STATUS PSKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

No. Med. Rec : -

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL/Umur : 36 Tahun

Status Martial : Menikah

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : -

Alamat : Karang ayir

Tanggal Periksa : Kamis, 28 Juni 2012

Kebenaran Anamnesa : Cukup dapat dipercaya

II. AUTOANAMNESA

Keluhan Utama

Susah tidur sejak 3 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke rumah sakit sejak 3 tahun sebelum dibawa ke rumah sakit

dikarenakan os tidak bisa tidur. Os mengatakan bila tidur selalu terbangun karena

mimpi buruk, sehingga os merasa gelisah bila ingin tidur Os mulai seperti ini saat

3 tahun yang lalu anak pertama os sudah mulai dewasa namun jarang bergaul

dengan teman-teman sebayanya. Saat itu os mulai tidak bisa tidur, mimpi buruk

dan gelisah sehingga mengganggu aktivitas os. Os juga mengeluh kalau badannya

lemas dan jarang mau beraktivitas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os baru pertama kali mengalami gangguan seperti ini dan mulai timbul

setelah anak os mulai tumbuh dewasa 3 tahun yang lalu. Sejak dulu os selalu

memikirkan anaknya dan mulai susah tidur.

Riwayat Keluarga

1. Os merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara dimana adik ke-2 mengalami hal serupa

dengan os.

Riwayat Hidup Pasien

A. Masa dikandungan dan sekitar persalinan

Os tidak mengetahui

B. Masa Bayi

Os mengatakan saat bayi tidak pernah kejang ataupun kecelakaan pada

kepalanya

C. Masa Pra Sekolah

OS mengatakan saat kecil adalah orang yang ceria dan mudah bergaul

dengan teman-temannya

D. Masa pubertas

Dalam batas normal

E. Masa dewasa

Mudah beradaptasi dengan lingkungan

F. Riwayat perkawinan

Tidak ditanyakan

Gangguan Orientasi

Tidak terdapat gangguan orientasi

Gangguan Persepsi

Tidak terdapat gangguan persepsi

Gangguan Ingatan

Tidak terdapat Gangguan ingatan

Gangguan Pikiran

Os mengatakan os gelisah saat hendak tidur karena selalu mimpi buruk dan

memikirkan anak os yang sudah dewasa namun tidak bergaul seperti teman

sebayanya.

III. Status Fisikus

a. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Vital Sign

- Tekanan darah : 100/70 mmHg

- Nadi : 68x/menit

- Suhu : 36,4°C

- Respirasi : 18 x/menit

d. Kepala

- Bentuk : Normochepali

- Rambut : Hitam

- Mata : Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-),

pupil isokor (+/+)

- Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), ke 2 membran

timpani intak (+/+)

- Hidung : Tak ada septum deviasi, tak ditemukan

kelainan

- Mulut dan tenggorokan : tak ada kelainan, uvula di tengah,

simetris dan tidak terdapat pembesaran tonsil (T1/T1)

- Leher

o JVP : Tidak diperiksa

o Strauma : Tidak ada pembesaran tiroid

o KGB : Tidak ada pembesaran KGB

- Thoraks

1. Dada (anterior)

o Inspeksi : Tidak tampak massa/pembesaran, tidak

tampak kelainan, simetris kanan dan kiri

o Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

o Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

o Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan

2. Jantung

o Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

o Palpasi : Tidak teraba iktus cordis

o Perkusi :

: batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula

kanan

: batas jantung kiri : sela iga 6 midklavikula

kiri

: batas jantung atas : sela iga 2 sternal kiri

pinggang jantung : sela iga 3 parasternal

kiri

o Auskultasi : Bunyi jantung murni I, II reguler, murmur dan

gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat

bekas oprasi dan skiatrik

o Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di semua regio,

ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba

o Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, nyeri ketok

CVA (-/-)

o Auskultasi : Bising usus normal

Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstermitas

Tidak terdapat bengkak pada ekstermitas

e. Status Neurologis

Refleks Fisiologis

Reflek patella : (+)

Reflek bisep : (+)

Reflek Trisep : (+)

Reflek Archiles : (+)

Reflek Patologis

Sensorik : Normal

Motorik : Normal

Vegetatif : Tidak ditemukan

IV. Status Psixikus

1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien

- Roman Muka : Normal

- Kontak/rapport : Baik

- Orientasi

Tempat : Baik

Waktu : Baik

Orang : Baik

- Perhatian : Baik

- Persepsi

Ilusi : Tidak ditemukan

Halusinasi : Tidak ditemukan

- Ingatan

Masa kini : Cukup

Masa dulu : Cukup

Daya ingat : Cukup

Daya ulang : Cukup

Paraamnesia : (-)

Hiperamnesia : (-)

Intelegensia : Cukup

- Pikiran

Bentuk pikiran : Pikiran realistik

Jalan pikiran : Koherent

Isi pikiran : Realistik

- Penilaian

Norma sosial : Cukup

Waham : Tidak ditemukan

Wawasan penyakit : Cukup

Emosi : Ansietas

Decorum : Baik

Sopan santun : Baik

Cara berpakaian : Baik

Kebersihan : Cukup

Kematanga jiwa : Cukup

Tingkah laku dan bicara : Baik

V. Laboratorium

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

VI. Ringkasan

Os seperti ini setelah anaknya sudah tumbuh dewasa namun jarang

bergaul dengan teman sebayanya dimana emosi pasien seperti merasa

gelisah, sedih dan menjadi sulit tidur

VII. Psikodinamika

Pasien menjadi mimpi buruk yang dikarenakan anak os sudah tumbuh

dewasa namun jarang bergaul dengan teman sebayanya sejak 3 tahun yang

lalu. Pasien juga sulit tidur dan gelisah melihat anaknya yang jarang

bergaul.

VIII. Diagnosa Multiaksial

AKSIS 1 : F41.0 (Anxietas Paroksismal Episodik)

AKSIS 2 : -

AKSIS 3 :-

AKSIS 4 : -

AKSIS 5 : 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

IX. Pengobatan

- Diazepam 5 mg tab No. XVS 0 0 1

X. Prognosa

Que Ad Vitam : Bonam

Que Ad Fungtional : Bonam