of 16 /16
TUBERKULOSIS PARU Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex. 12 Organisme ini termasuk ordo Actinomycetales, familia Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Genus Mycobacterium memiliki beberapa spesies diantaranya Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan infeksi pada manusia. Basil tuberculosis berbentuk batang ramping lurus, tapi kadang-kadang agak melengkung, panjang 1 - 4 µ, lebar 0,3 - 0,6 µ. Untuk membelah dari satu sampai dua (generation time) kuman membutuhkan waktu 14-20 jam dan pertumbuhan pada media kultur biasa dapat dilihat dalam waktu 6-8 minggu.3,15,16 Suhu optimal untuk tumbuh pada 37 0 C dan PH 6,4-7,0. Jika dipanaskan pada suhu 60oC akan matidalam waktu 15-20 menit. Dinding selnya 60% terdiri dari kompleks lemak seperti mycolic acid yang menyebabkan kuman bersifat tahan asam, cord factor merupakan mikosida yang berhubungan dengan virulensi. Kuman yang virulen mempunyai bentuk khas yang disebut serpentine cord, Wax D yang berperan dalam immunogenitas dan phospatides yang berperan dalam proses nekrosis kaseosa. Basil tuberkulosis sulit untuk diwarnai tapi sekali diwarnai ia akan mengikat zat warna dengan kaya yang tidak dapat dilepaskan dengan larutan asam alkohol seperti: pewarnaan Ziehl Nielsen, sehingga organisme ini di sebut tahan asam.3,17,18 DIABETES MELLITUS

TUBERKULOSIS PARU +DM Lapkas

Embed Size (px)

DESCRIPTION

overview

Text of TUBERKULOSIS PARU +DM Lapkas

TUBERKULOSIS PARU Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex. 12 Organisme ini termasuk ordo Actinomycetales, familia Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Genus Mycobacterium memiliki beberapa spesies diantaranya Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan infeksi pada manusia. Basil tuberculosis berbentuk batang ramping lurus, tapi kadang-kadang agak melengkung, panjang 1 - 4 , lebar 0,3 - 0,6 . Untuk membelah dari satu sampai dua (generation time) kuman membutuhkan waktu 14-20 jam dan pertumbuhan pada media kultur biasa dapat dilihat dalam waktu 6-8 minggu.3,15,16Suhu optimal untuk tumbuh pada 370C dan PH 6,4-7,0. Jika dipanaskan pada suhu 60oC akan matidalam waktu 15-20 menit. Dinding selnya 60% terdiri dari kompleks lemak seperti mycolic acid yang menyebabkan kuman bersifat tahan asam, cord factor merupakan mikosida yang berhubungan dengan virulensi. Kuman yang virulen mempunyai bentuk khas yang disebut serpentine cord, Wax D yang berperan dalam immunogenitas dan phospatides yang berperan dalam proses nekrosis kaseosa. Basil tuberkulosis sulit untuk diwarnai tapi sekali diwarnai ia akan mengikat zat warna dengan kaya yang tidak dapat dilepaskan dengan larutan asam alkohol seperti: pewarnaan Ziehl Nielsen, sehingga organisme ini di sebut tahan asam.3,17,18DIABETES MELLITUSPengetahuan tentang DM berawal sejak sebelum Masehi. Pada Egyptian Papyrus (1500M) digambarkan penyakit DM berkaitan dengan banyaknya urine keluar. Pada abad ke 3 sampai ke 6 M, sarjana Cina, Jepang dan India menerangkan mengenai poliuria pada penderita DM dimana urine terasa manis dan lengket. Walaupun telah diketahui selama berabad-abad bahwa urine penderita diabetes terasa manis, Thomas Willis (174) menyatakan rasa manis tersebut akibat madu. Kemudian ditetapkanlah nama diabetes mellitus (mellitus=madu). Beberapa abad yang lalu telah diketahui penyakit ini ada hubungannya dengan gangguan sel beta, dimana kelompok sel membentuk pulau-pulau jaringan kecil pada pankreas eksokrin. Pulau-pulau ini pertama kali dikenali pada ikan oleh Brockman, dan diberi nama Langerhans.12,19 Diabetes Mellitus merupakan sindroma yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan gangguan karbohidrat, lemak, protein yang disebabkan defisiensi insulin absolut/relatif .20PATOGENESIS TB PARU PADA PENDERITA DMPatogenesis DM sampai saat ini belum diketahui dengan pasti namun factor genetik dan lingkungan memegang peranan dalam proses terjadinya DM. Disamping itu defisiensi sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan resistensi insulin di perifer merupakan dua keadaan yang ditemukan bersamaan pada DM. Proses mana yang terjadi terlebih dulu belum diketahui dengan pasti. Meningkatnya kepekaan primer DM terhadap infeksi TB paru disebabkan oleh berbagai faktor, pada umumnya efek hiperglikemi sangat berperan dalam hal mudahnya pasien DM terkena TB paru. Hal ini disebabkan karena hiperglikemi mengganggu fungsi netrofil, monosit, makrofag dan fagositosis.37Infeksi adalah penyebab utama klinis hiperglikemi pada DM. Tercatat 30% kasus ketoasidosis diabetik dicetuskan oleh infeksi. Efek metabolik infeksi pada DM diawali oleh kenaikan kadar glukosa darah karena glukoneogenesis yang distimulasi oleh meningkatnya sekresi counter regulatory hormones (glukagon, kortisol, growth hormon, katekolamin) maupun penekanan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Katekolamin diproduksi oleh saraf simpatis sedangkan adrenalin dihasilkan oleh medulla adrenal, keduanya menyebabkan meningkatnya glukoneogenesis dan penekanan terhadap sekresi insulin.13,37 2.6. GANGGUAN MEKANISME PERTAHANAN TUBUH TB PARU DENGAN DMPada penelitian yang dilakukan penderita TB paru jumlah CD4 nya akan menurun sedangkan pada penderita DM gangguan fungsi polimorpho nuclear leukosit (PMNL) lebih menonjol terutama pada DM yang tidak terkontrol.13Ada tiga aspek fungsi PMNL yang terganggu :a. Kemotaksis Penelitian oleh Mowatt dan Baumm mendapatkan penurunan daya kemotaksis lekosit pada penderita DM dibandingkan dengan kontrol dan akan semakin memburuk bila pasien jatuh dalam koma ketoasidosis. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menambah insulin kedalam larutan penguji. Penyebab dan gejala klinis gangguan kemotaksis pada DM belum diketahui dengan pasti. Basement Membran yang menebal dan berkombinasi dengan gangguan kemotaksis akan menyebabkan gangguan mekanisme pertahanan tubuh.

b. Fagositosis Mekanisme pertahanan ini meliputi masuknya dan dihancurkannya bakteri oleh lekosit. Balch dan Watters melaporkan adanya gangguan fagositosis pada penderita DM terhadap bakteri tetapi tidak pada semua bakteri yang dipakai pada pemeriksaan. Bybee, Rogers, Crosby dan Allison mendapat perbedaan efisiensi fagositosis apabila penderita DM jatuh kedalam keadaan asidosis.Penelitian lain juga mendapati adanya penurunan fagositosis meskipun pasien belum jatuh kedalam keadaan asidosis, ini terutama terjadi pada penderita DM dengan kontrol yang jelek.

Gambar disfungsi sel fagositFagositosis terganggu pada DM akibat defek intrinstik dari pada PMN Aktifitas membunuh enzim lisosom juga menurun. Pada keadaan hiperglikemi cenderung terbentuk sorbitol oleh enzim aldose reduktase dengan bantuan Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate (NADPH) menjadi NADP. Karena NADPH banyak digunakan untuk membentuk sorbitol maka aktifitas membunuh mikroorganisme intraselular yang memerlukan NADPH menjadi menurun (respiratory burst). Normalisasi KGD akan meningkatkan aktivasi membunuh dalam 48 jam.7c. Aktifitas BakterisidalGallacer dkk mendapati hubungan negatif yang signifikan antara keadaan HbA1c dengan aktifitas bakterisidal netrofil. Patogenesis kelainan ini belum jelas tetapi terlihat adanya hubungan antara derajat dan lamanya hiperglikemi.DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARUUntuk menegakkan diagnosis TB paru perlu dilakukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium.a. Pemeriksaan KlinisTB disebut juga the great immitator oleh karena gejalanya banyak mirip dengan penyakit lain. Pada pemeriksaan klinis dibagi atas pemeriksaan gejala klinis dan pemeriksaan jasmani.231. Gejala klinis. Dibagi menjadi 2 (dua) golongan : a) Gejala respiratorik :- Batuk : gejala yang paling dini dan paling sering dikeluhkan. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus. Batuk-batuk yang berlangsung 3 minggu harus dipikirkan adanya tuberkulosis paru.- Batuk darah : darah yang dikeluarkan dapat berupa garis-garis, bercak-bercak atau bahkan dalam jumlah banyak.- Sesak napas: jika proses penyakit sudah lanjut dan terdapat kerusakan paru yang cukup luas.- Nyeri dada : apabila parenkim paru subpleura sudah terlibat.b) Gejala sistemik:- Demam- Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia beratbadan menurun.23,24b. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung pada luas lesi dan kelainan struktur paru yang terinfeksi. Pada permulaan perkembangan penyakit umumnya tidak (sulit sekali) menemukan kelainan. Pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penanarikan paru, diafragma dan mediastinum.18,25c. Pemeriksaan Radiologis. Pada pemeriksaan foto toraks memberikan gambaran bermacam-macam yaitu : 25,261. Bayangan lesi dilapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah.2. Adanya kavitas tunggal atau ganda.3. Bayangan berawan atau berbercak.4. Bayangan bercak milier.5. Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral.6. Destroyed lobe sampai destroyed lung.7. Kalsifikasi. 8. Schwartze.Pemeriksaan radiologi pasien TB dengan DMPada beberapa penelitian gambaran radiologi penderita TB paru dengan DM telah dideskripsikan sebagai gambaran yang atipikal, kebanyakannya melibatkan lobus bawah paru dengan gambaran kavitas. Keterlibatan beberapa lobus paru juga 21 dilaporkan lebih banyak. Patel dkk. pada penelitiannya di India melaporkan bahwa didapatkan 84% pasien TB dengan DM yang menunjukkan gambaran TB pada lobus bawah dan hanya 16% pada bagian atas paru. 32% menunjukkan keterlibatan kedua bagian paru, dan 68% hanya di satu sisi paru. Pada 10 dari 50 foto dengan gambaran kavitas yang lebih dari 2 cm dan kavitas ini paling banyak ditemukan jika terdapat keterlibatan bagian bawah paru (80%). Lesi nodular ditemukan sebesar 36% dan lesi eksudat pada 22% dan lesi campuran terdapat pada 22%. Dari penelitian tersebut, dikatakan bahwa penderita tuberkulosis dengan DM lebih menunjukkan gambaran 21 atipikal pada pemeriksaan radiologi. Perbedaan gambaran radiologis tersebut disebabkan oleh karena penderita DM memiliki gangguan pada imunitas selular dan disfungsi sel PMN. 22 (dari jurnal)Menurut American Thoracic Society dan National Tuberculosis Association luasnya proses yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut : 21, 25, 271. Lesi minimal (minimal lesion) Bila proses TB paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas.2. Lesi sedang (moderately advanced lesion) Proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas sedang, tetapi luas proses tidak boleh luas dari satu paru, atau jumlah dari proses yang paling banyak seluas satu paru atau bila proses tadi mempunyai densitas lebih padat, lebih tebal maka proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu paru dan proses ini dapat/ tidak disertai kavitas. Bila disertai kavitas maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih dari 4 cm.3. Lesi luas (far advanced) Kelainan lebih luas dari lesi sedang. d. Pemeriksaan Laboratorium:1. Pemeriksaan darah rutinHasil pemeriksaan darah rutin kurang spesifik untuk tuberkulosis paru. Laju endapan darah sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositosis juga kurang spesifik.272. Pemeriksaan bakteriologis.Untuk pemeriksaan bakteriologis untuk menemukan kuman tuberculosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi dapat diambil spesimen dari sputum, bilasan lambung, cairan pleura, cucian lambung, jaringan baik kelenjar getah bening atau jaringan reseksi operasi, cairan serebrospinalis, pus/aspirasi abses, apusan laring.14a) Pemeriksaan mikroskopis biasaPemeriksaan mikroskopis ini dapat melihat adanya basil tahan asam, dimana dibutuhkan paling sedikit 5000 batang kuman per ml sputum untuk mendapatkan kepositivan. Pewarnaan yang umum dipakai adalah pewarnaan Zielh Nielsen dan pewarnaan Kinyoun Gabbett.28 Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease)2 : Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapangan pandang : negative Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang : ditulis jumlah kuman yang ditemukan. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang : + Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang : ++ Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang : +++Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopis yaitu : Bila 2x positif mikroskopis (+) Bila 1x positip, 2x negatif ulang BTA 3x Bila 1x positif mikroskopis positif Bila 3x negatif mikroskopis negatifb) Pemeriksaan mikroskopis fluoresensDengan mikroskopis ini gambaran basil tahan asam akan terlihat lebih besar dan lebih jelas karena daya pandang diperluas dan adanya fluoresens dari zat warna auramin-rhodamin.14c) Kultur/biakan kumanPemeriksaan kultur dibutuhkan paling sedikit 10 kuman tuberculosis yang hidup. Jenis pemeriksaan kultur : Metode konvensional : Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh, Middle brook. Tehnik pemeriksaan dengan metode radiometrik seperti BACTEC.29d) Imunologi / Serologio Uji Tuberkulino ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)o Uji PAP (Peroksidase Anti Peroksidase)o Mycodote) RFLP (Restrictive Fragment Length Polymorphism)f) PCR (Polymerase Chain Reaction)

Dalam klasifikasi TB paru terdapat beberapa pegangan yang prinsipnya hampir bersamaan. PDPI membuat klasifikasi berdasarkan gejala klinis, radiologis dan hasil pemeriksaan bakteriologis dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini dipakai untuk menetapkan strategi pengobatan dan penanganan pemberantasan TB , yaitu :1. TB paru BTA positif adalah : Dengan atau tanpa gejala klinis BTA positif : mikroskopis ++ mikroskopis + biakan + mikroskopis + radiologis + Gambaran radiologis sesuai dengan TB paru2. TB paru BTA negatif yaitu: Gejala klinis dan gambaran radiologis sesuai dengan TB paru aktif Bakteriologis (sputum BTA) negatif, jika belum ada hasil tulis belum diperiksa Mikroskopis (-), biakan, klinis dan radiologis (+) Mikroskopis (-), biakan, klinis dan radiologis (+)Pada tahun 1997 WHO membuat klasifikasi menurut regimen pengobatan yang dibagi atas empat kategori yaitu:34,35a. Kategori I adalah kasus dengan dahak yang positif dan penderita dengan keadaan yang berat seperti meningitis, tuberkulosis milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis masif atau bilateral spondilitis dengan gangguan neurologik, penderita dengan dahak negatif tapi paru luas, tuberculosis usus, saluran kemih dan sebagainya.b. Kategori II adalah kasus relaps atau gagal dengan dahak yang tetap positif.c. Kategori III adalah kasus dengan dahak yang negatif dengan kelainan paru yang tidak luas, dan kasus tuberkulosis ekstrapulmoner selain dari yang disebut dalam kategori I.d. Kategori IV adalah kasus tuberkulosis kronik.

Konsekuensi terapi (dari jurnal)Sampai dengan saat ini belum ada rekomendasi kuat berdasarkan suatu evidence based mengenai penatalaksanaan TB dengan DM. Panduan yang ada masih pada tahap rancangan dengan rencana-rencana penelitian besar, sehingga sampai saat ini rekomendasi yang diberikan belum disertai kekuatan level of evidence. World Health Organization merekomendasikan terapi pada penderita TB dengan DM harus 25 ditangani secara serius. Terapi TB pada pasien dengan DM juga tidak mudah, terdapat interaksi farmakologis antara terapi TB dengan DM. Selain itu terjadi peningkatan risiko hepatotoksik karena terapi 11,25 OAT pada pasien TB dengan DM. Kejadian hepatotoksik pada penderita TB dengan DM yang 25 mendapatkan OAT meningkat sampai dengan 50%.Terapi diabetes dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Insulin diperlukan pada keadaan penurunan berat badan yang cepat, hiperglikemia berat yang disertai ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat, gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal, stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke), kehamilan dengan DM yang tidak terkendali dengan perencanaan makan, gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat, dan kontraindikasi dan 4,5,28 atau alergi terhadap OHO.

Terapi diabetes pada penderita TB dengan DM(dari jurnal)Dari jenis obat anti TB dan insulin, golongan obat sulfonilurea dan thiazolodinediones (TZD) dimetabolisme di hati oleh enzim sitokrom P450, dan enzim ini diinduksi oleh rifampisin. Kadar obat antidiabetik tersebut kadarnya akan mengalami penurunan jika diberikan bersama rifampisin. Sedangkan isoniazid adalah penghambat enzim P450, sehingga dapat mengurangi efek rifampisin, namun demikian pemberian isoniazid dan rifampisin secara bersamaan tetap menunjukkan peningkatan enzim hati 18 oleh rifampisin. Belum diketahui efek rifampisin dan INH terhadap metabolisme insulin, namun diduga tidak berpengaruh oleh karena insulin di degradasi di hati melalui hidrolisis disulfida antara rantai A dan B oleh insulin degrading enzyme (IDE). Obat lini pertama yang lain seperti pirazinamid dan etambutol juga tidak mempengaruhi kadar obat antiglikemik di dalam darah. Monitor interaksi obat antihiperglikemik dengan rifampisin perlu diperhatikan pada satu minggu pertama 18 pengobatan.Metformin tidak dipengaruhi oleh rifampisin, sehingga bisa menjadi obat alternatif yang baik, selain itu metformin juga murah dan menjadi pilihan utama pasien dengan DM tipe 2. Namun jika dikombinasi dengan OAT maka efek samping gastrointestinal meningkat sampai dengan 30%, sehingga dapat menurunkan kepatuhan penderita untuk melanjutkan 18 pengobatan TB atau DM. Belum ada rekomendasi khusus untuk pengobatan DM pada penderita TB, apakah harus menggunakan insulin atau cukup dengan OHO. Tujuan pengobatan DM adalah kendali glukosa darah. American Diabetes Association (ADA) sejak tahun 2004 menekankan pada pencapaian target kendali glukosa darah pada level tertentu. Pada tahun 2011 ADA memberikan rekomendasi target Hb A1C kurang dari 7 atau yang setara dengan gula darah sebesar 154 5,29 mg/dl.

Terapi TB pada penderita TB dengan DM(dari jurnal) Penderita TB dengan DM mendapatkan terapi standar sesuai dengan pasien TB yang lain. Rifampisin merupakan pengobatan yang utama untuk pasien TB, dan efektivitasnya dipengarui oleh dosis yang diberikan. Dosis yang direkomendasikan adalah 10 mg/kg berat badan, yang merupakan dosis terapi minimal. Dosis yang lebih tinggi mungkin lebih efektif dan dapat mengurangi lama pengobatan TB. Dalam praktek, pasien TB dengan DM memiliki berat badan yang lebih tinggi, sehingga sebenarnya perlu diperhitungkan kembali dosis OAT selama terapi terutama pada fase lanjut dimana kondisi pasien mulai membaik dan berat badan mulai naik. Obat anti TB tidak dipengaruhi oleh obat anti glikemik, sehingga tidak memerlukan dosis 18 penyesuaian. World Health Organization dan The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) memberikan rekomendasi pemberian terapi TB pada penderita dengan DM dengan menggunakan regimen yang sama sesuai standar. Pada fasilitas pelayanan DM juga harus memiliki program penanganan TB, jika tidak mampu harus segera dirujuk ke pusat penanganan TB untuk 26 pasien yang dicurigai atau menderita TB. Panduan dari perhimpunan dokter paru Indonesia (PDPI) menyarankan paduan OAT dan lama pengobatan yang pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM, dengan syarat gula darah terkontrol. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan mengurangi efektivitas obat oral antidiabetes (sulfonilurea) sehingga dosisnya perlu ditingkatkan. Hati-hati dengan penggunaan etambutol pada mata, sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata. Penggunaan INH pada pasien TB dengan DM harus lebih ketat dipantau efek neuropati 30 perifer.

Prognosis(dari jurnal)Pasien dengan diabetes dan TB memiliki risiko kematian yang lebih tinggi selama terapi juga peningkatan risiko kekambuhan setelah pengobatan, juga dapat memberikan risiko penularan yang lebih 27 besar. 23 Baker dkk. memberikan kesimpulan bahwa diabetes meningkatkan risiko kegagalan terapi dan kematian sekaligus, kematian saja, dan angka kekambuhan pada penderita TB. Hal ini menekankan akan kebutuhan perhatian yang lebih lanjut mengenai uji saring terhadap DM dan TB di kedua populasi, perbaikan kadar gula darah, panduan terapi peningkatan monitoring klinik dan terapi23