RETINOPATIA DIABETICA

DR. JAVIER ENRIQUE PANTA VEGA

RETINOPATIA DIABETICA

El páncreas está localizado en la parte posterior y alta del abdomen, es uno de los órganos ocultos clínicamente es casi imposible de palparse.

En el adulto el páncreas mide un promedio de 15 cm. de longitud y pesa de 60 a 140 gr.

Es una glándula exocrina y endocrina.

Sus células son:

Las células “A” (alfa); Segregan glucagón el cual induce una hiperglucemia. Las células “B” (beta); Producen insulina. Las células “D” (delta); Contienen somatostatina la cual inhibe la liberación tanto de insulina como de glucagón. Las células PP (polipéptido pancreático);están presentes en los islotes y también están dispersos en el páncreas exocrino.

Localización.-

Síntomas clásicos de la enfermedad.-

Polidipsia: Es la denominación médica que se le da al aumento anormal de la sed y que puede llevar al paciente a ingerir grandes cantidades de líquidos, habitualmente agua.

“Triada clásica de los síntomas de la diabetes”

Polifagia:Aumento de apetito. Es el aumento anormal de la necesidad de comer que puede deberse a ciertos trastornos psicológicos o a alteraciones de tipo hormonal.

Poliuria:Pérdida intensa no sólo de agua, sino también de electrolitos. El exceso de líquido o la necesidad de eliminar un exceso de sustancias disueltas puede conducir a un aumento en la cantidad de orina producida por los riñones.

Una persona con diabetes puede sufrir de: Microangiopatía Pie diabético Daño renal. Hígado graso Daño de los vasos sanguíneos

grandes (arterias) Cardiopatía Coma diabéticos Hipertensión arterialRetinopatía diabética Formación de cataratas o glaucoma

• Datos y cifras• En el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes1. • Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como

consecuencias del exceso de azúcar en la sangre.• Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos

bajos y medios.• Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70

años, y un 55% a mujeres. • La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre

2005 y 2030.• La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso

corporal normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición.

• Septiembre 2012

RETINOPATÍA DIABÉTICA

• En el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes.

Se calcula que en 2005 fallecieron por diabetes 1,1 millones de personas.

Cerca del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.

Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres.

En el año 2010, se han registrado 55.4 millones de personas con Diabetes que viven en América, de los cuales 18 millones están en América Central y Sur y 37.4 millones en Norte América y El Caribe.

“En el Perú, diabetes mellitus, es una enfermedad que afecta a casi 2 millones de personas y es la décimo quinta causa de mortalidad en el Perú, según informes de la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud del año 2003”.

La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.

La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes o retrasar su aparición.

EPIDEMIOLOGIA

• 25% presentan RETINOPATIA DIABETICA• 15% evoluciona a RDP• 2% de diabéticos llegan a la ceguera.

EPIDEMIOLOGIA• Una de las principales causas de ceguera en el

mundo.• 25 veces mayor posibilidad de ceguera.• DBT tipo 1 tiene mas probabilidad de

desarrollar retinopatia proliferativa y edema macular.

• 98% tipo 1 y el 78% tipo 2 despues de 15 años muestran algun grado de retinopatia.

Clasificación de la RD

RDNP( no proliferativa)

Hemorragias y MicroaneurismasArrosar venososIRMAExudados

RDP ( proliferativa)

NeovascularizaciónHemorragia vítreaFibrosis y tracciónDesprendimiento de retina y ceguera

PATOGENIA

• Los capilares microscópicos consisten en una capa de células endoteliales que se extiende sobre la capa basal rodeada de los pericitos. Las uniones entre las células endoteliales son bastante firmes y responsables de la barrera hematoretiniana impidiendo el paso de la sangre y de las proteínas de la misma como la albúmina u otras lipoproteínas

• Los primeros cambios que se observan en la retinopatía diabética consisten en el engrosamiento de la capa basal (lo que refleja cambios en su composición química) y en la pérdida de pericito.

• Al debilitarse las paredes vasculares, se producen no solo los microaneurismas sino que también se observa un incremento de la permeabilidad capilar.

FACTORES DE RIESGO

• EDAD• OBESIDAD• ANTECEDENTES FAMILIARES

RETINA NORMAL

• Retinopatía, es un término genérico que se utiliza en medicina para hacer referencia a cualquier enfermedad no inflamatoria que afecte a la retina, es decir a la lamina de tejido sensible a la luz que se encuentra en el interior del ojo.

• Microaneurismas, corresponden a dilataciones aneurismáticas de la pared capilar y se manifiestan como pequeñas manchas de color rojo. Se forman al lesionarse el endotelio capilar y aumentar la tensión venosa.

• Exudado, es el conjunto de elementos extravasados en el proceso inflamatorio, que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo. Provoca el edema, diferenciándose del transudado por la mayor riqueza de proteínas y células.

• Isquemia (del griego ἴσχειν, ísjein, ‘detener’ y αἷμα, aíma, ‘sangre’) al sufrimiento celular causado por la disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo y consecuente disminución del aporte de oxígeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminación de productos del metabolismo de un tejido biológico.

•  El Edema (o hidropesía) es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, además de las cavidades del organismo.

CONCEPTO

• Es el daño de la RETINA causado por la MICROANGIOPATIA producto de la DIABETES.

• Una de las principales causas de ceguera en el mundo.

• 25 veces mayor posibilidad de ceguera.• DBT tipo 1 tiene mas probabilidad de

desarrollar retinopatia proliferativa y edema macular.

• 98% tipo 1 y el 78% tipo 2 despues de 15 años muestran algun grado de retinopatia.

¿ Qué es la Retinopatía Diabética ?Es una complicación de la diabetes y es una de las causas principales de la ceguera en el mundo.Ésta ocurre cuando la diabetes daña a los pequeños vasos sanguíneos de la retina, que es el tejido sensible a la luz situado en la parte posterior del ojo, para tener una buena visión es necesario tener una retina saludable.Las personas que tiene retinopatía diabética, al principio no notarán ningún cambio en su visión. Pero con el tiempo, la retinopatía diabética puede empeorar y causar una pérdida en la visión. Generalmente la RD afecta ambos ojos.

¿ Cuáles son las etapas de la retinopatía diabética ?

Esta es la etapa más temprana de la enfermedad

en la que aparecen los microaneurismas. Estas son

pequeñas áreas de inflamación, que parecen

ampollas, en los pequeños vasos sanguíneos en la

retina.

1.- Retinopatía no proliferativa ligera.-

Retinopatía Diabética No Proliferativa(RDNP)

Los cambios que se producen en la RDNP están limitados a la retina. Los elementos característicos que se pueden apreciaren el examen oftalmoscópico comprenden microaneurismas, hemorragias intraretinales en forma de manchas, edema retinal, exudados céreos o lipídicos, dilataciones venosas que pueden adoptar la forma de rosarios venosos, normalidades intraretinales microvasculares, manchas algodonosas, anormalidades arteriolares y áreas de cierre capilar.

2.- Retinopatía no proliferativa moderada.-

Según avanza la enfermedad, algunos vasos

sanguíneos que alimentan

la retina se obstruyen

EXUDADOS DUROS Y BLANDOSLos exudados duros tienen forma de placas amarillentas y los exudados blandos son elevaciones blanquecinas en la superficie de la retina junto

con las hemorragias en llama en las arcadas vasculares

3.- Retinopatía no proliferativa severa.-

En ésta etapa muchos más vasos sanguíneos se bloquean, haciendo que varias partes de la retina dejen de recibir sangre. Entonces estas

áreas de la retina envían señales al cuerpo para

que hagan crecer nuevos vasos sanguíneos

IRMA

Las anomalías micro vasculares intraretinianas, son vasos retinianos con un patrón de ramificación anormal, que

representan un intento de revascularizar la retina isquémica

EXUDADOS DUROS

EDEMA MACULARPOR RETINOPATIA DIABETICA

EDEMA MACULAR

Retinopatía diabética proliferativa (RDP)La retinopatía diabética proliferativa (RDP) sucede principalmente cuando muchos de los vasos sanguíneos de la retina se tapan, impidiendo un flujo suficiente de la sangre. En un intento de suministrar sangre a la zona donde los vasos originales se han tapado, la retina responde creando nuevos vasos sanguíneos. Este proceso se llama neovascularización.

4.- Retinopatía proliferativa .-

En ésta etapa avanzada, las señales enviadas por la retina para

alimentarse causan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Esto se llama la retinopatía proliferativa .

Estos nuevos vasos sanguíneos son anormales y frágiles. Crecen a lo largo de la retina y de la superficie del gel

vítreo, el gel incoloro que llena el interior del ojo .

Por si mismos, estos vasos sanguíneos no causan ningún síntoma o pérdida

de la visión. Sin embargo, tienen paredes muy delgadas y frágiles. Si

llegaran a gotear sangre, podría haber una pérdida severa en la visión o

incluso resulta en la ceguera.

NEOVASOSLa neo vascularización es la respuesta a los factores de

crecimiento liberados por la retina isquémica, los neo vasos pueden aparecer en el disco óptico o en una localización extra

papilar y crecen en la superficie retiniana o hacia el vítreo.

Retinopatía Diabética Proliferativa(RDP)

La isquemia progresiva que se produce en la Retinopatía Diabética, debido alcierre capilar, tiene como consecuencia la formación de vasos retinales deneoformación o Neovasos, los cuales, junto a un tejido fibroso que los acompaña, proliferan más allá de la retina. Es lo que se denomina proliferación extraretinal. La aparición de estos neovasos es lo que define a la Retinopatía Diabética Proliferativa.Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio óptico o cercanosa las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo.

TratamientoRetinopatía Diabética

Educación del PacienteEs difícil hacer el suficiente hincapié en que el tratamiento comienza por lograrque el paciente tome conciencia de su enfermedad, de sus riesgos potenciales,y que acuda a controles periódicos con su diabetólogo y con su oftalmólogo.

Durante esta etapa se debe optimizar el control metabólico de los pacientes,corregir la hiperlipidemia, lograr un adecuado control de la hipertensiónarterial, tratar la nefropatía y hacer controles oftalmológicos más frecuentesen las mujeres embarazadas, en los casos que corresponda.

Fotocoagulación con LáserLa Panfotocoagulación consiste en hacer aplicaciones de láser térmico sobre la superficie retinal. Estas quemaduras destruyen la retina en el lugar en que son aplicadas, creando una cicatriz. La racionalidad de este tratamiento se basa en que, al destruir la retina isquémica, ésta sería incapaz de producir el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, el que sería el responsable de la formación de los neovasos. La disminución de laproducción de este factor soluble lograría la regresión de la neovascularización existente y la prevención de su desarrollo en el futuro.

¿ Como funciona el láser? ¿ Puede quitar visión?

El laser argón que se utiliza para el tratamiento de la retinopatía diabética produce pequeñas quemaduras en al retina, hay dos tipos de tratamiento: uno denominado tratamiento focal y que se realiza cerca del centro de la visión y otro, la panfotocoagulación, donde se trata la retina periférica. En el tratamiento focal lo que pretendemos es cerrar las lesiones que producen inflamación en el centro de la visión (Edema Macular) y en la panfotocoagulación destruimos con el láser una parte de la retina que nos e utiliza para ver. Algunos pacientes tienen la visión algo borrosa en los días y semanas siguientes al tratamiento pero suele ser pasajero. El único peligro sería dar un impacto con láser justo en el centro de la visión, por ello es imprescindible una buena colaboración del paciente.

Tratamiento Quirúrgico de laRetinopatía Diabética

El tratamiento quirúrgico de la Retinopatía Diabética ha experimentadoun gran desarrollo en los últimos años, permitiendo tratar y recuperar convisión útil a pacientes cuyos ojos eran considerados casos perdidos antes de que las nuevas técnicas estuvieran disponibles.

El Bevacizumab (AvastinTM Genentech Inc., San Francisco, CA, USA) es un anticuerpo monoclonal humanizado que reconoce y se une a todos los isómeros del factor VEGF, inhibiendo la cascada angiogénica. Fue aprobado por la FDA en el año 2004 para el tratamiento de la neo vascularización en cáncer de colon, y se comprobó que su biodisponibilidad al ser aplicado de manera intravítrea es el 100%. 

2.- Este Líquido pude gotear dentro del centro de la mácula, la parte del ojo que provee la visión central clara. Este líquido también hace que la mácula se inflame, nublando la visión. Esta condición se llama Edema Macular. Puede ocurrir en cualquier etapa de la retinopatía diabética, aunque es probable que ocurra al progresar la enfermedad. Aproximadamente la mitad de las personas que tienen retinopatía proliferativa también padecen de Edema Macular.

¿ Cómo causa la retinopatía diabética una pérdida en la visión ?

Los vasos sanguíneos dañados por la retinopatía diabética pueden causar una perdida en al visión de 2 maneras:

1.- Se pueden desarrollar vasos sanguíneos anormales y frágiles que pueden gotear sangre en el centro del ojo, opacando la visión. Esto es la retinopatía proliferativa y es la cuarta y la más avanzada etapa de la enfermedad.

IMAGEN OBSERVADA POR UNA PERSONA CON VISIÓN NORMAL LA MISMA IMAGEN OBSERVADA POR UNA PERSONA CONRETINOPATÍA DIABÉTICA

¿ Tiene algún síntoma la retinopatía diabética ?

Frecuentemente no ofrece ninguna señal de advertencia temprana. No espere a tener síntomas, asegúrese de hacerse un examen completo de la vista con dilatación de la pupilas, por lo menos una vez al año.

¿ Cuáles son los síntomas de la retinopatía proliferativa si ocurre una hemorragia ?

Al principio sólo se ve unas manchitas de sangre que “flotan” en su visión. Si le aparecen manchas más grandes, tiene que ir al oculista lo más pronto posible, puede que necesite un tratamiento antes de que ocurra una hemorragia más seria. Las hemorragias suelen ocurrir más de una vez, y frecuentemente cuando está dormido

¿ Cómo se trata la retinopatía diabética?Durante las primeras etapas de la retinopatía diabética no se necesita un tratamiento, a menos que tenga edema macular. Para prevenir el progreso de la retinopatía diabética, las personas con diabetes deben controlar los niveles de azúcar en al sangre, la presión arterial y el colesterol.

La retinopatía proliferativa se trata con cirugía Laser, este procedimiento se llama Fotocoagulación Retiniana:

Este tratamiento ayuda a reducir los vasos sanguíneos anormales El especialista realizará entre 1000 ó 2000 quemaduras con láser en las áreas

de la retina lejos de la mácula. Puede demandar realizar 2 sesiones o más para completar el tratamiento. El paciente pude que note que ha perdido algo de visión lateral, la fotocoagulación retiniana puede preservarle el resto de la visión. El tratamiento de fotocoagulación retiniana funciona mejor antes de que los nuevos y frágiles vasos sanguíneos empiecen a sangrar. Si la hemorragia es severa, puede necesitar un procedimiento quirúrgico llamado Vitrectomía.

¿ Qué ocurre durante un tratamiento de cirugía laser? Antes de la cirugía, el especialista le aplicará unas gotas en los ojos para dilatar las pupilas y adormecer sus ojos. Es probable que se le adormezcan el área detrás de su ojo para evitarle molestias. Mientras usted está sentado frente a la máquina de láser, su oculista sostendrá un lente especial delante de su ojo. Durante este procedimiento, el paciente podrá ver destellos de luz, estos destellos eventualmente pueden crear una sensación de ardor que puede ser incómoda. posteriormente el paciente necesita de alguien para ser llevado a su casa, ya que su pupila se mantendrá dilatada por unas horas y debería llevar anteojos para el sol. Durante el resto del día, su visión probablemente estará un poco borrosa.

¿ Qué es una Vitrectomía?

Si el paciente presenta mucha sangre en centro del ojo (gel vítreo), podría necesitar una vitrectomía para restaurar su vista.Una vitrectomía se realiza bajo anestesia local o general su oculista hace una incisión pequeña en el ojo, después utiliza un instrumento pequeño para quitar el gel vítreo que está nublado con la sangre.Se reemplaza el gel vítreo con una solución salina, ya que el gel vítreo está compuesto en su mayoría de agua, el paciente no notará ningún cambio entre la solución salina y el gel vítreo original.

¿ Son eficaces los tratamientos de fotocoagulación retiniana y de vitrectomía para tratar la retinopatía proliferativa?

Ambos tratamientos son muy efectivos para reducir la pérdida de la visión. Las personas con retinopatía proliferativa tienen una probabilidad de menos del cinco por ciento de quedar ciegos dentro de los cinco años después de la operación si han obtenido tratamientos tienen tasas altas de éxito, NO curan la retinopatía Diabética.

Una ves que el paciente tenga retinopatía proliferativa, siempre correrá riesgo de un nuevo sangramiento, el paciente podría necesitar tratamiento más de una vez para proteger su vista.

¿ Qué puedo hacer si por causa de la retinopatía diabética ya he perdido parte de mi visión?

Si el paciente ha perdido parte de su visión por la retinopatía diabética, pregúntele a su especialista sobre los servicios y aparatos para la baja visión que le puedan ayudar a aprovechar lo más posible la visión que le queda.

Muchas organizaciones y agencias en al comunidad le pueden proveer información sobre los servicios de asesoramiento para la baja visión, entrenamiento y otros servicios especiales para personas con deterioro visual.

PREGUNTAS FRECUENTES…

Tengo diabetes ¿ Me quedaré ciego ?

No hay que planteárselo en estos términos tan dramáticos, efectivamente hay personas que por culpa de la diabetes se quedan ciegas, pero suelen ser pacientes que no se han cuidado durante muchos años. La diabetes no se puede curar, pero se puede tratar y controlar. Lo principal es mantener el nivel de azúcar en al sangre sin grandes subidas ni bajadas y luego si tienes retinopatía, también se puede tratar. Lo que es más importante es empezar el tratamiento antes de que se produzca la pérdida de la visión, porque entonces ya es más complicado y para saber cual es el momento óptimo para empezar el tratamiento, son indispensables los controles oftalmológicos , como mínimo una vez al año.

Si usted tiene diabetes, debe hacerse un examen completo de los ojos con dilatación de las pupilas por lo menos una vez al año.

• La retinopatía proliferativa puede desarrollarse sin síntomas. En esta etapa avanzada, usted corre riesgo de tener alguna pérdida de visión.• El edema macular puede desarrollarse sin síntomas durante cualquiera de las cuatro etapas de la retinopatía diabética.• Usted puede desarrollar retinopatía proliferativa y edema macular y aún ver bien. Sin embargo, usted corre un alto riesgo de perder su visión. Su oculista le puede decir si tiene edema macular o cualquier etapa de retinopatía diabética. Tenga o no síntomas, la detección temprana y un tratamiento oportuno pueden prevenir la pérdida de su visión.

CONCLUSIONES: