Upload
leni-yuliani
View
223
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
wsder
Citation preview
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AW
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Agustus 1989
Usia : 25 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bekasi Timur
Suku Bangsa :
Pendidikan : SLTA
Status pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : -
Tanggal masuk RSIJ : 22 Desember 2014
Riwayat Perawatan : ??
23 Oktober 2009 Pertama kali di rawat inap Rumah Sakit Jiwa
Islam Klender ( RSJI Klender)
22 November 2010 rawatan kedua di RSJI Klender
31 Juli 2011 rawatan ketiga di RSJI Klender
2012 pasien pernah menjalani terapi disebuah ponpes di cirebon
09 Septermber 2013 rawatan ke empat pasien di RSJI Klender
:
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
Autoanamnesis : diambil tanggal 09 Agustus 2014
Alloanamnesis : diambil tanggal 11 Agustus 2014 (dengan Paman)
Status Ujian Psikiatri Page 1
1. Keluhan Utama :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
karena marah-marah dan mengamuk merusak barang-barang 4 jam sebelum
masuk rumah sakit
2. Keluhan Tambahan :
Pasien marah, selalu curiga terhadap keluarga seperti ibu, istri, dan
mertua pasien, sering gelisah, berbicara kacau, mengaku diperintah oleh
guru spritual yang disebutnya eyang buyut.
3. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien adalah seorang pria berusia 34 tahun, sudah menikah, bekerja
sebagai tukang tambal ban, diantar oleh keluarganya ke RS. Jiwa Islam
Klender pada tanggal 04 Agustus 2014 dalam keadaan tangan terikat.
Sudah lebih dari satu tahun pasien tidak mau minum obat
dikarenakan pasien sudah merasa sembuh dan dapat beraktivitas seperti
biasa. Keluarga pasien juga merasa baik baik saja dengan keadaan pasien,
walau terkadang pasien suka berbicara tidak jelas dan tidak nyambung.
3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku kesal karena
ibu pasien sering berbicara sendiri membicarakan keburukan tentang
dirinya kepada banyak orang, sehingga menjadi tahu tentang dirinya. Hal
tersebut membuat pasien merasa tidak senang dengan ibunya. Menurut
keluarga, ibu pasien tidak melakukan hal seperti itu.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut pengakuan paman
pasien ayah pasien dirawat dirumah sakit dan membuat pasien merasa perlu
bertanggung jawab atas hal tersebut. Saat warga memberikan sumbangan
terhadap keluarga, uang tersebut diberikan kepada ibu pasien. Pasien
berharap uang itu dapat dihemat sehingga dapat digunakan untuk keperluan
keluarga lainnya untuk beberapa waktu. Akan tetapi oleh ibu pasien uang
tersebut dihabiskan dengan cepat, dan membuat pasien semakin marah
terhadap ibunya, padahal uang tersebut memang digunakan untuk keperluan
ayah pasien yang dirawat. Menurut pasien, ibu pasien menggunakan uang
tersebut hanya untuk foya-foya dirinya sendiri dan mentraktir seluruh
Status Ujian Psikiatri Page 2
tetangga membeli makanan yang mahal. Dan pasien tidak terima akan
perlakuan ibu pasien tersebut.
5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sering berbicara tidak jelas
terhadap keluarga seperti mengatakan bahwa posisi sumur rumah yang
berada di sebelah kiri rumah tidak bagus dan harus di pindahkan posisinya.
Pasien juga menjadi lebih sering marah – marah terhadap istri dan anak
pasien karena masalah yang sepele, terlihat bicara sendiri, dan suka
termenung. Menurut keluarga, pasien sudah mulai terlihat “kumat” akan
tetapi pasien menyangkal dirinya sakit dan menolak untuk dibawa ke rumah
sakit. Pasien sendiri mengaku bahwa eyang buyut/abah/ayah angkat yang
menjadi guru spiritualnya yang menginginkan agar sumur rumah segera
dipindahkan, dikarenakan berada di sisi kiri rumah. Eyang buyut
menyarankan agar sumur dimasukan kedalam rumah. Pasien juga mengaku
karena sumur tersebutlah dirinya menjadi seperti ini, dikarenakan pengaruh
tidak baik dari sumur itu. Pasien sering didatangi lewat mimpi bahwa
penunggu sumur berniat jahat terhadap keluarganya. Dan membuat
keluarganya selalu dirundung masalah. Pasien juga mengatakan penunggu
sumur tersebut tidak mau menampakan wujudnya kepada pasien.
Selain itu pasien juga mengaku sulit untuk tidur dimalam hari karena
merasa ada yang semut yang menjalar disekitar lehernya. Hal ini sangat
mengganggu pasien akan tetapi tak bisa pasien hilangkan. Pasien juga
mengaku jika sudah tertidur sering ada yan menepuk pundaknya sehingga
pasien terbangun dan sulit untuk tidur kembali.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa
keinginannya tidak pernah dipenuhi oleh keluarganya membuat dirinya
semakin marah. Pasien mengaku sudah sangat takut akibat dari efek buruk
yang terjadi dari keberadaan sumur yang tidak sesuai dengan keinginan
eyang buyut. Yang menurut kepercayaan pasien harus segera dilaksanakan
olehnya.
8 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa
keluarga memang tidak bersungguh sungguh atas keinginan dan maksud
baik dirinya yang tujuannya demi melindungi keluarga. Saat keluarga
Status Ujian Psikiatri Page 3
pasien sedang tidak dirumah. Pasien memutuskan untuk mengerjakan hal
tersebut sendiri. Pasien mengatakan bahwa dia mencabut pipa ledeng sumur
tersebut dan memindahkannya ke dalam rumah sesuai dengan keinginan
eyang buyut.
Kemudian 4 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien ditemukan oleh
keluarga pasien sedang marah-marah dan merusak segala barang yang
terdapat dirumah. Pasien mengancam setiap orang yang membujuk dirinya,
sehingga keluarga menjadi panik dan bingung.
1 jam sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien merayu untuk
dibawa kerumah sakit namun pasien menolak dan tetap marah. Saat pasien
sudah mulai mereda emosinya, keluarga membujuk pasien agar ke rumah
sakit dan kemudian membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
Selama dirawat dirumah sakit pasien mengaku kepada pemeriksa
memiliki garis keturunan secara tidak langsung dari syekh terkenal di
Banten, yaitu Syekh Syarifhidayatullah. Pasien mengaku diwarisi oleh
kekuatan yang istimewa seperti memiliki “bacaan” untuk penglaris tokonya,
sehingga membuat tokonya ramai. Pasien juga mengaku merupakan
anggota tentara prabu Siliwangi, dan bertanggung jawab atas keamanan
masyarakat disekitarnya.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Psikiatri
Pada tahun 2007 pasien keluar dari perusahaan tempat ia bekerja,
sebagai office boy. Pasien sudah bekerja diperusahaan tersebut selama
10 tahun. Menurut pasien karyawan lain tidak senang dengan dirinya,
sehingga membuat dirinya menjadi tidak betah bekerja ditempat itu.
Pasien merasa bahwa segala pekerjaannya menjadi bertambah berat.
Pasien juga mengatakan ada temannya yang tidak suka dan selalu
mengganggu pekerjaannya, lalu pasien memukul temannya tersebut.
Dan akhirnya memutuskan untuk berhenti bekerja disana.
Pada tahun 2008 pasien memiliki masalah dengan istri dan
mertuanya, pasien merasa istrinya tidak patuh terhadap dirinya
sebagai kepala keluarga dan selalu membela keluarga istrinya
Status Ujian Psikiatri Page 4
tersebut. Selain itu menurut pasien, istrinya terlalu royal hanya
terhadap keluarganya saja, dan tidak memperhatikan dirinya. Pasien
juga mengaku ayah mertua pasien meminjam sejumlah uang terhadap
dirinya dan akhirnya pasien menjual motornya untuk meminjamkan
uang. Akan tetapi dalam waktu yang lama mertua pasien tidak mau
mengembalikan uang tersebut. Pasien merasa kesal terhadap mertua
pasien sehingga memukulnya. Pasien juga mengatakan, ayah
mertuanya mau mengembalikan uang tersebut dengan syarat
menceraikan anaknya atau istri pasien. Mulai saat itu pasien mulai
suka mengamuk tanpa alasan dan menjadi sulit tidur.
Pada tahun 2009 keadaan pasien semakin memburuk, pasien
semakin sering marah tanpa sebab, berbicara sendiri, tidak bisa tidur
dan gelisah. Akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien
ke RSJI Klender.
Pada tahun 2010 pasien juga mengalami hal yang serupa dengan
setahun yang lalu seperti sering gelisah, mudah marah, dan tidak mau
minum obat sejak dari rawatan setahun yang lalu. Pasien selalu
menyangkal dirinya tidak sakit sehingga tidak mau minum obat.
Pada tahun 2011 pasien juga dibawa ke RSJI Klender
dikarenakan hal yang sama yaitu pasien menolak minum obat dan
menimbulka gejala seperti marah tanpa sebab, berbicara kacau dan
tidak dimengerti keluarga, serta sering bepergian dimalam hari.
Pada tahun 2012 keluarga pasien memutuskan memasukan pasien
ke pondok pesantren di cirebon yang khusus menangani gangguan
jiwa, akan tetapi pasien merasa tidak betah disana dan kabur dari
tempat tersebut kembali kerumahnya.
Pada tahun 2013 pasien di rawat di RSJI Klender dengan keluhan
mudah marah, berbicara kacau, menghancurkan barang barang diruma
serta tidak mau minum obat. Obat yang digunakan pasien saat itu
adalah risperidon 3 x 2mg, THP 3 x 2mg, dan clozapin 3 x 2mg.
Status Ujian Psikiatri Page 5
b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah
mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit
berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada
riwayat trauma kepala sebelumnya.
c. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien mengaku pertama kali merokok mulai saat berada
dibangku SMP, merokok sampai 2 bungkus sehari. Rokok yang
dikonsumsi merupakan rokok kretek. Pasien juga meminum minuman
beralkohol dimulai saat berusia 25 tahun, minum anggur merah
ataupun vodka yang di oplos dengan minuman bersoda, hal tersebut
dilakukan bersama teman- temannya hanya untuk pelarian saja jika
pasien merasa sedang jenuh.
Pasien mengaku pernah menggunakan ganja yang didapatkan dari
temannya yang merupakan pengedar. Pasien merasa jika
menggunakan ganja dia menjadi orang yang pencemas, dan menjadi
mudah curiga. Pasien merasa setiap orang yang berada disekitarnya
ingin menangkap dirinya untuk maksud yang tidak baik. Pasien
menyangkal mengggunakan obat-obatan terlarang lainnya seperti
shabu, heroin, ataupun ekstasi.
5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
a. Riwayat Prenatal
Menurut ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara
normal dibantu oleh bidan di dekat rumah. Pada saat lahir bayi langsung
menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya.
Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna.
Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.
b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3 tahun)
Status Ujian Psikiatri Page 6
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga
usia 1 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat
dirinya. selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun
trauma.
c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun )
Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien
senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang tuanya. Pasien
tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan
fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien bersekolah langsung
di Sekolah Dasar (SD) tanpa melewati Sekolah Taman Kanak-kanak.
d. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun )
Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku
prestasinya biasa saja. Namun pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
juga mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat SD pasien gemar
bermain bersama teman temannya, namun pasien bukan termasuk
pemimpin dikelompok temannya. Pasien termasuk anak yang rajin
beribadah saat itu.
e. Masa Remaja ( 11 – 17 tahun )
Hubungan Sosial
Setelah itu pasien meneruskan ketingkat sekolah
menengah pertama, saat itu pasien mulai merokok sebatang
secara bergantian dengan teman-temanya. Sambil sekolah pasien
membantu orang tuanya membuat batu bata. Untuk uang jajannya
serta biaya sekolah. Kemudian setelah lulus SMP pasien tidak
melanjutkan ke SMA, dikarenakan tidak memiliki cukup biaya.
Paman pasien mengaku pasien melanjutkan ke SMA juga
dikarenakan tidak mendapat dukungan dari keluarga dan lebih
menginginkan agar usman bekerja saja. Pasien termasuk anak
yang memiliki banyak teman dan mudah bergaul. Pasien sudah
mulai mengenal pacaran saat berusia 14 tahun.
Status Ujian Psikiatri Page 7
Hubungan dengan keluarga baik dan komunikasi dengan
ibu pasien tidak terlalu dekat, pasien lebih merasa dekat kepada
ayahnya. Paman pasien mengaku bahwa ibu pasien tidak begitu
dekat dengan usman. Ibu lebih dekat kepada adiknya. Pasien juga
tidak terlalu terbuka atas setiap permasalahan yang terjadi dengan
dirinya. Biasanya pasien jika memiliki masalah menjadi
penyendiri dan diam saja.
Perkembangan motorik dan kognitif
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam
perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak
terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam belajar.
f. Gangguan emosi dan fisik
Pasien termasuk orang yang mudah terpancing emosinya. Pasien
jika marah tidak segan – segan untuk memukul lawannya untuk
pembelaan dirinya.
g. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual, pasien
mengetahui tentang seks dengan cara mencari tahu sendiri, keluarga
tidak memberikan pengetahuan tentang seks. Pasien pertama kali mulai
menyukai lawan jenis sejak SMP. Pasien pertama kali menikah dengan
istrinya saat umurnya berusia sekitar 19 tahun. Lalu pernikahan tersebut
hanya bertahan selama 10 tahun dan akhirnya bercerai. Lalu pasien
menikah kembali saat berusia 30 tahun
h. Riwayat Pekerjaan
Menurut pasien, pasien berkerja pertama kali saat usia 17 tahun
sebagai office boy disebuah perusahaan selama 2 tahun. Namun pasien
tidak betah dengan tempat bekerjanya itu sehingga pasien mamutuskan
Status Ujian Psikiatri Page 8
untuk berhenti lalu pasien pindah bekerja di perusahaan farmasi dengan
pekerjaan yang sama dengan sebelumnya akan tetapi hanya bertahan
selama setahun dikarenakan pekerjaan yang terlalu berat bagi dirinya.
Pasien akhirnya bekerja di PT. Diamond dan juga menjadi office
boy, disana pasien diangkat menjadi karyawan tetap dan bekerja selama
10 tahun. Selama bekerja disana pasien merasa banyak karyawan yang
tidak senang dengan dirinya dikarenakan kinerjanya yang dipandang
baik. Pasien juga merasa bagian HRD perusahaan tidak menginginkan
pasien bekerja lama di tempat tersebut. Mulai saat itu pasien merasa
diberi pekerjaan lebih berat dan juga sering diganggu oleh karyawan
lainnya. Pasien juga mengatakan ada temannya yang tidak suka dan
selalu mengganggu pekerjaannya, lalu pasien memukul temannya
tersebut. Dan akhirnya memutuskan untuk berhenti bekerja disana.
Setelah berhenti pasien memutuskan untuk membuka bengkel tambal
ban hingga sekarang
i. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah dan ibu
kandung masih hidup. Kedua orang tuanya berasal dari kultur yang
sama yaitu suku betawi. Pasien tidak begitu dekat dengan kedua orang
tuanya, akan tetapi pasien lebih merasa dekat dengan ayahnya dibanding
dengan ibu kandungnya. Dalam keluraga tidak ada yang pernah
mengalami gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun
pihak ayah.
Menurut paman pasien ibu pasien kurang begitu perhatian atas
apa yang dialami oleh pasien, sehingga pasien mudah mengalami
sakitnya kembali. Paman pasien sering menyayangkan akan kelalaian
ibunya terhadap pasien yang tidak memberi dukungan sepenuhnya
kepada pasien agar kembali sehat. Sehingga pasien mudah sekali
terpancing emosinya.
Status Ujian Psikiatri Page 9
SKEMA KELUARGA
j. Riwayat kehidupan sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama dengan kedua orang tuanya serta
dengan istri dan anak kandungnya dari istri yang pertama. Pekerjaan
pasien saat ini sebagai tukang tambal ban yang menopang kebutuhan
hidup dirinya dan anak istri. Pasien termasuk rajin dalam bekerja dan
juga pribadi yang baik terhadap pelanggannya. Pasien bergaul dengan
cukup baik dengan tetangga disekitar rumahnya.
Status Ujian Psikiatri Page 10
III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
Pasien laki-laki 34 tahun, tinggi 167 cm, bentuk tubuh kurus
dengan taksiran berat badan 65 Kg, memiliki postur tubuh kulit sawo
matang, rambut hitam dan tertata rapi serta dapat merawat diri dengan
baik selama di rawat. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat
diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna hitam dengan
celana pendek berwarna abu-abu serta menggunakan sendal, kuku jari
tangan dan kaki terpotong rapi, pasien terlihat cukup bersih. Pasien
tampak tenang, pasien tampak sehat.
b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan
pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat
diajak wawancara serta menjawab semua pertanyaan dokter muda
dengan volume suara sedang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa
baik.
c. Pembicaraan
Volume : Sedang
Irama : Teratur
Kelancaran : Artikulasi & Intonasi jelas
Kecepatan : Sedang
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, sopan, menjawab pertanyaan dengan baik, kontak
mata ke arah pemeriksa, perhatian cukup dan bersahabat.
2. Keadaan Afektif
Mood : Hipertima
Afek : Luas
Keserasian : Serasi
Status Ujian Psikiatri Page 11
3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik : Ada (Pasien sering mendengar suara-suara
bisikan yang menurut pasien adalah guru spiritual pasien
untuk berbuat sesuatu dan memberi informasi tentang
keluarganya)
Visual : Tidak ada
Taktil : Tidak ada
Olfaktorik : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak Ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak Ada
4. Gangguan Pikiran
1) Proses Pikir
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas
Blocking : Tidak Ada
Asosiasi Longgar : Ada
Inkoherensi : Tidak Ada
Word Salad : Tidak Ada
Neologisme : Tidak Ada
2) Isi Pikir
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan Isi pikir
Waham Paranoid
Waham Kejaran : Ada
Waham Kebesaran : Ada
Waham Cemburu : Tidak ada
Status Ujian Psikiatri Page 12
Thought of insertion : Tidak Ada
Thought of broadcasting : Tidak Ada
Thought of withdrawal : Tidak Ada
Thought of control : Tidak Ada
5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi
Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu,hari, tanggal,
bulan dan tahun sekarang)
Tempat : Baik (pasien dapat mengetahui di mana ia berada
saat ini)
Orang : Baik (Pasien dapat mengenali teman-temannya di
RS. Jiwa Islam Kleneder, dan dapat mengenali pemeriksa)
c. Konsentrasi : Baik, pasien dapat dengan baik melakukan
pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)
d. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik (mampu menceritakan kembali
masa-masa sekolah saat SD - SMP )
Jangka pendek : Baik (Mampu mengingat menu makan
paginya)
Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda
yang baru saja disebutkan)
e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama
presiden RI sekarang)
f. Visuospasial berbentuk : Baik (pasien dapat menggambar dua
bangunan dua dimensi yang berhimpit)
g. Pemikiran abstrak : Kurang (pasien tidak dapat memberikan
arti dari ada udang dibalik batu.)
Status Ujian Psikiatri Page 13
6. Daya Nilai :
Penilaian Sosial : Baik (selama dirawat, pasien mudah
berteman dengan pasien lain).
Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang
jatuh di jalan maka pasien akan mengembalikannya).
7. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu, karena adanya waham
8. Tilikan : Derajat III (pasien menyalahkan faktor lain yang menyebabkan
penyakitnya.)
9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIk
1. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 360 C.
Nadi : 80 x/menit regular
Pernapasan : 20 x/menit
2. Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada
2. Mata
Gerakan : Baik ke segala arah
Bentuk pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+
3. Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinasi : Baik
Refleks : Baik
Status Ujian Psikiatri Page 14
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Riwayat Psikiatri :
a. Pasien marah marah tanpa sebab yang jelas, serta merusak barang
barang yang ada dirumah
b. Pasien mengaku diperintah oleh eyang buyut agar melakukan sesuatu
demi kebaikan pasien.
c. Pasien merasa banyak semut yang menjalar ditengkuknya
d. Pasien mengaku merupakan keturunan syekh dan mendapatkan ilmu
yang bertujuan demi kebaikannya.
e. Pasien selalu berprasangka buruk tentang ibunya dan berpikiran
negatif atas apa yang ibunya lakukan.
f. Pasien berbicara menjadi kacau dan sulit dimengerti oleh keluarga.
g. Pasien sudah satu tahun lebih tidak meminum obat, dikarenakan
pasien merasa sudah sembuh.
h. Pasien mengamuk saat dibawa ke rumah sakit.
2. Status Mental :
Kesadaran : Compos mentis
Mood : Hipertima
Afek : Luas
Keserasian : Serasi
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik
Gangguan proses pikir : Asosiasi Longgar
Gangguan isi pikir : Waham Paranoid
RTA (Reality testing ability): Terganggu
Tilikan : Derajat III
Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
Status Ujian Psikiatri Page 15
VI. FORMULA DIAGNOSIS
1. Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan :
Halusinasi Auditorik : Pasien sering mendengar suara-suara
bisikan yang menyuruh pasien untuk berbuat sesuatu.
Waham Kejaran : pasien merasa sumur yang posisinya diluar
tidak baik atas kebaikan dirinya dan keluarganya sehingga selalu
dirundung masalah.
Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk saat dibawa kerumah
sakit)
Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :
Halusinasi Auditorik
Waham Kejaran
Gangguan pada proses pikir : asosiasi longgar
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di
kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut
PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan
Gangguan Schizofrenia Paranoid sesuai dengan tabel kriteria diagnosis
sebagai berikut:
Kriteria Diagnosis Hasil
1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:
a.Thought echo, thought insertion or thought
withdrawal, thought broadcasting.
b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of
pasivity, delusional perseption.
c.Halusinasi auditorik
d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap
penduduk setempat dianggap tidak wajar atau
mustahil.
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Status Ujian Psikiatri Page 16
2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang
harus selalu ada secara jelas:
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.
Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan
yang berakibat inkoherensi atau neologisme.
Perilaku katatonik
Gejala-gejala negatif.
3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih.
4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan
bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek
perilaku pribadi.
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Terpenuhi
Ada
Kriteria Diagnosis Schizofrenia Paranoid
Kriteria Diagnosis Hasil
1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2.) Sebagai tambahan :
A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.
a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi
tawa.
Terpenuhi
Ada
Status Ujian Psikiatri Page 17
b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau
bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi
waham dikendalikan (delusion of control),
dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas.
B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak
nyata/tidak menonjol.
Tidak Ada
Ada
Tidak Terpenuhi
2. Aksis II : Tidak ada
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Kurangnya dukungan dari keluarga
5. Aksis V : Saat ini GAF 70 - 61
Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga
kebersihan dirinya .
Pekerjaan : Dalam pekerjaan, pasien dapat melaksanakan
tugasnya dengan baik
Sosial : Pasien berinteraksi baik dengan pasien lain, ramah
kepada perawat dan dokter.
Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya
tidur.
GAF 1 tahun yang lalu = 70 – 61
Status Ujian Psikiatri Page 18
VII. EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I : Skizofrenia Paranoid.
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Kurangnya dukungan dari keluarga
Aksis V : GAF 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
diabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)
VIII. DIAGNOSA KERJA
Skizofrenia Paranoid.
IX. DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik : Tidak ada
2. Problem psikologik dan perilaku :
Halusinasi auditorik
Waham Paranoid
Bicara kacau dan susah diajak bicara
3. Problem Keluarga : ada
X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
A. Faktor yang Memperingan
Pasien memiliki kognitif yang baik
Pasien masih ada keinginan untuk melanjutkan kerja.
Pasien taat dalam hal beragama dan sangat memegang teguh
ajaran agamanya.
B. Faktor yang memperberat
Pasien tidak taat minum obat
Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien.
Status Ujian Psikiatri Page 19
XI. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Risperidon 3x2mg
Clozapin 3x2mg
THP 3x2mg
1. Psikoterapi
a. Terapi Kognitif
Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya dan tanda-
tanda kekambuhan.
Menerangkan yang akan memperberat dan memperingan
gangguannya.
Menjelaskan manfaat terapi yang akan diberikan.
b. Terapi Supportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat
pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.
Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara
teratur.
c. Edukasi Keluarga
Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama
membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,
emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan
pemulihan
Status Ujian Psikiatri Page 20