refarat TUBERKULOSIS PARU

TUBERKULOSIS PARU

I.

PENDAHULUAN Tuberkulosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama di kenal pada manusia, misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinngalnya didaerah urban, lingkungan yang padat, dibuktikkan dengan adanya penemuan kerusakan tulang vertebra toraks yang khas TB dari kerangka yang digali pada zaman Neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mummy dan ukiran dinding piramid di Mesir kuno pada tahun 2000-4000 SM. Literatur Arab: Al Razi (850-953 M) dan Ibnu Sina (980-1037 M) menyatakan

adanya kavitas pada paru-paru dan hubungannya dengan lesi di kulit. Pencegahannya dengan makan makanan yang bergizi dan menghirup udara bersih. Disebutkan juga bahwa TB sering terdapat pada usia muda (18-30 tahun) dengan tanda-tanda badan kurus dan dada yang kecil.1 Pada tahun 1882 Robert Koch menemukan kuman penyebab TB semacam bakteri berbentuk batang dan dari sinilah diagnosis secara mikrobiologi dimulai dan penatalaksanaannya lebih terarah. Pada tahun 1896 Roentgen menemukan sinar X sebagai alat bantu menegakkan diagnosis yang lebih tepat. Penyakit ini kemudian dinamakan Tuberkulosis dan hampir seluruh tubuh manusia dapat terserang olehnya tetapi yang paling banyak adalah organ paru-paru. Robert Koch mengidentifikasikan basil tahan asam M. Tuberculosis untuk pertama kalinya sebagai penyebab TB.1 Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 mm dan panjang 1-4mm. Batang aerobik dan tahan asam ini, dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Ada beberapa mikobakteri patogen, tetapi hanya strain bovin dan manusia yang patogenik terhadap manusia.2

II.

EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di

sunia. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan

1

tuberkulosis sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia Tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus TB di dunia, tetapi bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Menurut data WHO tahun 2003, Indonesia adalah penyumbang kasus TB terbesar ketiga dunia setelah India dan Cina. Dilaporkan jumlah kasus (prevalensi) TB dengan Basil Tahan Asam (BTA) di India sebesar 1.761.000 orang, di Cina sebesar 1.459.000 orang, dan di Indonesia sebesar 557.000 orang. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.2 Alasan utama munculnya atau meningkatnya beban TB global ini, antara lain disebabkan:2 1. Kemiskinan pada berbagai penduduk, tidak hanya pada negara yang sedang berkembang tetapi juga pada penduduk perkotaan di negara maju 2. Adanya perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan perubahan dari struktur usia manusia yang masih hidup 3. Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk di kelompok yang rentan terutama di negeri-negeri miskin 4. Tidak memadainya pendidikan mengenai TB di antara para dokter 5. Terlantar dan kurangnya biaya untuk obat, sarana diagnostik, dan pengawasan kasus TB di mana terjadi deteksi dan tatalaksana kasus yang tidak adekuat 6. Adanya epidemi HIV terutama di Afrika dan Asia.1,1

III.

ETIOLOGI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium

Tuberculosis komplex. M. Tuberculosis berbentuk lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0.3-0,6 mm dan panjang 1-4 mm. Dinding M. Tuberculosis sangat komples, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%).2

2

Mikobakteria tidak dapat dikelompokkan sebagai gram positif.Segera setelah diwarnai dengan pencelup dasar mereka tidak dapat didekolorasi oleh alkohol, tanpa memperhatikan pengobatan dengan iodine.Penularan tuberkulosis paru terjadi karena dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana yang lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan.3,2

Gambar : Basil Tahan Asam Kuman TB

IV.

PATOGENESIS Tuberkulosis Primer Kuman Tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivitasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut di ikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut : 1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restituion ad integrum)

3

2.

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

3.

Menyebar dengan cara : Perikontinuitatum, menyebar ke sekitarnya Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobis yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan. Penyebaran secara hematogen dan limfogen.

Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang di timbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak dapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berkahir dengan : Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma) atau Meninggal

Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer. Tuberkulosis Post Primer (sekunder) Tuberkulosis post primer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, lokalized tuberkulosis, tuberkulosis menahun dan sebagainya. Tuberkulosis post primer dimulai dari sarang dini yang umumnya terletak di segmen aplikal lobus superior maupun lobus

4

inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :5 1. Direbsorpsi kembali dan sembuh tanpa meningkatan cacat 2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. 3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi : a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. b. Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma. c. Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau cavity menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan terakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).4 Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang, yakni: 1. Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi. 2. Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna 3. Sarang yang berada di antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberikan pengobatan yang sempurna juga.2

V.

KLASIFIKASI A. Tuberkulosis Paru 1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas: a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: - Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif - Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. - Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif

5

b.

Tuberkulosis paru BTA (-)

- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif - Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis.

2. Berdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu : a. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. b. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll) TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis. c. Kasus defaulted atau drop out Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d. Kasus gagal Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan. e. Kasus kronik

6

Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik. f. Kasus Bekas TB: - Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. - Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.5

B. Tuberkulosis EkstraParu Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening (limfodinitis), selaput otak (meningitis), tulang belakang (spondylitis), ginjal, saluran kencing, dan lainlain.4

C. Berdasarkan terapi, Pada tahun 1991 WHO membagi tuberkulosis dalam 4 kategori:8 1. Kategori I ditujukan terhadap: Penderita kasus baru dengan sputum BTA positif Penderita TBC Paru BTA negatif, Roentgen positif Penderita kasus baru dengan batuk TB berat

2. Kategori II ditujukan terhadap: Penderita kasus kambuh (relaps) Penderita kasus gagal dengan sputum BTA positif (failure) Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)

3. Kategori III ditujukan terhadap: Kasus BTA negatif dengan kelainan paru Kasus TB ekstra paru selain kategori I Kategori IV ditujukan terhadap: TB kronik

7

VI.

GAMBARAN KLINIS Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat) 1. Gejala respiratorik batuk 2 minggu dahak batuk darah sesak napas nyeri dada Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat pemeriksaan kesehatan rutin. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. (5,7,8) 2. Gejala sistemik Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul. Menggigil Keringat malam Penurunan nafsu makan dan berat badan. Perasaan tidak enak (malaise), lemah. (4,7,8)

3. Gejala tuberkulosis ekstraparu Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.(4,7,8)

8

VII. DIAGNOSIS A. Pemeriksaan Fisis. Pemeriksaaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan turun.2 Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.5 B. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan bakteriologis sangat berperan untuk menegakkan

diagnosis.Spesimen dapat berupa dahak, cairan pleura, cairan serebrospinalis, bilasan lambung, urine, dan jaringan biopsi. Pemeriksaan dapat dilakukan secara mikroskopis dan biakan.3 Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan bakteriologik berupa pemeriksaan sputum BTA 3X, kultur dan sensitivitas OAT. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak. Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): Sewaktu (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi ( keesokan harinya ) Sewaktu ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.9 lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : BTA (+) bila 3 kali positif atau 2 kali positif dan 1 kali negatif. BTA (+) bila 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian hasilnya tetap 1 kali positif, 2 kali negatif. BTA (-) bila 3 kali negatif. 4

9

C. Gambaran Radiologi Gambaran radiologi pada foto toraks untuk penyakit tuberkulosis dapat ditemukan antara lain : 1. Gambaran radiologi TB paru yang aktif:4 Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

2. Gambaran radiologi TB paru yang inaktif:4 Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura

D. Pemeriksaan Darah Laju Endap Darah (LED): Laju endap darah sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endapan darah yang normal tidak dapat mengesampingkan proses tuberculosis aktif. Lekosit: Jumlah lekosit dapat normal atau sedikit meningkat pada proses yang aktif. Hemoglobin: Pada penyakit tuberculosis berat sering disertai dengan anemia derajat sedang, bersifat normositik dan sering disebabkan defisiensi besi.(7)

10

Alur diagnosis pasien-pasien dengan dugaan TB Paru:4

Semua suspek TB Parua

Mikroskopik sputum BTA 3

2 atau 3 positif

Hanya 1 positif

3 negatif Berikan AB nonTB

Tidak membaik

Membaik

Foto thorax dan keputusan dokter

Ulangi pemeriksaan sputum BTA

1 atau lebih hapusan positif

Semua hapusan negatif

Foto thorax dan keputusan dokter

Positif TB

Negatif TBb

Keterangan: a. b. Skrining: batuk >2-3 minggu. Diagnosis: gejala dan tanda klinis, normal foto thorax Pertimbangkan diagnosis lain

11

VIII. PENATALAKSANAAN Obat yang dipakai: 1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH Rifampisin Pirazinamid Streptomisin Etambutol

2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) Kanamisin Amikasin Kuinolon

Kemasan: Obat tunggal, obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol. Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination FDC), kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet.4Dosis OAT 4 Tabel 1. Jenis dan dosis OAT Obat Dosis (Mg/KgBB/Hr) R H Z E S 8-12 4-6 20-30 15-20 15-18 Dosis yg dianjurkan Harian (mg/kgBB/hari) 10 5 25 15 15 Intermitten (mg/Kg/BB/kali) 10 10 35 30 15 DosisMaks (mg) Dosis (mg) / berat badan (kg) < 40 40-60 >60 300 150 750 750 Sesuai BB 450 300 1000 1000 750 600 450 1500 1500 1000

600 300

1000

Tabel 2. Ringkasan Paduan OAT4 Kategori I Kasus TB Paru BTA (+), TB Paru BTA (-), Ro (+) lesi luas II Kambuh Gagal pengobatan II TB paru putus berobat (after Paduan obat yang diajurkan 2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE *2RHZE / 4R3H3 RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan

12

default)

keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau *2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

III

TB paru BTA (-), Ro (+) lesi minimal

2 RHZE / 4 RH atau 6 RHE atau *2RHZE /4 R3H3

IV

Kronik

RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

IV

MDR TB

Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau terapi seumur hidup

Tabel 3: Efek Samping dan Pemantauan Reaksi1 Jenis obat Efek Samping Kemerahan Kadar enzim hepatik meninggi Hepatitis Neuropati perifer Efek SSP ringan Gangguan pencernaan Interaksi obat Hepatitis Masalah-masalah perdarahan Kemerahan Gagal ginjal Demam Neuritis optikus Kemerahan Nefrotoksik Pemantauan Reaksi Keterangan

Isoniazid (H)

Mengukur tingkat dasar enzim hepatis

Piridoksin dapat mencegah neuropati perifer Interaksi nyata timbul akibat pemakaian metadon, kontrasepsi, dan obat-obat lain Rifampicin dapat membuat warna cairan tubuh menjadi oranye. Dapat timbul efek okular lain dan peningkatan gagal ginjal Hiperuricemia diobati hanya bila terdapat gejala pada pasien, mungkin menyebabkan pengontrolan glukosa menjadi lebih sulit pada penderita

Rifampicin (R)

Pengukuran dsar trombosit CBC dan enzim hepatitis

Ethambutol (E)

Uji ketajaman penglihatan dan penglihatan warna dasar setiap bulan

Pyrazinamid (Z)

Hepatitis Hiperurisemia Gangguan pencernaan Kemerahan

Pengukuran tingkat dasar asam urat dan enzim hepatis

13

Streptomisin (S)

Ototoksik Keracunan pada ginjal

Tes dasar untuk pendengaran dan fungsi ginjal diulang

diabetes Untuk orang dewasa di atas 60 tahun dosis harus dihindari atau diturunkan

Tabel 3. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya 5 Efek samping Minor Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Rifampisin Pyrazinamid INH Kemungkinan Penyebab Tatalaksana OAT diteruskan Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin /allopurinol Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa Hentikan obat Beri antihistamin dan dievaluasi ketat Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati Hentikan etambutol Hentikan rifampisin

Warna kemerahan pada air seni

Rifampisin

Mayor Gatal dan kemerahan pada kulit Tuli Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus) Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan)

Semua jenis OAT Streptomisin Streptomisin Sebagian OAT besar

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis) Gangguan penglihatan Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura

Sebagian OAT Etambutol Rifampisin

besar

IX.

PENCEGAHAN Pencegahan TBC adalah dengan imunisasi. Imunisasi ini akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC. Vaksin TBC, yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi, tapi tidak pada manusia. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine), karenanya bisa

14

berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup. Selain itu, pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. Karena itu, vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. Di Indonesia, diberikan sebelum berumur dua bulan.(10)

X.

KOMPLIKASI Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang mungkin timbul adalah : Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial. Bronkiectasis dan Fibrosis pada paru. Pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).(11,12)

XI.

PROGNOSIS Dubia: tergantung derajat berat, kepatuhan pasien, sensitivitas bakteri, gizi, status imun dan komorbiditas. (12) Tanpa pengobatan setelah 5 tahun, 50% dari penderita TB akan meninggal, 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 25% sebagai kasus kronik yang tetap menular (WHO 1996). WHO memperkirakan bakteri ini membunuh sekitar 2 juta jiwa setiap tahunnya.Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-2%. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1% berarti setiap tahun diantara setiap penduduk, 10 orang akan terinfeksi. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.13

15

LAPORAN KASUS TUBERKULOSIS PARU

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Masuk Bangsal/Ruang No. Rekam Medik : : : : : : : : Ny. H 30 tahun Perempuan Jl. Galung Boko, Pangkep IRT 29 September2011 Infection Center, Kamar 2, RSWS 46-58-55

SUBJEKTIF Keluhan Utama: Sesak Napas Anamnesis Terpimpin: Sesak napas dialami sejak + 3bulan, tapi memberat +10 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca dan aktifitas. Terbangun tengah malam karena sesak (-). Batuk (+) selama 3 hari SMRS, lendir (-), darah (-), demam (-), menggigil (-),Riwayat demam ada dan nyeri perut ketika batuk. nafsu makan menurun (+), NUH (+), Keringat malam berlebihan (+). BAB BAK : biasa, warna kuning : lancar

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Riwayat sesak sebelumnya (+) dan dirawat di RS. Pangkep dan diberikan OAT 4 tahun yang lalu selama 6bulan berobat tuntas. Riwayat BB menurun sejak tahun 2008 tapi OSI tidak mengetahui besarnya penurunan bbnya. Riwayat kontak dengan penderita TB (+) (ibu OSI). Riwayat batuk darah ada pada tahun 2008 dan 2011 bulan 3. Riwayat merokok (-). Riwayal alkohol (-). Riwayat Hipertensi (-). Riwayat DM (-).

OBJEKTIF a) Keadaan Umum: Pasien tampak berbaring di ranjang Infection Center dengan kesadaran kompos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi kurang. (Status Presens: SS/GK/CM)

16

b)

Tanda Vital dan Antropometri Tekanan darah : 130/80mmHg Nadi Pernafasan Suhu BB TB IMT : 30 kg : 156 cm : 12,3 kg/m2 : 88 kali/menit : 26 kali/menit : 36.7 oC

c) Pemeriksaan Fisis Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) Leher Thorax : MT (-), NT(-), DVS R-2 cmH20, deviasi trakhea (-) I P P A : simetris kiri = kanan : MT (-), NT (-) : sonor kiri = kanan : BP : bronkovesikuler, BT: Rh + + + + + + Jantung I P P A Wh - - - -

: ictus cordis tampak : ictus cordis teraba : pekak, batas jantung kesan normal : BJ I/II murni reguler bising (-)

Abdomen

I A P P

: datar, ikut gerak nafas : peristaltik (+) kesan normal : NT (-), MT (-) : timpani (+)

Ekstremitas

: edema dorsum pedis -/-

d) Diagnosis Kerja

17

-

Tuberkulosis Paru Relapse Malnutrisi

e) Penatalaksanaan Diet tinggi kalori dan protein (Diet TKTP) O2 3-4 lpm IVFD RL : Dex 5% 1:1 24 tpm Ambroxol syr 3x1 C Aminofluid 1 botol/hari Neurodex 2x1

f) Rencana Pemeriksaan DR, Elektrolit, Urinalisa, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, LED I/II, PT, APTT Kultur dan sensitivitas OAT, sputum BTA 3x, gram, jamur Ro.thorax PA

g) Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (29-09-2011)HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT PLT MCV MCH MCHC Ureum Kreatinin SGOT SGPT Na K Cl GDS HASIL 5.9 4.66 13.3 40.7 376 87 28.6 32.8 13 0.4 36 44 130 4 103 100 NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 16.0 37.0 48.0 150 400 80.0 97.0 26.5 33.5 31.5 35.0 UNIT [103/uL] [106/uL] [g/dL] [%] [103/uL] [fL] [pg] [g/dL]

18

Radiologi (29-09-2011) Foto Thorax PA: Tampak bercak berawan pada seluruh kedua lapangan paru disertai garis-garis fibrosis yang meretraksi hilus Cor: dalam batas normal Kedua sinus dan diafragma baik Tulang tulang intak Kesan: Gambaran KP Duplex Aktif

Sputum BTA 3X (3-10-2011) Negatif Negatif Negatif

LEMBAR FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Hari ke- 1 30-09-2011

Perjalanan Penyakit

Instruksi

S: Sesak napas + 10 hari yang lalu., - Diet TKTP nafsu makan menurun. - O2 3-4 lpm - IVFD RL : Dex 5% 1:1 24 tpm - Aminofluid 1botol/hari - Ambroxol syr 3x1 C

Riw.OAT (+) 4 tahun yang lalu. T : 110/70 N : 102 x/i P : 26 x/i S : 36.5 oC BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning O: SS/GK/CM Kepala: anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) Thorax: BP: bronkovesikuler BT: Rh +/+ Wz -/A: - Susp. TB paru relapse - Malnutrisi

Perika (tunggu hasil): - Kultur & sensitivitas OAT, sputum BTA 3x, gram, jamur.

Lab:

19

WBC: 5.9 x 103 RBC: 4.66 x 106 HGB: 13.3 PLT: 376 x 103 Ur/Cr: 13 / 0.4 GOT/GPT: 36 / 44 MCV/MCH/MCHC: 87/28.6/32.8 GDS: 100 Na : 130 K: 4 Cl: 103

Hari ke- 2 1-10-2011

S: Sesak napas + 10 hari yang lalu., nafsu makan menurun. -

Diet TKTP O2 3-4 lpm tpm

Riw.OAT (+) 4 tahun yang lalu. T : 120/80 N : 98 x/i P : 248x/i S : 36.5 oC BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning O: SS/GK/CM

- IVFD RL : Dex 5% 1:1 24

- Aminofluid 1botol/hari - Ambroxol syr 3x1 C

Kepala: anemis (-), ikterus (-), Periksa: sianosis (-) Thorax: BP: bronkovesikuler BT: Rh +/+ Wz -/A: - Susp. TB paru relapse - Malnutrisi Tunggu hasil lab.

Hari ke- 3 3-10-2011

S: Sesak napas (+), batuk (+) nafsu makan menurun. BAB : biasa, warna kuning -

Diet TKTP O2 3-4 lpm 24tpm

- IVFD RL : Dex 5% 1:1

T : 130/70 N : 92 x/i P : 28 x/i S : 36.5

BAK : lancar, warna kuning O: SS/GK/CM

- Aminofluid 1botol/hari

Kepala: anemis (-), ikterus (-), - Ambroxol syr 3x1 C sianosis (-) Thorax: BP: bronkovesikuler Periksa:

20

BT: Rh +/+ Wz -/A: - Susp. TB paru relapse - Malnutrisi

Tunggu hasil lab.

Hari ke- 4 4-10-2011

S: Sesak napas (+), batuk (+) BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning

-

Diet TKTP

- IVFD RL : Dex 5% 1:1 24tpm - Ambroxol syr 3x1 C

T : 120/90 N : 88 x/i P : 24 x/i S : 36.4

O: SS/GK/CM

Kepala: anemis (-), ikterus (-), - Aminofluid 1botol/hari sianosis (-) Thorax: BP: bronkovesikuler BT: Rh +/+ Wz -/A: - Susp. TB paru relapse - Malnutrisi

Hari ke- 5 5-10-2011

S: Sesak napas (+) tp sudah berkurang, batuk (+) BAB : biasa, warna kuning

Diet TKTP

- IVFD RL : Dex 5% 1:1 24tpm - Ambroxol syr 3x1 C - Neurodex 1-0-1

T : 110/90 N : 100 x/i P : 28 x/i S : 36.5

BAK : lancar, warna kuning O: SS/GK/CM

Kepala: anemis (-), ikterus (-), - Aminofluid 1botol/hari sianosis (-) Thorax: BP: bronkovesikuler BT: Rh +/+ Wz -/A: - Susp. TB paru relapse - Malnutrisi

Hari ke-6 6-10-2011

S: Sesak napas (+) tp sudah berkurang, batuk (+) BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning

Diet TKTP

- IVFD RL : Dex 5% 1:1 24tpm - Ambroxol syr 3x1 C - Neurodex 1-0-1

T: 130/90 N: 86x/i

O: SS/GK/CM

Kepala: anemis (-), ikterus (-), - Aminofluid 1botol/hari

21

P: 28 x/i S: 36.4

sianosis (-) Thorax: BP: bronkovesikuler BT: Rh +/+ Wz -/A: - Susp. TB paru relapse - Malnutrisi

Hari ke-7 7-10-2011

S: Sesak napas (+) tapi sudah berkurang, batuk (+) BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning

Diet TKTP

- IVFD RL : Dex 5% 1:1 24tpm - Aminofluid 1botol/hari - Ambroxol syr 3x1 C

T: 115/95 N: 108x/i P: 28x/i S: 36.4

O: SS/GK/CM

Kepala: anemis (-), ikterus (-), - Neurodex 1-0-1 sianosis (-) Thorax: BP: bronkovesikuler BT: Rh +/+ Wz -/A: - Susp. TB paru relapse - Malnutrisi

Hari ke-8 8-10-2011


Diet TKTP


T: 130/80 N: 120 x/i P: 28 x/i S: 36.4

O: SS/GK/CM


Hari ke-9 10-10-2011

S: Sesak napas (+) tp sudah berkurang, batuk (+) BAB : biasa, warna kuning

Diet TKTP

- IVFD RL : Dex 5% 1:1 24tpm

22

BAK : lancar, warna kuning T: 120/80 N: 88 x/i P: 26 x/i S: 36.5 O: SS/GK/CM

- Aminofluid 1botol/hari - Ambroxol syr 3x1 C


Hari ke-10 11-10-2011


Diet TKTP


T: 120/80 N: 80 x/i P: 28 x/i S: 36.5

O: SS/GK/CM

Kepala: anemis (-), ikterus (-), - Neurodex 1-0-1 sianosis (-) Thorax: BP: bronkovesikuler BT: Rh +/+ Wz -/A: - Susp. TB paru relapse - Malnutrisi NB: pasien pulang paksa sambil menunggu kultur hasil pemeriksaan

RESUME Seorang wanita umur 30 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 3bulan yang lalu,tapi memberat + 10 hari sebelum masuk RS. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca dan aktifitas.Riwayat terbangun tengah malam karena sesak tidak ada, tapi ada riwayat sesak sebelumnya. Pada saat itu OSI dirawat di Rumah Sakit Pangkep pada tahun 2008 dan diberikan OAT. Batuk ada selama 3 hari SMRS, lendir tidak ada, darah tidak ada. Riwayat OSI batuk darah ada pada tahun 2008 dan 2011 bulan 3. Riwayat demam ada, di sertai nyeri perut ketika batuk. Mual dan muntah tidak ada, Berat badan menurun sejak 2008 tapi tidak diketahui kisarannya. Nafsu makan menurun, dan keringat malam berlebihan ada, NUH ada. BAK lancar dan berwarna kuning jernih, BAB lancar. Riwayat OAT tahun 2008

23

dan pengobatan tuntas, riwayat hipertensi tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat merokok tidak ada, riwayat kontak dengan penderita TB ada, yaitu dengan ibu OSI Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien dengan sakit sedang, gizi kurang, kompos mentis. BB: 30kg, TB: 156cm, IMT: 12.3 kg/m2. TD: 130/80 mmHg, N: 88 kali/menit, P: 26 kali/menit, S: 36.5oC. Pada pemeriksaan kepala, konjunctiva anemis (-), sklera ikterus (-), bibir sianosis (-). Leher : MT (-), NT(-), DVS R-2 cmH20. Pada pemeriksaan thorax, didapatkan sonor pada kedua paru saat perkusi, bunyi pernafasan bronkovesikuler dengan ronki pada kedua lapangan paru. Jantung dan abdomen kesan normal. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, kesan normal dengan WBC: 5.9 x103, RBC: 4.66 x106, HGB: 13.3, PLT: 376x103. Pemeriksaan sputum BTA 3X ditemukan hasil negatif. Dan pada pemeriksaan foto thorax PA tampak bercak bercak berawan pada kedua lapangan paru kanan. Cor dalam batas normal, kedua sinus dan diafragma baik, serta ulang tulang intak. Dari pemeriksaan foto thorax PA ini didapatkan kesan gambaran KP duplex aktif. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya, pasien didiagnosis sebagai TB paru relapse dan Malnutrisi (Gizi buruk).

DISKUSITuberkulosis paru merupakan suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis. Proses terjadinya infeksi oleh M.Tuberculosis yaitu secara inhalasi, sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis yang paling sering jika dibandingkan dengan organ lainnya. Diagnosis TB paru dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan atau riwayat penyakit sebelumnya, pemeriksaan fisis, pemeriksaan bakteriologi dan pemeriksaan radiologi. Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratori/lokal (sesak napas memberat 10 hari yang lalu, dan nyeri dada) dan gejala sistemik (keringan malam, dan penurunan berat badan). Gejala respiratori/lokal pada pasien dapat kita lihat pada kuluhan utama sesak napas yang dialam sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 10 hari SMRS, batuk ada 3 hari SMRS, dahak dan darah tidak ada, nyeri dada kadang-kadang jika pasien batuk. Gejala sistemik berupa nafsu makan yang berkurang dan penurunan berat badan

24

yang dirasakan sejak 8 bulan terakhir. Dari hasil anamnesis juga diketahui bahwa pasien memiliki riwayat konsumsi OAT selama 6 bulan dan tuntas pada tahun 2008. Pada pemeriksaan fisis thorax ditemukan ronkhi pada kedua apex paru. Dari pemeriksaan bakteriologi hasil BTA 3X negatif, sedangkan pada pemeriksaan laboratorium darah rutin kesan leukosit normal dan dari hasil foto thorax PA ditemukan kesan KP duplex aktif. Dari haril anamnesis, pemeriksaan fisis dan penunjang lainnya mendukung untuk diagnosis TB Paru Relaps tapi pada pemeriksaan BTA 3X memberikan hasil negatif. Pada pemeriksaan BTA, kuman baru dapat ditemukan apabila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurangkurangnya ditemukan ditemukan 3 kuman dalam 1 sediaan, atau dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan kultur pada pasien ini untuk menunjang diagnosis. Pengobatan awal pada pasien ini tetap mengacu pada pengobatan simptomatik. Bila hasil kultur menunjukkan adanya M.Tuberkulosis maka pemberian terapi OAT segera diberikan. OAT yang diberikan yaitu kategori II berupa 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE. OAT kategori II ditujukan terhadap kasus kambuh dan pada gagal pengobatan. Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan. Pada pasien ini ini, OAT yang diberikan sesuai dengan dosis obat berdasarkan berat badan. Pasien ini memiliki berat badan 30 kg, maka kita menggunakan dosis untuk BB

Documents

refarat TUBERKULOSIS PARU