of 30 /30
STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. AW Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Agustus 1989 Usia : 25 tahun Agama : Islam Alamat : Bekasi Timur Suku Bangsa : Pendidikan : SLTA Status pernikahan : Belum Menikah Pekerjaan : - Tanggal masuk RSIJ : 22 Desember 2014 Riwayat Perawatan : ?? 23 Oktober 2009 Pertama kali di rawat inap Rumah Sakit Jiwa Islam Klender ( RSJI Klender) 22 November 2010 rawatan kedua di RSJI Klender 31 Juli 2011 rawatan ketiga di RSJI Klender 2012 pasien pernah menjalani terapi disebuah ponpes di cirebon Status Ujian Psikiatri Page 1

Status Pasien Ujian

Embed Size (px)

DESCRIPTION

wsder

Citation preview

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AW

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Agustus 1989

Usia : 25 tahun

Agama : Islam

Alamat : Bekasi Timur

Suku Bangsa :

Pendidikan : SLTA

Status pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : -

Tanggal masuk RSIJ : 22 Desember 2014

Riwayat Perawatan : ??

23 Oktober 2009 Pertama kali di rawat inap Rumah Sakit Jiwa

Islam Klender ( RSJI Klender)

22 November 2010 rawatan kedua di RSJI Klender

31 Juli 2011 rawatan ketiga di RSJI Klender

2012 pasien pernah menjalani terapi disebuah ponpes di cirebon

09 Septermber 2013 rawatan ke empat pasien di RSJI Klender

:

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

Autoanamnesis : diambil tanggal 09 Agustus 2014

Alloanamnesis : diambil tanggal 11 Agustus 2014 (dengan Paman)

Status Ujian Psikiatri Page 1

1. Keluhan Utama :

Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

karena marah-marah dan mengamuk merusak barang-barang 4 jam sebelum

masuk rumah sakit

2. Keluhan Tambahan :

Pasien marah, selalu curiga terhadap keluarga seperti ibu, istri, dan

mertua pasien, sering gelisah, berbicara kacau, mengaku diperintah oleh

guru spritual yang disebutnya eyang buyut.

3. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien adalah seorang pria berusia 34 tahun, sudah menikah, bekerja

sebagai tukang tambal ban, diantar oleh keluarganya ke RS. Jiwa Islam

Klender pada tanggal 04 Agustus 2014 dalam keadaan tangan terikat.

Sudah lebih dari satu tahun pasien tidak mau minum obat

dikarenakan pasien sudah merasa sembuh dan dapat beraktivitas seperti

biasa. Keluarga pasien juga merasa baik baik saja dengan keadaan pasien,

walau terkadang pasien suka berbicara tidak jelas dan tidak nyambung.

3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku kesal karena

ibu pasien sering berbicara sendiri membicarakan keburukan tentang

dirinya kepada banyak orang, sehingga menjadi tahu tentang dirinya. Hal

tersebut membuat pasien merasa tidak senang dengan ibunya. Menurut

keluarga, ibu pasien tidak melakukan hal seperti itu.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut pengakuan paman

pasien ayah pasien dirawat dirumah sakit dan membuat pasien merasa perlu

bertanggung jawab atas hal tersebut. Saat warga memberikan sumbangan

terhadap keluarga, uang tersebut diberikan kepada ibu pasien. Pasien

berharap uang itu dapat dihemat sehingga dapat digunakan untuk keperluan

keluarga lainnya untuk beberapa waktu. Akan tetapi oleh ibu pasien uang

tersebut dihabiskan dengan cepat, dan membuat pasien semakin marah

terhadap ibunya, padahal uang tersebut memang digunakan untuk keperluan

ayah pasien yang dirawat. Menurut pasien, ibu pasien menggunakan uang

tersebut hanya untuk foya-foya dirinya sendiri dan mentraktir seluruh

Status Ujian Psikiatri Page 2

tetangga membeli makanan yang mahal. Dan pasien tidak terima akan

perlakuan ibu pasien tersebut.

5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sering berbicara tidak jelas

terhadap keluarga seperti mengatakan bahwa posisi sumur rumah yang

berada di sebelah kiri rumah tidak bagus dan harus di pindahkan posisinya.

Pasien juga menjadi lebih sering marah – marah terhadap istri dan anak

pasien karena masalah yang sepele, terlihat bicara sendiri, dan suka

termenung. Menurut keluarga, pasien sudah mulai terlihat “kumat” akan

tetapi pasien menyangkal dirinya sakit dan menolak untuk dibawa ke rumah

sakit. Pasien sendiri mengaku bahwa eyang buyut/abah/ayah angkat yang

menjadi guru spiritualnya yang menginginkan agar sumur rumah segera

dipindahkan, dikarenakan berada di sisi kiri rumah. Eyang buyut

menyarankan agar sumur dimasukan kedalam rumah. Pasien juga mengaku

karena sumur tersebutlah dirinya menjadi seperti ini, dikarenakan pengaruh

tidak baik dari sumur itu. Pasien sering didatangi lewat mimpi bahwa

penunggu sumur berniat jahat terhadap keluarganya. Dan membuat

keluarganya selalu dirundung masalah. Pasien juga mengatakan penunggu

sumur tersebut tidak mau menampakan wujudnya kepada pasien.

Selain itu pasien juga mengaku sulit untuk tidur dimalam hari karena

merasa ada yang semut yang menjalar disekitar lehernya. Hal ini sangat

mengganggu pasien akan tetapi tak bisa pasien hilangkan. Pasien juga

mengaku jika sudah tertidur sering ada yan menepuk pundaknya sehingga

pasien terbangun dan sulit untuk tidur kembali.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa

keinginannya tidak pernah dipenuhi oleh keluarganya membuat dirinya

semakin marah. Pasien mengaku sudah sangat takut akibat dari efek buruk

yang terjadi dari keberadaan sumur yang tidak sesuai dengan keinginan

eyang buyut. Yang menurut kepercayaan pasien harus segera dilaksanakan

olehnya.

8 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa

keluarga memang tidak bersungguh sungguh atas keinginan dan maksud

baik dirinya yang tujuannya demi melindungi keluarga. Saat keluarga

Status Ujian Psikiatri Page 3

pasien sedang tidak dirumah. Pasien memutuskan untuk mengerjakan hal

tersebut sendiri. Pasien mengatakan bahwa dia mencabut pipa ledeng sumur

tersebut dan memindahkannya ke dalam rumah sesuai dengan keinginan

eyang buyut.

Kemudian 4 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien ditemukan oleh

keluarga pasien sedang marah-marah dan merusak segala barang yang

terdapat dirumah. Pasien mengancam setiap orang yang membujuk dirinya,

sehingga keluarga menjadi panik dan bingung.

1 jam sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien merayu untuk

dibawa kerumah sakit namun pasien menolak dan tetap marah. Saat pasien

sudah mulai mereda emosinya, keluarga membujuk pasien agar ke rumah

sakit dan kemudian membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.

Selama dirawat dirumah sakit pasien mengaku kepada pemeriksa

memiliki garis keturunan secara tidak langsung dari syekh terkenal di

Banten, yaitu Syekh Syarifhidayatullah. Pasien mengaku diwarisi oleh

kekuatan yang istimewa seperti memiliki “bacaan” untuk penglaris tokonya,

sehingga membuat tokonya ramai. Pasien juga mengaku merupakan

anggota tentara prabu Siliwangi, dan bertanggung jawab atas keamanan

masyarakat disekitarnya.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatri

Pada tahun 2007 pasien keluar dari perusahaan tempat ia bekerja,

sebagai office boy. Pasien sudah bekerja diperusahaan tersebut selama

10 tahun. Menurut pasien karyawan lain tidak senang dengan dirinya,

sehingga membuat dirinya menjadi tidak betah bekerja ditempat itu.

Pasien merasa bahwa segala pekerjaannya menjadi bertambah berat.

Pasien juga mengatakan ada temannya yang tidak suka dan selalu

mengganggu pekerjaannya, lalu pasien memukul temannya tersebut.

Dan akhirnya memutuskan untuk berhenti bekerja disana.

Pada tahun 2008 pasien memiliki masalah dengan istri dan

mertuanya, pasien merasa istrinya tidak patuh terhadap dirinya

sebagai kepala keluarga dan selalu membela keluarga istrinya

Status Ujian Psikiatri Page 4

tersebut. Selain itu menurut pasien, istrinya terlalu royal hanya

terhadap keluarganya saja, dan tidak memperhatikan dirinya. Pasien

juga mengaku ayah mertua pasien meminjam sejumlah uang terhadap

dirinya dan akhirnya pasien menjual motornya untuk meminjamkan

uang. Akan tetapi dalam waktu yang lama mertua pasien tidak mau

mengembalikan uang tersebut. Pasien merasa kesal terhadap mertua

pasien sehingga memukulnya. Pasien juga mengatakan, ayah

mertuanya mau mengembalikan uang tersebut dengan syarat

menceraikan anaknya atau istri pasien. Mulai saat itu pasien mulai

suka mengamuk tanpa alasan dan menjadi sulit tidur.

Pada tahun 2009 keadaan pasien semakin memburuk, pasien

semakin sering marah tanpa sebab, berbicara sendiri, tidak bisa tidur

dan gelisah. Akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien

ke RSJI Klender.

Pada tahun 2010 pasien juga mengalami hal yang serupa dengan

setahun yang lalu seperti sering gelisah, mudah marah, dan tidak mau

minum obat sejak dari rawatan setahun yang lalu. Pasien selalu

menyangkal dirinya tidak sakit sehingga tidak mau minum obat.

Pada tahun 2011 pasien juga dibawa ke RSJI Klender

dikarenakan hal yang sama yaitu pasien menolak minum obat dan

menimbulka gejala seperti marah tanpa sebab, berbicara kacau dan

tidak dimengerti keluarga, serta sering bepergian dimalam hari.

Pada tahun 2012 keluarga pasien memutuskan memasukan pasien

ke pondok pesantren di cirebon yang khusus menangani gangguan

jiwa, akan tetapi pasien merasa tidak betah disana dan kabur dari

tempat tersebut kembali kerumahnya.

Pada tahun 2013 pasien di rawat di RSJI Klender dengan keluhan

mudah marah, berbicara kacau, menghancurkan barang barang diruma

serta tidak mau minum obat. Obat yang digunakan pasien saat itu

adalah risperidon 3 x 2mg, THP 3 x 2mg, dan clozapin 3 x 2mg.

Status Ujian Psikiatri Page 5

b. Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah

mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit

berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada

riwayat trauma kepala sebelumnya.

c. Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku pertama kali merokok mulai saat berada

dibangku SMP, merokok sampai 2 bungkus sehari. Rokok yang

dikonsumsi merupakan rokok kretek. Pasien juga meminum minuman

beralkohol dimulai saat berusia 25 tahun, minum anggur merah

ataupun vodka yang di oplos dengan minuman bersoda, hal tersebut

dilakukan bersama teman- temannya hanya untuk pelarian saja jika

pasien merasa sedang jenuh.

Pasien mengaku pernah menggunakan ganja yang didapatkan dari

temannya yang merupakan pengedar. Pasien merasa jika

menggunakan ganja dia menjadi orang yang pencemas, dan menjadi

mudah curiga. Pasien merasa setiap orang yang berada disekitarnya

ingin menangkap dirinya untuk maksud yang tidak baik. Pasien

menyangkal mengggunakan obat-obatan terlarang lainnya seperti

shabu, heroin, ataupun ekstasi.

5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

a. Riwayat Prenatal

Menurut ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,

tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.

Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara

normal dibantu oleh bidan di dekat rumah. Pada saat lahir bayi langsung

menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya.

Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna.

Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.

b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3 tahun)

Status Ujian Psikiatri Page 6

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga

usia 1 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat

dirinya. selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun

trauma.

c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun )

Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien

senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang tuanya. Pasien

tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan

fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien bersekolah langsung

di Sekolah Dasar (SD) tanpa melewati Sekolah Taman Kanak-kanak.

d. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun )

Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku

prestasinya biasa saja. Namun pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien

juga mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat SD pasien gemar

bermain bersama teman temannya, namun pasien bukan termasuk

pemimpin dikelompok temannya. Pasien termasuk anak yang rajin

beribadah saat itu.

e. Masa Remaja ( 11 – 17 tahun )

Hubungan Sosial

Setelah itu pasien meneruskan ketingkat sekolah

menengah pertama, saat itu pasien mulai merokok sebatang

secara bergantian dengan teman-temanya. Sambil sekolah pasien

membantu orang tuanya membuat batu bata. Untuk uang jajannya

serta biaya sekolah. Kemudian setelah lulus SMP pasien tidak

melanjutkan ke SMA, dikarenakan tidak memiliki cukup biaya.

Paman pasien mengaku pasien melanjutkan ke SMA juga

dikarenakan tidak mendapat dukungan dari keluarga dan lebih

menginginkan agar usman bekerja saja. Pasien termasuk anak

yang memiliki banyak teman dan mudah bergaul. Pasien sudah

mulai mengenal pacaran saat berusia 14 tahun.

Status Ujian Psikiatri Page 7

Hubungan dengan keluarga baik dan komunikasi dengan

ibu pasien tidak terlalu dekat, pasien lebih merasa dekat kepada

ayahnya. Paman pasien mengaku bahwa ibu pasien tidak begitu

dekat dengan usman. Ibu lebih dekat kepada adiknya. Pasien juga

tidak terlalu terbuka atas setiap permasalahan yang terjadi dengan

dirinya. Biasanya pasien jika memiliki masalah menjadi

penyendiri dan diam saja.

Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan

usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam

perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak

terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan

dalam belajar.

f. Gangguan emosi dan fisik

Pasien termasuk orang yang mudah terpancing emosinya. Pasien

jika marah tidak segan – segan untuk memukul lawannya untuk

pembelaan dirinya.

g. Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual, pasien

mengetahui tentang seks dengan cara mencari tahu sendiri, keluarga

tidak memberikan pengetahuan tentang seks. Pasien pertama kali mulai

menyukai lawan jenis sejak SMP. Pasien pertama kali menikah dengan

istrinya saat umurnya berusia sekitar 19 tahun. Lalu pernikahan tersebut

hanya bertahan selama 10 tahun dan akhirnya bercerai. Lalu pasien

menikah kembali saat berusia 30 tahun

h. Riwayat Pekerjaan

Menurut pasien, pasien berkerja pertama kali saat usia 17 tahun

sebagai office boy disebuah perusahaan selama 2 tahun. Namun pasien

tidak betah dengan tempat bekerjanya itu sehingga pasien mamutuskan

Status Ujian Psikiatri Page 8

untuk berhenti lalu pasien pindah bekerja di perusahaan farmasi dengan

pekerjaan yang sama dengan sebelumnya akan tetapi hanya bertahan

selama setahun dikarenakan pekerjaan yang terlalu berat bagi dirinya.

Pasien akhirnya bekerja di PT. Diamond dan juga menjadi office

boy, disana pasien diangkat menjadi karyawan tetap dan bekerja selama

10 tahun. Selama bekerja disana pasien merasa banyak karyawan yang

tidak senang dengan dirinya dikarenakan kinerjanya yang dipandang

baik. Pasien juga merasa bagian HRD perusahaan tidak menginginkan

pasien bekerja lama di tempat tersebut. Mulai saat itu pasien merasa

diberi pekerjaan lebih berat dan juga sering diganggu oleh karyawan

lainnya. Pasien juga mengatakan ada temannya yang tidak suka dan

selalu mengganggu pekerjaannya, lalu pasien memukul temannya

tersebut. Dan akhirnya memutuskan untuk berhenti bekerja disana.

Setelah berhenti pasien memutuskan untuk membuka bengkel tambal

ban hingga sekarang

i. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah dan ibu

kandung masih hidup. Kedua orang tuanya berasal dari kultur yang

sama yaitu suku betawi. Pasien tidak begitu dekat dengan kedua orang

tuanya, akan tetapi pasien lebih merasa dekat dengan ayahnya dibanding

dengan ibu kandungnya. Dalam keluraga tidak ada yang pernah

mengalami gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun

pihak ayah.

Menurut paman pasien ibu pasien kurang begitu perhatian atas

apa yang dialami oleh pasien, sehingga pasien mudah mengalami

sakitnya kembali. Paman pasien sering menyayangkan akan kelalaian

ibunya terhadap pasien yang tidak memberi dukungan sepenuhnya

kepada pasien agar kembali sehat. Sehingga pasien mudah sekali

terpancing emosinya.

Status Ujian Psikiatri Page 9

SKEMA KELUARGA

j. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama dengan kedua orang tuanya serta

dengan istri dan anak kandungnya dari istri yang pertama. Pekerjaan

pasien saat ini sebagai tukang tambal ban yang menopang kebutuhan

hidup dirinya dan anak istri. Pasien termasuk rajin dalam bekerja dan

juga pribadi yang baik terhadap pelanggannya. Pasien bergaul dengan

cukup baik dengan tetangga disekitar rumahnya.

Status Ujian Psikiatri Page 10

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan Umum

Pasien laki-laki 34 tahun, tinggi 167 cm, bentuk tubuh kurus

dengan taksiran berat badan 65 Kg, memiliki postur tubuh kulit sawo

matang, rambut hitam dan tertata rapi serta dapat merawat diri dengan

baik selama di rawat. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat

diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna hitam dengan

celana pendek berwarna abu-abu serta menggunakan sendal, kuku jari

tangan dan kaki terpotong rapi, pasien terlihat cukup bersih. Pasien

tampak tenang, pasien tampak sehat.

b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan

pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat

diajak wawancara serta menjawab semua pertanyaan dokter muda

dengan volume suara sedang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa

baik.

c. Pembicaraan

Volume : Sedang

Irama : Teratur

Kelancaran : Artikulasi & Intonasi jelas

Kecepatan : Sedang

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, sopan, menjawab pertanyaan dengan baik, kontak

mata ke arah pemeriksa, perhatian cukup dan bersahabat.

2. Keadaan Afektif

Mood : Hipertima

Afek : Luas

Keserasian : Serasi

Status Ujian Psikiatri Page 11

3. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi :

Auditorik : Ada (Pasien sering mendengar suara-suara

bisikan yang menurut pasien adalah guru spiritual pasien

untuk berbuat sesuatu dan memberi informasi tentang

keluarganya)

Visual : Tidak ada

Taktil : Tidak ada

Olfaktorik : Tidak ada

Gustatorik : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak Ada

c. Derealisasi : Tidak ada

d. Depersonalisasi : Tidak Ada

4. Gangguan Pikiran

1) Proses Pikir

a. Produktivitas : Cukup ide

b. Kontinuitas

Blocking : Tidak Ada

Asosiasi Longgar : Ada

Inkoherensi : Tidak Ada

Word Salad : Tidak Ada

Neologisme : Tidak Ada

2) Isi Pikir

a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan Isi pikir

Waham Paranoid

Waham Kejaran : Ada

Waham Kebesaran : Ada

Waham Cemburu : Tidak ada

Status Ujian Psikiatri Page 12

Thought of insertion : Tidak Ada

Thought of broadcasting : Tidak Ada

Thought of withdrawal : Tidak Ada

Thought of control : Tidak Ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Orientasi

Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu,hari, tanggal,

bulan dan tahun sekarang)

Tempat : Baik (pasien dapat mengetahui di mana ia berada

saat ini)

Orang : Baik (Pasien dapat mengenali teman-temannya di

RS. Jiwa Islam Kleneder, dan dapat mengenali pemeriksa)

c. Konsentrasi : Baik, pasien dapat dengan baik melakukan

pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)

d. Daya Ingat

Jangka panjang : Baik (mampu menceritakan kembali

masa-masa sekolah saat SD - SMP )

Jangka pendek : Baik (Mampu mengingat menu makan

paginya)

Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda

yang baru saja disebutkan)

e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama

presiden RI sekarang)

f. Visuospasial berbentuk : Baik (pasien dapat menggambar dua

bangunan dua dimensi yang berhimpit)

g. Pemikiran abstrak : Kurang (pasien tidak dapat memberikan

arti dari ada udang dibalik batu.)

Status Ujian Psikiatri Page 13

6. Daya Nilai :

Penilaian Sosial : Baik (selama dirawat, pasien mudah

berteman dengan pasien lain).

Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang

jatuh di jalan maka pasien akan mengembalikannya).

7. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu, karena adanya waham

8. Tilikan : Derajat III (pasien menyalahkan faktor lain yang menyebabkan

penyakitnya.)

9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIk

1. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Suhu : 360 C.

Nadi : 80 x/menit regular

Pernapasan : 20 x/menit

2. Status Neurologi

1. Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada

2. Mata

Gerakan : Baik ke segala arah

Bentuk pupil : Isokor

Refleks cahaya : +/+

3. Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinasi : Baik

Refleks : Baik

Status Ujian Psikiatri Page 14

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri :

a. Pasien marah marah tanpa sebab yang jelas, serta merusak barang

barang yang ada dirumah

b. Pasien mengaku diperintah oleh eyang buyut agar melakukan sesuatu

demi kebaikan pasien.

c. Pasien merasa banyak semut yang menjalar ditengkuknya

d. Pasien mengaku merupakan keturunan syekh dan mendapatkan ilmu

yang bertujuan demi kebaikannya.

e. Pasien selalu berprasangka buruk tentang ibunya dan berpikiran

negatif atas apa yang ibunya lakukan.

f. Pasien berbicara menjadi kacau dan sulit dimengerti oleh keluarga.

g. Pasien sudah satu tahun lebih tidak meminum obat, dikarenakan

pasien merasa sudah sembuh.

h. Pasien mengamuk saat dibawa ke rumah sakit.

2. Status Mental :

Kesadaran : Compos mentis

Mood : Hipertima

Afek : Luas

Keserasian : Serasi

Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik

Gangguan proses pikir : Asosiasi Longgar

Gangguan isi pikir : Waham Paranoid

RTA (Reality testing ability): Terganggu

Tilikan : Derajat III

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

Status Ujian Psikiatri Page 15

VI. FORMULA DIAGNOSIS

1. Aksis I :

Pada pasien ini ditemukan :

Halusinasi Auditorik : Pasien sering mendengar suara-suara

bisikan yang menyuruh pasien untuk berbuat sesuatu.

Waham Kejaran : pasien merasa sumur yang posisinya diluar

tidak baik atas kebaikan dirinya dan keluarganya sehingga selalu

dirundung masalah.

Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk saat dibawa kerumah

sakit)

Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :

Halusinasi Auditorik

Waham Kejaran

Gangguan pada proses pikir : asosiasi longgar

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini

digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di

kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut

PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan

Gangguan Schizofrenia Paranoid sesuai dengan tabel kriteria diagnosis

sebagai berikut:

Kriteria Diagnosis Hasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a.Thought echo, thought insertion or thought

withdrawal, thought broadcasting.

b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of

pasivity, delusional perseption.

c.Halusinasi auditorik

d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap

penduduk setempat dianggap tidak wajar atau

mustahil.

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

Status Ujian Psikiatri Page 16

2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang

harus selalu ada secara jelas:

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan

yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

Perilaku katatonik

Gejala-gejala negatif.

3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas

berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau

lebih.

4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan

bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek

perilaku pribadi.

Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Ada

Terpenuhi

Ada

Kriteria Diagnosis Schizofrenia Paranoid

Kriteria Diagnosis Hasil

1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2.) Sebagai tambahan :

A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.

a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau

memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa

bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi

tawa.

Terpenuhi

Ada

Status Ujian Psikiatri Page 17

b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau

bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;

halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi

waham dikendalikan (delusion of control),

dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan

dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang

paling khas.

B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan

pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak

nyata/tidak menonjol.

Tidak Ada

Ada

Tidak Terpenuhi

2. Aksis II : Tidak ada

3. Aksis III : Tidak ada

4. Aksis IV : Kurangnya dukungan dari keluarga

5. Aksis V : Saat ini GAF 70 - 61

Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga

kebersihan dirinya .

Pekerjaan : Dalam pekerjaan, pasien dapat melaksanakan

tugasnya dengan baik

Sosial : Pasien berinteraksi baik dengan pasien lain, ramah

kepada perawat dan dokter.

Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya

tidur.

GAF 1 tahun yang lalu = 70 – 61

Status Ujian Psikiatri Page 18

VII. EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I : Skizofrenia Paranoid.

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Kurangnya dukungan dari keluarga

Aksis V : GAF 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,

diabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)

VIII. DIAGNOSA KERJA

Skizofrenia Paranoid.

IX. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologik : Tidak ada

2. Problem psikologik dan perilaku :

Halusinasi auditorik

Waham Paranoid

Bicara kacau dan susah diajak bicara

3. Problem Keluarga : ada

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

A. Faktor yang Memperingan

Pasien memiliki kognitif yang baik

Pasien masih ada keinginan untuk melanjutkan kerja.

Pasien taat dalam hal beragama dan sangat memegang teguh

ajaran agamanya.

B. Faktor yang memperberat

Pasien tidak taat minum obat

Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien.

Status Ujian Psikiatri Page 19

XI. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

Risperidon 3x2mg

Clozapin 3x2mg

THP 3x2mg

1. Psikoterapi

a. Terapi Kognitif

Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya dan tanda-

tanda kekambuhan.

Menerangkan yang akan memperberat dan memperingan

gangguannya.

Menjelaskan manfaat terapi yang akan diberikan.

b. Terapi Supportif

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien

lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat

pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.

Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara

teratur.

c. Edukasi Keluarga

Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama

membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,

emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan

pemulihan

Status Ujian Psikiatri Page 20