STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamin : perempuan

Status Perkawinan: Menikah

Pekerjaan : ibu Rumah Tangga

Alamat : RT 09/01 no.21 kel. Makasar

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis tanggal 31 Mei 2011 pukul 12.00

WIB

Keluhan utama

Nyeri pada kedua lutut sejak 1 minggu lalu

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Budhi Asih pada tanggal 31 Mei 2011 dengan

keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku nyeri

pertama kali timbul pada kaki sebelah kiri sekitar 6 tahun yang lalu, kemudian

kaki kanan lama kelamaan ikut nyeri. Nyeri lutut dirasakan semakin lama semakin

berat setiap harinya. Pasien mengatakan nyeri lutut terutama dirasakan saat

menaiki tangga atau jalan menanjak. Saat istirahat atau tidak melakukan aktivitas

lutut tidak terasa nyeri atau nyeri berkurang. Pasien sering mengalami kaku

mendadak pada lututnya yang tidak berlangsung lama. Pasien mengatakan tidak

ada penonjolan-penonjolan tulang dan pasien juga tidak merasakan adanya

perubahan bentuk dari kedua lututnya. Pasien juga tidak pernah mendengar bunyi

saat lutut digerakkan. Selama ini pasien selalu berobat ke bagian penyakit dalam

dan tidak pernah ke orthopedi sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah mengalami patah tulang atau trauma lainnya.

Pasien menderita sakit maag sudah lebih dari 5 tahun yang lalu. Pasien memiliki

1

riwayat penyakit hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan melakukan pengobatan

secara teratur. Pasien menyangkal adanya riwayat DM.

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala yang sama seerti pasien.

Riwayat hipertensi dan DM dalam keluarga juga disangkal.

IV. RIWAYAT KEBIASAAN, SOSEK DAN TEMPAT TINGGAL

Sebagai ibu rumah , pasien sering melakukan pekerjaan-pekerjaan rumah tangga.

Pasien tidak pernah pantang dalam makanan dan hampir tidak pernah melakukan

olahraga. Kondisi rumah pasien tidak tingkat dan tidak terlalu luas. Kondisi toilet

dirumah pasien menggunakan wc duduk.

V. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 130/90mmHg Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,4 C⁰ Pernapasan : 18x/menit

Keadaan umum

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Mobilitas : Baik

Sikap pasien : Kooperatif

Gizi : BB : 80kg

TB : 150cm Gizi Lebih

Kulit

Warna kulit : putih

Kelembapan : Baik

Turgor kulit : Baik

Suhu raba : Hangat

2

Kepala : normosefali, atraumatik, rambut hitam keputihan, distribusi

merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Kelopak mata oedema -/-, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik

-/-, pupil iskokor kanan dan kiri, reflex cahaya langsung +/+,

reflex cahaya tidak langsung +/+.

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, nyeri

tarik daun telinga -/-, sekret -/-,

Mulut : bibir merah muda, sianosis (-), lidah normoglosia, termor (-),

deviasi (-), lidah kotor (-), papil atrofi (-),mukosa faring tidak

hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, hygiene mulut baik.

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thoraks

Inspeksi : bentuk toraks simetris kanan dalam keadaan statis dan

dinamis, retarksi sela iga (-),

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : cor; BJ I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo; suara nafas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : dinding perut datar

Palpasi :abdomen teraba supel, masaa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus (+), 4x/menit

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+), cyanosis (-)

Nodus heberden (-), nodus bouchard (-)

3

Status Lokalis

At Regio Genu dextra-sinistra

Look : tampak deformitas pada kedua genu

Bengkak (-), hiperemis (-)

Feel : teraba hangat, nyeri tekan (+)

Move : gerak aktif (+), gerak sendi terbatas (+), nyeri (+), krepitasi (-)

gerak pasif(+), gerak sendi terbatas (+), krepitasi (-)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen at regio genu dextra-sinistra AP

Keterangan Gambar :

Kualitas foto kurang baik

Jaringan lunak baik, tidak ada soft tissue swelling

Alignment tulang tidak baik

Celah sendi menyempit

Tampak gambaran osteofit pada tepi lateral distal femur dan proximal tibia

VII. RESUME

Pasien J perempuan 54 tahun datang ke poli bedah RSUD Budhi Asih dengan

keluhan nyeri pada ke dua lutut sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri pertama kali

dirasakan pada lutut kiri sekitar 6 tahun yang lalu, kemudian lama kelamaan lutut

kanan ikut nyeri juga. Nyeri lutut dirasakan terutama saat menaiki tangga, dan

4

berkurang saat istirahat. Pasien sering mengalami kaku pada lututnya yang tidak

berlagsung lama. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Riwayat trauma disangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit maag sejak 5

tahun yang lalu dan hipertensi sejak 6 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah

pantang dalam makan dan hampir tidak pernah berolahraga. Pemeriksaan fisik

secara keseluruhan dalam batas normal. Status lokalis at regio genu dextra-sinistra

tampak deformitas pada kedua genu, bengkak (-), hiperemis (-), teraba hangat,

nyeri tekan (+). Gerak aktif (+),gerak sendi terbatas (+), nyeri (+), krepitasi (-).

Gerak pasif (+), gerak sendi terbatas (+), krepitasi (-). Pada pemeriksaan rontgent

genu dextra-sinistra didapatkan kesan susp. Osteoartritis genu dextra-sinistra.

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Osteoarthritis grade III dextra-sinistra

IX. DIAGNOSIS BANDING

Rhematoid Artritis

X. PENATALAKSAAN

Non-medikamentosa:

- Istirahat yang teratur untuk mengurangi penggunaan beban pada sendi

- Mengurangi berat badan dengan diet

- Proteksi sendi, dapat menggunakan tongkat atau splint

- Fisioterapi yang berguna untuk mengurangi rasa nyeri, menguatkan otot dan

menambah luas pergerakan sendi

Medikamentosa:

- Piroxicam 1x20mg

- Ranitidin 2x150mg

Operatif

Pro Arthroplasty

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

5

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad bonam

6

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Osteoartritis adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai kerusakan tulang

rawan sendi berupa disintergrasi dan perlunakan progresif, diikuti pertambahan

pertumbuhan pada tepi tulang dan tulang rawan sendi yang di sebut osteofit, diikuti

dengan fibrosis pada kapsul sendi. Kelainan ini timbul akibat mekanisme abnormal pada

proses penuaan, trauma atau akibat kelainan lain yang menyebabkan kerusakan tulang

rawan sendi. Keadaan ini tidak berkaitan dengan faktor sistemik ataupun infeksi.

II. Insidens

Insidens Oteoartritis meningkat seiring dengan proses penuaan dan terutama

ditemukan pada usia diatas 50 tahun, tetapi dapat pula ditemukan pada usia muda akibat

kerusakan pada tulang rawan sendi oleh salah satu sebab.

III. Etiologi

Faktor predisposisi terjadinya osteoartritis dipengaruhi oleh :

1. Usia

Merupakan faktor resiko tertinggi untuk osteoarthrisis. Umumnya ditemukan pada

usia lanjut (diatas 50 tahun), oleh karena pada orang lanjut usia pembentukan

kondrotin sulfat yang merupakan substansia dasar tulang rawan berkurang dan dapat

terjadi fibrosis tulang rawan.

2. Obesitas

Pemeliharaan struktur dan fungsi sendi synovial yang normal dilakukan melalui

penggunaan sendi yanng teratur dalam aktivitas sehari-hari. Namun, beban berlebihan

dan berulang-ulang dari sendi yang normal dapat meningkatkan resiko kerusakan

degeneratif pada sendi. Pada keadaan normal berat badan akan melalui medial sendi

lutut dan akan diimbangi otot paha bagian lateral sehingga resultan gaya akan

melewati bagian tengah/ sentral sendi lutut. Sedangkan pada orang yang mengalami

obesitas, resultan gaya akan bergeser ke medial sehingga beban gaya yang diterima

sendi lutut tidak seimbang (Parjoto, 2000).

3. Aktifitas Fisik

7

Pekerjaan aktivitas fisik yang banyak membebani sendi lutut akan mempunyai resiko

terserang OA lebih besar (Parjoto, 2000). Osteoarthritis lebih sering terjadi pada sendi

yang digerakkan secara berulang daripada sendi lain di tangan. Laki-laki yang

pekerjaannya memerlukan penekukan lutut dan paling sedikit tuntutan fisik tingkat

sedang lebih sering memiliki tanda radiografik OA lutut, dan gambaran

radiografiknya cenderung lebih berat daripada laki-laki yang pekerjaannya tidak

memerlukan keduanya (Kalim, 1996).

4. Jenis kelamin

Kelainan ini dapat ditemukan baik pada pria maupun wanita dimana OA primer lebih

sering ditemukan pada wanita pasca menopause. Sedangkan OA sekunder lebih

banyak ditemukan pada laki-laki. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada

patogenesis OA.

IV. Klasifikasi

Osteoarthritis dapat dibagi atas 2 jenis :

1. Osteoarthritis Primer : dialami setelah usia 45 tahun, sebagai akibat dari proses

penuaan alami, tidak diketahui penyebab pastinya, menyerang secara perlahan

tapi progresif, dan dapat mengenai lebih dari satu persendian. Biasanya

menyerang sendi yang menanggung berat badan seperti lutut dan panggul, bisa

juga menyerang punggung, leher, dan jari-jari.

2. Osteoarthritis Sekunder: dialami sebelum usia 45 tahun, biasanya disebabkan

oleh trauma (instabilitas) yang menyebabkan luka pada sendi (misalnya patah

tulang atau permukaan sendi tidak sejajar), akibat sendi yang longgar, dan

pembedahan pada sendi. Penyebab lainnya adalah faktor genetik dan penyakit

metabolik.

V. Patologi

Kelainan yang dapat di temukan pada osteoarthritis adalah :

1. Tulang rawan sendi

Kelainan Osteoarthritis berawal dari berkurangnya/ tidak terbentuknya

substansi tulang rawan sendi (kondrotin sulfat). Terjadi perlunakan dan

iregularitas pada tulang rawan sendi. Permukaan menjadi kasar. Perubahan

yang mencolok pada OA biasanya dijumpai di daerah tulang rawan sendi yang

mendapatkan beban. Pada stadium awal, tulang rawan lebih tebal daripada

8

normal, tetapi seiring dengan perkembangan OA permukaan sendi menipis,

tulang rawan melunak, integritas permukaan terputus dan terbentuk celah

vertikal (fibrilasi). Dapat terbentuk ulkus kartilago dalam yang meluas ke

tulang. Dapat timbul daerah perbaikan fibrokartilaginosa, tetapi mutu jaringan

perbaikan lebih rendah daripada kartilago hialin asli, dalam kemampuannya

menahan stres mekanik. Semua kartilago secara metabolis aktif, dan kondrosit

melakukan replikasi, membentuk kelompok (klon). Namun, kemudian

kartilago menjadi hiposeluler (Brandt, 2000). Proses degradasi yang timbul

sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara regenerasi (reparasi) dengan

degenerasi rawan sendi melalui beberapa tahap yaitu fibrilasi, pelunakan,

perpecahan dan pengelupasan lapisan rawan sendi. Proses ini dapat

berlangsung cepat atau lambat. Yang cepat dalam waktu 10 – 15 tahun, sedang

yang lambat 20 – 30 tahun. Akhirnya permukaan sendi menjadi botak tanpa

lapisan rawan sendi (Parjoto, 2000).

2. Tulang

Terjadi peningkatan vaskularisasi serta pembentukan osteofit yang merupakan

reparasi dari degenerasi rawan pada ujung persendian, terutama pada sendi

interfalangeal distal. Pembentukan tulang baru ini berupa eburnasi dan

pembentukan kista-kista. Kista ini dapat berhubungan dengan sendi dan berisi

cairan synovial, melalui defek pada tulang subkondral.

3. Kapsul sendi

Terjadi fibrosis dan kontraktur pada kapsul sendi

4. Badan lepas (loose bodies)

Tulang rawan yang nekrosis dapat mengalami aberasi, terlepas ke dalam ruang

sendi dan berupa benda-benda lepas yang dapat menimbulkan reaksi pada

membran sinovial sehingga terjadi efusi dalam sendi.

5. Efusi

Efusi dapat terjadi pada stadium awal atau pada stadium eksaserbasi inflamasi

akut. Cairan bersifat jernih, mempunyai viskositas tinggi dengan kadar protein

yang rendah.

6. Nodus Heberden dan Bouchard

Nodus ini terjadi kerena degenerasi membran kapsul dan jaringan lunak sendi

yang membentuk kista yang mengandung asam hialuronat, kemudian terjadi

metaplasia tulang adan tulang rawan.

9

VI. Stadium

Grade I :

Grade II :

Grade III :

Grade IV :

10

VII. Gejala Klinis

1. Nyeri

Nyeri erutama pada sendi-sendi yang menanggung beban tubuh seperti pada

sendi panggul dan lutut. Nyeri ini terutama terjadi bila sendi digerakkan dan

pada waktu berjalan. Nyeri yang terjadi berhubungan dengan :

- Inflamasi yang luas

- Kontraktur kapsul sendi

- Peningkatan tekanan intra-artikuler akibat kongesti vaskuler

- Nyeri berkurang setelah dilakukan aspirasi yang mengurangi tekanan intra-

artikuler

tidak ada hubungan antara beratnya nyeri tang terjadi dengan luasnya

kerusakan pada pemeriksaan radiologis.

2. Kekakuan

Persendian terasa kaku dan nyeri apabila digerakkan .Pada mulanya hanya

terjadi pagi hari, tetapi apabila dibiarkan akan bertambah buruk dan

menimbulkan rasa sakit setiap melakukan gerakan tertentu , terutama pada

waktu menopang berat badan, namun bisa membaik bila diistirahat kan.

3. Pembengkakan

Pembengkakan terutama ditemukan di lutut dan siku. Pembengkakan dapat

disebabkan oleh cairan dalam sendi pada stadium akut oleh karena

pembengkakan pada tulang yang disebut osteofit. Juga dapat terjadi oleh

karena adanya pembengkakan dan penebalan pada sinovia yang berupa kista.

4. Gangguan pergerakan

11

Gangguan pergerakan pada sendi disebabkan oleh adanya fibrosis pada kapsul,

osteofit atau irregularitas permukaan sendi. Pada pergerakan sendi dapat

ditemukan atau didengar adanya krepitasi.

5. Deformitas

Deformitas sendi yang ditemukan akibat kontraktur kapsul, serta instabilitas

sendi karena kerusakan pada tulang dan tulang rawan.

6. Nodus heberden dan Bouchard

Nodus heberden ditemukan pada bagian dorsal sendi interfalangeal distal,

sedangkan nodus Bouchard pada bagian proksimal sendi interfalangeal tangan

terutama pada wanita dengan osteoartritis primer. Nodus Heberden kadang-

kadang tanpa disertai rasa nyeri tapi sering ditemui parestesia dan kekakuan

sendi jari-jari tangan pada stadium lanjut disertai dengan deviasu jari ke

laateral.

VIII. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

- Laju endap Darah biasanya normal

- Serum kolesterol sedikit meninggi

- Pemeriksaan faktor reumatoid negatif

2. Pemeriksaan radiologis

Foto polos

Gambaran yang khas pada foto polos adalah :

Densitas tulang normal atau meninggi

Penyempitan ruang sendi yang asimetris karena hilangnya tulang rawan

sendi.

Sklerosis tulang subkondral

Kista tulang pada permukaan sendi terutamasubkondral

Osteofit pada tepi sendi

Gambaran ini terutama ditemukan pada sendi-sendi besar.

IX. Diagnosis

Bentuk klasik osteoartritis monoartikuler berupa nyeri dan disfungsi dari satu

sendi, terutama sendi yang menopangbeban tubuh yaitu pada sendi panggul dan

lutut. Pada osteoartritissekunder mungkin dapat ditemukan penyebab sebelumnya

seperti displasia asetabuler, pasca trauma, atau fraktur pada daerah panggul.

12

Osteoarthrosis poliartikuler ditemukan pada wanita umur pertengahan dengan

keluhan nyeri, kekakuan, dan pembengkakan pada sendi tangan yang terutama

mengenai sendi karpometakarpal pertama sendi tangan dan metatarsofalangeal

sendi kaki. Perubahan yang terlihat jelas pada tangan berupa pembengkakan sendi

interfalangeal dan pada tingkat awal disertai dengan reaksi inflamasi.

X. Diagnosis banding

1. Nekrosis avaskuler baik yang bersifat idiopatik ataupun sekunder oleh karena

sebab lain misalnya pasca trauma atau obat-obatan.

2. Reumatoid Artritis

Pada stadium awal osteoarthritis poli-artikuler sering sulit dibedakan dengan

RA karena pada stadim ini ditemukan pula nyeri dan inflamasi pada jari

tangan. pada RA kelainan terutama pada bagian distal interfalangeal dan

metacarpofalangeal.

3. Artritis Gout

Pada Artritis Gout biasanya bersifat poli-artritis kronik disertai dengan

benjolan berupa tofus pada pemeriksaan radologis terlihat adanya destruksi

tulang paeri-artikuler

XI. Pengobatan

Pada osteiarthritis terutama pada stadium awal, pemberian pengobatan bertujuan

untuk mengurangi rasa nyeri, menambah luas pergerakan atau mobilisasi sendi

dan mengurangi beban tubuh. Pengobatan terdiri atas :

1. Penanganan umun

- Istirahat yang teratur untuk mengurangi penggunaan beban pada sendi

- Mengurangi berat badan dengan diet

- Proteksi sendi, dapat menggunakan tongkat atau splint

- Fisioterapi yang berguna untuk mengurangi rasa nyeri, menguatkan otot dan

menambah luas pergerakan sendi

2. Pemberian obat-obatan

- pemberian obat-obatan analgetik dan anti inflamasi untuk mengurangi nyeri

dan pembengkakan

- Injeksi steroid dilakukan pada sinovitis akut (intra-artikuler) atau bila ada

nyeri pada ligamen peri-artikuler.

13

3. Aspirasi bila ada cairan dalam sendi

4. Pemasangan bidai apabila ada nyeri pada stadium akut, mengoreksi deformitas

serta mengurangi bebantubuh.

5. Tindakan operasi

Tindakan operasi dilakukan apabila :

- Nyeri tidak dapat diatasi dengan obat-obatan atau tindakan lokal

- Sendi yang tidak stabil oleh karena subluksasi atau deformitas lokal

- Adanya kerusakan sendi pada tingkat lanjut

- Untuk mengoreksi beban pada sendi adar distribusi beban terbagi sama rata

Tindakan operasi yang dapat dilakukan :

- Osteotomi tinggi pada tibia untuk mengoreksi kelurusan pada sendi lutut

dimana belum ada kerusakan yang menyolok pada sendi

Permukaan sendi direposisikan dengan cara memotong tulang dan

merubah sudut dari weightbearing.

Tujuan : Membuat karilago sendi yang sehat menopang sebagian

besar berat tubuh.

Dapat pula dikombinasikan dengan ligamen atau meniscus repair

- Hemiartroplasti, bila kerusakan satu kompartemen sendi

14

- Artroplasti total, bila seluruh kompartemen rusak

Permukaan sendi yang arthritis dipindahkan, dan permukaan sendi

yang baru ditanam.

Permukaan penunjang biasanya terbuat dari logam yang berada

dalam high-density polyethylene.

- Artrodesis dilakukan bila terdapat kerusakan pada sendi dan sendi tidak stabil

pada orang muda.

TINJAUAN PUSTAKA

1. Rasjad, chairuddin. 2009. Pengantar ilmu Bedah Ortopedi. PT Watapone. Jakarta

2. Isbagio, Harry. 2000. CDK: Struktur Rawan sendi dan Perubahannya pada

Osteoarthritis. Cermin dunia kedokteran

3. Chapman, Miichael W et al.2001. Chapman’s Orthopedic Surgery 3rd edition.

Chapter 107: Oateotomies of knee For Osteoartritis. Lippicott Williams &Wiikins.

USA,

4. Fransisca, Frank J, et al. 2007. 5-minutes Orthopedic Consult 2nd edition. Lippicott

Wiliams& wilkins.USA

15