksigen di paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam
pasien menunjukkan keefektifan pola nafas dengan kriteria hasil: 1. suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu; 2. irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal (16-20x/menit);
3. tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan;
4. tidak menggunakan alat bantu oksigen;
5. tidak terdapat pernapasan
cuping hidung; 6. TTV dalam batas normal (TD:
120/80, RR 16-20x/mnt, Nadi
80-100x/mnt, Suhu 36,5- 37,5oC).
1. Monitor respirasi dan status O2 2.
Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
3. Berikan posisi yang nyaman yaitu semifowler
4. Ajarkan pasien untuk melakukan nafas dalam.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen
1. Untuk mengetahui status respirasi sebagai dasar untuk melakukan tindakan keperawatan
2. Distres pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan dapat menunjukkan terjadinya syok sehubu