RETINOPATIA DIABETICA

Gómez Saldaña Albert José

Facultad de Medicina Humana USP

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Epidemiologia Complicación oftalmológica más grave de la DM

Principal causa de ceguera en el mundo

+ frecuente en hispano-americanos2003-189 millones 2025-324 millones

Tras 20 años de la enfermedad: Prevalencia en DM-1: 50% y Prevalencia en DM-2: 10-20%

25 veces mayor posibilidad de ceguera.

DM-1 tiene mas probabilidad de desarrollar retinopatía proliferativa y edema macular.

Klein R. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less or more than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 102: 520-526.

FACTORES DE RIESGO

Duración de la Enfermedad

Mal control metabólico (Hiperglucemia crónica)

Hipertensión Arterial

Hiperlipidemia considerando niveles de colesterol y triglicéridos.

Desconocimiento de la enfermedad.

Otros factores de riesgo son la microalbuminuria, anemia, tabaquismo o embarazo

UNIDAD NEUROVASCULAR EN LA RETINA

Normal Diabetes

Disrrupción vascular

Hemorragia

Los microvasos de la retina consisten en células endoteliales que yacen sobre una membrana basal (MB) que está rodeada de pericitos. El componente celular (CE y pericitos) y la MB deben considerarse una unidad anatómico-funcional, donde las modificaciones que se produzcan en el componente celular influirán de forma importante en la MB y viceversa. A continuación se revisan las principales alteraciones estructurales y funcionales que se observan en la RD.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Engrosamiento de la MB

Hiperglucemia estimula la síntesis de laminina, colágeno tipo IV y fibronectina

Formación de AGEs

Disminución de la síntesis de las enzimas que degradan la MB(heparan-sulfato)

Limitación en la vasodilatación del capilar

Aumento de permeabilidad

Disminución de cargas aniónicas

pérdida de proteoglicanos H-S

Cambios fenotípicos en la CE

Pérdida de pericitos

Interferencia con su nutrición. Debido al engrosamiento y las alteraciones células endoteliales

Acción nociva de la hiperglucemia , hipoglucemia produce apoptosis.

Disminución de estímulos para replicarse en medio diabetico

Pérdida de la regulación del tono vascular.

Formación de microaneurismas

Predisposición para la proliferación de las células endoteliales.

Lesión y pérdida de células endoteliales

Presencia de canales transendotelial y capilares fenestrados

Aumento de la permeabilidad.

Pérdida de la integridad de las tight juntions Perdida de la barrera hematorretiniana.

lesión endotelial

Produce prostanoides vasoconstrictores TXA2, PGH2

Produce los radicales libres sobre el NO y la PGI2

Disminuirá la producción de sustancias anticoagulantes

vasoconstricción y la formación de microtrombos, que evidentemente generará una situación de isquemia.

facilita la oclusión capilar y la propia degradación de la MB

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA MICROCIRCULACIÓN

Aumento del flujo sanguíneoHiperglucemia.

Pérdida de la autorregulación.

Aumenta la producción de NO y prostaciclinas que producirán mayorflujo y, en consecuencia, mayor alteración de la autorregulación.

contribuye al daño endotelial a través del shear stress

Aumento de la viscosidad

Estimula la síntesis de proteínas de la matriz intersticial, incrementa la migración y proliferación de las células endoteliales

Disminuye la producción de endotelina 1

Favorece el estado protrombótico a través de modificaciones en la síntesis de activadores del plasminógeno

ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA MICROCIRCULACIÓN

Aumento de la permeabilidad

las células endoteliales responden inicialmente a un daño no letal retrayendo su membrana plasmática.

Aumento del VEGF/ VPF y (PKC) y la rotura de la barrera hematorretiniana.

Actividad vasodilatadora y puede aumentar la permeabilidad por fosforilación de las proteínas que forman el citoesqueleto de las uniones intercelulares.

Alteraciones estructurales de la MB.Edema macular

Engrosamiento de la MB debido al acúmulo fibronectina, plasminógeno, alfa-2-macroglobulina).

Exudados duros. las lipoproteínas, tienden a acumularse y los macrófagos son atraídos hacia estos lugares de extravasación dando lugar a un material fibrinoide y macrófagos moribundos rellenos de lípidos, que son visualizables en la fundoscopia como exudados duros.

Neovascularización

A medida que regiones más extensas están comprometidas por el cierre capilar, se generarán más áreas de isquemia, que es el principal estímulo para la neovascularización.

Estos neovasos son frágiles y tienden a crecer hacia el vítreo donde pueden sangrar y producir un hemovítreo. Además, dado que tienen un importante componente fibroso, se contraen y pueden provocar un desprendimiento de retina por tracción.

BASES BIOQUÍMICAS DE LA RD

Vía de los polioles o de la aldosa reductasa

Activación de la aldosa reductasa, que cataliza el paso de glucosa a sorbitol (2 a 4 veces)

Hiperglucemia

Posteriormente el sorbitol es oxidado a fructosa mediante la sorbitoldeshidrogenasa,generándose NADH.

Daño tisular asociado a la activación de la vía del poliol

Depleción intracelular de mioinositol y de la actividad Na/K ATPasa.

La disminución del NADPH tendrá como consecuencias:a) Disminución del glutation reducido (mecanismo de eliminación de los radicales libres )b) Disminución de la síntesis de NO, ya que tanto la AR como la NO sintasa compiten por el

NADPH como cofactor. c) C) Aumento de síntesis de prostanoides vasoconstrictores.

Aumento del cociente NADH/NAD generará una situación de pseudoisquemia con aumento del lactato/piruvato y favorecerá la síntesis de diacilglicerol

7) Alteración de diversos sistemas de señales de transducción.

Síntesis de DAG y activación de la PKC

Aumento del cociente intracelular de NADH/ NAD. Así, el déficit relativo de NAD y el exceso de oferta de NADH derivarán el flujo metabólico hacia la síntesis de DAG, que a su vez es el principal estímulo regulador de la proteincinasa C (PKC).

1) Aumento de la síntesis de DNA y de la tasa de crecimiento de las células endoteliales

2) Aumento de la permeabilidad y del flujo vascular.

3) Disminución de la capacidad de relajación dependiente del endotelio

4)Estímulo de transcripción de proteínas de matriz extracelular y aumento de síntesis de la MB.

5) Acción favorecedora de diversos factores de crecimiento angiogénicos.

6) Acción procoagulante

Aumento de radicales libres

DM incrementa la autooxidación de la glucosa.

Hiperglucemia estimula la actividadciclooxigenasa, que genera radicalesLibres.

C) Acción vasoconstrictora directa del lecho vascular e indirecta por liberación de prostanoides vasoconstrictores.

A) Daño directo vascular con disminución de la síntesis de NO

B) Reducción de la vida media y/o inactivación del NO

Glicación no enzimática

1) Interacción con receptores celulares específicos (RAGEs) que estimulan la proliferación de las células endoteliales, aumentan la síntesis de proteínas de matriz e inducen cambios procoagulantes en la superficie endotelial

2) Formación de enlaces cruzados con las proteínas de matriz que favorecen el depósito de proteínas plasmáticas en la membrana basal, disminuyen su capacidad de atoensamblaje y contribuyen a la pérdida de proteoglicanos heparan- sulfato.

3) Entrecruzamientos en el material genético que pueden favorecer alteraciones en la transcripción de proteínas.

4) Secuestro del NO en la matriz extracelular, que impide su acción vasodilatadora y anticoagulante.

Su origen es diverso (células endoteliales,macrófagos, linfocitos activados) y sus relaciones son muy complejas.

Factores de crecimiento

Los principales factores de crecimiento involucrados en la RD son el (VEGF), (bFGF), (TNF-α) y (IL-1, IL-6, IL-8), desempeñan un papel fundamental en el proceso deneovascularización

LESIONES BÁSICAS MICROANEURISMAS:• Son dilataciones saculares de las paredes de

los capilares tamaño aprox. 125 µm.(Se ven como pequeños puntos rojos).

• Su mayor número se vincula directamente con la gravedad de la retinopatía

MICROHEMORRAGIAS:Se deben a roturas de vasos o capilares, pueden ser profundas (se ven redondeadas o puntiformes bien delimitadas), o superficiales (en llama a nivel de la capa de fibras nerviosas)

EXUDADOS DUROS: Son depósitos blancos o blanco-amarillentos debido a

la exudación de los capilares afectados, se ubican aislados, o en grupos generalmente en el polo posterior.

EXUDADOS BLANDOS:Corresponden a microinfartos de la capa de fibras nerviosas debido a oclusión capilar son blanquecinos, de bordes irregulares y de ubicación generalmente peripapilar.

IRMA (anomalias microvasculares intraretinianas):Son alteraciones de la red capilar, de calibre variado, dilatado y tortuoso, se forman como consecuencia de la isquemia focal provocada por el cierre de capilares arteriales.

ARROSARIAMIENTO VENOSO:Son vénulas retinianas de calibre irregular con zonas de dilatación y estenosis. Su presencia se vincula de manera directa con el riesgo de progresión a la proliferación vascular.

NEOVASCULARIZACIÓN:•Son neovasos de pobre estructura histológica, filtran fácilmente, se desarrollan cercanos a áreas de isquemia. En primera medida son intraretinales y posteriormente pueden anclarse en el vítreo y producir sangrado o proliferación fibrovascular.•Se los clasifica según la localización en papilares y extrapapilares

HEMORRAGIAS VÍTREAS:Se producen por sangrado de neovasos dentro del vítreo

EDEMA MACULAR Principal causa de disminución de visión.

Edema macular clínicamente significativo: según el grado de severidad puede ser:

leve: engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula

moderado: exudados duros con engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula

severo: zona o zonas de engrosamiento retinal de tamaño igual o mayor al área papilar, estando una parte de las mismas a menos de 1.500 micras del centro de la mácula

DIAGNÓSTICO

Examen de Fondo de Ojo (midriasis)Angiografía con fluoresceína

OCT (Tomografía de Coherencia Óptica)

ECOGRAFÍA

Evalúa edema macular y su respuesta terapéutica. Evalúa interface vítreo/retiniana

Retinopatía diabética. Tratamiento Objetivos

Prevenir las complicaciones de la DM en la visión (morbilidad).

Actualizar las opciones diagnósticas y terapéuticas

Protocolizar los criterios de derivación entre atención primaria y oftalmologíaTRATAMIENTO GENERAL

Tratamiento hipolipemiante: fibratos (agonistas de PPAR-αp.ej. fenofibrato)

Tratamiento para control de la hiperglucemia con agentes orales y/o insulina con reducción efectiva de la HbA1c

Tratamiento antihipertensivo: Inhibidores de ECA, inhibidores de receptor de angiotensina

En el estudio DCCT 1993 en diabetes tipo 1 el tratamiento intensivo con insulina redujo el riesgo de retinopatía en 76% y en los individuos ya afectados redujo la progresión en 54%

En UKPDS pacientes con DM-2 reducción de HbA1c de 9 al 8% reducción de 35% de riesgo de retinopatía

Antiangiogénicos (anti-VEGF)

Fotocoagulación

Vitrectomía

Crioterapia

Corticoides intravítreos Triamcinolona , Acetónido de fluocinolona , dexametasona

Terapia con Láser en la RDP

Se aplican entre 1000 a 3000 impactos en varias sesiones, de forma ambulante.No mejora la visión, y deja secuelas sobre el campo visual periférico, la sensibilidad al contraste y la visión nocturna.Disminuye al 50% el riesgo de pérdida visual severa en pacientes con RDP

Láser en edema macular (EM) Reduce el riesgo de pérdida visual severa al 50% , Más eficaz cuanto más precoz , n buen control metabólico para ser efectivo.

Indicaciones: Hemorragias vítreas de repetición , Desprendimiento de retina , Edema macular traccional

• Acetonido de Triamcinolona inyección intravitrea para enfermedad macular diabética

• Pegaptanib antiVEGF (Macugen)®

• Ruboxistaurin: Protein Kinase C (PKC) (Arxxant) • Bevacizumab (Avastin)®

• Ranibizumab (Lucentis)®

• Fenofibrato intravítreo

inyección intravitrea disminuirían la neovascularización primero y el edema después.

Tratamiento de Retinopatía Diabética

Retinopatía Diabética: Prevención

Primaria: promoción y educación sanitaria,Control glucémico, control de TA, control lipémico, Actividad física, evitar tabaquismo.

• Secundaria:• Tamizaje (Screening)• Tratamiento láser

• Terciaria:• Vitrectomía –

Otros• Rehabilitación

• Diabetes Tipo 1– Examen general inicial– Revisión oftalmológica a los 5 años del diagnóstico – Revisiones anuales después de los 5 años de evolución– No revisiones antes de los 10 años de edad

• Diabetes Tipo 2– Primer examen en el momento del diagnóstico– Revisiones oftalmológicas anuales Revisiones bianuales si

hay buen control metabólico (Hb A1c, HTA)• Embarazo y diabetes:

– Primera cuando planea la concepción– En cada uno de los trimestres del embarazo– NO en diabetes gestacional

PLAN DE EVALUACIÓN OCULAR EN PACIENTES CON DIABETES