24
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa _____________ /406______ I. IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medis : Perawatan Ke : Tahun : No. Urut : Kelas : Tanggal Mulai Dirawat : Pukul : Nama Pasien : Tempat/ Tanggal Lahir : Umur : Jenis kelamin : Suku Bangsa : Warga Negara : Agama : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan : Status Perkawinan : Alamat : Dokter yang Merawat : Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI) Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta Sanatorium Dharmawangsa 1

Status Ujian

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis :

Perawatan Ke :

Tahun :

No. Urut :

Kelas :

Tanggal Mulai Dirawat :

Pukul :

Nama Pasien :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Umur :

Jenis kelamin :

Suku Bangsa :

Warga Negara :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Alamat :

Dokter yang Merawat :

Catatan Perawatan di Sanatorium Dharmawangsa

Pasien pernah dirawat di Dharmawangsa pada:

I.

II.

III.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 1

Page 2: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

II . STATUS PSIKIATRI

AUTO dan ALLO ANAMNESA

ALLOANAMNESA

Didapat dari

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Hari / tanggal wawancara :

A. Keluhan utama / alasan dirawat

B. Riwayat penyakit sekarang

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 2

Page 3: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

C. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Psikiatri

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 3

Page 4: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

2. Kondisi medis umum

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )

Berdasarkan allo-anamnesa, pasien tidak pernah menggunakan obat-batan terlarang

maupun meminum minuman beralkohol, serta menggunakan zat adiktif lainnya.

D. Riwayat keluarga

1. Latar belakang keluarga

Pasien merupakan anak kandung dari kedua orang tua pasien. Pasien adalah anak

pertama dari tiga bersaudara. Setelah kedua orang tuanya meninggal, kedua adiknya

menjadi tanggungan pasien. Hubungan pasien dengan kedua adiknya sangat baik. Hubungan

pasien dengan istrinya baik, hanya anaknya kurang dekat dengan pasien.

Riwayat penyakit psikiatrik seperti pasien juga terdapat pada paman pasien

2. Pohon keluarga Tn.B.S

Keterangan:

laki-laki

perempuan

pasien

menikah

keturunan

Susunan Anggota Kelurga :

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 4

Page 5: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

1. Nama : Tn.

Pekerjaan :

Hubungan: Ayah kandung pasien

2. Nama : Ny.

Pekerjaan :

Hubungan: Ibu kandung pasien

3. Nama :

Pekerjaan :

Hubungan:

E. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Data tidak diketahui

2. Riwayat masa kanak awal (usia 0 – 3 tahun)

Data tidak diketahui

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3 – 11 tahun)

Perkembangan fisik normal sesuai dengan usianya. SD tidak pernah tinggal kelas,

prestasi sedang saja. Pasien tidak pernah berantem dengan teman sekelasnya. Selain itu,

pasien juga jarang untuk bermain dengan teman - temannya. Pasien jarang melakukan

aktivitas di luar sekolah dengan teman – temannya.

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

Pada waktu SMP pasien bersekolah di Sekolah Teknik, prestasi pasien sedang saja,

pasien menyelesaikan SMP selama 3 tahun. Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak

banyak mempunyai teman. Pasien tidak mempunyai hobi berolahraga seperti anak – anak

seusianya. Lalu pasien melanjutkan ke STM, dan menyelesaikan pendidikan di STM selama

3 tahun.

5. Riwayat masa dewasa

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 5

Page 6: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

a. Riwayat pendidikan

SD :

SMP :

STM :

Perguruan tinggi :

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja di PLN di bagian penyambungan. Atasan dan teman – teman pasien

mengetahui pasien pernah sakit seperti ini dan sangat pengertian terhadap pasien. Sehingga

dulu pasien pernah dipindahkan kerjanya dari bagian penyambungan ke bagian administrasi.

c. Riwayat psikoseksual

Pasien tidak memiliki masalah seksual. Pasien pernah menikah.

d. Riwayat pernikahan

Pasien baru menikah dalam usia 47 tahun

e. Riwayat keagamaan

Pasien menganut agama Islam, kehidupan agamanya kurang religius, kurang taat

beribadah dan jarang sholat. Sholat dilakukan seperlunya saja terutama pada hari – hari

besar keagamaan.

f. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.

g. Riwayat aktivitas sosial

Sebelum sakit, pasien tidak memiliki banyak teman, pasien cenderung berada di

rumah daripada bergaul bersama temannya.

h. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 6

Page 7: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

Pasien tinggal di rumah miliknya sendiri bersama istri dan anknya di daerah

Tangerang. Kedua orang tua pasien sudah meninggal dan pasien mempunyai 2 orang adik

kandung. Hubungan pasien dengan adik – adiknya baik, tetapi dengan adik iparnya kurang

baik. Perekonomian pasien cukup bagus. Selama perawatan di SDW, pasien dibiayai oleh

perusahaan PLN tempat pasien bekerja. Kebutuhan sehari-hari pasien selama perawatan

dipenuhi istrinya dan dibantu petugas di SDW.

i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

j. Impian dan fantasi

k. Sistem nilai-nilai

III. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien seorang pria berumur 53 tahun, tampak sesuai usia, berperawakan tidak

terlalu tinggi dan kurus, kulit berwarna sawo matang dengan rambut yang berwarna

hitam dan beruban, lurus. Pasien tidak terlihat kotor. Cara berpakaian pasien rapih dan

kebersihan diri baik. Perilaku pasien tampak diam, tidak banyak bicara dan banyak

berdiam di kamar.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien kurang bergaul dengan pasien lain. Pasien banyak berdiam di dalam

kamar.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 7

Page 8: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

a. Sebelum wawancara : Pasien berdiam di kamar atau duduk di depan kamar tampak

tidak bergaul dengan pasien lain

b. Selama wawancara : Secara garis besar pasien dapat menjawab pertanyaan

dengan baik tetapi kadang kala jawaban pasien terkesan tidak sdapat dimengerti.

Perhatian pasien tidak mudah beralih, berbicara tidak kacau, kontak mata baik. Pasien

tampak tenang selama wawancara ini.

c. Setelah wawancara : Setelah wawancara pasien keluar dari kamar dan menuju

ruang perawat untuk meminta rokok dan menonton TV sambil merokok.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Wawancara berlangsung cukup baik. Pasien cukup kooperatif karena pasien

menjawab dengan baik pertanyaan – pertanyaan dari pemeriksa, sopan terhadap

pemeriksa, dan kadang memberi senyuman kepada pemeriksa.

4. Karakteristik dalam berbicara

Pasien berbicara dengan lancar, spontan, volume suara kurang besar, arus

bicara baik, intonasi cukup, irama sesuai dengan isi pembicaraan, artikulasi kurang

jelas, ide cerita tidak banyak, kuantitas kata-kata tidak banyak.

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)

1. Mood :

2. Afek : appropiate

3. Keserasian : serasi dengan pikiran

4. Empati :

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi auditorik : (ada/tidak)

2. Halusinasi visual :

3. Ilusi :

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 8

Page 9: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

4. Depersonalisasi :

5. Derealisasi :

D. Pikiran

1. Bentuk/proses Pikir

a. Produktivitas

- Flight of idea :

- Ambivalensi :

b. Kontinuitas pikiran

- Assosiasi longgar :

- Inkoherensi :

- Verbigerasi :

- Perseverasi :

c. Hendaya dalam bahasa :

2. Isi Pikir

a. Fobia :

b. Obsesi :

c. Kompulsi :

d. Ideas of reference :

e. Ideas of influence :

f. Waham :

E. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan

Compos mentis

ii. Fungsi kognitif

1. Intelegensi dan kemampuan informasi baik pasien mengetahui berbagai

peristiwa aktual maupun pengetahuan yang sesuai dengan tingkat

pendidikannya.

2. Orientasi

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 9

Page 10: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan dapat

mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada di

salah satu kamar sanatorium Dharmawangsa.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang

memeriksanya, perawat, pemeriksa, dan nama teman-teman

sekamarnya.

3. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat

tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah.

b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian

beberapa bulan sebelumnya.

c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa

yang dialaminya sehari yang lalu.

d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik

beberapa angka maupun kata yang baru saja disebutkan.

4. Konsentrasi dan Kalkulasi

Baik. Pasien dapat mengikuti dan menjawab pertanyaan yang

diberikan selama wawancara perhatian pasien tidak teralihkan oleh hal-

hal yang kurang penting dan pasien tidak mengalami blocking. Pasien

masih dapat menghitung dari 1-10 dan dapat berhitung 100-7 lebih dari

sekali.

5. Kemampuan membaca dan menulis

Baik. Pasien dapat menuliskan beberapa kata yang diucapkan

pemeriksa dengan cukup baik serta dapat membaca tulisannya dengan

baik.

6. Kemampuan visuospasial

Baik. Pasien dapat menggambarkan jam beserta jarumnya.

7. Pikiran abstrak

Baik. Pasien dapat mengetahui arti peribahasa. Ketika ditanya arti

peribahasa pasien selalu mengartikannya dengan hal-hal yang konkrit .

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 10

Page 11: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

8. Kemampuan menolong diri - sendiri

Baik. Pasien masih dapat pergi ke kamar mandi, berganti pakaian,

makan, dan mengambil barang-barang keperluannya sendiri. Pasien dapat

melakukan semua aktivitasnya tanpa bantuan dari orang lain.

F. Pengendalian Impuls

G. Daya Nilai

Daya Nilai Realita :

a. Daya nilai sosial :

b. Kemampuan Menilai Realita (RTA)

Discriminative Insight :

Discriminative Judgment :

Kesadaran :

H. Tilikan

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik

Suhu : Afebris

Pernafasan : 20 x / menit

Nadi : 82 x / menit

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 11

Page 12: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

B. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut lurus hitam,

tidak mudah dicabut.

b. Mata : sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis

c. Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis

d. Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

e. Mulut : bibir agak kering, lidah kotor, kebersihan mulut kurang baik.

f. Jantung

- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba di ics V MCLS

- Perkusi : jantung dalam batas normal

- Auskultasi : BJ I dan BJ II murni, Gallop (-), murmur (-)

g. Paru-paru

- Inspeksi : simetris dalam keadaan diam dan gerak

- Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

h. Abdomen

- Inspeksi : abdomen tampak membuncit

- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : tympani

- Auskultasi : bising usus normal

i. Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaaan internis.

C. Status Neurologis

- Rangsang Meningeal : (-)

- Tanda-Tanda Peningkatan TIK : (-)

- Nn. Craniales : Baik

- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm

- Sensibilitas : Baik

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 12

Page 13: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

- Motorik : Baik

- Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik

- Fungsi Luhur : Baik

- Refleks Fisiologis : +/+

- Refleks Patologis : -/-

- Susunan Saraf Vegetatif : Baik

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis.

D. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa

pada saat masuk tanggal 19 Agustus 2008 adalah sebagai berikut :

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Haemoglobin

Leukosit

Hitung jenis leukosit:

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Trombosit

Laju endap darah

13,5

7,1

0

1

2

67

27

3

207

10

g/dl

ribu/μl

%

%

%

%

%

%

ribu/μl

mm/jam

13 - 16

5 - 10

< 1

1 - 3

2 - 6

50 - 70

20 - 40

2 - 8

150 - 400

< 10

KIMIA DARAH

Protein :

Protein total

Albumin

Globulin

5,1

2,9

2,2

gr/dl

gr/dl

gr/dl

6 – 8,4

3,5 – 5,2

2,3 – 3,5

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 13

Page 14: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

Bilirubin :

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

Aminotransferase :

SGOT

SGPT

0,64

0,11

0,53

23

20

mg/dl

mg/dl

mg/dl

μ/l

μ/l

< 1

< 0,25

< 0,75

< 37

< 40

GULA DARAH

Gula darah sewaktu 79 mg/dl 70 – 110

FUNGSI GINJAL

Ureum

BUN

Creatinine

Asam urat

25

12

0,58

4,2

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

10 – 50

7 – 22

0,5 – 1,4

2,4 - 7

Kesan : Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang

secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan

penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil anamnesis, wawancara, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan

pemeriksaan fisik dan bergantung pada PPDGJ III, maka dapat disimpulkan sebagai

berikut:

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 14

Page 15: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

AXIS I :

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara

klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita :

i. Discriminative judgment :

ii. Discriminative insight :

iii. Kesadaran :

2. Lingkungan mengeluh.

3. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat : Baik

4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa

atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :

1. Waham curiga

2. Waham kebesaran

3. Halusinasi visual

4. Afek terbatas

5. Berlangsung lebih dari 1 bulan

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA

IV. Berdasarkan adanya :

Memenuhi kriteria umum diagnosis ____________

Waham kebesaran, waham curiga yang menonjol

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 15

Page 16: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

Halusinasi visual

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA TYPE

PARANOID.

AXIS II :

Berdasrakan auto-anamnesa: pasien curiga terhadap orang-orang disekelilingnya,

pasien merasa ada orang yang ingin menjampi-jampi / mengguna-gunai dirinya. Pasien

mencurigai tetangga dan pembantunyanya akan berbuat jahat.

Maka pasien memiliki ciri Kepribadian___________.

AXIS III :

Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis didapatkan bahwa

pasien tidak memiliki penyakit yang mempengaruhi kondisinya sekarang.

AXIS IV :

Berdasarkan auto-anamnesa, didapatkan stressor psikososial dalam hal sulit untuk

mendapatkan pekerjaan.

AXIS V:

Global Assessment of Functioning (GAF) scale :

Current = 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik)

HLPY ” High Level Past Year” = 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerjaan.

VII. FORMULASI THERAPI

A. Psikofarmaka

Anti psikosis :

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 16

Page 17: Status Ujian

Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______

Hipnotik :

B. Non psikofarmaka

a. Psikoterapi : supportive therapy

i. Memberi dukungan pada pasien

ii. Pengawasan minum obat

iii. Memotivasi pasien minum obat secara teratur

b. Psikososial terapi :

i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada

keluarga mengenai penyakit pasien.

ii. Recreation terapi : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi

dan kesenian yang diadakan.

c. Behavioral terapi

i. Mendengarkan musik, bernyanyi dan mengembangkan hobi pasien

untuk menghilangkan perasaan curiga dan menghilangkan beban

pikiran pasien.

VIII. PROGNOSIS

A. Faktor yang Meringankan

B. Faktor yang Memberatkan

Maka disimpulkan prognosis Dubia ad Bonam.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 17