TUBERKULOSIS (TB)

TUBERKULOSIS (TB)PENYEBAB : MIKOBAKTERIUM TUBERKULOSIS MIKOBAKTERIUM . BOVIS (JARANG)EPIDEMIOLOGIWHO: 1.9 MILYAR PENDUDUK DUNIA 1/3 TELAH TERINFEKSI TB SETIAP DETIK 1 ORG TERINFEKSI TBTIAP TAHUN DI DUNIA 4 JUTA TB PARU MENULAR 8 JUTA PENDERITA TB PARU 3 JUTA MENINGGAL /TAHUN

RESIKO PENULARAN

ANNUAL RISK OF TUBERCULOSIS INFECTION = ARTI= RESIKO PENULARAN SETIAP TAHUN= INDONESIA 1-2 % ARTI 1% DIANTARA 1000 PENDUDUK, ADA 10 ORANG TERINFEKSI 10% PENDERITA TB JADI BL 100.000 PD 100 Px/THN 50 Px BTA (+)

KUMAN TUBERKULOSISBENTUK BATANGTAHAN THD PEWARNAAN ASAM BTAMATI PADA SINAR MATAHARI LANGSUNG (UV)HIDUP BBR JAM T4 GELAP-LEMBAP JAR. TUBUH TURTIDUR LAMA (DORMANT) DALAM BEBERAPA TAHUNFAKTOR PENYEBAB TERJADINYA PENDERITA TB DAYA TAHAN TUBUH RENDAH - HIV /AIDS AL GIZI BURUK

PERKIRAAN INSIDENSI TB, 2000

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.Global Tuberculosis Control. WHO Report 2002. WHO/CDS/TB/2002.295

INSIDENS SPUTUM POSITIFAFRIKA165/100.000ASIA110/100.000AMERICA LATIN 80/100.000USA/KANADA 14/100.000 OCEANIA (AUST DAN NZ 7/100.000

INDONESIA~ 500.000 PEND. BTA (+)/THN~ 0,8-4,4% KEMTN SEMUA GOL UMUR~KEMATIAN NO. IV (SURVEY KES. 1986)~ KEMATIAN NO. II (SURVEY KES. 1992)~ PREVAL. SPUTUM (+) 0.6% RAD 3.4%~ 100-200.000 PEND. TB MENULAR /THN

ANCAMAN BARU: - Virus HIV. - WHO ( 1990) , 300.000 penderita baru HIV

ASAL INFEKSI TB: - EKSOGEN : Infeksi ulang atau infeksi baru. - ENDOGEN : Kuman tenang ( DORMANT) ---- Aktif

FAKTOR PENYEBAB INFEKSI

- ADANYA SUMBER INFEKSI --- TB TERBUKA - DOSIS INFEKSI CUKUP - VIRULENSI KUMAN - DAYA TAHAN TUBUH : Genetik, Peny.Kronis, Umur, Pengaruh lingku- ngan, Faktor Immunologi

PATOGENESIS :TUBERKULOSISPRIMER

PATOLOGI

TB PRIMER: INF. YANG BELUM MEMPUNYAI REAKSI SPESIFIK THD KUMAN TBKOMPLIKASI FIBROSISKALSIFIKASIPEMBESARAN KEL

Tuberculosis. Histologic section showing Langhans giant cells with typical peripheral location nuclei

AFEK PRIMER + LIMFADENITIS REGIONAL SEMBUHSEMBUH DGN BEKAS: FIBROSISPERKAPURANMENYEBARPERKONTINUITATUMBRONKOGENHEMATOGEN/LYMPOGENSEMBUH DGN SEKUELEMENINGGALSEMBUHKOMPLEK PRIMER

TB POST PRIMERTUBERKULOSIS PRIMERTUBERKULOSIS POST PRIMER (U:15-40 TH)SEMBUHSEMBUH DGN : FIBROSIS PERKAPURANKAVITASAKTIF LAGIKAVITASMELUAS TUBERKULOMASEMBUHSEMBUHAKTIF LAGIKAVITAS

PATOLOGI :.

Granulomasebukan sel radang (PMN, Fagosit Mononukleus)

Epiteloid

Sel Datia LanghansGRANULOMAKUMAN TB

PATOLOGI :.

SEL LIMPOSITSEL PLASMAKAPILERFIBROBLASGRANULOMAPERKIJUANCALSIFIKASIGRANULOMA SATELITGRANULOMA MEMBESARCASEOSA MENCAIRPENYAKIT + LUASSEL EPITELOIDMAKROFAGPROTEASEHIDROLASEGRANULOMA

Tuberculosis. Histologic section showing Langhans giant cells with typical peripheral location nuclei

-0BSTRUKSI SAL. NAPAS: - KOLAPS RETENSI SEKRET INF-ULSERASI BRONKIAL BRONKIEKTASE-INVASI KE PEMBLH DARAH TB MILIERTB PARU SEKUNDER : POST PRIMER TBTB PARU MENAHUN : ADULT TYPE TB

TB POST PRIMERTUBERKULOSIS PRIMERTUBERKULOSIS POST PRIMER (U:15-40 TH)SEMBUHSEMBUH DGN : FIBROSIS PERKAPURANKAVITASAKTIF LAGIKAVITASMELUAS TUBERKULOMASEMBUHSEMBUHAKTIF LAGIKAVITAS

PENULARAN* SUMBER PENULARAN - ARANG TUA YG TIDAK SADAR MENDERITA - PEND. TB MANIFESTASI* CARA PENULARANAEROGEN = LGS (BICARA), TDK LGS (DROPLET)ENTERAL = ANAK MINUM ASI /SUSU SAPIPERLUTAN / MUKOSA* FAKT. YG MEMPENGARUHI PENULARANUSIA, KELAMIN (LK>WNT), SOSIALEKONOMI, STRESS PSIKIS/FISIK

PEMERIKSAAN FISIK:-TERGANTUNG LUAS & KELAINAN STRUKTURAL PARULOKALISASI UMUMNYA APEX LOB SUPERIOR SEGMEN POSTERIOR; APEX LOBUS INFERIOR SUARA NAPAS MELEMAH : RONKI BASAH TANDA-TANDA PENARIKAN PARU, DIAFRAGMA& MEDIASTINUM.

GEJALAGEJALA RESPIRATPRIKBATUK 3 MINGGUBATUK DARAHSESAK NAPASNYERI DADAB. GEJALA SISTEMIKDEMAM- ANOREKSIAMALAISE- BERAT BADANKERINGAT MALAM MENURUN

LABORATORIUMBTA + ZIEHL NELSON > ZN, TAN THIAMhOK>TTHBIAKAN BIOPSIPERKEMBANGAN BARU LAB.DASAR : - MENDETEKSI KUMAN TB - MENDETEKSI RESPON TBH THDP KUMAN YG MASUK

LaboratoriumPemeriksaan spesimenBahan Pemeriksaan :Dahak, cairan pleura, bilasan bronkus, kurasan bronkoalveolar, bilasan lambung, liquor cerebrospinal, urin, feses dan jaringan biopsi

LaboratoriumCara Pengambilan & Pengiriman :Dahak, 3 kali setiap pagi / SPSPengiriman dalam pot (cair), pada gelas objek (difiksasi) atau dahak dengan kertas saringTulis identitas penderita sesuai formulir permintaan

LaboratoriumPemeriksaan dahak & bahan lain :

Pemeriksaan bakteriologik Mikroskopik biasa fluoresens

Biakan & uji resistensi konvensional biakan radiometrik

Interpretasi HasilMikroskopik positif - 3 x pos- 2 x pos, 1 x neg.- 1 x pos, 2 x neg --- ulang BTA 3 xbila hasil 1 x pos, 2 x neg. Mikroskopik negatif- 3 x neg.- 1 x pos, 2 x neg --- ulang BTA 3 xbila hasil 3 x neg.

Tuberculosis. Ziehl-Neelson acid fast stain in an area of granulomas showing positive stain for acid fast bacilli

DETEKSI KUMAN-POLYMERASE CHEIN REACTION (PCR) (TEKNIK MENDETEKSI DNA KUMAN)BACTEC (BECTON DISKINSON DIAGNOSTIK INSTRUMENT SYSTEM) (RADIOMETRIK)METAB. AS LEMAK MENGHASILKAN CO2LIGHT PRODUCING MYCOBACTERIOPHAGE (TEST RESISTENSI/KEKEBALAN)

RESPON TUBUH- TEKNIK ELISATEST SEROLOGIK (DETEKSI RESP. HUMORAL Ag-Ab YG TERJADI) - MYCODOT DETEKSI Ab & Ag YG DIPAKAI LIPOARADINOMANNAN (LAM)TES PEROKSIDASE ANTI PEROKSIDASE (PAP) LYMPHOCYTE PROLIFERATIVE RESPON ADENOSINE DEAMINE. LYSOZIMEUJI UMMUZYM TB COMP. DETEKSI IgG ANTI BODY (EIA)

Pemeriksaan RadiologikStandar : Foto toraks PA dengan / tanpa lateralAtas indikasi : Apiko-lordotik, oblik, CT-Scan

Gambaran lesi TB aktifBayangan berawan/nodular Kaviti, lebih dari satu dikelilingi bayangan opak berawan/nodularBercak milierEfusi pleura unilateral ( umumnya )

Gambaran Lesi TB InaktifFibrotikKalsifikasiPenebalan pleura

Luluh Paru (Destroyed Lung)Kerusakan jaringan paru yang beratSulit untuk menilai aktiviti penyakitPerlu pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses penyakit

Penilaian luas lesiLesi minimalluas lesi tidak lebih dari vol.paru yang terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V (sela iga II) dan tidak dijumpai kaviti

Lesi luas bila proses lebih luas dari lesi minimal

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah & serologiPemeriksaan cairan pleura Pemeriksaan PCR,, RFLP & LPMHistopatologi jaringan Uji tuberkulin

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah - LED- LimfositPemeriksaan serologi- ELISA- Mycodot- Uji PAP

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan cairan pleura - uji Rivalta positif- kesan cairan eksudat- limfosit diminan- glukosa rendah/normal

Pemeriksaan PenunjangUji tuberkulinDeteksi infeksi TB di daerah prevalensi rendah

Punya arti bila terjadi konversi atau hasil kepositifan besar sekali / bulae

Pemeriksaan PenunjangHistopatologi jaringanBahan didapat melalui biopsi (paru, pleura, kelenjar dan organ lain) Hasil : granuloma dg perkijuan

Pemeriksaan PenunjangUji tuberkulinDeteksi infeksi TB di daerah prevalensi rendah

Punya arti bila terjadi konversi atau hasil kepositifan besar sekali / bulae

KELAINAN RADIOLOGIS FOTO TORAK STANDAR P.A DGN ATAU LATERALFOTO : APIKO-LORDOTIK OBLIK CT SCANATAS INDIKASIDICURIGAI TB AKTIF: BAYANGAN BERAWAN/NODULER LOKALISASI SEKMEN APIKAL & POSTERIOR LOB. SUPERIOR BAYANGAN BERCAK MILLIER EFUSI PLEURA UNILATERAL

DICURIGAI TB INAKTIF:FIBROTIK SEG . APIKAL DAN ATAU POST LOB. ATAS KALSIFIKASI ATAU FIBROTIK KOMPLEKS RANKE FIBROTHORAX DAN ATAU PENEBALAN PLEURADESTROYED LUNG :KERUSAKAN JAR. BARU YG LUAS + BERATAKTIF /TRAKTIF . BTA- DIREK - INDIREK - BIAKAN

Tuberculosis.Cavitary tuberculosis. Chest radiograph showing left upper lobe cavity

Tuberculosis. Cavitary tuberculosis. Close up film showing an upper lobe cavity

Tuberculosis. Whole lung section showing an upper lobe cavity

Tuberculosis. Whole lung section showing miliary tuberculosis

DIAGNOSISANAMNESIS * LABORATORIUM BTA (+)GEJALA * TUBERKULIN TEST (-) (+) PEM. FISIKDIAGNOSIS PASTI : BILA BTA (+)SUSPEK : FISIK (+), RADIO (+) , BTA (-)

PENGOBATAN & PENCEGAHAN TUBERKULOSISPOKJA TB

TUJUAN PENGOBATAN menyembuhkan mencegah kematian mencegah kekambuhan mencegah resistensi terhadap OAT memutuskan mata rantai penularan

Dua fase pengobatan tuberkulosis

Fase intensif : 2-3 bulanFase lanjutan : 4-7 bulan

OBAT ANTI TUBERKULOSA (OAT)Obat UtamaRifampisin (R)Isoniazid (H)Pirazinamid (Z)Etambutol (E)Streptomisin (S)

Obat Lini Kedua QuinolonKanamisinMakrolideAmok.+ As. klav.Der. Rif. /INHKombinasi dosis tetap (fixed dose combination)

Kombinasi dosis tetap Fixed Dose Combination (FDC)WHO 1999 FDC terdiri dari :

Rifampisin 150 mgINH 75 mgPirazinamid 400 mgEtambutol 275 mg

Problema efek samping obat Fase intensif

PRINSIP LANGKAH PENGOBATANBatasan Kasus :lokasi TB ?berat penyakit ?hasil pemeriksaan bakteriologik ?riwayat terapi TB sebelumnya ?

Kategori Pengobatan Regimen / Paduan OAT

DETERMINANTS OF CASE DEFINITIONResult of sputum smear Site of TBPrevious TB treatmentTB CASESPulmonaryExtra pulmonarySmear (+)Smear (-)severeless severeSeverity of TBNoNew CaseYesRelaps Failure TAI Chronic

Ever treated case ?No (New case)Yes (Old case)PulmonaryExtrapulmonaryTAIRelapseFailureChronicAFB smear (+)AFB smear (-)severenot severeCat Iseverenot severe Cat ICat IIICat II Cat I Cat IIICat II Cat IICat IV Cat ICat III

Batasan Kasus baru : blm pernah tx atau tx kurang dari 1 blKambuh : telah tx dg hasil sembuh atau tx lengkap, & kembali dgn dahak (+) atau biakan (+)Kasus berobat stl lalai (pengobatan setelah default/ drop-out) : putus berobat (drop out) 2 bl atau lebih, kembali dg dhk (+)

STANDARDISASI KATEGORI PENGOBATAN Kategori Terapi Penderita TBKategori 1 ...

Kategori 2

Kategori 3

Kategori 4 Kasus baru dahak +Kasus baru dahak - dg kelainan parenkim paru luasKasus baru pd TB di luar yg beratKambuh ; Gagal terapiPutus berobatKasus baru dahak - dg kelainan parenkim paru yg tidak luasKasus TB di luar yg tidak berat Kasus kronik

Standardized Treatment Regimens by WHOTreatment categoryI

II

III

IV

Patients New cases : - sputum smear (+) - sputum smear (-) w/ r : far-advanced - severe extra-pulm TB Old cases : sputum smear (+) : relaps, failure, TAINew cases : - sputum smear (-) w/ r : minimal lesion - less severe extra-pulm TBOld cases : chronic case TB treatment regimens

2HRZE (S) / 4H3R3 / 4HR / 6HE

2HRZES-1HRZE/ 5H3R3E3 / 5HRE

2HRZ / 4H3R3 / 4HR / 6HE

Refer. to specialized center

MeningitisMiliaryPericarditisBilateral or extensive pleural effusionSpinalIntestinalGenito-urinary LymphnodePleural effusion(unilateral)Bone (excluding spine)Periperal jointAdrenal glandTHE SEVERE AND LESS SEVERE FORMS OF EXTRAPULMONARY TBSEVERE LESS SEVERE

TERAPI PEMBEDAHAN Indikasi mutlak :Semua penderita yang telah mendapat OAT adekuat tetapi dahak BTA tetap positifPenderita batuk darah yang masif yg tidak dapat diatasi dengan acara konservatifPenderita dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi dengan konservatif.

TERAPI PEMBEDAHAN (contd)Indikasi relatif :Penderita dengan dahak BTA negatif disertai batuk darah berulangKerusakan satu paru atau lobus dengan keluhanSisa kaviti yang menetap

PENGOBATAN SUPORTIF / SIMTOMATISSelama tidak ada komplikasi/ efek samping/ keadaan umum yang mengancam jiwa rawat jalan

Penderira rawat jalan :Makanan bergiziVitamin tambahan Tidak larngan makanan kecuali untuk komorbidnyaSimtomatis terhadap keluhannya.

Penderita rawat inap Indikasi : Batuk darah masifKeadaan umum lemah/ burukPneumotoraksEfusi pleura masif / bilateralEmpiemaTB miliairMeningitis TBPengobatan suportif / simtomatik sesuai keadaan klinis & indikasi rawat inap

HASIL PENGOBATANSembuh : Bila hasil hasil pem ulang dahak (follow up) paling sedikit 2 kali berturut-turut negatif, salah satu diantaranya haruslah pemeriksaan pada akhir pengobatan

Pengobatan Lengkap : Penderita telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, tapi tidak ada pemeriksaan ulang dahak, khususnya pada akhir pengobatan.

HASIL PENGOBATAN (contd)Gagal:Px dahak (+) yg tetap (+) atau kembali (+) pd akhir bl ke-5 atau lbh.Px dahak (-) R (+) menjadi dahak (+) pada akhir bl ke-2 pengobatan

Defaulted atau drop-out : Penderita yang tidak mengambil/meminum obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai

WAKTU PEM DAHAK ULANG & TINDAK LANJUT KAT. I (2RHZE / 4 RH atau 4R3H3)Akhir fase intensifSebulan sebelum AP atau APNEGPOSNEG keduanya POS Teruskan tx ke fase lanjutan (4RH atau 4R3H3)Tx sisipan 1 bulan (1RHZE)SEMBUHGAGALTdk ada spesimenPENGOBATAN LENGKAP

WAKTU PEM DAHAK ULANG & TINDAK LANJUT KAT. II (2RHZES - 1RHZE/ 4 RHE atau 4R3H3E3)Akhir fase intensifSebulan sebelum AP atau APNEGPOSNEG keduanya POS Teruskan tx ke fase lanjutan (4RHE atau 4R3H3E3)Tx sisipan 1 bulan (1RHZE)SEMBUHKRONIKTdk ada spesimenPENGOBATAN LENGKAP

WAKTU PEM DAHAK ULANG & TINDAK LANJUT KAT. III (2RHZ / 4 RH atau 4R3H3)Akhir fase intensifNEG POS Teruskan tx ke fase lanjutan (4RH atau 4R3H3)GAGAL

MONITORING / EVALUASI SELAMA PENGOBATANklinis radiologisbakteriologikefek sampingketeraturan minum obat

Evaluasi klinis Setiap 2 minggu pada bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulanEvaluasi : respons pengobatan, efek samping & komplikasi penyakitMeliputi : keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik.

Evaluasi bakteriologik Tujuan : mendeteksi konversi dahakJadual pem radiologik : Sebelum pengobatan dimulaiSetelah 2 bulan pengobatan / fase intensifAkhir pengobatanbi;la ada fasisiliti biakan : pem biakan (0-2-6/9)

Evaluasi radiologik Evaluasi foto toraks dilakukan pada :Sebelum pengobatanSetelah 2 bulan pengobatanPada akhir pengobatan

Evaluasi efek samping Awal : fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin), ginjal ( ureum, kreatini, gula darah, asam urat ) & darah lengkap untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatanPem visus & uji buta warna bila menggunakan etambutolUji keseimbangan & audiometri bila menggunakan streptomisin

MONITORING EFEK SAMPING & PENANGANANNYARINGAN

JENIS EFEKSAMPING ?

BERAT TETAP LANJUTKAN OAT

PENANGANAN

STOP OATSEMENTARASETERUSNYATENTUKAN OAT YANG BERTANGGUNG JAWAB MENYEBABKAN EFEK SAMPING TERSEBUT

EFEK SAMPING RINGAN

EFEK SAMPING BERAT

Evaluasi keteraturan minum obat Penyuluhan pada penderita , keluarga dan lingkunganKetidakteraturan resistensi !

PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS

TB MILIERRawat inapPaduan obat 2 RHZE/4RHPada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinik, radiologik dan evaluasi pengobatan dapat diperpanjang sampai 7 bulan RHZE/7RHPemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan: Tanda / gejala menigitis Sesak napas tanda/gejala toksik Demam tinggi

Kortikosteroid: prednison 30-40 mg/hari. Dosis diturunkan 5-10 mg/hari setiap 5-7 hari, lama pemberian 4-6 minggu

PLEURITIS EKSUDATIVA TB (EFUSI PLEURA TB)Paduan obat 2RHZE/4RH

Evakuasi cairan, dikeluarkan seoptimal mungkin, sesuai dengan keadaan penderita.Ulangan evakuasi caIran bila diperlukan dan berikan kortikosteroid

Dosis steroid prednison 30-40 mg/hari. Dosis diturunkan 5-10 mg/hari setiap 5-7 hari, lama pemberian 3-4 mingguHati-hatti pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas & DM

TB DI LUAR PARU Paduan obat 2RHZE/10RHPrinsip pengobatan sama dengan TB paru menurut ATS, pengobatan untuk TB di luar paru misalnya TB tulang. TB sendi dan TB kelenjar, meningitis pada bayi & anak lama pengobatan 12 bulan. Pada TB diluar paru lebih sering dilakukan tindakan bedah. Tindakan bedah dilakukan untuk:Mendapatkan bahan / spesimen untuk pemeriksaan (diagnosis)Pengobatan: perikarditis konstriktivaKompresi medula spinalis pada penyakit pottsPemberian kortikosteroid diperuntukkan pada perikarditisTB untuk mencegah konstriksi jantung, dan pada meningitis TB untuk menurunkan gejala sisa neurologik.

SEVERE MeningitisMiliaryPericarditisBilateral or extensive pleural effusionSpinalIntestinalGenito-urinary LESS SEVERE LymphnodePleural effusion(unilateral)Bone (excluding spine)Periperal jointAdrenal glandTHE SEVERE AND LESS SEVERE FORMS OF EXTRAPULMONARY TB2RHZE(S) / 4RH2RHZ / 4RHWHO (1997): TB. A Clinical Manual for South East Asia

TB paru dengan Diabetes MellitusPaduan OAT : 2 RHZ (E-S)/4 RH dg regulasi gula yang optimalBila kdr gula tidak terkontrol fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZ(E-S)/ 7 RHHati-hati dg etambutol ES di mataPenggunaan rifampisin dpt me efektiviti OAD (sulfonil urea), shg dosis perlu dikan

TB paru dengan HIV / AIDSPaduan (ATS) : RHZE/RH 6-9 bulan setelah konversi dahakMen WHO : paduan & lama pengobatan = Tb paru tanpa HIV/AIDSHati2 : thiacetazon efek toksik hebat pd kulitJangan lakukan desensitisasi OAT (mis INH, rif) efek toksik pd hatiINH diberikan seumur hidupBila terjadi MDR, pengobatan sesuai uji resistensi.

TB paru pada kehamilan & menyusuiTidak ada indikasi pengguguran pd penderita TB dg kehamilanOAT tetap diberikan kecuali steptomisinPend TB menyusui : OAT & ASI tetap dpt diberikan. Walau dpt tembus ke dalam ASI konsentrasi kecil & tidak toksik pd bayiBila Ibu & bayi sma dapat OAT dianjurkan Ibu tidak menyusui

TB paru & gagal ginjal Jangan menggunakan streptomisin, kanamisin & capreomysinSebaiknyya hindari etambutol waktu paruh memanjang akumulasi etambutol. Bila sangat diperlukan : etambutol dpt diberikan dg monitor kreatininSedapat mungkin dosis disesuaikan dg faal ginjalRujuk ke ahli paru

TB paru dengan kelainan hatiBila curiga ggan fungsi hati, dianjurkan pem faal hati sebelum pengobatanPyarazinamid tidak boleh diberikanPaduan OAT (WHO) : 2 SHRE / 6 RH atau 2 SHE / 10 HEPada hepatitis akut atau klinik ikterik tunda OAT sampai hepatitis akutnya menyembuh. Bila sangat diperlukan : beri E dan S maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh & dilanjutkan 6 RHSebaiknya rujuk ke ahli paru

Hepatitis imbas obatBila klinik (+) ikterik (+), gejala / mual, mintah (+) OAT stopBila klinis (-), laboratorium tdp kelainan :Bilirubin > 2 OAT stopSGOT, SGPT > 5 X OAT stopSGOT, SGPT 3 X, gejala (+) : OAT stopSGOT, SGPT 3X, gejala (-) teruskan pengobatan dg pengawasan

Hepatitis imbas obat (contd)Paduan OAT yang dianjurkan :Stop OAT yang hepatotoksik (RHZ)Setelah itu, monitor klinik & laboratorium : Bila kx & Lab normal beri INH dg desensitisasi.Bila kx & lab tetap normal tambahkan rifampisin dg desensitisasi;, sp akhirnya paduan jadi kembali semula.

PENGOBATAN TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS

KOMITMEN (POLITIK) DIAGNOSIS TB UTAMA MELALUI TEMUAN BTA (MIKROSKOPIS)PENGOBATAN JANGKA PENDEK & PENGAWASAN LANGSUNG PENYEDIAAN OBAT PENCATATAN & PELAPORAN YG BAKU Strategi DOTS12345

KOMITMEN (DOKTER) DIAGNOSIS UTAMA TB : IDENTIFIKASI KUMAN (BTA) VIA HAPUSAN DAHAK LANGSUNGKETERSEDIAAN OBATPENGOBATAN JANGKA PENDEK & PENGAWASAN LANGSUNGPENCATATAN & PELAPORAN YANG BAKU12345

RESISTENSI GANDA (MULTI DRUG RESISTANCE / MDR)BATASAN : M.tb yang resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.Klasifikasi :Resistensi primerResistensi inisialResistensi skunder

Resistensi ganda (contd)Pengobatan : Belum ada paduan pengobatan yang standardPemberian pengobatan pd dasarnya tailor made tgt hasil uji resistensi dg menggunakan minimal 2-3 OAT yg masih sensitif plus obat lini kedua Pengobatan MDR-TB sulit, durasi > lamaTop managemen prevention melalui strategi DOTS.Kasus MDR-TB sebaiknya rujuk ke ahli paru

PENCEGAHAN Vaksinasi BCG pada bayi / anakTerapi pencegahanPengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan

Terapi pencegahan Kemoprofilaksis pada Penderita HIV/AIDS INH dosis 5 mg/ kg BB ( tdk lebih 300 mg) sehari selama minimal 6 bulan

BATASAN TB AKTIF : - RAD.+BTA + -LED> - GEJ. RELEVANTB QUISCENT (TENANG)*RAD. TTP/BERSIH, BTA-, LED>10/15, GEJ -TB INAKTIF : KEAD. DIATAS MENETAP 6 BULAN - TB ARESTED (TERKENDALI) : SELAMA 2 THN * TB RECOVERERED (SEMBUH):KATEGORI 1 : BTA-(BLN 5-6), RAD. PERBAIKANKATEGORI 2 : BTA - (BLN 7-8), RAD. PERBAIKAN* TB TERSANGKA AKTIF : GEJALA + RAD. +, BTA - TDK AKTIF : GEJALA , RAD. BTA -

* TB BEKAS (TIDAK SAKIT)- GEJ. -, RAD + (TIDAK AKTIF), BTA -, RIW. +* PEND BARU PEND. BLM PERNAH DI R/ATAU DI R/

KLASIFIKASI LUAS PROSES (RADIOLOGI)1. MINIMAL : COSTA II KEATAS, KAVITAS2. MODERATELY ADVANCED - LESI DENSITAS RGN-BESAR, LUAS

-SARKOIDOSIS, PNEUMOKONIOSIS - ATIPIKAL TUBERKULOSIS (GOL. KANSASI DSB)* PENGOBATAN - MEMPERBAIKI KU - PEMBERIAN KEMOTERAPI (TERUS MENERUS) KOMBINASI, JANGKA LAMA) - RENCANA TERAPI : - TB AKTIF, TERSANGKA AKTIF & TERSANGKA TDK AKTIF* JENIS OBAT - OBAT PRIMER - STREPTOMISIN (S) 25 MG/KGBB - INH (H) 5-10 MG/KGBB

- - RIFAMPISIN (R) 450-600 MG/HR - ETHAMBUTOL (E) 25 MG/KG/KGBB - ALTERNATIF :PAS 200-300 MG/KGBBTHIACETAZONE 150 MG/HRPYRAZINAMIDE (Z) 1,5-2 G/HROBAT SEKUNDER* CAPREMYCIN 1 G/HR* GYCLOSERINE 200 MG (2XHR)* ETHIONAMIDE 0.5-0.75 G/HR* VIOMYCIN 1 G/HR* KANAMYCIN 1 G/HR (3XMGG)

POPULASI KUMAN TB* POPULASI A : TUMBUH DILUAR SEL* POPULASI B : TUMBUH DILUAR SEL ; > DORMANT* POPULASI C : TUMBUH DLM SEL; ASAM, LAMBAT* POPULASI D : TUMBUH DLM SEL; TDK DPT DI R/-NILAI KEKUATAN BAKTERISIDAL

JENISKEGIATAN BAKTERISIDAL NILAIOBATABCDR+++-1-11/2H+-+-1Z--+-1/2S+---1/2E+---1/2PAS+---1/2

- KEMAMPUAN OBAT TBEARLY STERILIZING PREVENTBAKT.CIDAL OF RESISTHIGH H,R R,Z,H H,R,E,SLOW S,Z,T S,T,E S,TT= TIASEFAZON PENGOBATAN JANGKA PJG (12 BLN)- THP INTENSIF : 1 BULAN- S (0.75 G/H) - H(40 MG) - VIT B6 10 mgTHP INTERMITEN : 11BLN, 2 X SEMINGGU- S (O,75 g/h - H 9700 mg)- VIT B6 10 mg

PENGOBATAN NON - MEDIKAMENTOSA- PERBAIKAN GIZI, PENDIDIKAN KESEHATANTINDAKAN BEDAHBTA PERSISTEN + HEMOP. MASIF/ BERULANG, KAVITASSKLEROTIK, DESTRUKSI PARU TERAPI KOSTIKOSTEROID- ABSOLUT (PENY. ADDISON, TRANSPLANTASI PENY. KOLAGEN)- RELATIF (MANIFESTASI SISTEMIK, TB MILIER MENINGITIS TB, PERITONITIS TB, PERIKARDITIS TB)

PENCEGAHAN- VAKSINASI BCG 0,1 CC (INTRAKUTAN)- INH 5 MG/KGBB - ANAK < 5 THN TUBERKULIN (++) - TES TUBERKULIN (-) --> (+) - TUBERKULIN (+), KLINIS (-) --> DM, SILIKOSIS, R/KORTIK & SITOSTAT >2 MGG, POST OPERSI LAMBUNG TES TUBERKULIN- UTK MENUNJUKKAN ADANYA REAKSI ALERGI YG TIMBUL SETLH 4-6 mgg INFEKSI I- PRA VAKSINASI BCG- MENCARI RESIKO TINGGI THDP TB

CARA : MONTOUX TEST- OLD TUBERCULIN --> FILTRAT KULTUR KUMAN TB- F.B SIEBERT 1962 --> DIMURNIKAN (PURIFIED PROTEIN DERIVATE OF TUBERCULIN (PPD) PEMBACANAAN- 6-8 JAM/48 JAM /72 JAM- POSITIF --> DIAMETER 10 MM (10X10)- NEGATIF --> ORG TUA, PENY, BERAT, KU JELEK, R/IMMUNOSUPRESIF, SARKOIDOSIS PENYULIT- PLEURITIS, EMPIEMA, TBE, KORPULMONALE, AMILOIDOSIS, ASPERGILOSIS, KARSINOMA BRONKUS, PNEUMOTORAKS

10 POKOK PENTING MENGENAI TB TIDAK TEMPAT UNTUK BERSEMBUNYI DARI TB. SIAPA PUN YANG BERNAPAS MELALUI UDARA MEMILIKI RESIKO. DUNIA TERASA SEMAKIN SEMPIT, DAN HASIL TB SEMAKIN BERTAMBAH KUAT SETIAP NEGARA BERISIKO MENDAPATKAN AKIBAT PENANGANAN TB YANG BURUK DARI NEGARA LAIN.SEKALI TB -RESISTENSI GANDA DIUDARA, TIDAK TERHITUNG JUMLAH UANG YANG MUNGKIN AKAN MELETAKKAN GEN MEMATIKAN INI KEMBALI KEDALAM BOTOLPROGRAM PENANGGULANGAN TB YANG BURUK HANYA AKAN MENCIPTAKAN TB YG LEBIH KUAT DAN PASIEN YANG LEBIH LEMAH

PROGRAM-PROGRAM PENANGANAN TB YG BURUK LEBIH BERBAHAYA DARI PADA TAMPA PENGOBATAN SAMA SEKALIPENGOBATAN ADALAH PENCEGAHAN TERBAIK BAGI TERJADINYA TBSTRATEGI DOTS MERUPAKAN SATU-SATUNYA BUKTI, JALAN YG PALING EFEKTIF DARI SEGI BIAYA, UNTUK MENGHENTIKAN PENYEBARAN TB.KITA MEMILIKI OBAT-OBATAN YANG EFEKTIF UNTUK MENYEMBUHKAN TB. TETAPI, PRAKTIS TB DIBANYAK NEGARA TERNYATA KURANG MAMPU MEMOTIVASI UNTUK MENDAPATKAN KOMITMEN POLITIK PEMERINTAH SECARA OPTIMAL.

10 FAKTA MENGENAI TB1. SETIAP THN JLH MANUSIA YG MENINGGAL AKIBAT TB TERNYATA LEBIH BANYAK DARI PD THN-THN SEBLMNYA2. TB MEMBUNUH LEBIH BANYAK PENDUDUDK USIA MUDA DAN DEWASA, DIBANDING DGN PENYAKIT-PENYAKIT INFEKSI LAIN MANAPUN3. SETIAP THN DUA SAMPAI TIGA JUTA PENDUDUK AKAN MENINGGAL KARENA TB. HAMPIR SEMUA KEMATIAN KARENA TB SEBENARNYA DAPAT DICEGAH.4. PALING SEDIKIT SATU ORANG AKAN TERINFEKSI BARU OLEH TB SETIAP DETIK5. ADA SATU ORANG YG MENINGGAL AKIBAT TB PD SETIAP 10 DETIK.

7.7. SEPERTIGA DARI PENDUDUK DI DUNIA TELAH TERINFEKSI DENGAN HASIL TB. 8. JIKA TIDAK DIOBATI, SESEORANG DENGAN TB AKTIF DPT MENULARI 10-15 ORANG DALAM SATU TAHUN. 9. SEPERTI INFLUENZA, TB MENYEBAR MELALUI UDARA, SAAT ORANG YANG TERINFEKSI BATUK, MELUDAH, BERBICARA ATAU BERSIN.10. KEMATIAN AKIBAT TB BIASANYA TERJADI SECARA BERTAHAP, SEJALAN DENGAN KERUSAKAN KRONIK PADA PARU DAN AKIBAT YANG DITIMBULKAN. 6. SATU PERSEN DARI POPULASI DI DUNIA AKAN TERINFEKSI TB SETIAP TAHUN .

BAGAN 2 PENGOBATAN TUBERKULOSIS PARU

Kategori PengobatanPasien TBAlternatif Panduan Pengobatan TBFase AwalFase LanjutIKasus baru TB paru BTA (+)- Kasus baru TB paru BTA (-) dgn kerusakan parenkim yg luas Kasus baru dgn kerusakan yg berat pd TB ekstrapulmoner

2 R H Z E

4 R3 H34 RH 6 H EIITB Paru BTA (+) dgn riwayat pengobatan sebelumnya :KambuhKegagalan pengobatanPengobatan tdk selesai

2 R H Z E S + 1 R H Z E5 R3 H3 E3

5 R H E

LANJUTAN BAGAN 2

Rujuk ke Dokter Spesialis Paru)

III-Kaus baru TB Paru dgn BTA (-) (diluar kategori)- Kasus baru yg berat dgn TB ekstra pulmoner2 R H Z4 R3 H35 4 H R6 6 H EIVKasus kronis(sputum BTA tetap positif, setelah pengobatan ulang)

Kategori PengobatanPasien TBAlternatif Panduan Pengobatan TBFase AwalFase Lanjut

KETERATURAN BEROBAT MERUPAKAN HAL YANGPENTING UNTUK MENGHIDARI RESISTENSI THDOAT. CARA UNTUK MENGETASINYA PENGAWASANLANGSUNG WKT MENELAN OBAT ATAU PROGRAMDOTS ( DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT-COURSE )

TUJUAN DOTS; - Mencapai angka kesembuhan yang tinggi. - Mencegah putus obat. - Mencegah resistensi. - Mengatasi efek samping obat.

PENGAWASAN DILAKUKAN : - Dokter, Petugas Kesehatan, - Suami/ Istri/ Keluarga/ Orang serumah.