Terapia della retinopatia diabetica:

quando e come

Laser-terapiaG. Addabbo

ASL TAP.O. Centrale

Stabilimento San G. MoscatiS.C. di Oftalmologia

Bari, 7-10 novembre 2013

Cos’è il laserCos’è il laser

�� LLigthigth

�� AAmplificationmplification ((byby))

�� SStimulatedtimulated�� SStimulatedtimulated

�� EEmissionmission ((ofof))

�� RRadiationadiation

Onde elettromagnetiche a frequenza ottica in Onde elettromagnetiche a frequenza ottica in concordanza di fase che generano una luce concordanza di fase che generano una luce

coerente in continuità di fase e monocromaticacoerente in continuità di fase e monocromatica

Cosa fa il laser sui tessutiCosa fa il laser sui tessuti

�� Effetto Fotomeccanico Effetto Fotomeccanico ((YagYag Laser): Laser): seziona i tessutiseziona i tessuti

�� Effetto FotochimicoEffetto Fotochimico: (Eccimeri): : (Eccimeri): �� Effetto FotochimicoEffetto Fotochimico: (Eccimeri): : (Eccimeri): fotoablazionefotoablazione dei tessutidei tessuti

�� Effetto termico Effetto termico (Argon, ecc.): (Argon, ecc.): coagulazione dei tessuti coagulazione dei tessuti (ne esistono di (ne esistono di diversa lunghezza d’onda che agiscono in maniera diversa lunghezza d’onda che agiscono in maniera selettiva su determinati strati della retina)selettiva su determinati strati della retina)

Gli strati retiniciGli strati retinici

Come si studia la retina Come si studia la retina del diabeticodel diabetico

Azione selettiva dei vari Azione selettiva dei vari laser sui diversi strati laser sui diversi strati

della retinadella retina

Macula Retina periferica

Razionale del trattamento Razionale del trattamento laser nella retinopatia laser nella retinopatia

diabeticadiabetica

�� Si utilizzano laser ad effetto termicoSi utilizzano laser ad effetto termico

�� Distruzione selettiva delle aree Distruzione selettiva delle aree ischemicheischemicheischemicheischemiche

�� Obliterazione di microaneurismi e di Obliterazione di microaneurismi e di neovasineovasi

�� Coagulazione e/o distruzione Coagulazione e/o distruzione dell’epitelio pigmentatodell’epitelio pigmentato

Retinopatia DiabeticaRetinopatia Diabetica(il trattamento laser)(il trattamento laser)

RD NON PROLIFERANTE: microaneurismi, emorragie, essudati duri, edema maculare

RD PRE-PROLIFERANTE: vene a corona di rosario, noduli

RD PROLIFERANTE: neovasi della retina e/o del disco ottico, proliferazioni fibrovascolari, emorragie vitreali, distacchi retinici parcellari trazionali

vene a corona di rosario, noduli cotonosi, alterazioni microvascolariintraretiniche, emorragie, aree di ischemia retinica

Classificazione della Classificazione della Retinopatia DiabeticaRetinopatia Diabetica

AAO

Classificazione della Classificazione della Retinopatia DiabeticaRetinopatia Diabetica

Quando è indicato il laser nella Quando è indicato il laser nella Retinopatia diabetica non Retinopatia diabetica non

proliferanproliferanttee

�� trattamentotrattamento focalefocale inin casicasi selezionatiselezionati

–– EssudatiEssudati circinnaticircinnati :: tttt.. FocaleFocale delledelle lesionilesionimicrovascolarimicrovascolari alal centrocentro delladella coronacorona didi essudatiessudatimicrovascolarimicrovascolari alal centrocentro delladella coronacorona didi essudatiessudati

–– EdemaEdema retinicoretinico localizzatolocalizzato:: grigliagriglia sullesulle areeareeedematoseedematose

–– EdemaEdema retinicoretinico diffusodiffuso:: grigliagriglia deldel polopoloposterioreposteriore ++ tttt.. FocaleFocale didi puntipunti didi diffusionediffusione

–– EdemaEdema macularemaculare cistoidecistoide:: grigliagriglia macularemaculare

Laser maculareLaser maculare

�� Trattamento delle aree ischemiche se Trattamento delle aree ischemiche se superano un’estensione di 10 diametri superano un’estensione di 10 diametri

Quando è indicato il laser nella Quando è indicato il laser nella Retinopatia diabetica Retinopatia diabetica

prepre--proliferanproliferanttee

superano un’estensione di 10 diametri superano un’estensione di 10 diametri papillaripapillari

�� Stadio proliferativo Stadio proliferativo preretinicopreretinico e e prepapillareprepapillare: : tttt. le aree di ischemia. le aree di ischemia

�� Neovasi ed ischemia estesaNeovasi ed ischemia estesa: : fotocoagulazione fotocoagulazione panretinicapanretinica

Quando è indicato il laser nella Quando è indicato il laser nella Retinopatia diabetica proliferanRetinopatia diabetica proliferanttee

fotocoagulazione fotocoagulazione panretinicapanretinica

�� Persistenza di neovasi nonostante Persistenza di neovasi nonostante panretinicapanretinica: trattamento diretto, “attento” : trattamento diretto, “attento” dei neovasi (possono sanguinare)dei neovasi (possono sanguinare)

�� Coesiste glaucoma neovascolareCoesiste glaucoma neovascolare: : fotocoagulazione fotocoagulazione panretinicapanretinica

Retinopatia diabetica: Retinopatia diabetica: La fotocoagulazione La fotocoagulazione

panretinicapanretinica�� MINIMAMINIMA: 1200 : 1200 spotsspots laser in 2 sedutelaser in 2 sedute

�� MODERATAMODERATA: 2000 : 2000 spotsspots contigui ma non contigui ma non confluenti in 3confluenti in 3--4 sedute4 seduteconfluenti in 3confluenti in 3--4 sedute4 sedute

�� INTENSAINTENSA: 2000: 2000--3000 3000 spotsspots confluenti confluenti rispettando il polo posteriore in 6rispettando il polo posteriore in 6--8 sedute8 sedute

�� Dimensioni Dimensioni spotsspots: 250: 250--500µ;500µ;

�� Tempo di esposizione : 0,2Tempo di esposizione : 0,2--0,5 sec.0,5 sec.

�� Potenza Potenza mWmW necessari allo necessari allo sbiancamentosbiancamento

Retinopatia diabetica: Retinopatia diabetica: La fotocoagulazione La fotocoagulazione

panretinicapanretinica

Retinopatia diabetica: Retinopatia diabetica: La fotocoagulazione La fotocoagulazione

panretinicapanretinica

Post-laser1 mese

Post-laser3 mesi

Classificazione dell’edema Classificazione dell’edema maculare diabeticomaculare diabetico

Retinopatia diabetica con EMCRetinopatia diabetica con EMC

Pre-laser Post-laser1 mese

Retinopatia diabetica con EMCRetinopatia diabetica con EMC

Post-laser1 mese

Pre-laser

FollowFollow Up del diabeticoUp del diabetico

La gestione oculistica del La gestione oculistica del paziente diabeticopaziente diabetico

Risultati Risultati ETDRS (ETDRS (EarlyEarly Treatment Treatment DiabeticDiabetic RetinopathyRetinopathy StudyStudy19851985))

LLaseraser nellanella RetinopatiaRetinopatia diabeticadiabeticanonnon proliferanproliferanttee (con(con edemaedema maculare)maculare):: ilil

2424%% deglidegli occhiocchi nonnon fotocoagulatifotocoagulati haha persoperso almenoalmeno 22 lineelineedidi SnellenSnellen controcontro ilil 1212%% didi quelliquelli sottopostisottoposti aadidi SnellenSnellen controcontro ilil 1212%% didi quelliquelli sottopostisottoposti aafotocoagulazionefotocoagulazione

Laser nella Laser nella Retinopatia diabetica Retinopatia diabetica proliferanproliferantte e la fotocoagulazione la fotocoagulazione panretinicapanretinica ha ha

ridotto la progressione della RD nel 50 % degli occhi trattati ridotto la progressione della RD nel 50 % degli occhi trattati con con spotsspots confluenti. confluenti.

ConclusioniConclusioni

La terapia del paziente affetto daretinopatia diabetica ha subito importantiinnovazioni nel corso degli ultimi anni conl’avvento dei farmaci anti-Vegf e con ill’avvento dei farmaci anti-Vegf e con ilperfezionamento delle tecniche di chirurgiavitreo-retinica. Tuttavia, il trattamento laserrappresenta ancora oggi un momentoterapeutico importante e taloraimprescindibile nella gestione oftalmicadella retinopatia diabetica.

DomanadaDomanada per crediti per crediti ECM ECM

I neovasi della retina e/o del disco ottico, proliferazioni fibrovascolari, emorragie vitreali, distacchi retinici parcellari trazionali sono alterazioni tipiche di:tipiche di:

1. Retinopatia diabetica semplice2. Retinopatia diabetica preproliferante3. Retinopatia diabetica proliferante4. Non sono alterazioni legate al diabete