Laporan Jaga Tuberkulosis Paru

LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN

TUBERKULOSIS PARU RONTGEN POSITIF AKTIF

STATUS PENDERITA

A. Pendahuluan

Laporan jaga disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 26

April 2012 dari pasien rawat inap di Puskesmas I Wangon dengan jenis

kelamin laki-laki, usia 65 tahun yang datang ke IGD Puskesmas I Wangon

dengan keluhan utama batuk.

B. Identitas Pasien

Nama : Bp.M

Usia : 65 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pendidikan : Sekolah Dasar

Pekerjaan : Buruh tani

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Desa Jambu RT/RW : 04/07,

Kec.Wangon, Kab.Banyumas

C. Anamnesis

Diambil dari : auto anamnesis dan alloanamnesis

Tanggal 26 April 2012, Pukul : 19.00

1. Keluhan Utama : Batuk

2. Keluhan tambahan : Lemas, mual, nafsu makan menurun,

demam, pusing.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas I Wangon bersama anaknya dengan

keluhan utama masih sering batuk-batuk. Batuk dirasakan pasien sejak

seminggu yang lalu dan terjadi terutama pada malam hari. Batuk-batuk

2

dirasakan pasien sangat mengganggu aktifitasny sehari-hari karena sangat

sering dirasakan lebih dari 5 kali sehari. Selain batuk pasien juga

mengeluhkan lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas lebih dari 2 kali dalam

sehari dan terjadi hampir seharian penuh. Pasien mengeluhkan lemas

terutama jika pasien habis bekerja di sawah dan pasien segera

membaringkan tubuhnya untuk beristirahat agar tubuhnya tidak terasa

lemas. Pasien tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu dikarenakan

perasaan mual. Mual yang dirasakan pasien tidak sampai membuat pasien

sampai muntah. Saat ini pasien sedang menjalani pengobatan Tuberkulosis

paru selama 1,5 bulan. Pasien juga mengalami pusing sejak satu hari

sebelum masuk puskesmas. Pusing yang dirasakan pasien tidak begitu

memberatkan pasien.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit yang serupa : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes melitus : disangkal

- Riwayat gastritis : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat pengobatan : Pengobatan Tuberkulosis telah

berjalan 1,5 tahun

- Riwayat mondok di rumah sakit : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit tuberkulosis paru.

- Satu anak pasien meninggal dikarenakan kanker otak

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi.

3

6. Riwayat Sosial dan Exposure

Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal hanya bersama

istri. Rumah pasien berada di pedesaan dan merupakan

lokasi yang lumayan padat penduduk.

Home : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 2 orang penghuni,

yakni Pasien dan istrinya sendiri. Dinding rumah

terbuat dari papan, lantai tanah. Ventilasi dan

pencahayaan yang terdapat pada masing-masing

ruangan tetapi ventilasi belum cukup menerangi rumah.

Dalam rumah terdapat 3 ruangan, yaitu 1 kamar, 1

ruang keluarga, dan 1 dapur. Rumah pasien tidak

terdapat kamar mandi dan jamban sehingga untuk BAB

pasien harus ke luar rumah. Sumber air bersih yang

digunakan pasien untuk kebutuhan sehari-hari berasal

dari sumur. Pasien memasak dengan menggunakan

tungku kayu tanpa cerobong asap.

Hobby : Pasien tidak memiliki hobi yang khusus, pasien hanya

bekerja saja mengolah lahan persawahan

Occupational : Buruh tani

Personal habbit: Pasien memiliki kebiasaan rajin bekerja di sawah.

Diet : Makan terkadang tidak teratur dan gizi pun tidak selalu

memenuhi PUGS. Makanan selalu disiapkan oleh

istrinya dan pasien mengaku jarang makan diluar

rumah. Pasien tidak banyak mengeluhkan pantangan

dalam hal makanan, hampir semua makanan pasien

sukai.

Drug : Pasien tidak mengkonsumsi jamu dan obat-obatan lain

selain obat tuberkulosis.

4

7. Family Genogram

Keterangan :

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

8. Riwayat Gizi

Pasien tidak pernah mengalami kekurangan gizi. Namun semenjak

didiagnosis oleh dokter menderita tuberkulosis berat badan pasien menjadi

turun 5-7 Kilogram.

9. Riwayat Psikologi

Pasien mendapat kasih sayang dan perhatian yang besar dari istri,

kedua anaknya dan anggota keluarga lainnya. Istri pasien yang merupakan

X

Ny. K60 ThBp.M

65 Th

XXX

X X

5

ibu rumah tangga selalu merawat dan menjaga pasien ketika pasien sehat

dan menyiapkan kebutuhan sehari-hari pasien. Pasien juga selalu

mendapat perhatian yang sangat dari istrinya ketika pasien sakit termasuk

dalam menjalani pengobatan tuberkulosis ini. Kedua anak pasien juga

memberikan perhatian dengan menjenguk pasien ketika pasien dirawat di

Puskesmas.

10. Riwayat Ekonomi

Pasien dirawat oleh keluarga dengan status ekonomi menengah ke

bawah. Pasien bekerja sebagai buruh tani dengan peghasilan pas-pasan dan

tidak menentu. Biaya perawatan sepenuhnya ditanggung oleh keluarga

pasien.

11. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut

dapat dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat

pasien saat dirawat inap.

12. Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien

dan keluarganya. Ketika sehat, pasien sering bersosialisasi keluar rumah

bersama tetangga-tetangga rumah dan sering mnegikuti kegiatan sosial

lainny yang beada di lingkusan desa nya.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum/kesadaran : tampak lemas, sedang/compos mentis

2. Tanda Vital

a. Tensi : 110/70 mmHg

b. Nadi : 80x /menit

c. RR : 24x /menit

d. Suhu : 36,60 C per axiller

3. Status gizi

BB : 40 kg

TB : 160 cm

6

BMI = BB/ (TB dalam meter)2

= 40/2,56

= 15,625

Kesan status gizi : Buruk

4. Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak

mudah dicabut

5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), keriput, tugor kulit sedikit

menurun

6. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata

cekung (-/-), pupil bulat isokor (3mm/3mm)

7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).

9. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

11. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

12. Thoraks :

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)

Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus

paru kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas

paru hepar SIC VI LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat

angkat (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCS

7

Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

13. Punggung : Skoliosis (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak

alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba

15. Genitalia : Tidak diperiksa

16. Anorektal : Tidak diperiksa

17. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, LED

2. Pemeriksaan Kadar Elektrolit

3. Pemeriksaan Sputum akhir bulan ke 2 pengobatan

4. Pemeriksaan Rontgen akhir bulan ke 2 pengobatan

F. Diagnosis Holistik

1. Aspek personal

Bp.M, usia 65 tahun hidup dalam satu keluarga yang terdiri dari istri dan

kedua anaknya, sehingga bentuk keluarga nuclear family. Bp.M menderita

Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulan

1) Idea : pasien berpikir bahwa dengan berobat penyakit

Tuberkulosis paru yang diderita pasien bisa sembuh

total walaupun dalam jangka waktu yang panjang

2) Concern : pasien merasa karena penyakit tuberkulosis tersebut,

pasien sudah tidak bisa bekerja terlalu berat lagi.

8

3) Expectacy : pasien mempunyai harapan penyakitnya segera

sembuh agar dapat kembali dalam keadaan seperti

biasa.

4) Anxiety : keluarga pasien tidak terlalu terlihat gelisah

mengkhawatirkan keadaan pasien.

2. Aspek klinis

Diagnosis kerja : Tuberkulosis paru rontgen positif aktif

pengobatan jalan 1,5 bulan

Diagnosis Defferensial : Observasi febris dengan tuberkulosis,

anemia, gangguan elektrolit

3. Aspek faktor intrinsik

Aspek faktor risiko intrinsik Individu adalah perilaku individu yang

mempunyai kebiasaan merokok sebelumnya.

4. Aspek faktor ekstrinsik

Aspek faktor risiko eksternal individu meliputi ;

a. Lingkungan sekitar, pasien tinggal di lingkungan penduduk dengan

kepadatan penduduk yang cukup padat

b. Ventilasi dan jendela rumah yang masih kurang sehingga pencahayaan

dan pertukaran udara menjadi kurang

c. Rumah yang tidak mempunyai jamban sehingga untuk keperluan BAB

masih harus pergi ke luar rumah

d. Pekerjaan pasien yang sangat berat semakin memperberat penyakit

pasien

5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial

Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien dapat merawat

diri dan melakukan pekerjaan ringan.

G. Penatalaksanaan

1. Non Medikamentosa

a. Bed rest atau cukup istirahat.

b. Pengaturan cara dan pola makan berupa makanan bergizi, lunak,

teratur serta tidak telat makan.

9

c. Menghindari paparan debu, asap rokok dan paparan lainnya.

d. Edukasi untuk minum obat secara teratur.

e. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit tuberkulosis serta edukasi.

2. Medikamentosa

a. FDC tablet (diteruskan)

b. Domperidone 3 x 1 tablet 10 mg (sebelum makan)

c. Paracetamol 3 x 1 tablet 500 mg

d. B Complex 3 x 1 tablet

e. IVFD RL (20 tetes permenit)

3. Dukungan Psikologis

Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis

dari keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan

psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya.

4. Pencegahan

a. Hindari paparan berlebihan di lingkungan rumah

b. Mengurangi aktifitas pekerjaan berat

c. Hindari mengkonsumsi makanan seperti pedas, keras dan bersantan

d. Menghindari perilaku merokok.

5. Promosi Kesehatan

a. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).

b. Upayakan kebersihan lingkungan.

6. Modifikasi Gaya Hidup

a. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih.

b. Sering membersihkan lingkungan rumah dan pengelolaan sampah

dengan baik dan benar.

H. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

10

I. Follow Up

Kamis, 26 April 2012 pukul 19.30 WIB

S : Masih lemas, masih sedikit mual, nafsu makan sudah meningkat

O : Keadaan umum/kesadaran: baik/compos mentis

Tanda vital : T : 140/80 mmHg RR : 24 x/menit

N : 82 x/menit S : 360C per axiler

Kepala : Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup,

tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit membaik

Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), mata cekung (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

Thoraks :

Paru



paru kanan = kiri




wheezing(-/-)

Jantung



angkat (-)





11


Punggung: Skoliosis (-)

Abdomen


Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Perkusi : Timpani


alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba.

Genitalia : Tidak diperiksa

Anorektal : Tidak diperiksa

Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

kelemahan (-/-)


kelemahan (-/-)

A : Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulan

P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan

dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien

kepada keluarga dan edukasi pasien.

Jumat, 27 April 2012 pukul 07.00 WIB

S : Tidak ada keluhan

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : T : 140/90 mmHg RR : 24 x/menit

N : 85 x/menit S : 37,1 0C per axiler

Kepala : Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup,

tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit membaik

Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), mata cekung (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

12

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

Thoraks :

Paru



paru kanan = kiri




wheezing(-/-)

Jantung



angkat (-)






Punggung: Skoliosis (-)

Abdomen


Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani


alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba,

turgor kulit < 1 detik

Genitalia : Tidak diperiksa

Anorektal : Tidak diperiksa

Ekstremitas

13

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

kelemahan (-/-)


kelemahan (-/-)

A : Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulan

P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan

dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien

kepada keluarga dan edukasi pasien. Pasien diperbolehkan untuk

pulang.

Kesimpulan :

Berdasarkan follow up, gejala simptomatis pasien telah teratasi, pasien

sudah tidak merasa batuk-batuk, lemas dan keluhan muntah sudah menghilang.

Pasien sudah diberikan terapi medikamentosa maupun non medikamentosa.

14

Nama : Bp.M

Diagnosis : Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulanNo. Tgl Problem T

mmHg

N

x/1’

T0C

RR Planning Target

1 26/4/2012

Jam

19.30

Masih lemas, masih sedikit

mual, nafsu makan sudah

meningkat

140/80 82 36 24 1. FDC tablet (diteruskan)

2. Domperidone 3 x1 tablet

(Bila mual)

3. Paracetamol 3 x 1 tablet

(Bila pusing)

4. Vitamin B Complex

5. IVFD RL (20 tpm)

Lemas (-),

Pusing (-),

Nafsu makan

meningkat

Tb paru (-)

Mual (-)

Pusing (-)2. 27/4/2012

Jam

07.00

Tidak ada keluhan 140/90 85 37,1 24 1. FDC tablet (diteruskan)

2. Vitamin B Complex

Tb paru (-)

Nafsu makan

meningkat

Documents

Laporan Jaga Tuberkulosis Paru