22
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RS. PUSAT ANGKATAN UDARA Dr. ESNAWAN ANTARIKSA ------------------------------------------------------- -------------------------------- IDENTITAS PASIEN Nama : R. Ramadhan Putra Umur : 13 Tahun Alamat : Jl. Wangko 40 trikora II, Halim, Jakarta Jenis Kelamin : Laki-laki Berat badan : 50 kg Dirawat : Ruang Merak Masuk RS : 10-12-2012 Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis. I. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Nyeri dilengan kiri atas sejak 1 jam SMRS 2. Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke RSPAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri pada lengan kiri atas disertai bengkak dan tidak dapat menggerakkan bahu serta siku lengan kiri. Pergelangan tangan dan jari-jari lengan kiri os masih dapat digerakkan. 1 jam SMRS, Os mengalami kecelakan lalu lintas. Motor yang dikendarai pasien 1

STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS. PUSAT ANGKATAN UDARA Dr. ESNAWAN ANTARIKSA

---------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS PASIEN

Nama : R. Ramadhan Putra

Umur : 13 Tahun

Alamat : Jl. Wangko 40 trikora II, Halim, Jakarta

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat badan : 50 kg

Dirawat : Ruang Merak

Masuk RS : 10-12-2012

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis.

I. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Nyeri dilengan kiri atas sejak 1 jam SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke RSPAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri pada

lengan kiri atas disertai bengkak dan tidak dapat menggerakkan bahu serta

siku lengan kiri. Pergelangan tangan dan jari-jari lengan kiri os masih dapat

digerakkan. 1 jam SMRS, Os mengalami kecelakan lalu lintas. Motor yang

dikendarai pasien bertabrakan dengan mobil. Os masih mengenakan helm

pada saat kecelakaan. Os jatuh dengan posisi dimana tangan kiri os terlipat

dibagian belakang badan. Os pingsan beberapa saat setelah kecelakaan.

Pusing, muntah, pandangan kabur, keluar darah dari hidung atau mulut, serta

benjol dikepala disangkal pasien. Os mengatakan tidak ada luka terbuka tetapi

ada beberapa luka lecet di kaki dan tangan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal. Alergi disangkal.

1

Page 2: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat kencing manis, hipertensi dan alergi dalam keluarga.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/80mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36C

Pernapasan : 20x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala : Normochepali

Rambut : Warna hitam, distribusi merata

Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Hidung : Simetris, secret (-)

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut : Sianosis (-), lidah tidak kotor.

Leher : Tidak ada pembesaran tiroid dan KGB

Thoraks : Paru : Suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan

lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, edem (+) pada lengan

kiri atas.

STATUS LOKALIS : Extremitas Superior sinistra

Terdapat pemendekan pada ekstremitas superior sinistra :

Extremitas Superior Dextra Extremitas Superior Sinistra

Akromion-Condylus lateralis 30 cm 26 cm

2

Page 3: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

Kekuatan otot :

5 3

5 5

Antebrachii sinistra :

Look : terdapat deformitas pada antebrachii

Feel : nyeri tekan (+)

Move : tidak dapat digerakan

Brachii sinistra:

Look : yidak terdapat deformitas

Feel : nyeri tekan (-)

Move : dapat digerakan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab. Patologi

Hemoglobin : 11,5 g/dl

Leukosit : 18400/mm3

Bleeding time : 3’ menit

Clotting time : 6’ menit

Trombosit : 346.000 ribu/mm3

Hematokrit : 36 %

Pemeriksaan Lab. Biokimia

SGOT : 66 u/l

SGPT : 81 u/l

GDS : 116 mg/dl

RONTGEN

Kesan : fracture Os. Humerus sinistra 1/3 distal

3

Page 4: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

KESAN : cord an pulmo dalam batas normal

V. RESUME

Seorang laki-laki, umur 13 tahun datang ke RSPAU dr. Esnawan Antariksa

dengan keluhan nyeri pada lengan kiri atas disertai bengkak dan tidak dapat

menggerakkan bahu serta siku lengan kiri. Pergelangan tangan dan jari-jari lengan kiri

os masih dapat digerakkan. 1 jam SMRS, Os mengalami kecelakan lalu lintas motor

dengan mobil dengan posisi dimana tangan kiri os terlipat dibagian belakang badan.

Os pingsan beberapa saat setelah kecelakaan. Pusing, muntah, pandangan kabur,

keluar darah dari hidung atau mulut, serta benjol dikepala disangkal pasien. Os

mengatakan tidak ada luka terbuka tetapi ada beberapa luka lecet di kaki dan tangan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada daerah fraktur humerus sinistra :

Look : terdapat deformitas pada antebrachii

Feel : nyeri tekan (+)

Move : tidak dapat digerakan

Pada pemeriksaan foto rontgen memberikan kesan fraktur os humerus sinistra 1/3

distal.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Fracture os humerus sinistra 1/3 distal, segmented bergeser kearah medial,

memendek, membentuk sudut dan tertutup

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Rontgen elbow joint sinistra AP-Lateral setelah reposisi

Bone density

4

Page 5: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

IVFD RL : D5 = 2:1 kolf/ hari 15 tpm

Ketororac 3x15mg IV

Ranitidine 3x40mg IV

Non Medika mentosa :

Tidak menggerakan anggota tubuh yang sakit.

Beri penyangga pada ekstremita yang sakit diatas dan di bawah fraktur

pada saat bergerak

Pemasangan bidai sementara sampai dilakukan operasi

Fisioterapi

Post op : lakukan perawatan luka

Fraktur os Humerus

Dilakukan pemasangan ORIF plate and screw

X. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad Bonam

LAMPIRAN FOTO

5

Page 6: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

6

Page 7: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR

Definisi

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau

tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat dibagi

menjadi :

1. Fraktur tertutup ( closed ), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar.

2. Fraktur terbuka ( open/compound ), bila terdapat hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.

Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat ( menurut R. Gustillo ), yaitu :

Derajat 1 :

Luka < 1cm

Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda tulang remuk

Fraktur sederhana, transversal,oblik, atau kominutif ringan

Kontaminasi minimal

Derajat 2 :

Laserasi > 1cm

Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulsi

Fraktur kominutif sedang

Kontaminasi sedang

Derajat 3 :

Laserasi > 1cm

Kerusakan jaringan lunak hebat dan hilangnya jaringan di sekitarnya

Fraktur kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

Kontaminasi hebat

7

Page 8: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

Deskripsi Fraktur

Untuk menjelaskan keadaan fraktur, hal-hal yang perlu dideskripsikan adalah :

1. Komplit/tidak komplit

a. Fraktur komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang

atau melalui kedua korteks tulang

b. Fraktur tidak komplit, bila garis patah tidak melalui seluruh

penampang tulang seperti :

- Hairline fracture ( patah retak rambut )

- Buckle fracture atau torus fracture, bila terjadi lipatan dari

satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya,

biasanya pada distal radius anak-anak

- Greenstick fracture, mengenai satu korteks dengan angulasi

korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak

2. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.

a. Garis patah melintang : trauma angulasi atau langsung

b. Garis patah obliq: trauma angulasi

c. Garis patah spiral : trauma rotasi

d. Fraktur kompresi : trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa

e. Fraktur avulsi : trauma tarikan/traksi otot pada insersinya di tulang,

misalnya fraktur patella.

3. Jumlah garis patah

a. Fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan

b. Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak

berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur bifokal.

c. Fraktur multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang

berlainan tempatnya, misalnya fraktur femur, fraktur kruris, dan fraktur

tulang belakang.

4. Bergeser/tidak bergeser

a. Fraktur undisplaced ( tidak bergeser ) : garis patah komplit tetapi kedia

fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.

b. Fraktur displaced ( bergeser ) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen

fraktur yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi:

8

Page 9: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

- Dislokasi ad longitudinam cum contractionum ( pergeseran

searah sumbu dan overlapping )

- Dislokasi ad axim ( pergeseran yang membentuk sudut )

- Dislokasi ad latus ( pergeseran di mana kedua fragmen saling

menjauhi )

5. Terbuka-tertutup

6. Komplikasi-tanpa komplikasi, bila ada harus disebut. Komplikasi dapat berupa

komplikasi dini atau lambat, lokal atau sistemik, oleh trauma atau pengobatan.

Dalam menegakkan diagnosis fraktur harus disebut jenis tulang atau bagian tulang

yang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang ( proksimal,

tengah, atau distal ), komplit atau tidak, bentuk garis patah, jumlah garis patah,

bergeser tidak bergeser, terbuka atau tertutup dan komplikasi bila ada. Sebagai contoh

:

Fraktur femur proksimal kanan garis patah obliq, displaced, dislokasi ad latus

terbuka derajat 1, neurovaskular distal baik

Fraktur kondilus lateralis humerus sinistra, displaced, tertutup dengan paralisis

nervus radialis

Diagnosis

1. Anamnesis

Bila tidak ada riwayat trauma, berarti fraktur patologis. Trauma harus

diperinci kapan terjadinya, di mana terjadinya, jenisnya, berat-ringan trauma,

arah trauma, dan posisi pasien atau ekstremitas yang bersangkutan

( mekanisme trauma ). Jangan lupa untuk meneliti kembali trauma di tempat

lain secara sistemik dari kepala, muka, leher, dada, dan perut

2. Pemeriksaan umum

Dicari kemungkinan komplikasi umum seperti syok pada fraktur multipel,

fraktur pelvis, fraktur terbuka; tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka yang

mengalami infeksi.

3. Pemeriksaan status lokalis

Tanda-tanda klinis pada fraktur tulang panjang:

a. Look, cari apakah terdapat :

9

Page 10: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

i. Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal ( misalnya

pada fraktur kondilus lateralis humerus ), angulasi, rotasi, dan

pemendekan

ii. Functio laesa ( hilangnya fungsi ), misalnya pada fraktur kruris

tidak dapat berjalan.

iii. Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan,

misalnya pada tungkai bawah meliputi apparent length ( jarak

antara umbilikus dengan maleolus medialis ), dan true length

( jarak antara SIAS dengan maleolus medialis )

b. Feel,apakah terdapat nyeri tekan. Pemeriksaan nyeri sumbu tidak

dilakukan lagi karena akan menambah trauma

c. Move, untuk mencari :

i. Krepitasi, terasa bila fraktur digerakkan. Tetapi pada tulang

spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa krepitasi.

Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena menambah

trauma.

ii. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif

iii. Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan

yang tidak mampu dilakukan, range of motion ( derajat dari

ruang lingkup gerakan sendi ), dan kekuatan.1

Penatalaksanaan

Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan

pemeriksaan terhadap jalan napas ( airway ), proses pernapasan (breathing), dan

sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada

masalah lagi, baru lakukan anamnesis atau pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu

terjadinya kecelakaan penting dinyatakan untuk mengetahui berapa lama sampai di

RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi akan

semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara cepat, singkat, dan

lengkap. Kemudian, lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk

mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada

jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.

10

Page 11: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

Pengobatan fraktur tertutup bisa konservatif atau operatif.

1. Terapi konservatif, terdiri dari :

a. Proteksi saja, misalnya mitela untuk fraktur collum chirurgicum

humeri dengan kedudukan baik

b. Imobilisasi saja tanpa reposisi, misalnya pemasangan gips pada fraktur

inkompit dan fraktur dengan kedudukan baik

c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips, misalnya pada fraktur

suprakondilus, fraktur Colles, fraktur Smith. Reposisi dapat dalam

anestesi umum atau lokal

d. Traksi, untuk reposisi secara perlahan. Pada anak-anak dipakai traksi

kulit (traksi Hamilton Russel, traksi Bryant). Traksi kulit terbatas

untuk 4 minggu dan beban <5 kg. Untuk traksi dewasa/traksi definitif

harus traksi skeletal berupa balanced traction.

2. Terapi operatif, terdiri dari :

a. Reposisi terbuka, fiksasi interna

b. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi eksterna

Terapi operatif dengan reposisi anatomis diikuti dengan fiksasi interna (open

reduction and internal fixation), artroplasti eksisional, eksisi fragmen, dan

pemasangan endoprostesis.

Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin. Penundaan

waktu dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi infeksi. Waktu yang optimal untuk

bertindak sebelum 6-7 jam ( golden period ). Berikan toksoid, ATS, atau tetanus

human globulin. Berikan antibiotik untuk kuman gram positif dan negatif dengan

dosis tinggi. Lakukan pemeriksaan kultur dan resistensi kuman dari dasar luka dengna

fraktur terbuka. Teknik debridemen adalah sebagai berikut :

1. Lakukan narkosis umum atau anestesi lokal bila luka ringan dan kecil

2. Bila luka cukup luas, pasang dulu torniket (pompa atau Esmarch)

3. Cuci seluruh ekstremitas selama 5-10 menit kemudian lakukan pencukuran.

Luka diirigasi dengan cairan NaCl steril atau air matang 5-10 menit sampai

bersih.

4. Lakukan tindakan desinfeksi dan pemasangan duk

11

Page 12: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

5. Eksisi luka lapis demi lapis, mulai dari kulit subkutis, fasia, hingga otot. Eksisi

otot-otot yang tidak vital. Buang-buang tulang-tulang kecil yang tidak melekat

pada periosteum. Pertahankan fragmen tulang besar yang perlu untuk

stabilitas.

6. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup satu

minggu kemudian setelah edema menghilang (secondary suture) atau dapat

juga hanya dijahit situasi bila luka tidak terlalu lebar (jahit luka jarang)1,2

FRAKTUR HUMERUS

Adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas :

1) Fraktur Suprakondilar Humerus

2) Fraktur Interkondilar Humerus

3) Fraktur Batang Humerus

4) Fraktur Kolum Humerus

Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur :

1) Tipe Ekstensi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi

supinasi.

2) Tipe Fleksi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan dalam posisi pronasi.

Apabila terjadinya penekanan pada arteri brakialis, dapat terjadi komplikasi yang

disebut dengan iskemia Volkmanns. Timbulnya sakit, denyut arteri radialis yang

berkurang, pucat, rasa kesemutan, dan kelumpuhan merupakan tanda-tanda klinis

adanya iskemia ini ( Ingat 5P: Pain, Pallor, Pulselessness, Parasthesia, and Paralyses).

Etiologi

a. Trauma

b. Gerakan pintir mendadak

c. Kontraksi otot ekstem

d. Keadaan patologis : osteoporosis, neoplasma3

12

Page 13: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

Manifestasi Klinis

a) Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi,

b) Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah

c) Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat

di atas dan di bawah tempat fraktur

d) Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya

e) Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit ( hematoma dan edema )

Diagnosis

a) 5 P : pain ( rasa sakit ), palor ( kepucatan/ perubahan warna), paralisis

(kelumpuhan), parasthesia ( kesemutan ), dan pulselessnes ( tidak ada denyut )

b) Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi dan luasnya

c) Pemeriksaan jumlah darah lengkap

d) Arteriografi : dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskuler

e) Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal4

13

Page 14: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Fraktur 4R :

1. Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur

2. Reduction : mengembalikan atau memperbaiki bagian-bagian yang patah ke

dalam bentuk semula (anatomis )

3. Retention : Immobilisasi

4. Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips

atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF.

Penanganannya antara lain ada beberapa cara :

1. Reposisi dengan traksi terus menerus selama masa tertentu, misalnya beberapa

minggu, lalu diikuti dengan imobilisasi. Hal ini dilakukan pada patah tulang

yang bila direposisi akan terdislokasi kembali di dalam gips, biasanya pada

fraktur yang dikelilingi oleh otot yang kuat.

2. Reposisi dengan imobilisasi fiksasi luar. Fiksasi fragmen fraktur

menggunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin

baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar kulit. Alat ini

dinamakan fiksator eksterna

3. Reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi interna. Cara ini disebut juga

reduksi terbuka fiksasi interna ( open reduction internal fixation, ORIF ).

Fiksasi interna yang dipakai biasanya berupa pelat dan sekrup. Keuntungan

orif adalah tercapainya reposisi yang sempurna dan fiksasi yang kokoh

sehingga pascaoperasi tidak perlu lagi dipasang gips dan mobilisasi segera

bisa dilakukan. Kerugiannya adalah adanya resiko infeksi tulang. ORIF

biasanya dilakukan pada fraktur femur, tibia, humerus, dan antebrakia.5

14

Page 15: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

Komplikasi

a. Malunion : tulang patah telahsembuh dalam posisi yang tidak seharusnya.

b. Delayed union : proses penyembuhan yang terus berjlan tetapi dengan kecepatan

yang lebih lambat dari keadaan normal.

c. Non union : tulang yang tidak menyambung kembali3

15

Page 16: STATUS PASIEN Dr. Suhana (Ujian)

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arif. 2000. Fraktur. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media

Aesculapius.

2. Sjamsuhidajat, R. 2007. Fraktur. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.

3. Penanganan Fraktur Humerus. 2008. Diunduh dari :

http://ilmubedah.wordpress.com/2010/06/17/penanganan-fraktur-humerus/

#more-18

4. Asuhan Keperawatan Dengan Fraktur Humerus. 2007. Diunduh dari :

http://www.simpulmedika.info/177/asuhan-keperawatan-dengan-fraktur-

humerus-pada-klien.html

5. Askep Fraktur. 2011. Diunduh dari :

http://fraktur-adecool.blogspot.com/2011/10/askep-fraktur_9081.html.

16