Retinopatia diabetica-omegna

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Omegna 19 ottobre 2013

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  • 1. Fundus normale

2. Microaneurismi 3. Microemorragie 4. Essudati cotonosi 5. Essudati duri 6. Background Retinopathy 7. Essudati duri 8. Background Retinopathy 9. Inner Limiting membrane Nerve Fiber layer Ganglionic layer Inner Plexiform layer Inner Nuclear layer Outer Plexiform layer Outer Nuclear layer Photoreceptor Pigmented EpitheliumChoroid 10. Ischemia 11. Fattori di rischio (1) Et e durata del diabete Sia l'et che la durata di malattia sono fattori di rischio strettamente associati per la RD nel DM di tipo 1Ipertensione arteriosa L'aumentata pressione arteriosa un fattore di rischio indipendente per ogni grado di RD, edema maculare e perdita del visus nel DM di tipo 1 e di tipo 2 (livello 1) Per quanto riguarda la RD proliferante, l'ipertensione arteriosa confermata essere un fattore indipendente di rischio, ma solo nel DM di tipo 1 E' stata osservata una relazione continua tra pressione arteriosa sistolica (senza evidenza di soglia) e rischio di RD nel DM di tipo 2Dislipidemia La dislipidemia rappresenta un fattore di rischio per la perdita del visus (livello 1)Gravidanza La gravidanza un fattore di rischio indipendente per la progressione della RD (Livello 1) DCCT: la gravidanza nel DM di tipo 1 induce un transitorio incremento del rischio di RD, sebbene la progressione a lungo termine della RD iniziale non appaia come influenzata della gravidanza I pazienti a maggior rischio per progressione della RD hanno il peggior controllo glicemico all'inizio della gravidanza, il maggiore miglioramento del controllo glicemico durante la prima fase della gravidanza, presentano ipertensione e pre-eclampsia (Livello 1) 12. Fattori di rischio (2) Fumo Esistono rapporti controversi su fumo/RD: nello studio osservazionale a 10 anni WESDR, cos come in uno studio multicentrico condotto in Germania per il DM di tipo 1, lo stato di fumatore o il numero di sigarette fumate non si associano in modo significativo con la RD Nell'UKPDS si osservata una relazione alla diagnosi di DM e nei soggetti maschi tra fumo di sigaretta e progressione della RD Il fumo di sigaretta triplica il rischio di progressione della RDAlcool I dati derivanti del WESDS non individuano una relazione consumo di alcool (moderato) e RDAttivit Fisica L'attivit fisica non appare essere associata con variazioni nel rischio di progressione della RD o lo sviluppo della forma proliferante nel DM di tipo 1 13. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaCosa sono le Linee-Guida (1)... Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici (operatori sanitari) e pazienti nel decidere quali siano le modalit di assistenza pi appropriate in specifiche situazioni cliniche (Societ Italiana per la Qualit dellAssistenzaSanitaria - Federazione delle Societ Medico Scientifiche, 1997) 14. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaLe Linee-Guida devono: essere fondate: consistenti con la letteratura e quindi valide e riproducibili frutto di lavoro multidisciplinare e rappresentativo esplicitare la forza delle raccomandazioni Le L-G non possono essere elaborate da un operatore singolo 15. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica Commissione per le L-G Retinopatia DiabeticaAlberto Aronica (FIMMG-Federazione Italiana Medici di Famiglia) Marco Aschei (Tribunale dei Diritti del Malato) Francesco Bandello (SIR-Societ Italiana della Retina) Carlo Coscelli (AMD-Associazione Medici Diabetologi) Anna Rita Leoncavallo (ANAAO-ASSOMED-Associazione Medici Dirigenti) Roberto Lombardi (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici) Antonio Nicolucci (Consorzio Mario Negri Sud) Massimo Porta (SID-Societ Italiana di Diabetologia) Alfredo Reibaldi (SOI-APIMO-AMOI Societ Oftalmologica Italiana) Tatiana Segato (Gruppo di Studio Complic. Oculari della Soc. Ital. di Diabetologia) Marina Trento (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici) 16. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaPerch le Linee-Guida... Massimizzare i risultati dellassistenza sanitaria Migliorare la pratica clinica Perch le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (1)... EBM: programmi di screening e trattamento potrebbero ridurre drasticamente la cecit da RD Programmi di screening e trattamento consentirebbero risparmi di economia sanitaria 17. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaPerch le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (2)... Nei paesi in cui i programmi sono stati applicati (Islanda, Svezia) sostanziale riduzione della cecit da RD La RD la patologia con miglior rapporto costobeneficio (QALY) In Italia, cecit da diabete... , ma tuttora sono frequenti i casi di Oftalmopatia Diabetica Avanzata? 18. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaPerch le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (3)... Diabete mellito in Italia: 3-4% della popolazione (1.950.000-2.600.000) IDDM/NIDDM = 1/10 1/3 NIDDM misconosciuti OMS: nel 2025, la frequenza del DM raddoppier (invecchiamento della popolazione, sedentariet, scorrette abitudini alimentari) 19. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaClassificazione della Retinopatia Diabetica (1) Assenza di RD RD non proliferante ( maculopatia) Lieve Moderata Avanzata (o grave o pre-proliferante) RD proliferante ( maculopatia) Oftalmopatia diabetica avanzata 20. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaClassificazione della Retinopatia Diabetica (2) Maculopatia edematosa Maculopatia ischemica Maculopatia trazionale 21. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaClassificazione della Retinopatia Diabetica (3) Lesioni retinicheStadio clinicoAssentiNo retinopatiaMicroaneurismi e/o emorragie retiniche; essudati duri; noduli cotonosiNon proliferante (lieve o moderata)Emorragie retiniche numerose; noduli cotonosi numerosi; IRMA; irregolarit di calibro venoso; anse venoseNon proliferante grave (preproliferante)Neovasi retinici e/o papillari; emorragie pre-retiniche; membrane fibroglialiProliferanteDistacco di retina trazionale; rubeosi iridea; GNVOftalmopatia diabetica avanzata 22. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaLo screening Una procedura diagnostica semplice, applicata ad unintera popolazione a rischio, con lo scopo di individuare le lesioni che possono identificare, previo approfondimento diagnostico, i quadri clinici da sottoporre ad idonea terapia. Lo screening non un iter diagnostico completo, ma una metodica per individuare i pazienti che necessitano di ulteriori indagini. 23. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaLo screening della retinopatia diabetica perch (1)... 1. Affronta un problema sanitario importante 2. La storia naturale della RD nota. E possibile trattare efficacemente alcuni stadi, soprattutto quelli pi precoci 3. Talora asintomatica anche in fase avanzata 4. Esistono test di screening semplici, rapidi, economici, sensibili, specifici, non invasivi, bene accetti 24. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaLo screening della retinopatia diabetica perch (2)... 5. Esistono trattamenti molto efficaci (laser), soprattutto se eseguiti tempestivamente 6. Screening e trattamento della RD sono le procedure con miglior QALY in Medicina 7. Laddove gi applicato (Islanda, Svezia), lo screening della RD ha ridotto significativamente la cecit da diabete mellito 25. Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica1. 2. 1. 2. 3.Scopo dello screening Identificare RD proliferante e CSME Identificare le PPDR (PDR nel 40% entro 12 mesi) Metodologie di screening Oftalmoscopia diretta Oftalmoscopia indiretta Retinografie a colori o in bianco e nero (nonmydriatic fundus camera) 26. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaTempistica dello screening ed invio alloculista (1) Sintomi e segniDiagnosi presuntivaAzione-Assenza di disturbi visivi -Nessuna lesioneAssenza di RDScreening a 12-24 mesi-Assenza di disturbi RDNP lieve o moderata visivi -Emorragie isolate e/o essudati duri isolati ed a pi di 1/3 di disco ottico dalla fovea -Noduli cotonosi non associati ad altri segni di RDNP graveScreening a 6-12 mesi 27. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaTempistica dello screening ed invio alloculista (2) Sintomi e segniDiagnosi presuntivaAzione-Assenza o presenza di disturbi visivi -Essudati duri dentro le arcate vascolari -Reperti non interpretabili -Laser pregressi in pz. non seguiti da oculistiRDNP lieve o moderata con EM non clinicamente significativoApprofondire entro 6 mesi in ambiente specialistico-Assenza o presenza di RDNP grave disturbi visivi -Irregolarit venose e/o Emorragie multiple e/o -Noduli cotonosi multipli e/o IRMAApprofondire entro 3 mesi in ambiente specialistico 28. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaTempistica dello screening ed invio alloculista (3) Sintomi e segniDiagnosi presuntivaAzione-Riduzione dellAV -Emorragie retiniche e/o essudati duri entro 1/3 disco ottico dalla fovea.CSME o maculopatia ischemicaApprofondire con urgenza in ambiente specialistico-Neovasi retinici e/o papillari -Emorragie preretinicheRD proliferanteApprofondire con urgenza in ambiente specialistico 29. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaTempistica dello screening ed invio alloculista (4) Sintomi e segniDiagnosi presuntiva-Neovasi di grandi RD proliferante ad dimensioni (>1/3 disco alto rischio ottico) o associati ad emorragie preretinicheAzione Approfondire con urgenza in ambiente specialistico-Tessuto fibrovascolare Oftalmopatia diabetica Approfondire con retino-vitreale o urgenza in ambiente avanzata papillo-vitreale specialistico -Distacco di retina -Rubeosi delliride 30. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaPeriodicit dello screening (1) Diabete tipo 1 1. Alla diagnosi (fini educativi-dimostrativi) 2. Dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubert -in assenza di RD, almeno ogni 2 anni -in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6 mesi -se RD pi grave, a giudizio delloculista 31. Le Linee-Guida per la Retinopatia DiabeticaPeriodicit dello screening (2) Diabete tipo 2 1. Alla diagnosi -in assenza di RD, almeno ogni 2 ann