Askep Infark Miokard Revisi

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

1/21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. GKS DENGAN STEMI INFERIOR + RV INFARK

E.C HIPERTENSI TERKONTROL CAD/IUD POST STENT DI RCA DAN

HEMATEMESIS E.C ULKUS PEPTIKUM DI RUANG ICCU

RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

2/21

  PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

 Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri

 NIM : 112311101006

Tempat Pengkajian : Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) Tanggal : 7 April 2016

I. Identitas Klien

 Nama : Tn. GKS No. RM : 16012760

Umur : 55 tahun Tanggal masuk IRI : 5 April 2016

Jenis Kelamin : Laki-laki Tipe masuk IRI : Emergency

Agama : Hindu Cara masuk IRI : Brankar

Pendidikan : SD Asal :Emergency Cardio

Pekerjaan : Buruh Tanggal Pengkajian : 7 April 2016

Alamat : Gianyar, Bali Sumber Informasi : Rekam medis dan

keluarga pasien

Status

Perkawinan

: Kawin

II. Riwayat Kesehatan

1 Diagnosa medik

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

3/21

5. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang selama

10 tahun terakhir

 b. Alergi (obat, makanan, dll)

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun

makanan apapun

c. Imunisasi

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui apakah pasien sudah mendapat imunisasi

lengkap atau belum

d. Kebiasaan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki kebiasaan merokok dan sering makan

daging

e. Obat-obat yang digunakan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengkonsumsi obat untuk mengontrol

hipertensinya

6. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi

seperti pasien saat ini

Genogram:

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

4/21

III. Pengkajian Keperawatan

1.  

Tanda vital & nyeri Tekanan darah : 120/80 mmHg

 Nadi : 120 x/menit

Frekuensi napas : 26 x/menit

Suhu : 36o C

2.  Pernafasan

Inspeksi : frekuensi napas 26 x/menit, irama napas regular, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas, terpasang O2 nasal 2 lpm

Palpasi : vocal fremitus simetris

Perkusi : bunyi lapang paru sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

3.  Kardiovaskuler

Inspeksi : kulit kering

Palpasi : teraba hangat, nadi ekstremitas teraba lemah, tidak ada pitting edema, tidak

ada distensi vena jugularis

Perkusi : batas jantung ICS II, ICS IV, PCL dekstra, MCL sinistra

CTR = 7 + 6 = 0,57 kardiomegali

23

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal jelas

4.   Neurologi dan sensori

Pasien tampak sadar (alert), GCS 4-5-6, orientasi pada tempat, waktu dan orang, reflek

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

5/21

7.  Genito urinari

Organ genitalia tidak terkaji, pada saat pengkajian pasien tidak BAK, pasien dipuasakan,

tidak terpasang kateter urin

8.  Risiko keamanan

Pasien tampak lemah

9.  Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi / ROM V

Pasien mengatakan bahwa lebih banyak tidur ketika di rumah sakit yaitu sekitar 11 jam per

hari namun kadang terbangun ketika perawat melakukan tensi dan ketika dijenguk keluarga.

Pasien mengatakan ketika bangun tidur masih terasa lemas.

10. Spiritual

Pasien mengatakan bahwa ketika dirawat di rumah sakit tidak dapat lagi beribadah di tempat ibadah namun tetap selalu berdoa agar segera diberi kesembuhan

13 Keadaan lokal

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

6/21

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

1.  

Pemeriksaan darah lengkap

No Jenis pemeriksaan

Hasil

(hari/tanggal) Nilai normal (rujukan)

7 April 2016 Nilai Satuan

1.

WBC

•   Neutrofil %

•  Limfosit %

•  Monosit %

•

Eosinofil % •  Basofil %

•   Neutrofil #

•  Limfosit #

•  Monosit #

•  Eosinophil #

•  Basofil #

4,1-11,0

47-80 13-40 2,0-11

0,0-5,0 0,0-2,0

2,50-7,50 1,00-4,00 0,10-1,20

0,00-0,50 0,0-0,1

9,90

67,34 19,06 9,72

2,72 1,16

6,67 1,89 0,96

0,27 0,115

103µL

% % %

% %

103µL 103µL 103µL

103µL 103µL

2. Eritrosit 4,0-5,2 6,18 103µL

3. Hemoglobin 13,5-17,5 15,86 gr/dL4. Hematokrit 41,0-53,0 52,05 %

5. MCV 80-100 84,23 fL

8. MCH 26,0-34,0 25,67 pg

9. MCHC 31-36 30,48 gr/dL

10. RDW 12,94 11,6-14,8 %

11. PLT 177,70 150-440 103µL

12. MPV 8,23 6,80-10,0 fL

2.  Pemeriksaan X-Ray

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

7/21

3.  Pemeriksaan Angiografi

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

8/21

4.  Pemeriksaan EKG

7 April 2016

Denpasar, 7 April 2016 Pengambil Data

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

9/21

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 1 DS:

  Pasien mengeluhkan

 bahwa merasa sesak

napas dan lemas

DO:

•  

RR = 26 x/menit

•  Terpasang O2 nasal 2

lpm

Aterosklerosis

↓ 

Penurunan suplai darah ke

 jantung

↓ 

Mengganggu absorbsi

nutrisi dan oksigen ↓ 

Suplai dan kebutuhan O2 di

 paru tidak seimbang

↓ 

Respon tubuh

meningkatkan frekuensi

 pernapasan

↓ 

Ketidakefektifan pola napas

Ketidakefektifan

 pola napas

2 DS:

•  Pasien mengatakan

tubuhnya terasa lemas

•  Keluarga pasien

mengatakan bahwa

pasien hanya dapat

Infark miokard

↓ 

Kontraksi miokard

menurun

↓ 

Vasodilatasi pembuluh

Intoleransi aktivitas

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

10/21

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

3 DS:

  

Pasien mengatakan

 bahwa belum mampu

untuk berjalan ke kamar

mandi

DO:

  Terdapat halitosis

  Tampak daki di leher

  Tampak rambut

 berantakan

  Kemampuan perawatan

diri seperti toileting,

 berpakaian, dan mobilitas

di tempat tidur dibantu  petugas atau keluarga

Gangguan sirkulasi darah

↓ 

Penurunan suplai oksigen

ke dalam tubuh

↓ 

Penurunan produksi energi

↓ 

Kelemahan fisik

↓ 

Menurunnya motivasi

 perawatan diri

↓ 

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan

diri

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

11/21

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Dx.

Diagnosa Tanggal perumusan

Tanggal pencapaian

1 Ketidakefektifan pola napas

 berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen di paru 

7 April 2016

2 Intoleransi aktivitas

 berhubungan dengan penurunan kemampuan tubuh menyediakan

energi

7 April 2016

3 Defisit perawatan diri

 berhubungan dengan

menurunnya motivasi perawatan

diri

7 April 2016

8/18/2019 Askep Infark Miokard Revisi

12/21

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakefektifan

 pola napas

 berhubungan dengan

ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan

oksigen di paru

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam

 pasien menunjukkan keefektifan  pola nafas dengan kriteria hasil: 1. suara nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dyspneu; 2. irama nafas, frekuensi

 pernafasan dalam rentang normal (16-20x/menit);

3. tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan;

4. tidak menggunakan alat bantu oksigen;

5. tidak terdapat pernapasan

cuping hidung; 6. TTV dalam batas normal (TD:

120/80, RR 16-20x/mnt, Nadi

80-100x/mnt, Suhu 36,5- 37,5oC).

1.  Monitor respirasi dan status O2 2.

Pantau frekuensi, irama, kedalaman  pernafasan.

3.  Berikan posisi yang nyaman yaitu semifowler

4.  Ajarkan pasien untuk melakukan nafas dalam.

5.  Kolaborasi dengan dokter untuk  pemberian terapi oksigen

1.  Untuk mengetahui status respirasi sebagai dasar untuk melakukan tindakan keperawatan

2.  Distres pernapasan dan perubahan  pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan dapat menunjukkan terjadinya syok sehubu