Pedoman PMKP 2013 (Print)

8/16/2019 Pedoman PMKP 2013 (Print)

1/52

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013

RS BAPTIS BATU

JL RAYA TLEKUNG NO 1

JUNREJO - BATU


2/52

DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. i

Daftar Isi........................................................................................................... ii

1. Pendahuluan.......................................................................................... 1

2. Latar Belakang...................................................................................... 2

3. Tujuan................................................................................................... 3

4. Pengertian............................................................................................. 3

5. e!ijakan.............................................................................................. 4

". Peng#rganisasian.................................................................................. 5

$. egiatan................................................................................................ %

$.1.........................................................................................................

Penentuan Indikat#r Peningkatan &utu.......................................... '

%. Penilaian inerja.................................................................................. 12

%.1.........................................................................................................Peng

ertian Penilaian inerja.................................................................. 12

%.2.........................................................................................................Tujua

n Penilaian inerja......................................................................... 11

%.3.........................................................................................................&anf

aat Penilaian inerja....................................................................... 13

%.4.........................................................................................................Taha

()taha( *ang (erlu (enilaian kinerja di +,- illiam B##th......... 13

%.5.........................................................................................................Pen*

usunan Instrumen Penilaian inerja............................................... 14

%.".........................................................................................................&et#

de Penilaian..................................................................................... 14

%.$.........................................................................................................Hasil

Penilaian......................................................................................... 15

%.%.........................................................................................................e(u

tusan Hasil Penilaian....................................................................... 1"

%.'.........................................................................................................Instru

men Penilaian ,#ft #m(etensi Inti............................................... 1%%.1/. Diklat P&P............................................................................. 23

%.11. Pr#gram P&P -nit erja....................................................... 23

%.12. nit#ring Dan 0aluasi P&P.............................................. 23

'. udit..................................................................................................... 24

'.1. udit Internal.............................................................................. 24

'.1.1. udit linis........................................................................ 24

'.1.1.1.......................................................................................

Pengertian..................................................................... 24

'.1.1.2.......................................................................................

+uang Lingku(............................................................. 25


3/52

'.1.1.3....................................................................................... Tata

Laksana......................................................................... 25

1/. udit (erasi#nal................................................................................. 31

1/.1. Lingku( erja ,PI ...................................................................... 31

1/.2. Lingku( erja udit Harus meli(uti (engujian dan (enilaian.... 31

1/.3. egiatan Tinjauan Dalam udit ,istem Pengendalian Internal

&em(un*ai Tujuan...................................................................... 32

1/.4. Pelaksanaan udit Intern Harus &emastikan.............................. 32

1/.5. lur udit (erasi#nal................................................................ 33

1/.". #rmat Pela(#ran Hasil udit Dan nalisis ,erta Tindak Lanjut 34

1/.$. udit leh Pengaas 6a*asan +umah ,akit Ba(tis Ind#nesia. . 3"

1/.%. udit 07ternal............................................................................. 3"

11. &et#de.................................................................................................. 3"

11.1. &et#de P&P +,- illiam B##th............................................ 3"

11.2. Pengertian.................................................................................... 3"12. Pen8atatan Dan Pela(#ran.................................................................... 3$

12.1. Latar Belakang............................................................................. 3$

12.2. Tujuan.......................................................................................... 3%

12.3. Pengertian.................................................................................... 3%

13. nit#ring Dan 0aluasi...................................................................... 45

14. Penutu(................................................................................................. 4$


4/52

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS. BAPTIS BATU

1. PENDAHULUAN.

-(a*a (eningkatan mutu dan keselamatan (asien meru(akan hal utama dalam manajemen

rumah sakit saat ini. +,- illiam B##th juga !eru(a*a melaksanakan (eningkatan mutu dan

keselamatan (asien sesuai standar *ang diteta(kan. -(a*a terse!ut harus sesuai dengan misi dan

isi +,- illiam B##th. Peningkatan mutu dan keselamatan (asien 9P&P: dilaksanakan

!erdasarkan nilai dan m#tt# +,- illiam B##th. P&P ini juga !ertujuan untuk melaksanakan

(eren8anaan strategi +,- illiam B##th. da(un misi; isi; nilai dan m#tt# +,- illiam B##th

adalah se!agai !erikut<

1. &isi < 1. &em!erikan (ela*anan kesehatan se8ara h#listik !erlandaskan asih

ristus ke(ada setia( #rang; tan(a mem!edakan status s#8ial;

g#l#ngan; suku dan agama.2. &en*elenggarakan (ela*anan kesehatan *ang !er(usat (ada (asein

dengan mengutamakan mutu dan keselamatan (asien.

3. &engel#la aset se8ara efektif dan efisien !agi esejahteraan dan

(engem!angan rumah sakit dengan memanfaatkan (#tensi #ta

isata ,emarang.4. &engem!angkan ,um!er Da*a &anusia se8ara utuh *ang memiliki

!elas kasih; asertif; (r#fesi#nal; !ekerja dalam tim; integritas dan

sejahtera.

2. =isi < &enjadi +umah ,akit (ilihan utama mas*arakat &alang +a*a karena

(ela*anan kesehatan *ang !er(usat (ada (asien dengan mengutamakan

&utu dan eselamatan Pasien.

3. >ilai < Bela !a"#

+asa em(ati terhada( (enderitaan sesame manusia *ang din*atakan

melalui tindakan.

Ae$%"

etram(ilan dalam men*am(aikan (ikiran *ang in#atif dan (erasaan

dengan !aik; lugas; jelas; dan 8e(at tangga( tan(a harus mem!uat #rang

lain tersinggung.

P$'e"'(al

,um!er da*a manusia *ang memiliki k#m(etensi sesuai kriteria

1


5/52

(r#fesin*a dan senantiasa mem!erikan (ela*anan !erdasar standard an

(r#sedur serta menjunjung tinggi etika (r#fesi.

T") !e$*a

Dalam !ekerja sese#rang mam(u !ekerja sama di dalam tim dan saling

mendukung untuk men8a(ai sasaran kerja; *ang didasari atas sika(

sehati dan kesamaan tujuan.

I(%e+$"%a

arakter sese#rang dimana (erkataan sesuai dengan (er!uatan

!erdasarkan rasa takut akan Tuhan *ang terujud dalam k#mitmen dan

l#*alitas; sehingga mam(u meujudkan a(a *ang telah disanggu(in*a.

Se*a#%e$a

Ter8a(ain*a ke(enuhan kehidu(an manusia se8ara lahir dan !atin;

dimana sese#rang telah merasakan adan*a keamanan; kesehatan;kemakmuran; ke!ahagiaan dan kedamaian

4. t# “ Memberikan pelayanan dengan belas kasih”

Taha( ? taha( *ang digunakan dalam P&P ini adalah (eren8anaan; (elaksanaan;

m#nit#ring dan ealuasi serta (er!aikan mutu *ang !erkesinam!ungan. Ped#man P&P akan

direie se8ara !erkala.

2. LATAR BELAKANG.

Pengel#laan rumah sakit adalah (engel#laan *ang (enuh dengan resik# dan harus

memenuhi mutu (ela*anan *ang sesuai dengan standar *ang diteta(kan. -ntuk mem(er!aiki

mutu se8ara keseluruhan; Pengel#la rumah sakit (erlu se8ara terus menerus mengurangi resik#

terhada( (asien dan staf. +isik# sema8am ini da(at mun8ul dalam (r#ses klinis; manajerial dan

lingkungan fisik rumah sakit.

-(a*a (eningkatan mutu dan keselamatan (asien ini untuk menjaa! tantangan *ang

terus !erkem!ang di mas*arakat. -(a*a terse!ut harus da(at diukur. Pengukuran u(a*a itu

melalui (en8a(aian indikat#r ? indikat#r *ang diteta(kan mulai tingkat rumah sakit; nasi#nal dan

dunia. Pelaksanaan (eningkatan mutu dan keselamatan (asien harus menga8u ke (erundang)

undangan *ang ada.

3. TUJUAN.

2


6/52

Peningkatan mutu dan keselamatan (asien ini !ertujuan untuk mendukung keselamatan

(asien dan men8ari jalan untuk !ekerja sama le!ih efektif dan efisien; untuk menjamin asuhan

(asien *ang di!erikan aman dan !ermutu tinggi.

,. PENGERTIAN.

a. P&P adalah singkatan dari Peningkatan &utu Dan eselamatan Pasien. P&P

meru(akan u(a*a meningkakan mutu se8ara keseluruhan dengan terus menerus

mengurangi risik# terhada( (asien dan staf !aik dalam (r#ses klinis mau(un

lingkungan fisik.

!. -(a*a Peningkatan &utu adalah u(a*a terus menerus *ang !erkesinam!ungan untuk

men8a(ai mutu *ang tinggi. &utu adalah sesuatu *ang !ersifat (erse(si dan di(ahami

!er!eda #leh #rang *ang !er!eda namun !erim(likasi (ada su(eri#ritas sesuatu hal.8. eselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana +umah ,akit mem!uat asuhan (asien

le!ih aman *ang diujudkan dalam kegiatan asesmen resik#; identifikasi dan

(eng#laan hal *ang !erhu!ungan dengan resik# (asien; (ela(#ran dan analisis insiden;

kemam(uan !elajar dari insiden dan tindak lanjutn*a serta im(lementasi s#lusi untuk

meminimalkan tim!uln*a resik#.

d. Clinical Pathway adalah suatu k#nse( (eren8anaan (ela*anan ter(adu *ang

merangkum setia( langkah *ang di!erikan ke(ada (asien !erdasarkan standar

(ela*anan medis dan asuhan ke(eraatan *ang !er!asis !ukti dengan hasil *ang

terukur dan dalam jangkauan aktu tertentu selama di rumah sakit 9irmanda. D;

2//%:.

e. Indikat#r area klinis adalah suatu aria!el *ang digunakan untuk menilai (eru!ahan

dalam !idang klinis.

f. Indikat#r rea &anajemen adalah suatu aria!el *ang digunakan untuk menilai

(eru!ahan dalam !idang manajemen.

g. Indikat#r eselamatan Pasien adalah suatu aria!el *ang digunakan untuk menilai

(eru!ahan dalam keselamatan (asien.

h. ejadian ,entinel adalah TD *ang mengaki!atkan kematian atau 8idera *ang serius.i. ejadian >*aris @idera 9selanjutn*a dise!ut >@: adalah terjadin*a insiden *ang

!elum sam(ai ter(a(ar ke (asien sehingga (asien tidak 8idera. j. #ndisi P#tensial @idera 9selanjutn*a dise!ut P@: adalah k#ndisi atau situasi *ang

sangat !er(#tensi untuk menim!ulkan 8idera; teta(i !elum terjadi insiden.k. Root Cause Analysis 9selanjutn*a dise!ut +@: adalah suatu (r#ses terstruktur *ang

menggunakan met#de analitik *ang memungkinkan kita untuk !ertan*a A!agaimana

3


7/52

Sekretaris Tim

Anggota :

Ketua Komite MedisKetua KSM

Ketua KKPRS

Ketua KPPIRS/IPCN/Ketua Tim Dalin

Ketua Komite Keera!atan

PIC Data Colle"tor

Ka #nit SDM

Ketua K$%RS

Ketua SPI

Ka #nit ker&a

DIR$KT#R

P$M'INA TIM PMKP

Ketua Tim PMKP

dan Amenga(a dengan 8ara *ang #!*ektif untuk mengungka( fakt#r kausal *ang

men*e!a!kan insiden keselamatan (asien dan kemudian menjadi (r#ses (em!elajaran

untuk men8egah insiden seru(a terjadi lagi tan(a menera(kan sika( men*alahkan.

l. Failure Mode and Effects Analysis 9selanjutn*a dise!ut &0: adalah (r#ses (r#aktif dalam mem(er!aiki kinerja dengan mengidentifikasi dan men8egah (#tensi kegagalan

se!elum terjadi; dimana kesalahan da(at di(rediksi dan diantisi(asi sehingga dam(ak

!uruk aki!at kesalahan itu da(at dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan

(asien.m. &anajemen +esik# adalah suatu (endekatan (r#aktif !eru(a kegiatan klinis dan

administratif *ang dilakukan untuk mengidentifikasi; mengealuasi; dan men*usun

(ri#ritas dalam menangani resik# 8idera terhada( (asien; staf +, dan (engunjung;

serta resik# kerugian terhada( institusi +, itu sendiri.

. KEBIJAKAN

e!ijakan (eningkatan mutu dan keselamatan (asien 9P&P: +,- illiam B##th

meli(uti <

1. Direktur +,- illiam B##th !er(eran serta dalam (eren8anaan; (elaksanaan;

m#nit#ring dan (ela(#ran u(a*a P&P.2. Direktur dan staf se8ara !ersama meneta(kan (ri#ritas kegiatan *ang diealuasi se8ara

!erkala.

3. +uang lingku( (r#gram P&P meli(uti area klinis; manajemen dan keselamatan

(asien.

4. Peneta(an strategi k#munikasi sehingga (r#gram diketahui dan disetujui #leh 6a*asan

+umah ,akit Ba(tis Ind#nesia selaku (emilik +,- illiam B##th. ,elain itu juga

diteta(kan strategi k#munikasi agar seluruh staf +,- illiam B##th mengetahui

(r#gram P&P dan hasiln*a. Dalam strategi k#munikasi ini akan diteta(kan sasaran

dan 8ara k#munikasi.

5. Pem!erian (enghargaan ke(ada unit ter!aik *ang telah melakukan u(a*a P&P.

". Direktur +,- illiam B##th akan mem!erikan dukungan sistem inf#rmasi.$. Direktur +,- illiam B##th menjamin kerahasiaan data rekam medis.

%. l#kasi sum!er da*a 9sum!er da*a manusia dan tekn#l#gi inf#rmasi: disesuaikan

dengan ke!utuhan (r#gram P&P atas (ersetujuan (ersetujuan 6+,BI.

'. Peneta(an reie d#kumen P&P tia( tahun.

1/. Peneta(an dan (ersetujuan (r#gram P&P #leh 6+,BI.

. PENGORGANISASIAN

a. ,truktur rganisasi Tim P&P +,- illiam B##th

(


8/52

!. ,usunan Tim P&P +,- illiam B##th.

Pem!ina Tim P&P < Dr. ,ri adarsih; &&

1: etua < dr. D#ll* Ir!ant#r# 9a.Dir. Pela*anan:.2: ,ekretaris < dr. Imanuel 0ka Tanta(utra 9a.Dir. -mum euangan:.

3: ngg#ta <

a. dr. 0a >irmala; ,(P 9etua #mite &edis:. !. dr @ar#lina untardj#; ,(B 9a. ,& Bedah:.

8. Dr Hern## ris &unandar ,(PD 9a. ,& >#n Bedah:.

d. Drg. Hari Pudj# >ugr#h#;&.Hum.es. 9a. ,& Cigi:.

e. dr. &argareta 9etua P+,:.f. urnia Puji; .&d.e(. 9etua Tim DalinIP@>:.

g. Di!a 6usant#;.&d.e(.;,.e(.>ers. 9etua #mite

e(eraatan:.

h. ,igit inars#;,.e(.>ers. 9 e(ala -nit ,D& :.

i. 6#gi ,atri# i!##;.&d. 9#lekt#r E nalisis Data:.

j. a unit kerja.k. etua 0H+,.

l. us 0ndah r*ati;,.,T. 9etua ,PI:.

8. -raian Tugas1. 6a*asan <

a. &engarahkan; mendukung; mem#nit#r dan men*etujui

(em!ia*aan serta legalisasi ke!ijakan dan strategi

!. Bertanggung jaa! dalam hal (elaksanaan (rinsi( ? (rinsi(

C##d C#ernan8e termasuk mengem!angkan (r#ses dan

)


9/52

sistem (engendalian keuangan; (engendalian #rganisasi;

@lini8al C#ernan8e; dan manajemen risik#

2. Pem!ina Tim P&P <

a: &engarahkan

!: Ikut aktif dalam (en*usunan (r#gram P&P8: &em!erikan fasilitas sum!er da*a dalam (elaksanaan

P&Pd: &em#nit#r (elaksanaan P&P

e: &em(ertanggung jaa!kan (elaksanaan ke(ada 6a*asan.

3. etua P&P <a: &eren8anakan (r#gram kegiatan P&P

!: &elaksanakan (r#gram kegiatan P&P

8: &em(ertanggungjaa!kan (elaksanaan kegiatan P&P

ke(ada Direktur +,- illiam B##th

4. ,ekretaris <a: &em!antu ketua dalam meren8anakan (r#gram kegiatan

P&P

!: &en*usun d#kumentasi (r#gram

8: &eren8anakan kegiatan (ertemuan P&Pd: Bertanggungjaa! ke(ada etua Tim P&P

5. etua k#mite medis <

a: mengk##rdinasi kegiatan (eningkatan mutu dan

keselamatan (asien di !idang medis.

". etua ,& !edah <

a: &engk##rdinasi kegiatan (eningkatan mutu dan

keselamatan (asien di !idang !edah

$. etua ,& n#n Bedah <


keselamatan (asien di !idang n#n !edah

%. etua ,& gigi <


keselamatan (asien di !idang gigi dan mulut

'. etua P+,- illiam B##th <a: &engk##rdinasi kegiatan keselamatan (asien rumah sakit.

1/. etua Tim Pengendalian Infeksi 9 Dalin : <a: &engk##rdinasi kegiatan (eningkatan mutu dan

keselamatan (asien di !idang (en8egahan dan (engendalian

infeksi

11. etua k#mite ke(eraatan <

*


10/52


keselamatan (asien di !idang ke(eraatan

12. etua unit ,um!er Da*a &anusia <


keselamatan (asien di !idang sum!er da*a manusia.

13. #lekt#r dan data analisis <

a: &engum(ulkan data dan melakukan analisis untuk di!ahas

dalam ra(at ? ra(at P&P

14. e(ala -nit erja <

a: &em!uat (r#gram (eningkatan mutu dan keselamatan

(asien di unit kerja masing ? masing.

!: &elakukan sinkr#nisasi kegiatan terse!ut dengan tim

P&P +,- illiam B##th.

15. etua ,PI <a: &elakukan audit #(erasi#nal untuk (eningkatan mutu dan

keselamatan (asien di +,- illiam B##th.

!: &ela(#rkan kegiatan terse!ut ke(ada Direktur +,-

illiam B##th.

/. KEGIATAN.

Pelaksanaan kegiatan P&P dimulai dengan (eren8anaan. Peren8anaan kegiatan P&P

ini meli!atkan Direktur +,- illiam B##th dan 6+,BI. Peren8anaan kegiatan terse!ut

dilaksanakan (ada aal tahun 2/13. ,elain dalam (eren8anaan; Direktur +,- illiam B##th

juga melaksanakan; mem#nit#r dan mengealuasi kegiatan serta mela(#rkan ke 6+,BI se8ara

!erkala.

Dari kegiatan (eren8anaan P&P di(utuskan kegiatan *ang akan dilaksanakan adalah

se!agai !erikut <

/.1. Pe(e(%a( I("!a%'$ Pe("(+!a%a( M%.

8. Indikat#r rea linis.

1. sesmen (asien < Pengkajian al Pasien Baru F 24 jam

2. La!#rat#rium < ngka esalahan (engam!ilan sam(el

3. +adi#l#gi < +es(#n time (emeriksaan @it# dari

ICD

4. Pr#sedur Bedah < e(atuhan (r#ses Time ut Pre P

5. Penggunaan nti!i#tika < (erasi !ersih tan(a anti!i#tika". &edi8ati#n err#r < >@ (erese(an #!at

$. Penggunaan anestesi dan

sedasi

< Pasien (aska (em!iusan ditransfer dari

re8#er* r##m IB, ke ruang raat ina(

+


11/52

sesuai dengan aldrette s8#re%. Darah dan (r#duk darah < ngka reaksi transfusi

'. +ekam medis < elengka(an (engisian dan (en8atatan

medik 9 LP@& :

1/. Pen8egahan dan (engendalian

Infeksi

< ngka infeksi luka infus

d. Indikat#r rea &anajemen.

1. Pengadaan rutin L0, E #!at < etersediaan #!atalkes emergensi

di ICD

2. Pela(#ran < ete(atan aktu la(#r insiden

keselamatan (asien3. &anajemen resik# < kejadian tertusuk jarum suntik

4. &anajemen sum!er da*a < utilisasi @T s8an5. e(uasan Pasien < ,urei e(uasan (asien". e(uasan staf < ,urei ke(uasan kar*aan

$. &anajemen keuangan < angka @++

%. Dem#grafi dan diagn#sis klinis < 1/ (en*akit ter!an*ak '. Pen8egahan dan (engendalian

infeksi

< (enggunaan alat (elindung diri

e. Internati#nal Li!rar* &easure ,et

1. 8ute m*#8ardial infar8ti#n < (enggunaan as(ilet (ada kasus &I

2. Heart failure < (enggunaan fur#semide (ada kasus H

3. >ursing sensitie 8are < kasus ILI4. Perinatal 8are < si eksklusif

5. ,tr#ke < (enggunaan @T s8an (ada kasus str#ke

Pada internati#nal li!rar* measure set; +,- illiam B##th han*a men*usun indikat#r

tan(a menghitung dan ealuasi (ada tahun 2/13.

#rmat Indikat#r terlam(ir.

f. Penera(an Clinical Pathways 9@P:.

Pada tahun 2/13 (elaksanaan @P antara lain <

1: @= Infark.2: Partus (r# s8 tan(a k#m(likasi.

3: Hernia elektif.

4: ((endi8itis a8ute tan(a k#m(likasi.5: Th*(#id eer (ada anak tan(a k#m(likasi.

,


12/52

#rmat clinical pathway *ang ditera(kan terlam(ir (ada lam(iran (ed#man P&P.

0aluasi dan (er!aikan dari clinical pathway terse!ut di atas dilakukan minimal tia(

" !ulan sejak (elaksanaann*a; #leh tim clinical pathway.

g. egiatan eselamatan Pasien.

1: Indikat#r ,asaran eselamatan Pasien.

1. Ke%ea%a( Ie(%""!a" Pa"e(.

+umah ,akit mengem!angkan suatu (endekatan untuk mem(er!aiki

meningkatkan ketelitian identifikasi (asien.

2. Pe("(+!a%a( !')("!a" a(+ ee!%".

+umah ,akit mengem!angkan (endekatan untuk meningkatkan efektifitas

k#munikasi antar (ara (em!eri la*anan.

3. Pe("(+!a%a( !ea)a(a( '4a% a(+ e$l "5aaa" 6#"+# ale$%7.

+umah ,akit mengem!angkan suatu (endekatan untuk mem(er!aiki

keamanan #!at)#!at *ang (erlu dias(adai 9high alert:.

,. Kea%"a( %ea% l'!a"8 %ea% $'e$ a( %ea% a"e( 'e$a".

+umah ,akit mengem!angkan suatu (endekatan untuk memastikan te(at

l#kasi; te(at (r#sedur dan te(at (asien.

. Pe(+$a(+a( $e"!' "(e!" %e$!a"% elaa(a( !ee#a%a(.

+umah ,akit mengem!angkan suatu (endekatan untuk mengurangi resik#

infeksi *ang terkait (ela*anan kesehatan.

. Pe(+$a(+a( $e"!' a"e( *a%#.

+umah ,akit mengem!angkan suatu (endekatan untuk mengurangi resik#

(asien dari 8edera karena jatuh.

2: &anajemen +esik#

1. Pengertian manajemen resik# adalah kegiatan klinis dan administratif *ang

terdiri dari identifikasi; ealuasi; dan mengurangi resik# ke8elakaan (ada

(asien; (egaai dan (engunjung rumah sakit serta resik# kerugian *ang

diderita rumah sakit itu sendiri.2. Tujuan manajemen resik# rumah sakit < menghilangkan atau

meminimalkan dam(ak dari suatu resik# di rumah sakit.3. Pr#ses manajemen resik# rumah sakit <

-

RISK REGISTER


13/52

4. lat manajemen resik# adalah <

h. +isk grading matriks < matrik untuk mengel#m(#kan resik# dan

menentukan (ri#ritas resik# *ang (erlu ditanganii. +##t @ause nal*sis < analisis akar masalah. +@ dilakukan sesuai

grading dari setia( insiden *ang dila(#rkan

j. ailure m#de and effe8t anal*sis < 8ara menemukan resik# *ang akan

terjadi dan menganalisisn*a. &0; ailure de and 0ffe8t

nal*sis; adalah (r#ses (r#aktif untuk men8egah dan mem(rediksi

kesalahan; dengan demikian da(at meminimalkan dam(ak !urukn*a

9 pelatihan keselamatan pasien:.

9. PENILAIAN KINERJA.

9.1. Pe(+e$%"a( Pe("la"a( K"(e$*a

Penilaian kinerja 9(erf#rman8e a((raisal: (ada dasarn*a meru(akan fakt#r kun8i guna

mengem!angkan suatu #rganisasi se8ara efektif dan efisien; karena adan*a ke!ijakan atau

(r#gram *ang le!ih !aik atas sum!er da*a manusia *ang ada dalam #rganisasi. Penilaian kinerja

indiidu sangat !ermanfaat !agi dinamika (ertum!uhan #rganisasi se8ara keseluruhan; melalui

(enilaian terse!ut maka da(at diketahui k#ndisi se!enarn*a tentang !agaimana kinerja kar*aan.

&enurut Bernardin dan +ussel 9 1''3 < 3$' : A a* #f measuring the 8#ntri!uti#n #f

indiiduals t# their #rganiGati#n A. Penilaian kinerja adalah 8ara mengukur k#nstri!usi indiidu

9 kar*aan: ke(ada #rganisasi tem(at mereka !ekerja.

&enurut @as8i# 9 1''2 < 2"$ : A(enilaian kinerja adalah se!uah gam!aran atau deskri(si

*ang sistematis tentang kekuatan dan kelemahan *ang terkait dari sese#rang atau suatu

kel#m(#k.&enurut Bam!ang ah*udi 9 2//2 < 1/1 : A(enilaian kinerja adalah suatu ealuasi *ang

dilakukan se8ara (eri#dik dan sistematis tentang (restasi kerja ja!atan se#rang tenaga kerja;

termasuk (#tensi (engem!angann*a.&enurut Henr* ,imam#ra 9 33% < 2//4 : A (enilaian kinerja adalah (r#ses *ang di(akai

#leh #rganisasi untuk mengealuasi (elaksanaan kerja indiidu kar*aan.

1.


14/52

9.2. T*a( Pe("la"a( K"(e$*a.

&enurut ,*afarudin li 9 2//1 < 1%$ : se8ara te#ritis tujuan (enilaian dikateg#rikanse!agai suatu *ang !ersifat ealuati#n dan deel#(ment *ang !ersifat efaluati#n harus

men*elesaikan < 1.Hasil (enilaian digunakan se!agai dasar (em!erian k#m(ensasi 2.Hasil

(enilaian digunakan se!agai staffing de8isi#n 3.Hasil (enilaian digunakan se!agai dasar

meengealuasi sistem seleksi. ,edangkan *ang !ersifat deel#(ment (enilai harus

men*elesaikan < 1. Prestasi riil *ang di8a(ai indiidu 2. elemahan) kelemahan indiidu *ang

mengham!at kinerja 3. Prestasi) (estasi *ang dikem!angkan.

9.3. Ma(aa% Pe("la"a( K"(e$*a.

#ntri!usi hasil)hasil (enilaian meru(akan suatu *ang sangat !ermanfaat !agi

(eren8anaan ke!ijakan #rganisasi ada(un se8ara ter(erin8i (enilaian kinerja !agi #rganisasi

adalah <

1: Pen*esuaian)(en*esuaian k#m(ensasi.

2: Per!aikan kinerja.3: e!utuhan latihan dan (engem!angan.

4: Pengam!ilan ke(utusan dalam hal (enem(atan (r#m#si; mutasi; (eme8atan;

(em!erhentian dan (eren8anaan tenaga kerja.5: -ntuk ke(entingan (enelitian (egaai.

": &em!antu diagn#sis terhada( kesalahan desain (egaai.

,um!er < htt(


15/52

$: Penilaian husus e(emim(inan untuk &anajer dan e(ala -nit erja 9tia( tahun

sesuai dengan , ja!atan:.

%: Penilaian kinerja !ulanan 9sedang disusun: untuk in(ut !agi (em!agian jasa seri8e

insentif.': Penilaian kinerja tahunan < !erdasarakan (enugasan kerja klinis (ada staf klinis; dan

(elaksanaan uraian ja!atan (ada staf n#n klinis.

9.. Pe((a( I(%$)e( Pe("la"a( K"(e$*a.

1: In(ut item)item (enilaian adalah dari =isi; &isi; >ilai)>ilai +,- illiam B##th

selanjutn*a dise!ut k#m(etensi inti; k#m(etensi (eran (egaai 9sesuai kedudukan

struktural (egaai:; dan k#m(etensi fungsi#nal 9sesuai (ekerjaan fungsi#nal

(egaai:; serta k#m(etensi legalitas 9!er!agai (ers*aratan legal *ang harus dimiliki

(egaai:.2: #m(etensi disusun #leh Bagian ,D&; kemudian mem!erikann*a ke(ada unit kerja

untuk menda(atkan masukan atau feedback .

3: Penilai mem!eri !#!#t se!era(a (enting tia( item instrumen; kemudian rata)rata

!#!#t akan di(akai se!agai !#!#t setia( item instrumen.

4: &ekanisme u(date instrumen sangat di(erlukan untuk mem(er!aiki k#nten atau isi

instrumen. &asukan untuk u(date instrumen da(at dilakukan dari masukan !aik dari

Bagian ,D&; dan dari unit kerja masing)masing *ang akan melakukan u(date

instrumen men*erahkann*a ke Bagian ,D&. Instrumen *ang telah diu(date di(akai

untuk (enilaian kinerja; dengan teta( men8antumkan se!era(a (enting tia( item

instrumen se!agai !ukti !aha (egaai men*etujui instrumen terse!ut di(akai.

9.. Me%'e Pe("la"a(.

&et#de Penilaian s!! <

1: Pr#ses (enilaian diaali dari identifikasi #leh Bagian ,D& tentang (egaai *ang

(erlu dilakukan (enilaian.

2: &et#de (enilaian dilakukan se8ara 3"/# terdiri atas 4 #rang; meli(uti <

a. Diri sendiri 9!#!#t /; 5:. !. +ekan kerja 2 #rang 9masing)masing memiliki !#!#t /;5:; !ila terlalu sedikit

(enilai; untuk ke!utuhan aliditas da(at menggunakan (egaai !agian lain

*ang (aling sering k#ntak dengan (egaai *ang !ersangkutan. Bagian ,D&

akan menentukan (egaai *ang akan menilai.8. tasan langsung 9!#!#t 1:

12


16/52

3: ,elanjutn*a Bagian ,D& menentukan (r#ses (enilaian; !ersifat rahasia; han*a

Bagian ,D& *ang tahu sia(a *ang dinilai dan sia(a *ang menilai. Bila di(erlukan

klarifikasi atau (em!uktian kea!sahan (enilaian; maka da(at dilakukan !ersama

dengan ke(ala unit kerja (egaai *ang !ersangkutan; dan teta( !ersifat rahasia.4: ,etelah (enilaian selesai; dilakukan (en8etakan dan ditandatangani #leh (egaai;

atasan (egaai.5: akil Direktur menentukan ke(utusan atas hasil (enilaian *ang dilakukan sesuai

hasil (enilaian.

9./. Ha"l Pe("la"a(.

Hasil (enilaian se8ara kualitas memiliki (redikat s!! <

Ilustrasi s!! <

/ 25 5/ $5 1// t#t. sk#r

12;5 3$;5 "2;5 %$;5

, @ B ,B

9.9. Ke%a( Ha"l Pe("la"a(.

Hasil (enilaian menim!ulkan k#nsekuensi)k#nsekuensi !agi (egaai s!! <

1: Bila memenuhi s*arat nilai; maka da(at melanjutkan ke ,tatus e(egaaian

!erikutn*a.2: Bila tidak memenuhi s*arat nilai *ang ditentukan; maka diatur ketentuan)ketentuan

s!! <

13


17/52

N

O

TUJUA

N

SYARA

T

MINIM

AL

HASIL

6TOTAL

DAN

PROFE

SI7

:AK

TU

PENI

LAIA

N

BILA PENILAIAN

KE-1 TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

BILA

PENILAIAN KE-

2 TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

KETERAN

GAN

1 &enilai

Per8#!a

an

#ntrak

erja

A@uku( 3

!ulan

setelah

start

k#ntra

k

,t#( #ntrak )

2 &enilai

&asa

#ntrak

erja

ABaik 1

tahun

masa

k#ntra

k kerja

#ntrak

Di(er(anjang atau

,t#( sesuai

ke!utuhan +umah

,akit

Bila di(er(anjang;

(enilaian ke)2 setelah

" !ulan

#ntrak Dihentikan

3 &enilai

&asa

Per8#!a

an

@a(eg

ABaik 3

!ulan

masa

@aPeg

&asa @a(eg

dihentikan; (egaai

dimasukkan kem!ali

masa k#ntrak atau

@a(eg tidak

dilanjutkan sesuai

situasi +,- illiam

B##th.

,t#( &asa #ntrak.

1(


18/52

N

O

TUJUA

N

SYARA

T

MINIM

AL

HASIL

6TOTAL

DAN

PROFE

SI7

:AK

TU

PENI

LAIA

N

BILA PENILAIAN

KE-1 TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

BILA

PENILAIAN KE-

2 TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

KETERAN

GAN

Bila k#ntrak

dilanjutkan; dinilai

ke)2 setelah " tahun.

4 &enilai

&asa

@a(eg

ABaik '

!ulan

setelah

Per8#)

!aan

@a(eg

&asa @a(eg

diteruskan.

Dinilai ulang ke)2

setelah " !ulan

Dinilai ke)3 setelah

" !ulan.

Jika teta( tidak

memenuhi s*arat;

maka ke(egaaian

tidak dilanjutkan.

5 &enilai

untuk

enaika

n

C#l#nga

n

ABaik ,esuai

,istem

e(eg

aaian

Penilaian ke)2

diulang setelah 3

!ulan

Penilaian ke)3

diulang setelah "

!ulan;

Jika teta( tidak

memenuhi s*arat;

diulang lagi 1 tahun

kemudian; Pegaai

mulai dimasukkan

ke dalam Pr#gram

Pem!inaan

Pegaai *ang

diatur dalam

e!ijakan

1)


19/52

N

O

TUJUA

N

SYARA

T

MINIM

AL

HASIL

6TOTAL

DAN

PROFE

SI7

:AK

TU

PENI

LAIA

N

BILA PENILAIAN

KE-1 TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

BILA

PENILAIAN KE-

2 TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

KETERAN

GAN

Tersendiri.

Jika teta( tidakmemenuhi s*arat

diteta(kan (egaai

*ang !ersangkutan

tidak akan !eru!ah

g#l#ngan

ke(egaaiann*a.

" Penilaia

n

Ja!atan

,truktur

al

ABaik "

!ulan

(ertam

a

9masa

(er8#)

!aan:

1 tahun

9masa

ealuasi

: atau

sesuai

,.

6ang !ersangkutan

akan diganti dengan

(egaai lain *ang

le!ih k#m(eten.

6ang !ersangkutan

memerlukan

(elatihan khusus

untuk meningkatkan

kemam(uan.

) Instrumen

*ang di(akai1: Penilaian

khusus

manajerial

.

Penilai

adalah <

1: Diri

sendiri

2: 2 anak

!uah

3: tasan

langsung

1*


20/52

9.


21/52

Belas kasihan Peduli (ada ke!utuhan klien dan memiliki hati *ang tulus

untuk men#l#ng

Belas kasihan Teta( setiak#nsisten alau (ert#l#ngan *ang akan

dilakukan tidak mudah

Belas kasihan &elakukann*a dengan gem!irasertif &engatakan (enda(atn*a dengan lugas

sertif Tidak ada tendensi untuk melukai laan !i8ara agresif

sertif Bi8ara k#nstruktif untuk men*elesaikan masalah

emam(uan !erk#munikasi Pengu8a(an kata)kata *ang jelas; suara 8uku( kerjasdidengar

emam(uan !erk#munikasi Pengungka(an maksud dengan runtut dan mudah di(ahami

emam(uan !erk#munikasi &am(u menangka( dengan mudah isi (esan laan !i8ara

Pr#fesi#nalitas Belajar dengan le!ih mendalam (ada (r#fesin*a

Pr#fesi#nalitas &emiliki ke!anggaan terhada( (r#fesin*a

Tim kerja +ela mele(askan eg# untuk ke(entingan !ersama

Tim kerja ktif mengam!il (ekerjaan dan tanggung jaa! tan(a

harus diminta

Tim kerja &enikmati kegem!iraan dengan tim *ang ada

Integritas Tidak mudah g#*ah #leh sesuatu *ang negati(

Integritas Tidak akan !er!#h#ng; !i8ara sesuai fakta *ang ada

Integritas Disi(lin; datang te(at aktu; selau ijin saat meninggalkan

ruang kerja

e(edulian terhada( (r#duk +, Pengetahuan *ang !aik tentang (r#duk)(r#duk +,

e(edulian terhada( (r#duk +, Dimana ada kesem(atan; aktif memasarkan (r#duk ke(adaklien

Hidu( damai sejahtera Be!as dari k#nflik (ri!adi dan #rang lain saat !ekerjaHidu( damai sejahtera &enam(ilkan ke!ahagiaan dalam !ekerja; tidak mudah

!erkeluh kesah

Hidu( damai sejahtera ktif !er(eran dalam d#a tia( shift kerja; renungan; dan

ke!aktian

,(iritualitas ,elalu memiliki energi (enuh 9 antusias; gem!ira saat !ekerja:

,(iritualitas &enda(atkan energin*a dari Tuhan

,(iritualitas Ter!uka dengan #rang lain; men8ari dukungan (#siti(

untuk hidu(n*a

,(iritualitas eteta(an hati *ang kuat !aha (ekerjaann*a untuk Tuhan

1. Instrumen Penilaian ,#ft #m(etensi Peran. ,#ft k#m(etensi (eran Role

Competency)adalah sekum(ulan soft competency *ang di!utuhkan untuk menjalankan

FUNGSI dan PERAN *ang dituntut #leh suatu !el')'! e!e$*aa(. ,#ft

k#m(etensi (eran !er!eda)!eda sesuai dengan kel#m(#k (ekerjaan di unit kerja

masing)masing.

1,


22/52

2. Instrumen Penilaian ,#ft #m(etensi ungsi#nal. ,#ft k#m(etensi fungsi#nal

Functional Competency)adalah ,ekum(ulan soft competency *ang di!utuhkan untuk

menjalankan FUNGSI dan PERAN *ang dituntut #leh suatu 4 !el')'!

e!e$*aa(. ,#ft k#m(etensi fungsi#nal !er!eda)!eda sesuai dengan (r#fesi masing)

masing.

3. Instrumen Penilaian Hardskill. Hard k#m(etensi adalah (engetahuan 9knowledge: E

keteram(ilan 9technical skill : *ang harus dimiliki #leh sdm agar mam(u !erkinerja

sesuai *ang diteta(kan #rganisasi. Instrumen untuk hardskill sesuai dengan ketram(ilan

(sik#m#t#r *ang dilakukan sesuai dengan (r#fesi masing)masing.

4. Instrumen untuk (enilaian ke(ala unit dan manajer. Instrumen (enilaian untuk ke(ala

unit dan manajer dif#kuskan (ada leadershi( dan manajerial s!! <

LEADERSHIP

N

OITEM ANALISIS

1 Dekat dengan anak !uah

2 dil (erlakuann*a terhada( anak !uah

3 ,ering mem#tiasi anak !uah

4 &endelegasikan tugas)tugas dengan (enuh ke(er8a*aan

5 &emiliki ren8ana ke de(an

" &engangga( k#mitmen menjadi sesuatu *ang (ri#ritas

$ &endukung ide !aahan

% &em#tiasi anak !uah untuk terus !elajar ' nak !uah tidak takut mem!eri masukan

1/ &en*esuaikan tindakan dengan a(a *ang diu8a(kan

KOMUNIKASI

N

OITEM ANALISIS

1 nak !uah !e!as mengemukakan (enda(at

2 nak !uah dimintai (enda(at untuk mengem!angkan rumah sakit

3 +a(at)ra(at !erjalan dengan efektif

4 &engetahui a(a *ang dihara(kan rumah sakit dari dirin*a

5nak !uah menda(atkan (enjelasan *ang intens tentang (erkem!anganrumah sakit

" Jarang ditemui misk#munikasi dalam tim kerja

$ Ter!iasa dengan keter!ukaan

% Jika anak !uah tidak (uas; mereka tahu ke mana men*alurkan as(irasi

' Isu)isu *ang !elum tentu !enar jarang menjadi !esar

1-


23/52

1/ nak !uah tidak takut men*am(aikan (enda(at

TEAM:ORK 6KERJASAMA7N

OITEM ANALISIS

1 nak !uah memiliki rasa saling (er8a*a

2 ,emangat saling mem!antu ada dalam kel#m(#k kerjan*a

3&end#r#ng kel#m(#k kerja mem!erikan (ujian (enghargaan untuk

menghargai ke!erhasilan kerja angg#ta.

4 ejujuran dalam timn*a mem!uat mereka senang !ekerja di dalam tim

5 Tim se(erti se!uah keluarga

"ngg#ta timn*a tidak (ernah merasa khaatir dengan (ekerjaan karena

mereka merasa tidak sendiri$ Hu!ungan (ri!adi di antara angg#ta timn*a menentramkan

% ,emangat se!agai satu tim sangat men#nj#l di unit kerjan*a.

'&end#r#ng angg#ta sehingga ter!iasa mem!erikan masukan ide ) ideuntuk (er!aikan kerja tim.

1/ ngg#ta tim merasa sedang !erjalan (ada tujuan *ang sama

E=ELENT SER>I?E

N

O ITEM ANALISIS

1 &engetahui (elanggann*a dengan !aik

2 &engetahui hara(an (elanggan dengan !aik

3&engetahui dengan !aik masukan a(a saja *ang di!erikan (elangganuntuk rumah sakit

4 &erasakan dengan !aik !aha (elanggan harus dire!ut

5 ,angat (eduli dengan nama !aik +,

" &emiliki kematangan em#si dalam menghada(i (elanggan

$ &elihat (elanggan se!agai keluarga

% &erasa (ertemuan dengan (elanggan adalah sesuatu *ang (enting

' Penam(ilan fisik dihada(an (elanggan sudah diangga(n*a (enting1/ Pr#sedur di!uat untuk mem(ermudah (elanggann*a

LEARNING & DE>ELOPMENT

N

OITEM ANALISIS

1 &emanfaatkan dengan !aik fasilitas +, untuk meningkatkan (engetahuan

2.


24/52

melalui (elatihan)(elatihan.

2 &elakukan (em!ahasan ilmu)ilmu !aru antar angg#ta (egaai

3 &enuntut angg#ta untuk terus !elajar

4 &elakukan (em!ahasan kasus se8ara rutin

5 &erasa ter(a8u untuk terus !elajar " In h#use training adalah saat *ang ditunggu)tunggun*a

$ Buku)!uku menjadi (ri#ritas untuk mengem!angkan diri.

% &erasa !ekerja di +, ini menam!ah (engetahuann*a.

'&erasakan karir di +, le!ih !an*ak ditentukan #leh (engetahuan *ang

terus !ertam!ah

1/ &end#r#ng semangat !elajar di segala leel semakin tinggi.

READINESS TO ?HANGE

N

O ITEM ANALISIS

1 &erasa #rganisasin*a masih da(at !erlari le!ih 8e(at lagi

2 &erasakan dengan !aik (ersaingan antar +, semakin ketat

3 &erasa !elum (uas dengan (restasi angg#ta

4 ngg#ta did#r#ng untuk terus)menerus meningkatkan kinerja

5 &erasakan !aha rumah sakit ini tidak selaman*a aman

" &erasa !elum 8uku( (uas dengan a(a *ang telah di8a(ai #leh unitn*a.

$&erasakan dengan !aik masih !an*ak *ang harus di#(timalkan untuk

memajukan +,

% ,elalu men8#!a hal)hal !aru agar hasil (ekerjaan le!ih !aik

' Tidak takut (eru!ahan1/ &erasakan dengan !aik !aha resik# adalah harga dari se!uah (restasi

5. Instrumen untuk (enilaian !ulanan. Instrumen untuk (enilaian !ulanan !erasal dari

target)target indiidu untuk untuk men8a(ai e* Perf#rman8e Indikat#r. Indikat#r

inerja-tama K e* Perf#rman8e Indi8at#rs 9PI: adalah ukuran kinerja *ang

memiliki karakteristik s!! <a. &enjelaskan a(a *ang harus nda lakukan untuk meningkatkan kinerja se8ara

dramatis.

!. &en*ajikan serangkaian ukuran *ang f#8us (ada as(ek)as(ek kinerja #rganisasi

*ang (aling (enting untuk ke!erhasilan #rganisasi (ada saat ini dan aktu *ang

akan datang.

8. Instrumen untuk target indiidu dikem!angkan sesuai dengan unit kerja masing)

masing sesuai dengan (eran dan fungsin*a; masing)masing indiidu maksimal 1/

item target indiidu.

21


25/52

". Instrumen untuk (enilaian tahunan. Instrumen untuk (enilaian tahunan !erasal dari

keenangan klinis untuk staf klinis dan !erasal dari j#! deskri(ti#n 9uraian kerja:

untuk masing)masing (r#fesi.

9.10. D"!la% PMKP.

Pelaksanaan diklat P&P !erisi <

1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan (asien di +,- illiam B##th.

2. @ara (en*usunan (r#gram P&P.3. @ara melaksanakan (r#gram P&P.

4. @ara mem#nit#ring dan ealuasi (r#gram P&P.

5. Peningkatan kemam(uan staf dalam (eningkatan mutu dan (ela*anan (asien.". Pelaksanaan diklat P&P disesuaikan dengan jadal (ertemuan *ang telah

disusun +,- illiam B##th.

9.11. P$'+$a) PMKP U("% Ke$*a.

Pr#gram ini diren8anakan; dilaksanakan; dim#nit#ring dan diealuasi se8ara !erkala

#leh ke(ala unit kerja. Hasil kegiatan terse!ut dila(#rkan se8ara !erkala ke(ada Tim

P&P +,- illiam B##th.

9.12. M'("%'$"(+ a( E@ala" PMKP.

nit#ring dan ealuasi dilaksanakan se8ara !erkala

1. Harian 9la(#ran dari I+>:.

2. &ingguan 9la(#ran manajer:

3. Bulanan 9la(#ran e(ala -nit erja E la(#ran #mite:4. Tri!ulan 9la(#ran ke 6a*asan E la(#ran #mite:

5. ,emester 9la(#ran ke 6a*asan:

". Tahunan 9la(#ran e(ala -nit erja E la(#ran ke 6a*asan:

,arana *ang di(ergunakan dalam m#nit#ring dan ealuasi adalah <

1. La(#ran langsung ke Tim P&P Direktur 9 se8ara teratur dan insidentil :.2. +a(at kerja unit.

3. +a(at kerja manajer.

4. +a(at kerja !ulanan.

5. +a(at kerja direksi.

". +a(at kerja akil direksi.$. +a(at k#mite ? k#mite.

%. +a(at k##rdinasi.'. +a(at 6a*asan +,- illiam B##th.


26/52


27/52

B. Pela*ana e(eraatan *ang !erhu!ungan dengan (ela*anan ked#kteran.@. Pela*anan Penunjang &edik *ang !erhu!ungan dengan (ela*anan ked#kteran.


28/52

,asaran !erisi langkah)langkah untuk men8a(ai tujuan audit ; *aitu dengan

menggunakan as(ek dimensi mutu <

Appropriatneness < sesuai dengan standar.

#imeliness < te(at aktu.

Effecti$eness hasil sesuai hara(an.

3. Me(( K$"%e$"a A"%.

riteria udit adalah !ukti *ang di(erlukan dan *ang H+-, D ; !aha

(enderita telah di!erikan (ela*anan (ada taraf *ang se#(timal mungkin. riteria

da(at !eru(a <

Diagn#sis

Peng#!atan

Tindakan

+eaksi (enderita

eadaan lain terkait dengan k#ndisi atau (en*akit *ang !erhu!ungan dengan

t#(i8

@#nt#h riteria audit <

Diagn#sis < A harus dilakukan (engukuran gula darah (uasa dan 2 jam setelah

makanMM Peng#!atan < A harus di!erikan #!at antidia!etes A

MMMMMMMM.

MMMMMMMM. Dst

riteria audit harus ,&+T <

S pesific < jelas dan khusus; tidak am!igu; !e!as dari ke(entingan tertentu

M easureable < da(at diukur

A "reed < disetujui semua (ihak

Rele$ant < !esangkut)(aut

T heoretical sound < ada !ukti klinis *ang ter!aik dan ter!aru

Perlu diketahui riteria audit B-> riteria Diagn#sis <

@#nt#h < asus -lkus D&.

• riteria Diagn#sis < Pasien menderita Dia!etes; ada luka *g sulit sem!uh.

• riteria udit < Dilakukan anamnesa ria*at D& dan (eng#!atan D&;

dilakukan (emeriksaan gula darahMM. 9tdk !erhu!ungan dengan hasil

2)


29/52

(emeriksaan: ta(i ada tindakan melakukan anamnesa; dan (emeriksaan gula

darah.

,. Me(( S%a(a$8 Pe$!eal"a(8 Pe%(*! Pe(+a)4"la( Da%a Da( >a$"a".

,tandar di(akai untuk menentukan a(akah suatu 8atatan medik memenuhi kriteria

(ed#man audit atau tidak. @#nt#h (ada ulukus dia!etes; kriteria (emeriksaan gula

darah standarn*a 1// harus dilakukan.

Perke8ualian adalah keadaan *ang mungkin meru(akan alasan !agi se!uah 8atatan

medis untuk tidak memenuhi standar *ang !erhu!ungan dengan k#ndisi (asien;

misaln*a (asien tidak di!erikan anti!i#ti8 tertentu karena alergi.

Perke8ualian tidak !#leh !erhu!ungan dengan hal diluar klinis (asien 9misaln*amasalah manajemen:. @#nt#h < 8riteria auditn*a adalah harus dilakukan

(emeriksaan gula darah; namun tidak dilakukan karena alat gluk#sameter rusak

atau (asien tidak mam(u !a*ar; ini masalah managemen tidak !#leh dimasukan

dalam (erke8ualian.

Petunjuk (engam!ilan data adalah menunjukan !agian mana dalam rekam medis

*ang da(at diam!il se!agai data 9misaln*a data diam!il (ada lem!ar +& /1. +&

/5 M ds!:.

=aria!el adalah hal)hal tertentu !aik dari as(ek rumah sakit; d#kter; (eraat;

(asien *ang mem(engaruhi mutu (ela*anan. &isaln*a (asien diraat diruang

kelas 3 !an*ak terjadi fle!itis; maka aria!eln*a adalah ruang (eraatan.

=aria!el da(at ditentukan !erdasarkan <

Penelitian se!elumn*a.

sumsi tim ad)h#8.

. Me)"l"# P'la" Da( Sa)el A"%.

P#(ulasi dan sam(el diam!il sesuai dengan t#(i8 audit *ang sudah ditentukan.

Jumlah sam(el ditentukan dengan 8ara <

&eneta(kan jumlah (#(ulasi.

&enentukan angka ke(er8a*aan 9 mis '/:.

&enentukan tingkat ketidak te(atan 9 mis 1/:.

Pakai s#ftare (r#gram.

2*


30/52

@>TH <

Jumlah P#(ulasiJumlah ,am(el

9'5 ke(er8a*aan 5 akura5/ 44

1// $'

15/ 1/%

2// 132

5// 21$

1/// 2$%

2/// 322

&et#de (engam!ilan sam(el da(at dilakukan dengan sam(el a8ak sederhana atau

dengan sam(el !ertingkat.

. Me(+)l!a( Da%a A"%.

da 2 8ara (engum(ulan data audit <

.1. Re%$'e!%".

&engam!il data *ang sudah ada data di masa lam(au.

.2. P$'e!%".

Pengum(ulan data dilakukan #leh sisten audit ; *aitu staf +ekam &edik

*ang ditunjuk. Langkah)langkah (engam!ilan data se!agai !erikut <

1. m!il rekam medik *ang menjadi sam(el audit; (elajari a(akah setia(

kriteria *ang ditentukan telah ter(enuhi dalam rekam medik terse!ut

9 lihat kesesuaian:.

2. Tentukan hasil a(akah sesuai 8riteria; tidak sesuai 8riteria namun

memenuhi (erke8uaalian justifikasi; atau tidak sesuai 8riteria dan tidak

ada justifikasi.3. Tulis hasil terse!ut dalam !entuk k#de <

a. 1 sesuai 8riteria.

!. 2 tidak sesuai kriteria ta(i ada justifikasi.

8. 3 tidak sesuai kriteria tidak ada justifikasi.4. &emisahkan rekam medik *ang mengandung (en*im(angan 9tidak

sesuai 8riteria: !erdasarkan (ed#man dan indtrumen audit *ang telah

disusun #leh tim ad)h#8.

/. Me(+a(al"a Da%a A"%.

2+


31/52

,e!elum analisa dengan tools statisti8; terle!ih dahulu lakukan re)8he8k analisa

(en*im(angan(erke8ualian untuk memastikan a(akah hasil audit dari asisten audit

sudah !enar. +e audit da(at dilakukan #leh tim ad h#8.

nalisa audit klinis umumn*a dilakukan dengan statisti8 deskri(tif dan +@ 9root

cause analysis: dengan met#da diagram tulang ikan 9 fish bone:. ,tatistik deskri(tif

digam!arkan dalam !entuk ta!el mau(un grafik. +@ di(akai untuk menemukan

(en*e!a! ketidaksesuaian antara ken*ataan dan 8riteria standar.

9. Me(e%a!a( Pe$4a#a( Pla( O A%"'(.

Bagian ter(enting dari siklus audit adalah me!uat (eru!ahan. &em!uat (eru!ahan

juga meru(akan !agian (aling sulit.

,u(a*a efektif maka (eru!ahan harus <

Ditujukan (ada *ang k#m(eten; *aitu *ang terli!at langsung dalam (r#ses

(ela*anan sesuai t#(i8. Peru!ahan dilaksanakan dalam !atas aktu tertentu 9ada dateline n*a:.

Di!uat ren8ana tindak lanjut 9 Plan of Action P :*ang menjelaskan A ,IP

melakukan P dan P> A. Tanggungjaa! melakukan (eru!ahan ditegaskan dan dik#munikasikan ke(ada

*ang !erke(entingan tim ad)h#8 ikut mengaasi.

Jangka aktu (elaksanaan (eru!ahan tidak le!ih dari 3 !ulan untuk dilakukan

re)audit.


32/52

%. Pelaksanaan tindakan (er!aikan.'. Hasil re audit.

1/. esim(ulan dan ,aran.

11. +eferensi dan 8atatan tam!ahan.

11. La'$a( a"%.

La(#ran hasil audit akan diserahkan ke(ada Direktur dan akan did#kumentasikan

dalam hardcopy dan softcopy di #mite &edik .

10. A"% Oe$a"'(al.

10.1. L"(+! Ke$*a SPI.

1. udit dan ealuasi tentang kemam(uan; efektiitas; ketaataGasan dan kualitas

(elaksanaan tugas manajemen #(erasi dan manajemen (enunjang (ada +,-

illiam B##th *ang antara lain meli(uti (engel#laan risik#; material; 8#ntr#l;

(engadaan dan (em!elian; dan lain se!again*a.2. ,PI da(at melakukan (enilaian tentang efektiitas dan efisiensi dalam (enggunaan

sarana *ang tersedia dan kualitas (elaksanaan tugas manajemen #(erasi.3. Penilaian tentang hasil guna atau manfaat *ang diren8anakan dari suatu

kegiatan atau (r#gram.

10.2. L"(+! Ke$*a A"% Ha$ Mel"%" Pe(+*"a( Da( Pe("la"a(.

1. Bidang keuangan dan ketaatan (ada (eraturan (erundang)undangan;

termasuk ketaatan terhada( +en8ana dan ,trategi +umah ,akit dan

Term #f +eferen8e +umah ,akit 9T+ +umah ,akit: *ang telah

diteta(kan.

2. ehandalan dan efekti1itas sistem (engendalian internal rumah sakit

dan kegiatan #(erasin*a termasuk manajemen risik#.

3. ualitas kinerja (elaksanaan suatu kegiatan khususn*a analisis

terhada( manfaat dan !ia*a *ang digunakan dalam kegiatan terse!ut.

10.3. Ke+"a%a( T"(*aa( Dala) A"% S"%e) Pe(+e(al"a( I(%e$(al Me)(a" T*a(.

1. 2udit kehandalan sistem (emeriksaan internal !ertujuan untuk

memastikan !aha sistem *ang di(akai mam(u untuk men8a(ai

sasaran rumah sakit se8ara efisien dan ek#n#mis.2. 2udit efekti1itas sistem (emeriksa internal !ertujuan untuk

memastikan !aha sistem da(at !erjalan se!agaimana mestin*a;

sehingga kekeliruan material; (en*im(angan mau(un (er!uatan

melaan hukum da(at di8egah atau dideteksi dan di(er!aiki se8ara

2-


33/52

dini.3. 2udit terhada( kualitas kinerja (elaksanaan tugas (engendalian

internal !ertujuan untuk memastikan !aha sasaran dan tujuan

rumah sakit da(at ter8a(ai dengan #(timal.

10.,. Pela!a(aa( a"% "(%e$( #a$ )e)a%"!a( ;

1. ehandalan dan ke!enaran inf#rmasi keuangan dan #(erasi

rumah sakit. 2udit#r internal harus memeriksa 8ara *ang

digunakan untuk mengidentifikasi; mengklasifikasi; mengukur

dan mela(#rkan inf#rmasi)inf#rmasi terse!ut; sehingga

kehandalan dan ke!enarann*a da(at di(astikan. -ntuk itu

(en*ajian la(#ran keuangan dan kinerja n#n keuangan rumah

sakit harus diuji a(akah telah akurat; handal; te(at aktu;

lengka( dan mengandung inf#rmasi *ang !ermanfaat serta

sesuai dengan standar.2. e(atuhan terhada( ke!ijakan; ren8ana kerja dan anggaran;

(r#sedur dan (eraturan (erundang)undangan. -ntuk itu

audit#r harus memeriksa dan meninjau a(akah sistem *ang

digunakan telah 8uku( memadai dan efektif dalam menilai

a(akah akti1itas *ang diaudit memang telah memenuhi

ketentuan *ang dimaksud.

3. eamanan aset rumah sakit; termasuk memeriksa ke!eradaan

aset terse!ut sesuai dengan (r#sedur *ang !enar.4. 0fisiensi (emakaian sum!er da*a rumah sakit; untuk itu audit#r

harus memeriksa<

a: ,tandar #(erasi dan (ela*anan telah di!uat sehingga mam(u

untuk mengukur efisiensi dan (enghematan *ang di8a(ai. !: ,tandar #(erasi *ang digunakan da(at di(ahami dengan mudah

dan !aik serta da(at dilaksanakan se8ara efektif.8: Pen*im(angan terhada( standar #(erasi dan (ela*anan da(at

mudah diidentifikasi; dianalisis dan da(at dila(#rkan ke(ada

(enanggung jaa! kegiatan untuk diam!il langkah (er!aikan.

d: Terda(at k#ndisi di mana sarana *ang digunakan di !aah

standar

3.


34/52

kerja *ang n#n (r#duktif; kele!ihan kekurangan tenaga kerja;

(enggunaan sistem sarana *ang kurang da(at

di(ertanggungjaa!kan dari segi !ia*a.5. Hasil keluaran suatu kegiatan atau #(erasi sesuai dengan

sasaran dan tujuan *ang ingin di8a(ai. -ntuk ini audit#r internal

harus memeriksa a(akah <a: Pr#gram atau #(erasi terse!ut dilaksanakan sesuai dengan ren8ana.

!: riteria *ang di(akai untuk mengukur hasil *ang di(er#leh

telah memadai dan sesuai dengan tujuann*a.8: Inf#rmasi dan data mengenai hasil *ang di(er#leh; memang

da(at di!andingkan dengan kriteria *ang disusun dan sesuai

dengan tujuann*a.d: Temuan hasil audit se8ara ter(adu telah dik#munikasikan

ke(ada (im(inan unit kerja terkait.

10.. Al$ A"% Oe$a"'(al.

Pelaksanaan audit #(erasi#nal dilaksanakan setelah menerima surat (erintah

dari Direktur +,- illiam B##th untuk melaksanakan audit di suatu

!agianinstalasik#mite. Pelaksanaan audit #(erasi#nal harus meli(uti (eren8anaan

audit; (elaksanaan audit la(angan; ealuasi temuan data dan inf#rmasi;

(engk#munikasian hasil audit; rek#mendasi tindak lanjut dan (emantauan (elaksanaan

tindak lanjut.

a. -ntuk melaksanakan tugas dan tanggung jaa! ,PI maka (erlu disusun

(eren8anaan kegiatan *ang k#nsisten dan sesuai dengan (r#gram dan

sasaran rumah sakit *ang antara lain meli(uti <i. +en8ana dan ,trategi +umah ,akit untuk jangka 5 9lima:

tahun.ii. +en8ana erja udit Tahunan untuk tahun !erikutn*a *ang

dija!arkan dalam T3+ ,PI 9Term #f +eferen8e ,PI:. Termasuk

dalam ren8ana ini adalah jadual kerja audit dan sasarann*a;

ren8ana (engem!angan dan (emenuhan tenaga audit *ang

(r#fesi#nal.

!. 2udit#r internal harus meren8anakan setia( (elaksanaan audit dengan

31


35/52

se!aik)!aikn*a. -ntuk itu audit#r internal haruslah mend#kumentasikan

ren8ana kerja audit dengan mem(erhatikan hal)hal se!agai !erikut <

i. Inf#rmasi dan latar !elakang mengenai #!*ek audit; !ila (ernah

diaudit maka (erlu di(eriksa !agaimana hasil (elaksanaan tindaklanjut *ang (ernah disarankan; !agaimana dam(akn*a terhada(

audit *ang dilakukan.ii. Jenis luasn*a 8aku(an kerja audit *ang akan dilaksanakan.

iii. ,asaran audit harus din*atakan dengan jelas; sehingga audit#r

da(at mengetahui dengan te(at masalah)masalah khusus a(a

*ang harus menda(atkan (ri#ritas (emeriksaan.i. Penentuan (r#sedur dan teknik audit *ang akan digunakan

untuk memastikan !aha audit da(at men8a(ai sasarann*a; tan(a

menghalangi kemungkinan (ertim!angan lain *ang !erdasarkan

keahlian audit#r.

. e!utuhan sum!er da*a (elaksanaan audit; *ang meli(uti

jumlah audit#r dan !idang keahian *ang di(erlukan; tingkat

(engalaman *ang diinginkan dan !ila (erlu menggunakan

k#nsultan tenaga ahli luar; sarana kerja *ang di!utuhkan serta !ia*a

(elaksanaan audit.

i. &engk#munikasikan ren8ana audit dengan (ihak)(ihak terkait

terutama mengenai !entuk akti1itas; jadual kegiatan; sum!er

da*a *ang di(erlukan; dan !ila di(erlukan; ren8ana sur1ei aal

se!elum audit dilaksanakan. ,ur1ei aal ini dimaksudkan untuk

mengurangi risik# audit dan hal)hal raan *ang (erlu diantisi(asi

atau (endalaman le!ih lanjutii. 4#rmat dan ren8ana susunan la(#ran hasil audit dan ren8ana

ke(ada sia(a saja la(#ran terse!ut didistri!usikan serta 8ara

mengk#munikasikann*a.

iii. &enda(atkan (ersetujuan (im(inan unit ,PI se!elum audit dimulai.

10.. F'$)a% Pela'$a( Ha"l A"% Da( A(al"" Se$%a T"(a! La(*%.

Dalam melaksanakan audit; audit#r internal harus menggunakan (r#sedur dan

tehnik *ang memadai dalam melakukan (engum(ulan; (emeriksaan; e1aluasi dan analisis

inf#rmasi serta mend#kumentasikan hasil kerjan*a sedemikian ru(a sehingga <

a. ,emua inf#rmasi *ang !erkait dengan tujuan dan ruang lingku( audit

32


36/52

!eserta !ukti faktual *ang di(er#leh telah memenuhi ke!utuhan audit. !. e(astian a(akah (r#sedur dan tehnik audit *ang di(akai; termasuk

met#de sam(ling; met#de (engklasifikasian hingga (enarikan kesim(ulan

hasil temuan sesuai dengan sasaran audit.8. 3!*ekti1itas dalam mulai (engum(ulan inf#rmasi hingga (enarikan

kesim(ulan hasil temuan teta( terjaga.d. 4#rmat kertas kerja dan (ela(#ran hasil temuan 8uku( k#munikatif !aik

!agi team audit sendiri dan terutama !agi auditee. Be!era(a ketentuan

mengenai kertas kerja ini antara lain adalah <1: @aku(an lengka( dan teliti.

2: Tam(ilann*a ra(i; jelas dan ringkas.

3: ,istimatikan*a mudah di!a8a dan dimengerti.4: Inf#rmasi *ang disam(aikan relean dan te(at dengan

tujuan audit.

e. udit#r internal harus mela(#rkan hasil kerja audit mereka ke(ada auditee

dan (em!eri tugas. Dalam men*am(aikan la(#ran hasil audit. 2udit#r

internal harus mem(erhatikan hal)hal se!agai !erikut <1: Draf la(#ran hasil audit *ang !erisi hasil temuan; !utir)!utir

kesim(ulan dan !utir)!utir rek#mendasi haruslah dire$iew

dan didiskusikan !ersama dengan (im(inan auditee dan

stafn*a untuk menghindari kesalah)(ahaman.

2: La(#ran hasil audit harus mengungka(kan tujuan; lingku(

kerja; hasil temuan dan kesim(ulan *ang !eru(a #(ini

audit#r internal terhada( dam(ak temuan terhada( aktiitas

*ang diaudit.

3: La(#ran temuan antara lain harus !ersifat <

a: !*ektif; tidak memihak dan !e!as dari (rasangka dan !e!as dari kekeliruan. !: Jelas; mudah dimengerti; l#gis; lugas dan sederhana serta menghindari !ahasa

teknis *ang terlalu rumit.8: ,ingkat; langsung ke inti masalah tidak !ertele)tele.

d: #nstruktif; le!ih mem!antu auditee kearah (er!aikan dari (ada kritik.4: La(#ran hasil audit se*#g*an*a juga mengungka(kan hal)hal se!agai !erikut <

a: Hal)hal *ang masih meru(akan masalah dan !elum da(at terselesaikan hingga

saat audit !erakhir.

!: Pengakuan terhada( (restasi kerja auditee hasil (er!aikan *ang telah

dilaksanakan dan terutama !ila (er!aikan ini da(at ditera(kan (ada !agian lain.

8: +ek#mendasi tindak lanjut !ila memang ada hal)hal *ang (erlu dilakukan

33


37/52

(er!aikan (ada (r#ses kerja auditee.5: Dalam hal terjadi (er!edaan (enda(at antara (im(inan auditee dan audit#r

internal mengenai hasil temuan dan kesim(ulan hasil audit maka (er!edaan

(enda(at ini harus juga diungka(kan dalam la(#ran hasil audit.": Pim(inan ,PI harus meri1ie dan men*etujui la(#ran hasil audit se!elum

mener!itkan dan mendistri!usikan la(#ran terse!ut.$: ,PI harus menindaklanjuti la(#ran hasil audit untuk menda(atkan ke(astian

!aha langkah *ang te(at atas hasil temuan audit telah dilaksanakan. Jika

(im(inan unit kerja *ang !ersangkutan memutuskan untuk tidak mengikuti saran

tindak lanjut atas suatu (ertim!angan tertentu; maka ,PI harus mela(#rkan hal

terse!ut.

3(


38/52

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL

KERTAS KERJA AUDIT

> <Petugas 2udit <Tgl udit La(angan <

!*ek udit <

T#(ik <

Tujuan <

NO. LINGKUP

KERJA AUDITINDIKATOR

HASIL

TEMUAN

AUDIT

SOLUSI

1. udit kehandalan

2. udit efektiitas3. udit terhada(

kualitas kinerja

(elaksanaan tugas

esim(ulan <

1.

2.

,emarang; MMMM&engetahui;

etua ,PI. Petugas udit.

10./. A"% 'le# Pe(+a5a Yaaa( R)a# Sa!"% Ba%" I('(e"a.,esuai ke(utusan dari hasil +a(at 6a*asan +umah ,akit Ba(tis Ind#nesia

96+,BI:.

10.9. A"% EC%e$(al.

9kuntan Pu!lik *ang ditunjuk #leh 6a*asan +umah ,akit Ba(tis

Ind#nesia:

11. METODE.

11.1. Me%'e PMKP RSU :"ll"a) B''%#.


39/52

Dalam (elaksanaan (eningkatan mutu dan keselamatan (asien +,-

illiam B##th menggunakan met#de siklus mutu PD@ 9Plan; D#; @he8k and

8ti#n:. PD@ singkatan !ahasa Inggris dari APlan; D#; @he8k and 8ti#n;

9+en8anakan; erjakan; @ek; Tindak Lanjuti: adalah suatu (r#ses (eme8ahan

masalahan em(at langkah alternatif *ang umum digunakan dalam (engendalian

kualitas. &et#de ini di(#(ulerkan #leh . 0dards Deming *ang sering diangga(

se!agai !a(ak (engendalian kualitas m#dern sehingga sering juga dise!ut dengan

,iklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk met#de ini se!agai siklus

,hehart; dari nama alter . ,hehart *ang sering diangga( se!agai !a(ak

(engendalian kualitas statistik. Belakangan; Deming mem#difikasi PD@

menjadi PD, 9Plan; D#; ,tud*; 8t: untuk le!ih menggam!arkan

rek#mendasin*a.

11.2. Pe(+e$%"a(.

1. Pla( 6Re(a(a!a(7.

&eletakkan sasaran dan (r#ses *ang di!utuhkan untuk mem!erikan

hasil *ang sesuai dengan s(esifikasi.

+,- illiam B##th men*usun (eren8anaan kegiatan !erdasarkan isi;

misi dan tujuan +umah ,akit. +,- illiam B##th juga men*usun

(eren8anaan (elaksanaan m#nit#ring dan ealuasi kegiatan. gar

kegiatan da(at terlaksana; rumah sakit meren8anakan (emenuhan

ke!utuhan ,um!er da*a; sistem m#nit#ring dan ealuasi. Pen*usunan

indikat#r kegiatan termasuk dalam (eren8anaan terse!ut

2. D' 6Ke$*a!a(7.

Im(lementasi (r#ses.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan (ada tingkat unit dan #rganisasi

+umah ,akit.

3. ?#e! 6?e!7.

&emantau dan mengealuasi (r#ses dan hasil terhada( sasaran dan

s(esifikasi dan mela(#rkan hasiln*a.

nit#ring dan ealuasi dilakukan (ada tingkat unit dan rumah sakit.

Peri#de (elaksanaan m#nit#ring dan ealuasi < harian; mingguan dan

!ulanan

,. A% 6T"(a! La(*%7.


40/52

&enindaklanjuti hasil untuk mem!uat (er!aikan *ang di(erlukan. Ini

!erarti juga meninjau seluruh langkah dan mem#difikasi (r#ses untuk

mem(er!aikin*a se!elum im(lementasi !erikutn*a.

nit#ring dan ealuasi dilakukan (ada tingkat unit dan +umah ,akit.

Peri#de (elaksanaan m#nit#ring dan ealuasi < harian; mingguan dan

!ulanan.

12. PEN?ATATAN DAN PELAPORAN.

12.1. La%a$ Bela!a(+.

eselamatan Pasien sudah diakui se!agai suatu (ri#ritas dalam (ela*anan

kesehatan; sejak tahun 2//$; ketika ,ir Liam D#nalds#n; @hairman H #rld

llian8e f#r Patient ,afet* meresmikan A>ine Lie),aing Patient ,afet*

,#luti#ns. Pada (erkem!angann*a; dunia (erumahsakitan di Ind#nesia melalui

P0+,I; P+, >asi#nal; +, dan De(artemen esehatan mens#sialisasi

(r#gram eselamatan Pasien selama kurun aktu tahun 2//")2//$ di !er!agai

k#ta di Ind#nesia.

,alah satu (ilar utama dalam (r#ses (er!aikan (ela*anan kesehatan suatu

rumah sakit adalah dengan !elajar melalui insiden eselamatan Pasien *ang

terjadi; menganalisis dan kemudian menera(kan s#lusi (er!aikan dan tindak

lanjutn*a; diikuti dengan m#nit#ring dan ealuasi. -ntuk itulah (erlu disusun

suatu (anduan untuk (en8atatan dan (ela(#ran insiden keselamatan (asien;

sehingga alur (r#ses (em!elajaran da(at !erlangsung dengan terti! dan

sistematik.

12.2. T*a(

1. ,taf rumah sakit memahami tentang Insiden eselamatan Pasien.

2. ,taf rumah sakit memahami 8ara mela(#rkan suatu Insiden

eselamatan Pasien.3. ,taf rumah sakit memahami alur (engel#laan la(#ran Insiden

eselamatan Pasien.

4. nalisis La(#ran Insiden eselamatan Pasien da(at !erjalan dengan

lan8ar; teratur dan segera mem!uahkan suatu s#lusi (er!aikan.

5. Insiden eselamatan Pasien da(at ter8atat dan teridentifikasi dengan

!aik; sehingga terjadin*a insiden *ang sama da(at dihindari.

12.3. Pe(+e$%"a(.

1. Keela)a%a( ; !e!as dari !aha*a atau risik# 9haGard:.


41/52

2. Haa$4a#aa < adalah suatu Akeadaan; (eru!ahan atau tindakan

*ang da(at meningkatkan risik# (ada (asien.

a. eadaan.

dalah semua fa8t#r *ang !erhu!ungan atau mem(engaruhi suatu

A(eristia keselamatan (asienPatient safet* eent; agent atau

(ers#nal.

!. gent.

dalah su!stansi; #!*ek atau sistem *ang men*e!a!kan

(eru!ahan.

3. Ha$)ee$a.

Dam(ak *ang terjadi aki!at gangguan struktur atau (enurunan fungsi

tu!uh da(at !eru!ah fisik; (sik#l#gis dan s#sial. 6ang termasuk

harm8edera adalah< APen*akit; 8edera fisik(sik#l#giss#sial;

(enderitaan; 8a8at dan kematian.

a. Pen*akitdisease.

Disfungsi fisik atau (sikis.

!. @ederainjur*.

erusakan jaringan *ang diaki!atkan agentkeadaan.

8. Penderitaansuffering.

Pengalamangejala *ang tidak men*enangkan termasuk n*eri;

malaise; mual; muntah; de(resi; agitasi dan ketakutan.

d. @a8atdisa!ilit*.

,egala !entuk kerusakan struktur atau fungsi tu!uh; keter!atasan

aktifitas dan atau retriksi dalam (ergaulan s#8ial *ang

!erhu!ungan dengan harm *ang terjadi se!elumn*a atau saat ini.

,. Keela)a%a( Pa"e(< !e!as; !agi (asien; dari harm8edera 9(en*akit;

8edera fisik; (sik#l#gis; s#8ial; (enderitaan;8a8ad; kematian dll: *ang

tidak seharusn*a terjadi atau 8edera *ang (#tensial; terkait dengan

(ela*anan kesehatan.. Keela)a%a( Pa"e( R)a# Sa!"%< suatu sistem dimana rumah sakit

mem!uat asuhan (asien le!ih aman *ang meli(uti asesmen risik#;

identifikasi dan (engel#laan hal *ang !erhu!ungan dengan risik#

(asien; (ela(#ran dan analisis insiden; kemam(uan !elajar dari

insiden dan tindak lanjutn*a serta im(lementasi s#lusi untuk

meminimalkan tim!uln*a risik#dan men8egah terjadin*a 8edera *ang


42/52

dise!a!kan #leh kesalahan aki!at melaksanakan suatu tindakan atau

tidak mengam!il tindakan *ang seharusn*a diam!il.

. I("e( Keela)a%a( Pa"e(; setia( kejadian *ang tidak disengaja

dan k#ndisi *ang mengaki!atkan atau !er(#tensi mengaki!atkan

8edera *ang da(at di8egah (ada (asien; terdiri dari ejadian Tidak

Dihara(kan; ejadian >*aris @edera; ejadian Tidak @edera; dan

ejadian P#tensial @edera.

/. Ke*a"a( T"a! D"#a$a!a( ; adalah insiden *ang mengaki!atkan

8edera (ada (asien.

9. Ke*a"a( Na$" ?ee$a; adalah terjadin*a insiden *ang !elum

sam(ai ter(a(ar ke (asien.


43/52

ta!el (enilaian (#r!a!ilitasfrekuensi; dan ta!el matriks grading

risik# terlam(ir.

5. Hasil grading akan menentukan !entuk inestigasi dan analisis

*ang akan dilakukan se!agai !erikut <Crading !iru < Inestigasi sederhana #leh atasan langsung; aktu

maksimal 1 minggu

Crading hijau < Inestigasi sederhana #leh atasan langsung;

aktu maksimal 2 minggu

Crading kuning < Inestigasi k#m(rehensifanalisis akar

masalah+@ #leh tim +@ *ang terdiri dari tim P+, dan

staff lain *ang di(erlukan; aktu maksimal 45 hari

Crading merah < Inestigasi k#m(rehensifanalisis akar

masalah+@ #leh tim +@ *ang terdiri dari tim P+, dan

staff lain *ang di(erlukan; aktu maksimal 45 hari

". ,etelah selesai melakukan inestigasi sederhana; la(#ran hasil

Inestigasi; ,#lusi; Tindaklanjut; dan 0aluasi 9la(#ran I,T0:

dila(#rkan ke(ada P+,.

$. P+, akan menganalisis kem!ali hasil I,T0 untuk menentukan

a(akah (erlu dilakukan inestigasi lanjutan dan melakukan

regarding a(a!ila di(erlukan.

%. -ntuk grading kuning dan merah; di!entuk tim +@ *ang terdiri

dari tim P+, dan staff lain *ang di(erlukan; maksimal 45 hari.

'. ,etelah melakukan +@; tim +@ akan mem!uat la(#ran dan

rek#mendasi untuk (er!aikan serta (em!elajaran !eru(a

(etunjuksafet* alert untuk men8egah kejadian *ang sama

terulang kem!ali.

1/. Hasil +@ rek#mendasi dan ren8ana kerja dila(#rkan ke(ada

#mite Peningkatan &utu dan eselamatan Pasien +,- illiam

B##th.

11. +ek#mendasi untuk (er!aikan dan (em!elajaran di!erikan

se!agai um(an !alik ke(ada unit kerja terkait.

12. -nit kerja terkait dan #mite P&P mem!uat analisis dan trend

kejadian *ang sama.

13. nit#ring dan ealuasi (er!aikan #leh #mite P+,.

1,. Pela'$a( I("e( Keela)a%a( Pa"e( !e T") KKPRS Na"'(al.


44/52

1. La(#ran insiden grading merah *ang telah dilengka(i dengan

la(#ran +@ *ang terjadi (ada (asien dila(#rkan #leh P+,

internalPim(inan +, dengan mengisi f#rmulir la(#ran insiden

eselamatan Pasien.

2. Dikirim ke P+, nasi#nal melalui (#s atau kurir ke ,ekertariat

P+, dengan alamat ant#r P0+,I Jl. B#uleard rtha Cading

Bl#k )$ >#.2%; ela(a Cading; Jakarta -tara 1424/.

1. D'!)e(%a".

Panduan Pen8atatan dan Pela(#ran Insiden eselamatan Pasien dalam

(elaksanaann*a did#kumentasikan dalam !entuk <

1. um(ulan La(#ran Insiden eselamatan Pasien.

2. +eka(itulasi Insiden eselamatan Pasien.3. Daftar tindak lanjut Insiden eselamatan Pasien.

4. Ta!el &anajemen +esik# +,- illiam B##th.

1. Pe(%.

Dengan diteta(kann*a Panduan Pen8atatan dan Pela(#ran Insiden

eselamatan Pasien +,- illiam B##th; maka dihara(kan

(elaksanaan Buda*a eselamatan Pasien di +,- illiam B##th

menjadi semakin meningkat dari tahun ke tahun dalam as(ek mutu

dan eselamatan Pasien.

DAFTAR TABEL

TABEL I. FREKUENSI KEJADIAN

DERAJAT FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

1 ,angat Jarang Terjadi dalam kurun aktu N 5 tahun2 Jarang Terjadi dalam kurun aktu 2 ? 5 tahu

3 adang)kadang Terjadi dalam tia( 1)2 tahun

4 ,ering Terjadi !e!era(a kali dalam setahun

5 ,angat seringTerjadi !e!era(a kali dalam !ulan

minggu

TABEL II. DAMPAK KLINIK

DERAJAT DESKRIPSI ?ONTOH DESKRIPSI

1 Insignifikan Tidak ada 8edera kerugian uang ke8i


45/52

2 &in#r Da(at diatasi dengan (ert#l#ngan (ert

kerugian uang sedang

3 derate

Berkurangn*a fungsi m#t#riksens#ri

(sik#l#gis intelektual se8ara (ermane

tidak !erhu!ungan dengan (en*akit.

,emua kejadian *ang mem(er(anjang

(eraatan

4 &aj#r

@edera luas.

Hilangn*a fungsi m#t#riksens#rik;

(sik#l#gis intelektual se8ara (ermane

tidak !erhu!ungan dengan (en*akit

kerugian uang !esar

5 @hatastr#(i8ematian *ang tidak !erhu!ungan den

(en*akit kerugian uang sangat !esar

TABEL III. MATRIK DERAJAT RESIKO

+0-0>,I>,0-0>,I PT0>,IL

Insignifikan &in#r derate &aj#r @hatastr#

,angat sering derate derate High 07treme 07trem

,ering derate derate High 07treme 07trem

adang)kadang L# derate High 07treme 07trem

Jarang L# L# derate High 07trem

,angat Jarang L# L# derate High 07trem

L'5

Jalan keluar da(at

diatur dengan

mem!uat (r#sedur

#leh e(ala -nit

M'e$a%e

,elain mem!uat

(r#sedur ; &anager

e(ala -nit harus

menilai k#nsekuensi

kerugian dalam

mengatasi resik#

H"+#

Tinjauan detail dan

tindakan segera

dilakukan #leh

managemen seni#r

9akil Direktur:

EC%$e)e

Tinjauan segera

tindakan di!utuh

mungkin dalam

tingkat nasi#na

Direktur harus ta

terli!at


46/52

kejadian


47/52

13. M'("%'$"(+ Da( E@ala".

Ha$" :a!% Aa$a Pee$%a Te)a%

,enin /$.// ) /%.// e!aktian ar*aan ,eluruh ar*aan +uang ,er!aguna

/%.//)/'.// +a(at Direksi Direktur E e(ala Bidang +. +a(at ,taff

12.// ) 14.//

+a(at euangan

a.Dir. -mum euangan; LP;

euangan; kuntansi

+. a.Dir. -mum euangan

13.// ) 14.//

+a(at #mite eselamatan

Pasien

ngg#ta #mite eselamatan

Pasien +uang #mite eselamatan Pasien

,elasa

&inggu e ) I

/$.// ) /'.// +a(at ##rdinasi Direktur; a.Dir; a.#mite +. +a(at

/'.// ) 15.//+a(at erja

Direktur; a.Dir; &anajer;a.-nit

+.+a(at

/$.// ) /'.// +a(at &anajer Direktur; a.Dir E &anajer +uang +a(at ,taff

/$.3/ ) /'.// +a(at #mite Past#ral ngg#ta #mite Past#ral +uang #mite Past#ral

14.// ) 15.// +a(at #mite e(eraatan ngg#ta #mite e(eraatan +uang #mite e(eraatan P

+a!u

/$.// ) /'.// +a(at #mite &edik D#kter +uang #mite &edik

/$.// ) /'.// +a(at e(eraatan seluruh (eraat; &anajer

e(eraatan dan a. -nit lain !ila di(erlukan

+uang +ekreasi Lt.3

13.//)14.// +a(at Pela*anan seluruh unit di!aah e(ala

Bidang Pela*anan

+. +a(at ,taff

13.//)14.// +a(at kreditasi Tim kreditasi +. +a(at

amis 13.// ) 14.// +a(at DLI> ngg#ta Tim DLI> +uang #mite eselamatan Pasien

13.// ) 14.// +a(at ##rdinasi +aat Jalan &anajer +J; a. Inst. +J; a. Bag.

&+; ,u!.Bag. asir +J; a. Inst.armasi; a. Instal +adi#l#gi; a.

Inst. La!#rat#rium; a. Inst.+eha! &edik; a.Inst. CiGi; a.

-nit lain !ila di(erlukan

P#liklinik +aat Jalan

((


48/52

Ha$" :a!% Aa$a Pee$%a Te)a%

/$.// ) /'.// +a(at ICD Petugas ICD +uang ICD

&inggu e II

13.// ) 15.// Pertemuan PP>I ngg#ta PP>I +. +a(at P#liklinik

&inggu e I EIII

/$.3/ ) /'.3/+a(at ##rdinasi Pela*ananskes

ngg#ta Tim Pengendali skes+,-B

+. +a(at

&inggu e II EI=

/$.// ) /'.// +a(at ##rdinasi -nit @#st +. +a(at

/%.// ) /'.// +a(at ,PI ngg#ta ,PI +uang a. De(. Peraatan

Jumat

/%.// ) /'.// +a(at Pemasaran a.Dir. -mum euangan;&anajer Pemasaran; seluruh Bag.

Pemasaran E Humas


/'.// ) 1/.// +a(at LP a.Dir. -mum euangan dan

Bag. LP


()


49/52

1,. Pe(%

Pr#gram P&P meru(akan kegiatan (eningkatan mutu *ang !erjalan se8ara

!erkesinam!ungan E !erkelanjutan. Ped#man P&P ini akan direie se8ara !erkala tia(

tahun.

(*


50/52

LAMPIRAN 1

, 6EMPAT7 INDIKATOR INTERNASIONAL

J-D-L PENGGUNAAN ASPILET PADA KASUS INFARK MIOKARD

AKUT 6 IMA 7

DI&0>,I &-T- ualitas (ela*anan medis *ang adekuat dan akuratT-J-> Tergam!arn*a kemam(uan rumah sakit dalam menangani kasus infark

mi#8ard akut se8ara te(at dan adekuat

D0I>I,I

P0+,I>L

Penilaian (em!erian as(ilet (ada (enderita infark mi#kard akut

+0-0>,I

P0>C-&P-L>

DT

,etia( !ulan

P0+ID0 >LI, Tiga !ulan sekali >-&0+T+ Jumlah (enderita *ang di!eri as(ilet dalam jumlah *ang te(at (ada

kasus I&

D0>&I>T+ ,eluruh (asien I& *ang ditangani di +,- illiam B##th,-&B0+ DT ICD; I+>; D> I+J

,T>D+ 1//

P0>>CC->C

JB

P0>C-&P-L DT

PI@ (engum(ul Data Tim P&P

J-D-L PENGGUNAAN FUROSEMIDE PADA KASUS GAGAL

JANTUNG

DI&0>,I &-T- ualitas (ela*anan medis *ang adekuat dan akurat

T-J-> Tergam!arn*a kemam(uan rumah sakit dalam menangani kasus gagal

jantung se8ara te(at dan adekuatD0I>I,I

P0+,I>L

Penilaian (em!erian fur#semide injeksi (ada (asien gagal jantung

*ang !er#!at ke +,- illiam B##th

+0-0>,I

P0>C-&P-L>

DT

,etia( !ulan

P0+ID0 >LI, Tiga !ulan sekali

>-&0+T+ Jumlah (asien gagal jantung *ang di!eri fur#semide injeksi

D0>&I>T+ Jumlah seluruh (asien gagal jantung *ang diraat di +,- illiam

B##th

(+


51/52

,-&B0+ DT ICD; I+>; D> I+J

,T>D+ 1//

P0>>CC->C

JB

P0>C-&P-L DT


J-D-L ASI EKSKLUSIF

DI&0>,I &-T- ualitas (ela*anan sesuai &DCOs

T-J-> Tergam!arn*a kemam(uan rumah sakit dalam memenuhi standar

internasi#nal 9 &DCOs :

D0I>I,I

P0+,I>L

Penilaian (em!erian ,I eksklusif (ada !a*i *ang dilahirkan diraat

di +,- illiam B##th 9 !a*i usia / ? 2 tahun :

+0-0>,IP0>C-&P-L>

DT

,etia( !ulan

P0+ID0 >LI, Tiga !ulan sekali

>-&0+T+ Jumlah Ba*i usia / ? 2 tahun *ang di!eri asi eksklusif

D0>&I>T+ Jumlah seluruh !a*i / ? 2 tahun *ang diraat di +,- illiam B##th,-&B0+ DT Instalasi raat ina( i!u dan anak

,T>D+ 1//

P0>>CC->C

JB

P0>C-&P-L DT


J-D-L PENGGUNAAN ?T S?AN PADA PASIEN STROKE

DI&0>,I &-T- ualitas (ela*anan medis *ang adekuat dan akurat

T-J-> Tergam!arn*a kemam(uan rumah sakit dalam mendiagn#sis kasus

str#ke se8ara adekuat dan akurat

D0I>I,I

P0+,I>L

Penilaian diagn#sis str#ke *ang adekuat dan akurat di +,- illiam

B##th

+0-0>,I

P0>C-&P-L>

DT

,etia( !ulan

P0+ID0 >LI, Tiga !ulan sekali >-&0+T+ Jumlah (asien str#ke *ang diagn#sis menggunakan @T ,8an ke(ala

D0>&I>T+ Jumlah seluruh (asien str#ke *ang diraat di +,- illiam B##th

,-&B0+ DT Instalasi +adi#l#gi dan I+>.

,T>D+ 1//

(,


52/52

P0>>CC->C

JB

P0>C-&P-L DT


Documents

Pedoman PMKP 2013 (Print)