Status Pasien FINAL

8/18/2019 Status Pasien FINAL

1/21

PENYAJIAN KASUS

1.1 Identitas

Nama : An. Wm

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 06-11-2012

Usia : 3 tahun 2 bulan

Agama : slam

Alamat : Jln. Tristula! "ang #er$ikari! Kelurahan #ukit #atu n% 2

&ingka'ang Tengah

Urutan Anak : Anak ke$ua $ari tiga bersau$araTanggal ()& : 0* Januari 2016

$entitas A+ah bu

Nama Tn. S Ny. UUmur 31 Tahun 27 Tahun,en$i$ikan SMA &,ekeraan &'asta bu )umah Tangga

1.2 Anamnesis (Dilakukan pada tanggal 09 Januai 201!"

1.2.1 Kelu#an Utama#a$an membengkak

1.2.2 $i%a&at Pen&akit Sekaang

/mat hari &()&! asien mengalami bengkak a$a ke$ua kel%ak

mata saat bangun ti$ur agi hari. #engkak a$a kel%ak mata ti$ak

$isertai kemerahan mauun rasa n+eri. Ti$ak ter$aat ri'a+at trauma!

ti$ak a$a keluhan $emam! n+eri keala! batuk $an ilek. #A# $an #AK

ti$ak a$a keluhan! makan $an minum baik. bu asien ti$ak menghiraukan

hal tersebut.Tiga hari &()& bengkak a$a kel%ak mata $irasakan semakin

bertambah! $an uga timbul bengkak a$a 'aah $an tungkai ba'ah.

Keluhan #AK se$ikit $isangkal! #AK keruh $isangkal! n+eri saat #AK

$isangkal. Ti$ak a$a keluhan $emam! n+eri keala! batuk! n+eri erut.

ua hari &()&! bengkak a$a tungkai bertambah! $isertai mulai

timbuln+a bengkak a$a erut. (ulai timbul keluhan #AK +ang berangsur

semakin se$ikit! #AK se$ikit keruh! #AK kemerahan $isangkal! n+eri

#AK $isangkal! n+eri inggang $isangkal. Nasu makan asien baik.

1


2/21

2

rang tua asien memba'a asien ber%bat ke $%kter $i klinik $ekat

rumah! $isana asien $ilakukan emeriksaan k%lestr%l $arah $an urine!

$ikatakan bah'a k%lestr%l $arah asien tinggi +aitu sekitar 300 mg$l! $an

ter$aat umlah r%tein +ang tinggi a$a urinen+a. %kter $i klinik

menelaskan bah'a asien men$erita keb%4%ran ginal! $an $iberikan 2

ma4am %bat! +aitu re$nis%ne 3-2-2 tablet! ur%semi$e 151 tablet.

,asien minum %bat selama 1 hari $irumah! karena merasa bengkak

ti$ak membaik setelah minum %bat kees%kan harin+a! bu memba'a

asien ber%bat ke %liklinik )& Ab$ul Ais.

1.2.' $i%a&at Pen&akit Da#ulu

,asien belum ernah mengalami keluhan +ang serua. ,asien ernah

$ira'at $i rumah sakit a$a usia 1 tahun karena $iare $an muntah-muntah.

bu asien mengaku! asien $an kembarann+a ernah alergi makanan +aitu

a+am! s%sis $an telur! reaksi +ang timbul biasan+a a$alah seerti gatal-

gatal a$a kulit ke$ua lengan $an kakin+a. Jika a$a keluhan gatal ibu

memba'a asien ber%bat ke uskesmas $an $iberikan %bat tablet ber'arna

kuning $an sale! biasan+a keluhan gatal asien hilang setelah $iberikan

%bat. )i'a+at alergi %bat $isangkal. Ti$ak a$a ri'a+at keang

sebelumn+a.

1.2. $i%a&at Pen&akit Keluaga

Ti$ak a$a keluhan serua a$a keluarga asien. Ter$aat ri'a+atalergi makanan a$a keluarga. )i'a+at at%i a$a keluarga 789. A+ah $an

bibi asien memiliki ri'a+at alergi makanan seerti u$ang $an 4umi saat

masa remaa! namun berangsur menghilang seiring bertambahn+a usia.

)i'a+at asma $an rhinitis alergi a$a keluarga a+ah $an ibu asien ti$ak

$iketahui.

1.2.) $i%a&at Ke#amilan


3/21

3

bu asien men$aatkan imunisasi tetanus t%ks%i$ seban+ak 1 kali

setelah menikah. &elama kehamilan! ibu memeriksakan kehamilan $i

bi$an $an $%kter sesialis kan$ungan. Antenatal care seban+ak kali! 2

kali a$a trimester ertama! 2 kali a$a trimester ke$ua $an ; kali a$a

trimester ketiga. bu asien baru mengetahui bah'a kehamilann+a kembar

a$a usia kehamilan 2< minggu. &aat usia kehamilan = bulan! asien

memeriksakan $iri ke $%kter sesialis kan$ungan $an $ilakukan U&"! $ari

hasil emeriksaan $%kter sesialis kan$ungan mengatakan bah'a

kehamilan asien saat ini kembar $engan $ua lasenta! %sisi anin T1

resentasi keala! $an %sisi anin T2 melintang. )i'a+at keluhan saat

hamil ti$ak a$a! ri'a+at $ira'at $i )umah &akit $isangkal. &elama hamil

asien han+a mengk%nsumsi %bat $ari bi$an +aitu berua kalk $an

>itamin! )i'a+at k%nsumsi %bat se4ara bebas $an amu $isangkal.

Simpulan * $i%a&at Ke#amilan +aik

1.2.! $i%a&at Pesalinan

,asien meruakan T1! lahir $engan sectio caesaria $i rumah sakit

karena %sisi ba+i T2 sungsang letak lintang! a$a usia kehamilan 3=

minggu $engan ##L T1 3200 gram $an anang ba$an ;0 4m! ##L T2

2;0 gram $an anang ba$ang ;0 4m. &aat lahir ke$ua ba+i segera

menangis. Ti$ak ter$aat kulit kebiruan! $an kulit kuning setelah lahir.

Simpulan * $i%a&at Pesalinan Kuang +aik

1.2., $i%a&at Pem-eian akan

&eak lahir hingga usia 1 bulan asien $iberikan A& saa! setelah

usia 1 bulan bu asien merasa A& n+a ti$ak men4ukui! sehingga$itambah $engan susu %rmula +aitu &"(. ,asien mulai men$aatkan

makanan en$aming seak usia 6 bulan +aitu bubur susu. Kemu$ian a$a

usia bulan se4ara bertaha $iberikan makanan tambahan berua bubur

saring $engan sa+uran $an a+am +ang $ihaluskan. ,asien mulai makan

makanan keluarga a$a usia 12 bulan. &aat ini asien biasan+a makan 3-<

kali $alam sehari! asien 4en$erung ti$ak ilih-ilih makanan! makanan


4/21

4

+ang $iberikan berua nasi! lauk-auk! sa+uran! buah $an susu. &aat ini

susu +ang $ik%nsumsi asien +aitu &"(.

Simpulan * $i%a&at pem-eian makan kuang -aik se/aa

kualitas namun -aik se/aa kuantitas.

1.2. $i%a&at Imunisasi

bu asien selalu memba'a asien untuk melakukan imunisasi ke

%s+an$u atau uskesmas! asien su$ah men$aatkan imunisasi hingga

4amak usia bulan.

Simpulan* $i%a&at imunisasi kuang -aik.

1.2.9 $i%a&at um-u# Kem-ang

bu asien mengatakan bah'a berat ba$an $an tinggi ba$an

anakn+a selalu naik seak lahir! $an bera$a $i garis hiau K(& $an hamir

sama $engan kembarann+a.

,erkembangan m%t%rik kasar : asien $aat menegakkan keala

usia tiga bulan! tengkura emat bulan! asien $aat $u$uk usia enam

bulan! merangkak usia sembilan bulan! ber$iri $ua belas bulan! beralan

lima belas bulan.

,erkembangan m%t%rik halus : keala men%leh ke kiri $an kekanan

usia $ua bulan! asien $aat memegang mainan usia tiga bulan! $aat

meraih $an menggaai usia lima bulan! menimit usia sembilan bulan!

mamu men4%ret-4%ret lima belas bulan.

,erkembangan bahasa $an k%gniti : mulai terta'a a$a usia tiga

bulan! men%leh ke sumber suara a$a usia lima bulan! mengu4akan

?mama! aa@ a$a usia sebelas bulan! berbi4ara beberaa kata $elaan

a$a usia $ua belas bulan! mamu berk%munikasi $engan tin$akan $an

suara a$a usia $ua uluh emat bulan.

,erkembangan s%sial : tersen+um a$a usia $ua bulan! memasukan

ben$a ke $alam mulut a$a usia enam bulan! melambaikan tangan a$a

usia sembilan bulan! bermain $engan %rang lain usia $ua belas bulan!

membuka $an memakai akaian sen$iri a$a usia $ua uluh emat bulan.

Simpulan * $i%a&at um-u# Kem-ang +aik

1.2.10 $i%a&at S3si3ek3n3mi empat tinggal dan 4ingkungan


5/21

N+. U

2*

tahun

Tn. &

31

tahun

*

ta

hu

n

3

tahun

Keterangan :

,asien

(eninggal

)i'a+at at%i

5

,asien ber%bat $engan #,J& remi kelas . &umber en$aatan

keluarga berasal $ari a+ah asien +ang bekera sebagai kar+a'an s'asta!

ibu asien bekera sebagai ibu rumah tangga.

,asien tinggal serumah bersama a+ah $an ibu asien! kakak

eremuan asien $an a$ik kembaran asien. A+ah asien ti$ak mer%k%k.

1.2.11 5en3gam

1.' Pemeiksaan 6isik (Dilakukan pada tanggal 09 Agustus 201)"

1.'.1 Keadaan Umum * Tamak bengkak

1.'.2 Kesadaan * %m%s (entis1.'.' anda 7ital

a. Tekanan arah :

70.00W#9 10;6; mmBg 7&ist%lik C,0th-;thD iast%lik ,;th-

,th9

712.00 W#9 ;6* mmBg 7&ist%lik C,;0th-0thD iast%lik ,;th-

,th9

71=.00W#9 10066 mmBg 7&ist%lik C,;0th-0thD iast%lik ,;th-

,th9

-. Na$i : 10< 5menit! irama reguler! isi 4uku

/. )esirasi : 2< 5menit! ab$%min%t%rakal


6/21

6

d. &uhu : 36!


7/21

7

e.Bi$ung : rin%rhea 7-9! e$ema muk%sa

7--9! ernaasan 4uing hi$ung 7-9

. (ulut : st%matitis 7-9! typhoid tongue 7-9

bibir sian%sis 7-9

g. Tengg%r%kan : aring hieremis 7-9! t%nsil

7T1T19! $etritus 7-9

h. Leher : ,embesaran kelenar getah

bening 7-9! massa tir%i$ n%rmal! JF, ti$ak

meningkat

i. a$a : simetris saat statis $an $inamis!

retraksi 7-9

;. Jantung

nseksi : iktus k%r$is ti$ak terlihat

,alasi : iktus k%r$is teraba $i & ; linea mi$4la>i4ula

sinistra! thrill 7-9

,erkusi : batas kanan antung $i & < linea arasternal

$ekstra! batas kiri antung $i & ; linea

mi$4la>i4ula sinistra! $an inggang antung $i &

3 linea arasternal sinistra.

Auskultasi : &1 &2 tunggal! reguler! gall% 7-9! murmur 7-9

k. ,aru

nseksi : bentuk $a$a simetris statis $an $inamis

,alasi : remitus taktil aru kanan sama $engan aru kiri

,erkusi : s%n%r $i ke$ua laang aru


8/21

8

Auskultasi : suara naas $asar >esikuler 7889! rh%nki7--9!

'heeing 7--9! kreitasi 7--9

l. Ab$%men

nseksi : bentuk 4embung! $istensi 7-9 >enektasi 7-9 striae 7-9

si$er ne>i 7-9

Auskultasi : bising usus 789 n%rmal! bruit 7-9

,erkusi : ekak beralih 789! un$ulasi 789

,alasi : suel 789! n+eri tekan 7-9! hear $an lien ti$ak

teraba.

m. "enitalia : skr%tum e$ema 789 hangat 7-9 n+eri tekan 7-9

n. Anus)ektum : ti$ak $ieriksa

%. /kstremitas : akral hangat! na$i teraba kuat!

e$ema 789 $i keemat ekstremitas! )T C 2 $etik

Simpulan * Pe#ipetensi edema anasaka asites

1. Pemeiksaan Penun;ang

1.


9/21

Pemeiksaan uinalisis (0, Januai 201!"

,emeriksaan Basil Nilai )uukan

(akr%sk%ik

Warna Kuning

#erat enis 1.021 1.01;-1.02;

B *!1

,r%tein = ' Negati

Ket%n 7-9 Negati Negati

#ilirubin 7-9 Negati Negati

Ur%bilin%gen 7-9 Negati 3!2 um%lL

Leuk%sit 7-9 Negati Negati

Nitrit 7-9 Negati Negati "luk%sa 7-9 Negati Negati

arah 7-9 Negati Negati

(ikr%sk%ik

/itel 789 /itel skuam%sa ;-1; selL,#

Leuk%sit 0-1 L,# 1-< selL,#

/ritr%sit 0-1 L,# 0-1 selL,#

&ilin$er 7-9 Bialin ka$ang a$a

Kristal 7-9 Negati

Simpulan * P3teinuia

,emeriksaan Kimia arah 710 Januari 20169

,emeriksaan Basil Nilai )uukan

Albumin 1,4 g/dl 3!; G ; g$Lreatinine 0,6 "g/dL 0!6 G 1!3 mg$LUrea 156,3 mg/dL 10-;0 mg$L

Simpulan * 8ip3al-uminemia uemia

Pemeiksaan Uinalisa (10


10/21

10

Ket%n 7-9 Negati Negati

#ilirubin 7-9 Negati Negati

Ur%bilin%gen 7-9 Negati 3!2 um%lLLeuk%sit 7-9 Negati Negati

Nitrit (=" P3siti: Negati

"luk%sa 7-9 Negati Negati

arah Tra4e Negati

(ikr%sk%ik

/itel 789 /itel skuam%sa ;-1; selL,#

Leuk%sit 0-1 L,# 1-< selL,#



Kristal 7-9 Negati

Simpulan * P3teinuia nitit uine p3siti:.

Pemeiksaan Kimia Daa# 11


11/21

11

arah 7-9 Negati Negati

(ikr%sk%ik

/itel 789 1 /itel skuam%sa ;-1; selL,#Leuk%sit 1-3 1-< selL,#



Kristal 7-9 Negati

Simpulan * P3teinuia

1.). Da:ta asala#

1. #engkak a$a kel%ak mata! 'aah! tungkai $an erut seak ; hari &()&

2. #AK se$ikit! $an agak keruh seak 3 hari &()&

3. ,asien su$ah ber%bat namun bengkak ti$ak membaik


12/21

12

4. )estriksi 4airan

$. (%nit%r $iuresis

e. &ebelum $imulain+a eng%batan ster%i$! $ilakukan emeriksaan

untuk men4ari a$an+a %kus ineksi! $an ui (ant%u5

. iet r%tein n%rmal 1!;-2 grkgbbhari

g. iet ren$ah garam 1-2 grhari

2. (e$ikament%sa

> FH ; I N& 1; tm makr%

> n ami4ilin 3 5 600 mg F

- , : ,re$nis%n 2!; G 2 G 2 tab

1.. P3gn3sis

&ebelum era antibi%tik! ineksi meruakan salah satu en+ebab

kematian tersering a$a sin$r%m ner%tik. &aat ini! r%gn%sis asien

$engan sin$r%m ner%tik bergantung a$a en+ebabn+a. )emisi semurna

$aat tera$i $engan atau tana emberian k%rtik%ster%i$.2

Ban+a sekitar 20 asien $engan gl%merul%skler%sis %kal

mengalami remisi r%teinuria! 10 lainn+a membaik namun teta

r%teinuria. #an+ak asien +ang mengalami reuent relas! mena$i

$een$en-ster%i$! atau resisten-ster%i$. ,en+akit ginal kr%nik $aat

mun4ul a$a 2;-30 asien $engan gl%merul%skler%sis %kal segmental

$alam ; tahun $an 30-


13/21

13

eng%batan! seerti k%mlikasi ineksi $ari emberian imun%suresi.

,en$erita sin$r%m ner%tik n%n relas $an relas arang memun+ai

r%gn%sis +ang baik! se$angkan en$erita relas sering $an $een$en

ster%i$ meruakan kasus sulit +ang memun+ai risik% besar untuk

memer%leh eek saming ster%i$. &in$r%m ner%tik resisten ster%i$

memun+ai r%gn%sis +ang aling buruk.2!=

1.9 63ll3% Up 8aian

anggal Subjective Objective Assessment Planning

08/01/16

#$a&a'

an ( 1

#engkak

seluruh tubuh

789! $emam 7-9!

sesak naas 7-9!

#AK 789 'arna

urin kuning!

keruh 7-9! $arah

7-9! n+eri #AK

7-9

)U * 'a"+a $nga

)$adaan * "+

M$n'

TT * T* 100/66 ""(g

( * 80 !/"$n',

* 25 !/"$n'

$gul$

T * 36,2

* 1,8

/g/a"Ma'a * )A -, $d$"a

+al+$a 9/9, ny$

'$an -/-

L$h$ * ):; -,


14/21


15/21

15

+al+$a 9/9, ny$

'$an -/-

L$h$ * ):; -, ng -/-, hn

•

&in$r%m Ner%tik • &K

• Biertensi "ra$e

•

Transusi albumin 789• FH ; I N& 1; tm

makr%

• n ami4ilin 3 5 600 mg

F

• n Hur%semi$e 251;mg

• , :

• ,re$nis%ne 2!; G 2 G 2

tab

• (%nit%r $iuresis er 6

am


16/21

16

-/-, $+'a -/-

Ad"$n * $"ung 9,

d'$n -, ng uu9 n"al, +$a

$alh 9 , ny$ '$an

-, h$+a dan l$n 'da

'$aa

:$n'ala * g$n'ala

$d$"a 9

?'$"'a * $d$"a

'unga 9 Nad '$aa

ua',Aal hanga', T D

2d$'

12/01/16#$a&a'

an ( 5

#engkak a$a'aah! erut $an

tungkai mulai

berkurang!

$emam 7-9!

sesak naas 7-9!

#AK 789 'arna

urin kuning!

keruh 7-9! $arah

7-9! n+eri #AK

7-9

)U * 'a"+a $nga)$adaan * "+

M$n'

TT * T* 103/62 ""(g

( * 88 !/"$n',

* 30 !/"$n'

$gul$

T * 36,7

* 2 /g/a"

;; * 17,5 g

L# * 5,5 "

Ma'a * )A -, $d$"a

+al+$a 9/9, ny$

'$an -/-

L$h$ * ):; -,


17/21

17

2d$'13/01/16

#$a&a'an ( 6

#engkak su$ah

berkurang!$emam 7-9!

#AK 789! Urine

kuning ernih!

n+eri #AK 7-9!

n+eri keala 7-9

)U * 'a"+a $nga

)$adaan * "+M$n'

TT * T* 122/82 ""(g

( * 80 !/"$n',

* 24 !/"$n'

$gul$

T * 36,7

* 2,

/g/a"

;; * 17,0 g

L# * 58,0 "

Ma'a * )A -, $d$"a+al+$a 9/9, ny$

'$an -/-

L$h$ * ):; -,


18/21

18

;; * 16,5 g

L# * 57,5 "

Ma'a * )A -, $d$"a+al+$a 9/9, ny$

'$an -/-

L$h$ * ):; -,


19/21

1

$gula, "u"u -,

gall+ -

#ul"* SN =$ul$ 9/9, &h$$>ng -/-, hn

-/-, $+'a -/-

Ad"$n * $"ung 9,

d'$n -, ng uu

9 n"al, +$a

$alh 9, , ny$ '$an

-, h$+a dan l$n 'da

'$aa

:$n'ala * g$n'ala

$d$"a 9

?'$"'a * $d$"a'unga - Nad '$aa

ua',Aal hanga', T D

2d$'16/01/16

#$a&a'

an (

#engkak a$a

erut 789!

$emam 7-9!

#AK 789! Urine

kuning ernih!

n+eri #AK 7-9!

#A# agak

lembek 25 seak

ta$i subuh

'arna kuning!

$arah 7-9

Kesa$aran : %m%s (entis

TTF : T: 10360 mmBg

B) : =0 5menit!

)): 31 5menit reguler

T : 36!%

: 2!< 44kgbbam

## : 1;!; kg

L, : ;6!; 4m

(ata : KA 7-9! e$ema alebra

7--9! n+eri tekan 7--9

Leher : K"# 7-9! JF, ti$ak

meningkat

a$a: #entuk simetris! retraksi

7-9

%r : &1&2 tunggal regular!

murmur 7-9! gall% 7-9

,ulm%: &N >esikuler 7889!

'heeing 7--9! rh%nki 7--9!

kreitasi 7--9

Ab$%men : 4embung 789!

$istensi 7-9! bising usus 789

n%rmal! erkak beralih 789!!

n+eri tekan 7-9! hear $an lien

ti$ak teraba

"enitalia : genitalia e$ema 789

/kstremitas : e$ema tungkai 7-9

Na$i teraba kuat!Akral hangat!

)T C 2$etik

• &in$r%m ner%tik

• &K

• Biertensi "ra$e

• Transusi albumin 789

• FH ; I N& 1; tm

makr%


F

• n Hur%semi$e 251;mg

• , :

• ,re$nis%ne 2!; G 2 G 2

tab• at%ril 2 5 6!2; mg


am

1*0116

,era'atan

B 10

#engkak a$a

erut $an

genital


TTF : T: 10=6* mmBg

B) : =0 5menit!

• &in$r%m ner%tik

• &K

• Biertensi "ra$e

• Transusi albumin 789

• FH ; I N& 1; tm

makr%


20/21

20

$irasakan

berkurang!

$emam 7-9!#AK 789! Urine

kuning ernih!

n+eri #AK 7-9!

#A# 4air 7-9


T : 36!%

: 1!* 44kgbbam## : 1;!0 kg

L, : ;6!0 4m




meningkat

a$a: #entuk simetris! retraksi

7-9



,ulm%: &N >esikuler 7889!'heeing 7--9! rh%nki 7--9!

kreitasi 7--9



n%rmal! erkak beralih 789!!


ti$ak teraba

"enitalia : genitalia e$ema 7-9

/kstremitas : e$ema tungkai 7-9

Na$i teraba kuat!Akral hangat!

)T C 2$etik


F

•

n Hur%semi$e 251;mg• , :

• ,re$nis%ne 2!; G 2 G 2

tab

• at%ril 2 5 6!2; mg


am

1=0116

,era'atan

B 11

#engkak a$a

erut $an

genital su$ah

berkurang!

$emam 7-9!

#AK 789! Urine

kuning ernih!

n+eri #AK 7-9


TTF : T: 10*< mmBg

B) : =2 5menit!


T : 36!%

: 2!2; 44kgbbam

## : 1

L, : ;6!0 4m




meningkata$a: #entuk simetris! retraksi

7-9



,ulm%: &N >esikuler 7889!

'heeing 7--9! rh%nki 7--9!

kreitasi 7--9



n%rmal! erkak beralih 789!


• &in$r%m ner%tik

• &K

• Biertensi "ra$e

• ,asien #L,L

• , :

• ,re$nis%ne 2!; G 2 G 2

tab

• at%ril 2 5

• Hur%semi$e 2 5 1;

mg

• ei5ime 2 5 th


21/21

21

ti$ak teraba

"enitalia : genitalia e$ema 7-9

/kstremitas : e$ema tungkai 7-9 Na$i teraba kuat!Akral hangat!

)T C 2$etik

Documents

Status Pasien FINAL