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Fisiopatología de la Retinopatía diabética

Fisiopatología de la retinopatia diabetica

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Page 1: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Fisiopatología de la Retinopatía diabética

Page 2: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Epidemiología:

Duración de la diabetes y el desarrollo de la retinopatía

diabética.

La hiperglucemia crónica es el principal determinante de

la retinopatía diabética.

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Epidemiología:

El transcurso del tiempo de desarrollo de ciertas

lesiones de la retinopatía diabética también se ha

estudiado:

- La prevalencia de la RD es 50% en los sujetos con DM

tipo 1 después de una duración de 15 años.

- Esta prevalencia es mucho menor en personas con

DM tipo 2 con una duración similar.

Page 4: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Epidemiología:

- El edema macular es más frecuente en ancianos con

DM tipo 2, que en jóvenes con DM tipo 1.

- Otros factores asociados a RD: Retinopatía

hipertensiva, embarazo.

- Se ha observado que cuando hay edema macular en

jóvenes con DM tipo 1, también hay RDP

Page 5: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Factores sistémicos que afectan la RD:

- Pubertad: Debido a los marcados cambios

hormonales.

- Hipertensión: Progresión de la retinopatía diabética

de fondo y proliferativa se relaciona directamente con

los niveles de la presión arterial sistólica y diastólica.

- Embarazo: Promueve la progresión de la RD.

Page 6: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

fondo del ojo izquierdo de una mujer de 32 años de edad que había tenido la diabetes mellitus, desde los 12 años, pero nunca había requerido la insulina. En el momento de esta fotografía, que se mantenía en el manejo de la dieta y la medicación sulfonilurea. Como la foto demuestra, ha desarrollado retinopatía diabética proliferativa sustancial con amplia neovascularización papilar y proliferación fibroglial produciendo tracción de la mácula. El ojo derecho se había perdido a causa de la retinopatía diabética proliferativa con glaucoma neovascular.

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Factores sistémicos que afectan la RD:

- Estrechamiento unilateral de la arteria carótida interna

por aterosclerosis es un factor protector para el

desarrollo de RD en el ojo ipsilateral.

Page 8: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Factores oculares que afectan la RD:

- Glaucoma: Se ha visto reducción de la prevalencia y

la severidad de la RD en individuos afectados. La

explicación no es clara.

- Miopía.

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hombre de 64 años de edad, , glaucoma crónico de ángulo abierto asimétrico y retinopatía diabética marcadamente asimétrica. La PIO en el ojo derecho era de 32 mm Hg, la agudeza visual era de 20/80 años, y había un defecto del campo visual glaucomatoso, pronunciado ahuecamiento de la cabeza del nervio óptico. En el ojo izquierdo, la presión era de 16 mm Hg, la agudeza visual era de 20/20. El paciente tenía diabetes mellitus durante 15 años.

A, fotografía de la cabeza del nervio óptico derecho muestra extensa excavación del nervio óptico, aunque sin desplazamiento nasal de los vasos. B, fotografía del nervio óptico izquierdo muestra extensa neovascularización.

Page 10: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Lesiones anatómicas y Patogenia:

- Engrosamiento de la membrana basal capilar:

En la microvasculatura de pacientes con DM es

ampliamente observado. Además se observa

vacuolización y depósito de colágeno fibrilar.

Los mecanismos para estos cambios no son claros, pero los

eventos bioquímicos que pueden causar estos cambios implican la

via del sorbitol.

Sorbinil (inhibidor de la aldosa reductasa)

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Una porción de la membrana basal de un capilar de la retina de una rata alimentada con galactosa que muestra engrosamiento focal y deposito de fibrillas estriadas delgadas (puntas de flecha) cerca de la frontera exterior de la membrana basal.

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Lesiones anatómicas y Patogenia:

- ¿Cómo afecta el engrosamiento de la membrana

basal capilar?

Una de sus funciones es servir como esqueleto dando

rigidez estructural a los vasos (esto no se afecta)

Su otra función es servir de barrera de filtración para

moléculas de diversos tamaños y cargas eléctricas, la

alteración en la distribución de los proteoglicanos y

colágeno afectan la permeabilidad.

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Lesiones anatómicas y Patogenia:

- ¿Cómo afecta el engrosamiento de la membrana

basal capilar?

Su tercera función es la regulación de la proliferación y

diferenciación celular (sirve de barrera para la

neovascularización)

Page 14: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Lesiones anatómicas y Patogenia:

- Pérdida de pericitos intramurales microvasculares

Se ha confirmado histológicamente en microvasculatura

retinal de diabéticos, postmortem.

El mecanismo por el cual se pierden temprano en la RD

es desconocido.

Se ha propuesto que está relacionada a la acción de la

vía del sorbitol

Page 15: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Pericitos fantasmas (G) en un preparado de tripsina de una mujer de 42 años de edad con retinopatía diabética de fondo que murió de un aneurisma disecante de la aorta. El fantasma representa el espacio vacío en la membrana basal capilar, anteriormente ocupado por un núcleo de pericitos intramural que ha degenerado. Pericitos normal (P) y núcleos de las células endoteliales (E) también se muestran.

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Lesiones anatómicas y Patogenia:

- Microaneurismas:

Es la primera lesión clínicamente observable en RD.

Es un pequeño punto rojo a la oftalmoscopía y un punto

hiperfluorescente a la AGF.

No está claro como se forman.

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Un microaneurisma capilar (punta de flecha) de la preparación de digestión con tripsina de los vasos de la retina del paciente humano con diabetes

Page 18: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Lesiones anatómicas y Patogenia:

- Microaneurismas:

Una posibilidad es que representan regiones focales de

proliferación de células endoteliales, donde se ha

perdido el efecto antiproliferativo de los pericitos.

Una segunda posibilidad es que surgen

microaneurismas de los puntos débiles en la pared

capilar después de la pérdida de pericitos.

Page 19: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Lesiones anatómicas y Patogenia:

- Ruptura de la barrera hemato-retiniana:

-Por apertura de las uniones estrechas entre los

procesos de las células endoteliales microvasculares

adyacentes.

- Por fenestración del citoplasma de las células

endoteliales.

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Micrografía electrónica de fenestras endoteliales (puntas de flecha) en un penacho neovascular de un hombre de 59 años de edad con retinopatía diabética proliferativa.

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Lesiones anatómicas y Patogenia:

- Neovascularización:

El defecto primario en la retinopatía diabética parece ser no

perfusión de los capilares.

Esto da lugar a isquemia con el desarrollo de cambios

compensatorios como microaneurismas, neovascularización y la

ruptura de la barrera hematoretiniana.

Este último ha sido considerado como un cambio muy temprano,

pero independientemente de cuando se produce, es sin duda una

parte del compromiso vascular.

Page 22: Fisiopatología de la retinopatia diabetica

Lesiones anatómicas y Patogenia:

- Neovascularización:

No está claro qué tipo de respuesta a la isquemia representan los

microaneurismas, pero la neovascularización puede ser un intento

de compensación.

Por desgracia, los nuevos vasos sanguíneos son anormales y con

fuga de proteínas, así como sangre y cuando crecen en la cavidad

vítrea pueden sangrar con resultados desastrosos.

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Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:

- El rol de la hiperglicemia:

-La hiperglicemia prolongada se ha considerado

como un mecanismo etiológico principal.

Un estudio en perros sugiere que los cambios

metabólicos que se producen durante los primeros 2

1/2 años de mal control sientan las bases para

eventuales anomalías anatómicas, a pesar de que

las lesiones propias no aparezcan durante varios

años más.

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Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:

- La vía del sorbitol:

Es el nombre dado a la secuencia de reacciones que

involucran las enzimas aldosa reductasa y sorbitol

deshidrogenasa, que se producen en muchas

células.

La glucosa puede ser reducida a sorbitol, que a su

vez se puede oxidar a la fructosa.

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Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:

- La vía del sorbitol:

Sin embargo, puesto que la última reacción se

produce lentamente en muchas células, el sorbitol

puede acumularse a altas y posiblemente tóxicas

concentraciones, porque el sorbitol, formado

intracelularmente, no atraviesa fácilmente las

membranas celulares para el fluido extracelular

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Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:

- Glicosilación no enzimatica:

Fue reconocida primero como incrementado en la

diabetes con el descubrimiento de los niveles

elevados de hemoglobina glicosilada en el estado

diabético.

Su valor es hipotético.

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Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:

- Glicosilación no enzimatica:

Fue reconocida primero como incrementado en la

diabetes con el descubrimiento de los niveles

elevados de hemoglobina glicosilada en el estado

diabético.

Su valor es hipotético.