STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.K

Usia : 71 tahun

Pekerjaan : Petani

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Tanggal periksa : 05 Oktober 2015

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Oktober 2015

pukul 11.00 WIB di Poliklinik Mata RSUD Tugurejo Semarang.

I. Keluhan utama :

Benjolan dikelopak mata kanan atas

II. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan ada benjolan di kelopak mata kanan atas

sejak ± 3 bulan yang lalu. Semakin lama ,semakin membesar, berwarna merah,

nyeri, nrocos dan pandangan kabur sejak 3 tahun yang lalu, seperti melihat

kabut.

Selain itu, pasien juga merasa pandangan kabur di mata kiri sejak tiga

tahun yang lalu, seperti melihat kabut. Tiga bulan ini, pasien merasa

penglihatannya semakin menurun dan nrocos. Keluhan seperti melihat pelangi ,

cekot-cekot disangkal.

III. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan serupa : Disangkal

Riwayat trauma mata : Disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui, tidak rutin minum obat

Riwayat kencing manis : Pasien mengaku tidak tau

Riwayat alergi obat : Disangkal

Riwayat sakit mata : Disangkal

Hordeolum interna

Pterigium Gr II

IV. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa : Disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : Pasien mengaku tidak tau

Riwayat kencing manis : Pasien mengaku tidak tau

Alergi obat : Pasien mengaku tidak tau

V. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pekerjaan pasien adalah petani, namun beberapa hari ini pasien tidak

bekerja, hanya dirumah saja. Biaya pengobatan menggunakan BPJS

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Oktober 2015 pukul 11.10 WIB

di Poliklinik Mata RSUD Tugurejo Semarang.

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composs mentis

3. Tanda Vital

TD : 150/100 mmHg

HR : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

Suhu : Tidak di lakukan

4. Status Gizi : Kesan cukup

5. Status Generalisata

Kepala : Dalam Batas Normal

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Abdomen : Dalam Batas Normal

Ekstermitas : Dalam Batas Normal

6. Status Ophtalmologi :

2

Okuli Dextra Okuli Sinistra

OD Keterangan OS

2/60 Visus 1/~ LP baik

Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Sensus Coloris Tidak dilakukan

Orthofori Bulbus Oculi Orthofori

Bola mata bebas bergerak

segala arah

Pergerakan Bola Mata Strabismus esotropi

Tumbuh teratur,

madarosis (-)

Suprasilia Tumbuh teratur,

madarosis (-)

Trikiasis (-), distikiasis (-) Silia Trikiasis (-), distikiasis (-)

Benjolan (+)

ukuran diameter ± 1cm ,

radang (+),hiperemis (+)

oedem (+),pseudoptosis

Palpebra Superior Tanda radang (-), oedem

(-), spasme (-)

Tanda radang (-)

oedem (-), spasme (-)

Palpebra Inferior Tanda radang (-), oedem

(-), spasme (-)

Ektropion/entropion (-) Margo Palpebra Ektropion/entropion (-)

Hiperemis (+),

edema (+),corpal (-)

Konjungtiva

Palpebralis

Hiperemis (-),

edema (-),corpal (-)

3

Lensa keruh tidak merataInjeksi konjungtiva

Hiperemis (-), edema (-),

sekret (-), corpal (-)

Konjungtiva Forniks Hiperemis (-), edema (-),

sekret (-), corpal (-)

Injeksi konjungtiva (+),

injeksi silier (-), jaringan

fibrovaskular (+) ukuran

±3mm

Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (-),

injeksi silier (-),

jaringan fibrovaskular (-)

Hiperemis (-), ikterik (-),

anemis (-)

Sklera Hiperemis (-), ikterik (-),

anemis (-)

Jernih, edema kornea (-) Kornea Keruh, edema kornea (-)

Kedalaman cukup, tyndal

effect (-), hifema (-),

hipopion (-)

COA Kedalaman cukup, tyndal

effect (-), hifema (-),

hipopion (-)

Kripta baik,

warna coklat kehitaman,

iris shadow (+), sinekia (-)

Iris Kripta sulit dinilai,

iris shadow (-),

Sentral, bulat, Ø 3 mm,

reflek direk (+), reflek

indirek (+)

Pupil Sentral, bulat, Ø 5 mm,

reflek direk (-), reflek

indirek (-)

Kekeruhan tidak merata Lensa Kekeruhan merata

Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

T dig N TIO T dig N

RESUME

Pasien datang dengan keluhan ada benjolan di kelopak mata kanan atas

sejak ± 3 bulan yang lalu. Semakin lama ,semakin membesar, berwarna merah,

nyeri, nrocos dan pandangan kabur sejak 3 tahun yang lalu, seperti melihat

kabut.

Selain itu, pasien juga merasa pandangan kabur di mata kiri sejak tiga tahun

yang lalu, seperti melihat kabut. Tiga bulan ini, pasien merasa penglihatannya

semakin menurun dan nrocos. Dalam Pemeriksaan Ophtalmology didapatkan :

4

OD Keterangan OS

2/60 Visus 1/~ LP baik

Bola mata bebas bergerak

segala arah

Pergerakan Bola Mata Strabismus esotropi

Benjolan (+)

ukuran diameter ± 1cm ,

radang (+),hiperemis (+)

oedem (+), pseudoptosis

Palpebra Superior Tanda radang (-), oedem

(-), spasme (-)

Hiperemis (+),

edema (+),corpal (-)

Konjungtiva

Palpebralis

Hiperemis (-),

edema (-),corpal (-)

Injeksi konjungtiva (+),

injeksi silier (-), jaringan

fibrovaskular (+) ukuran

±3mm

Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (-),

injeksi silier (-),

jaringan fibrovaskular (-)

Jernih, edema kornea (-) Kornea Keruh, edema kornea (-)

Kripta baik,

warna coklat kehitaman,

iris shadow (+), sinekia (-)

Iris Kripta sulit dinilai ,

iris shadow (-),

Sentral, bulat, Ø 3 mm,

reflek direk (+), reflek

indirek (+)

Pupil Sentral, bulat, Ø 5 mm,

reflek direk (-), reflek

indirek (-)

Kekeruhan tidak merata Lensa Kekeruhan merata

Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

T dig N TIO T dig N

ASSESMENT

5

Diagnosis Banding :

Diagnosis Kerja :

OD Hordeolum Interna + Pterigium Gr II + Katarak Senilis Imatur

OS Esotropia + Katarak Matur

Hipertensi Gr II

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Slit Lamp

Pemeriksaan Funduskopi

INITIAL PLAN

Ip Terapi :

6

OD OS

Benjolan diklopak mata :

Hordeolum interna

Hordeolum eksterna

Blefaritis

Calazion

Jaringan fibrovaskular

Pterigium

Pseudopterigium

Visus turun perlahan

Katarak senilis imatur

Visus turun perlahan

Katarak senilis matur

Glaukoma sekunder

Retinopati

Esotropia

Medikamentosa

R/ Cendo xitrol Eye ointment NO.I

S 4 dd gtt I OD

R/ Cendo Lyteers Eye Drop fl NO.I

S 4 dd gtt I ODS

R/ Retinol tab No. X

S 1 dd tab 1 pc

R/ Natrium Diclofenac tab 25mg NO. XV

S 2 dd tab I pc

Non Medikamentosa

OD kompres hangat selama 5-10 menit 2-4x/hari

Jaga kebersihan

Kontrol 1 minggu

Konsul Sp.PD mengenai Hipertensi Gr II

Ip. Monitoring :

Keadaan umum, tanda vital, visus dan status lokalis (hordeolum)

Ip. Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya.

Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang diberikan.

PROGNOSIS

OD OS

Quo ad Functionam Ad bonam Dubia

Quo ad Sanam Ad bonam Ad bonam

Quo ad Vitam Ad bonam Ad bonam

Quo ad Kosmetikam Dubia Ad bonam

PEMBAHASAN

7

Pada pasien ini mengeluhkan terdapat benjolan dikelopak mata kanan atas

sejak 3 bulan, yang asemakin membesar, berwarna merah dan nyeri. Pada

pemeriksaan ophtalmologi, didapatkan benjolan dengan ukuran diameter ± 1cm

pada palpebra superior. Gejala dan tanda pada mata kiri mengarah pada

hordeolum , yang merupakan peradangan supuratif pada kelopak mata, dimana

hordeolum interna adalah infeksi kelenjar meibom yang terletak di dalam tarsus

dan terlihat meninjol pada palpebra superior. Hordeolum sering disebabkan oleh

staphylococcus pada kelenjar sebasea kelopak, biasanya sembuh sendri dan dapat

diberikan kompres hangat. Adanya proses infeksi dan peradangan tersebut

menimbulkan ras nyeri.

Dari pemeriksaan ophtalmologi mata kanan, didapatkan jaringan

fibrovaskular pada konjungtiva bulbi di bagian nasal dengan ukuran ±3mm. Pada

anamnesis riwayat penyakit dahulu, tidak didapatkan adanya riwayat sakit mata

atau kelainan kornea sebelumnya. Hal tersebut mengarah pada Pterium Gr II.

Pterigium merupakan suatu pertumbuhan jaringan fibrovaskular konjungtiva yang

bersifat degenerative dan invasive, berbentuk segitiga dengan puncak di sentral

atau mendekati kornea. Sesuai dengan kisaran ukurannya, terdapat tiga derajat

pterigium. Pterium diduga disebabkan iritasi kronis akibat debu, cahaya sinar

matahari dan udara yang panas. Etiologinya tidak diketahui dengan jelas dan

diduga merupakan suatu neoplasma, radang dan degenerasi. Pterigium ini dapat

asimptomatik, dan dilakukan pembedahan apabila terjadi gangguan penglihatan.

Pasien juga mengatakan merasa pandangan kabur pada kedua mata sejak 3

tahun yang lalu, yang tiga bulan ini dirasa penglihatannya makin menurun. Pada

pemeriksaan ophtalmologi, didapat kekeruhan lensa. Faktor penyebab kekeruhan

lensa terbanyak adalah penuaan, tetapi banyak pula faktor lain yang mungkin

terlibat antara lain trauma, toksin, penyakit sistemik dan herediter.

Katarak senilis merupakan katarak (kekeruhan pada lensa) yang terjadi

biasanya mulai pada usia 50 tahun. Pada katarak senilis akan terjadi degenerasi

serat lensa secara perlahan-lahan karena proses penuaan. Pada lensa katarak

secara karakteristik terdapat agregat-agregat protein yang menghamburkan

8

berkas cahaya dan mengurangi transparansinya. Tajam penglihatan akan

menurun secara berangsur-angsur hingga tinggal proyeksi sinar saja.

Proses degenerasi terbagi menjadi 4 stadium, yaitu :

1. Katarak insipien

Pada stadium ini kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk gerigi

menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Katarak subkapsular

posterior, dimana kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior,

celah terbentuk antara serat lensa dan korteks jaringan berisi jaringan

degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Bentuk ini kadang-

kadang menetap dalam waktu yang lama. Pemeriksaan shadow test negatif.

2. Katarak intumesen

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang

degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa

mengaakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris

sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal.

Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glukoma. Katarak

intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan

mengakibatkan miopia lentikuler. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi

korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah,

sehingga memberikan miopisasi. Pada pemeriksan slit lamp terlihat vakuol

pada lensa disertai peregangan serat lensa.

3. Katarak imatur

Kekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa. Volume lensa

bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang

degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan

hambatan pupil sehingga terjadi glaukoma sekunder. Pemeriksaan shadow

test positif.

4. Katarak matur

9

Pada katarak matur, kekeruhan telah mengenai seluruh massa lensa.

Kekeruhan ini terjadi akibat deposit ion Ca yang menyeluruh. Cairan lensa

akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi

kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi

lensa. Pemeriksaan shadow test negatif.

5. Katarak hipermatur

Stadium ini telah mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras

atau lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul

lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada

pemeriksaan dengan slit lamp terlihat bilik mata dalam dan adanya lipatan

kapsul lensa. Bila proses katarak progresif disertai dengan kapsul lensa yang

tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka

korteks akan memperlihatkan bentuk seperti kantong susu disertai dengan

nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat.

Perbedaan Stadium katarak senilis :

Insipien Imatur Matur HipermaturKekeruhanCairan Lensa IrisBilik mata depanSudut bilik mataShadow testPenyulit

RinganNormal

Normal NormalNormalNegatif

–

SebagianBertambah (air masuk)

TerdorongDangkalSempitPositif

Glaukoma

SeluruhNormal

NormalNormalNormalNegatif

–

MasifBerkurang (air dan massa lensa keluar)

TremulansDalam

TerbukaPseudopositif

Uveitis + Glaukoma

Tatalaksana untuk katarak senilis adalah pembedahan. Pembedahan

dilakukan apabila tajam penglihatan sudah menurun sedimikian rupa sehingga

mengganggu pekerjaan sehari-hari atau bila menimbulkan penyulit seperti

glaukomadan uveitis.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Ilyas S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;

2008. Hal 200-211.

2. James B, Chew C, Bron A. Lecture notes Oftalmologi. 9th edition.

(diterjemahkan Asri Dwi Rachmawati). Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006. Hal

76-84.

11