of 20/20
7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale http://slidepdf.com/reader/full/buku-pedoman-pmkp-rsud-selong-finale 1/20 2 KATA PENGANTAR Bismillahirrahmanirrahiim Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh Puji syukur kami ucapakan kepada Allah SWT karena hanya dengan ridho dan petunjuk-NYA buku  pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU r! R! Soedjono Selong dapat disusun! Upaya Peningkatan "utu dan #eselamatan Pasien merupakan salah satu aspek penting dalam  penilaian dalam akreditasi RS $ersi #ARS %&'%( agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dapat berjalan seperti yang diharapkan maka perlu disusun buku pedoman upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit! )uku pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta gambaran umum mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini( diharapkan dapat menjadi acuan bagi para pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya upaya tersebut dengan  berbagai metode pendekatan( dan dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di satuan kerja masing- masing! )uku pedoman ini tentunya memiliki kekurangan( untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat kami harapkan! Semoga buku pedoman ini berman*aat! Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh  Selong( Nopember %&'+  Direktur RSUD Dr. R. Soe!ono Selon" Ketua Dr. #. Karsito$ S%PD r. Ei Sur&a Bara BAB ' PENDA#U(UAN RSU r! R! Soedjono Selong telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan  pasien secara bertahap! Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana( prasarana( pengadaan  peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak( sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya!  Namun demikian( disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi( terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan ilmu  pengetahuan dan teknologi kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan sub- spesialistik cenderung semakin berkembang! Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah! "asyarakat mulai cenderung menuntut  pelayanan umum yang lebih baik( lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan! engan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka *ungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih e*ekti* dan e*isien serta memberi kepuasan terhadap pasien( keluarga maupun masyarakat! ,al ini tidak mudah! #endala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu( konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya! #eselamatan  safety. telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit! Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit yaitu / keselamatan pasien  patient safety.( keselamatan  pekerja atau petugas kesehatan( keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak 

Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

  • View
    242

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    1/20

    2

    KATA PENGANTAR

    Bismillahirrahmanirrahiim

    Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

    Puji syukur kami ucapakan kepada Allah SWT karena hanya dengan ridho dan petunjuk-NYA buku

    pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU r! R! Soedjono Selong dapat disusun!

    Upaya Peningkatan "utu dan #eselamatan Pasien merupakan salah satu aspek penting dalam

    penilaian dalam akreditasi RS $ersi #ARS %&'%( agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

    rumah sakit dapat berjalan seperti yang diharapkan maka perlu disusun buku pedoman upaya peningkatan

    mutu dan keselamatan pasien rumah sakit! )uku pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta

    gambaran umum mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini( diharapkan

    dapat menjadi acuan bagi para pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya upaya tersebut dengan

    berbagai metode pendekatan( dan dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di satuan kerja masing-

    masing!

    )uku pedoman ini tentunya memiliki kekurangan( untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat

    kami harapkan!

    Semoga buku pedoman ini berman*aat!

    Wassalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

    Selong( Nopember %&'+

    Direktur RSUD Dr. R. Soe!ono Selon" Ketua

    Dr. #. Karsito$ S%PD r. Ei Sur&a Bara

    BAB '

    PENDA#U(UAN

    RSU r! R! Soedjono Selong telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan

    pasien secara bertahap! Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana( prasarana( pengadaan

    peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak( sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya!

    Namun demikian( disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi( terutama yang berkaitan dengan

    standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan ilmupengetahuan dan teknologi kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan sub-

    spesialistik cenderung semakin berkembang!

    Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka

    sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah! "asyarakat mulai cenderung menuntut

    pelayanan umum yang lebih baik( lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan!

    engan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka *ungsi pelayanan

    kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi

    lebih e*ekti* dan e*isien serta memberi kepuasan terhadap pasien( keluarga maupun masyarakat! ,al ini tidak

    mudah! #endala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang

    mutu( konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya!

    #eselamatan safety. telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit! Ada lima isu penting

    yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit yaitu / keselamatan pasien patient safety.( keselamatan

    pekerja atau petugas kesehatan( keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    2/20

    2

    terhadap keselamatan pasien dan petugas( keselamatan lingkungan green productivity. yang berdampak

    terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan 0bisnis1 rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan

    hidup rumah sakit! Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada

    pasien!#arena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu terkait

    dengan isu mutu dan citra perumahsakitan!Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional Akreditasi

    Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal perlu menetapkanstruktur (input) dari kegiatan klinik dan manaemen, termasuk kerangka untuk memper!aiki proses

    kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan e"aluasi# $e!ih lanut programterse!ut perlu menekankan !ah%a peren&anaan, peran&angan, monitor, analisis dan per!aikan prosesklinik serta manaemen, harus dikelola dengan !aik dengan si'at kepemimpinan yang elas agarter&apai hasil maksimal#

    paya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakanRS r# R# Soedono Selong sealan dan !erorientasi pada "isi, misi, serta nilai * nilai danmoto rumah sakit yang pada intinya !ertuuan meningkatkan deraat kesehatan masyarakat$om!ok +imur serta menadi rumah sakit yang terangkau !agi semua lapisan masyarakatdengan tetap memperhatikan aspek keselamatan pasien se!agai prioritas utama# ProgramPMKP ini sendiri merupakan !agian dari ren&ana strategis rumah sakit#

    BAB II. (ATAR BE(AKANG

    Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko, karenamenyangkut keselamatan tu!uh dan nya%a seseorang# Perkem!angan ilmu pengetahuan, metodepengo!atan dan penemuan alat kedokteran &anggih, selain mem!erikan man'aat yang !esar !agimasyarakat, pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan risiko teradinya suatu keadian yangtidak diinginkan (K+), !aik tim!ulnya komplikasi, ke&a&atan maupun pasien meninggal dunia#

    Keselamatan pasien telah menadi sorotan di seluruh dunia, di Amerika Serikat sendiri, penelitianmenyimpulkan !ah%a umlah kor!an- tahunan Rumah Sakit auh le!ih !anyak ketim!ang kor!antahunan pesa%at um!o et, hal yang sama pun teradi di Indonesia, masih segar dalam ingatan kitakasus kesalahan ineksi natrium !i&ar!onate yang teradi di salah satu sarana pelayanan kesehatan diIndonesia yang mengaki!atkan ke&a&atan permanen pada seorang pasien anak#

    Rumah sakit r# R# Soedono selong telah !erupaya meminimalisir insiden keselamatan pasien,

    namun dalam peralanannya masih terdapat keadian keadian yang tidak diinginkan yang tidakterdokumentasi dengan !aik#

    engan di!erlakukannya .o# /01 tentang Perlindungan Konsumen, .o# 202334tentang Praktik Kedokteran, no# 560233 tentang Kesehatan dan no# 440233 tentang RumahSakit, yang menamin hak pasien untuk mengaukan gugatan !aik kepada tenaga kesehatan maupunrumah sakit, maka suatu K+ dapat !erakhir dengan tuntutan hukum#

    7leh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memper!aiki prosespelayanan terhadap pasien, agar K+ dapat di&egah melalui ren&ana pelayanan yang komprehensi'#Meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi teradinya suatu K+ sehinggakeper&ayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit kem!ali meningkat# Mengingat isukeselamatan pasien sudah menadi isu glo!al dan tuntutan masyarakat, maka penyusunan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit menadi prioritas yang perlu dilakukan olehsemua rumah sakit#

    Dasar Hukum

    1. ndang8ndang Repu!lik Indonesia .omor 56 tahun 233 tentang Kesehatan2. ndang8ndang Repu!lik Indonesia .omor 44 tahun 233 tentang Rumah Sakit3. ndang8ndang Repu!lik Indonesia .omor 2 tahun 2334 tentang Praktek Kedokteran4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Repu!lik Indonesia .o#120Menkes0SK0II0233/

    tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit5. Peraturan Menteri Kesehatan Repu!lik Indonesia .o#1610Menkes0Per09III02311 tentang

    Keselamatan Pasien Rumah Sakit

    Landasan Peraturan

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    3/20

    2

    $andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RS r# R# SoedonoSelong antara lain :

    1# no 44 tahun 233 tentang rumah sakit2# PMK no 161 tahun 2311 tentang Keselamatan Pasien5# Pedoman paya Peningkatan Mutu tahun 144# Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 233;

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    4/20

    2

    b! Pemberi Pelayanan #esehatan

    c! Pembayar:pihak ;;;:asuransi

    d! "anajemen rumah sakit

    e! #arya2an rumah sakit

    *! "asyarakat

    g! Pemerintah

    h! ;katan pro*esi

    setiap kelompok yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu!

    #arena itu mutu adalah multidimensional!

    4! imensi mutu

    imensi atau aspeknya adalah /

    a! #epro*esian

    b!

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    5/20

    2

    kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya

    dilakukan!

    %! Tujuan

    a! Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

    b! "eningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat

    c! "enurunnya kejadian tidak diharapkan #T. di rumah sakit

    d! Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian

    tidak diharapkan

    3! Pelaporan insiden keselamatan pasien akan terkait dengan #ejadian Tidak iharapkan( #ejadian

    Nyaris >edera( dan #ejadian Sentinel!

    Ke!aian Tiak Dihara%kan adalah suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada

    pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya

    diambil( dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien!>edera dapat diakibatkan oleh

    kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah!

    Ke!aian N&aris 3eera adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien

    akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil( dapat

    terjadi karena suatu keberuntungan misal pasien menerima suatu obat kontraindikasi tetapi tidaktimbul reaksi obat.( karena pencegahan misal suatu obat dengan o$erdosis lethal akan diberikan(

    tetapi sta* lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan.( atau peringanan misal

    suatu obat dengan o$erdosis lethal diberikan( diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.!

    Ke!aian Sentinel adalah suatu #T yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius(

    biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima

    misalnya operasi pada bagian tubuh yang salah.

    /. 3lini/al Pathwa&

    >linical Path2ay >P. adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum

    setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan

    kepera2atan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka 2aktu tertentuselama di rumah sakit!

    *. 'nikator

    ;ndikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi! ;ndikator

    merupakan suatu $ariabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan! ;ndikator yang baik

    adalah yang sensiti* tapi juga spesi*ik!

    #riteria / adalah spesi*ikasi dari indikator

    Standar /

    o Tingkat per*ormance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang

    ber2enang dalam situasi tersebut( atau oleh mereka yang bertanggungja2ab

    untuk mempertahankan tingkat per*ormance atau kondisi tersebut!

    o Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik!

    o Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas( berat( nilai atau mutu!

    +. Root 3ause Anal&sis 4Analisis Akar -asalah5Root Cause AnalysisR>A. adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidenti*ikasi akar masalah

    dari suatu insiden( dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama!

    6. -ana!emen Risiko

    "anajemen risiko adalah suatu pendekatan terstruktur:metodologi dalam mengelola

    ketidakpastian yang berkaitan dengan ancaman? suatu rangkaian akti$itas manusia termasuk/

    Penilaian risiko( pengembangan strategi untuk mengelolanya dan mitigasi risiko denganmenggunakan pemberdayaan:pengelolaan sumberdaya!

    ". 7-EA

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    6/20

    2

    "etode perbaikan kinerja dengan mengidenti*ikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum

    terjadi ! ,al tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien!

    BAB ,. Kebi!akan U%a&a Penin"katan -utu an Keselamatan Pasien i RSUD Dr. R.

    Soe!ono Selon"

    Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan

    secara komprehensi* dan integrati* memantau dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan pasien(

    memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya( sehingga mutu pelayanan

    kesehatan diharapkan akan lebih baik dan keselamatan pasien terjamin!

    Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan

    atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien! Tujuan itu sama untuk setiap orang yang bekerja di

    RSU r! R! Soedjono Selong! )agi mereka yangbekerja secara langsung terlibat dalam memberikan

    asuhan atau pelayanan kepada pasien pemberian asuhan atau pelayanan yang sebaik mungkin

    merupakan konsep yang nyata! Namun bagi mereka yang tidak bekerja secara langsung terlibat pasien(

    tujuannya adalah pemberian pelayanan sebaik mungkin kepada rumah sakit( *asilitas dan sta*! "utu

    asuhan dan pelayanan kepada pasien dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi yang berjalan

    baik dengan sta* yang memiliki rasa kepuasan!Adapun kebijakan pimpinan RSU r! R! Soedjono Selong adalah sebagai berikut/

    '! Pim%inan ber%artisi%asi alam %eren/anaan$ %elaksanaan an monitorin" %ro"ram P-KP

    %! Pim%inan meneta%kan mekanisme %en"awasan %ro"ram P-KP

    3! Pim%inan mela%oran hasil ke"iatan %ro"ram P-KP ke %emilik 4Pemerintah Daerah

    Kabu%aten (ombok Timur5

    4! Pim%inan meneta%kan %rioritas &an" ie8aluasi

    +! Pim%inan meneta%kan %rioritas ke"iatan P-KP

    5! Pim%inan memahami teknolo"i an unsur bantuan lain

    @! Seluruh unit ker!a i RS melaksanakan %ro"ram P-KP

    9! Pro"ram menan"ani sistem ari RS$ ran/an"an sistem an ran/an" ulan" ari P-KP$ en"an

    menera%kan %enekatan sistematik! Pro"ram menan"ani koorinasi semua kom%onen ari ke"iatan %enilaian0%en"ukuran an

    %en"enalian mutu

    '&! SKP meru%akan salah satu %ro"ram %rioritas P-KP

    ''! #asil P-KP i in9o kan ke sta9 se/ara re"uler

    '%! Akan ilaksanakan %ro"ram iklat P-KP se/ara re"uler

    #husus mengenai program peningkatan keselamatan pasien( mengacu kepada Panuan Nasional

    Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    7/20

    irektur

    Komite Mutu

    dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

    =idang Keselamatan Pasien Rumah Sakit=idang Peningkatan Mutu Rumah Sakit

    2

    BAB ,' PENGRGAN'SAS'AN

    A. STRUKTUR RGAN'SAS' UN'T KER)A

    *. STRUKTUR RGAN'SAS' BESAR

    %! Struktur organisasi pokja P"#P

    SUP

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    8/20

    2

    Program

    #erja

    Faminan

    "utu

    - "engkoordinasi perumusan dan

    penyusunan program kerja

    Faminan "utu sesuai bidang

    tugasnya

    - "enetapkan rencana strategis

    dan program kerja Faminan

    "utu sesuai dengan $isi dan

    misi RSU r! R! Soedjono

    Selong

    - "engkoordinir pelaksanaan

    program kerja dan kegiatan

    di$isi

    Agar /

    - "utu pelayanan di rumah

    Sakit baik medis maupun non

    medis dapat terus ditingkatkan

    Program

    kerja

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    9/20

    2

    Huality

    ;mpro$ement

    "emastikan kesinambungan serti*ikat

    baik untuk akreditasi maupun serti*ikasi

    lain yang berkaitan dengan mutu Rumah

    Sakit

    "engkoordinir kegiatan Cugus #endali

    "utu

    "elaksanakan program Total Huality

    ,ospital termasuk di dalamnya

    melaksanakan audit klinis dan

    pemantauan terhadap indikator klinis

    Serti*ikasi : akreditasi terus

    dipertahankan

    Continuous Improvement untuk seluruh

    unit

    Terciptanya 0champion1 di masing-

    masing unit yang memastikan bah2a

    masing-masing unit memberikan

    pelayanan yang bermutu

    Pemberian layanan kepada pasien

    sesuai standar pelayanan medis yang

    berlaku

    #epercayaan pasien terhadap

    manajemen mutu yang diterapkan di

    RS meningkat!

    Tersusunnya laporan tri2ulan G

    laporan tahunan

    "onitoring dan

    e$aluasi

    "elakukan monitoring dan e$aluasi

    penyelenggaraan tugas yangberhubungan dengan Quality

    Improvement

    Agar /

    Tersusun G tersedianya laporantri2ulan( dan tahunan pelaksanaan

    program Quality Improvement

    3! Nama Fabatan / #oordinator )idang #eselamatan Pasien

    Nama Fabatan Atasan Dangsung / #etua #omite "utu dan #eselamatan Pasien Rumah Sakit

    ;#,T;SAR FA)ATAN : P

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    10/20

    2

    #linik

    "onitoring

    dan

    e$aluasi

    - "elakukan monitoring dan e$aluasi

    penyelenggaraan tugas yang

    berhubungan dengan Safety & Risk

    Management

    Agar /

    - Tersusun G tersedianya

    laporan tri2ulan( dan tahunan

    pelaksanaan program Quality

    Assurance

    BAB ,''. KEG'ATAN

    PEN'NGKATAN -UTU DAN KESE(A-ATAN PAS'EN

    RSUD Dr. R. SED)N SE(NG

    A. PRGRA- PEN'NGKATAN -UTU PE(A:ANAN RU-A# SAK'T

    Pro"ram P-KP RS iba"i men!ai ; %ro"ram utama seba"ai berikut2

    1# Standarisasi asuhan klinis >PPK & Clinial Path!a"

    2# Peneta#an dan #enilaian $erdasarkan Indikat%r utu 'klinis(ana)emen( Sasaran keselamatan Pasien( *nit ker)a( Sur+eilane

    PPI,

    5# Keselamatan Pasien 'IKP( -isk ana)emen( /A,

    4# Penilaian kiner)a unit ker)a termasuk "an0 dioutsourcing

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    11/20

    2

    2. Peru!ahan dalam ospital =y $a% :

    !ah%a komite PMKP dan kegiatannya harus ter&antum dalam =$ dan

    tanggung a%a!nya dan program keranya#

    3. Mem!uat PPK (Panduan Praktek Klinis) dan clinical pathway

    a)# Penyusunan PPK di!uat se!anyak !anyaknya per!agian, dalam ranah

    medis, kepera%atan, giBi dan 'armasi#

    !)# $ima clinical pathwaydipilih !erdasarkan tingkat risiko penyakit,

    pre"alensi dan !anyaknya sum!er daya yang diha!iskan

    &)# Penyusunan PPK dan CP dilaksanakan oleh seluruh %akil dari Rumah

    Sakit dengan !erdasarkan !ukti !ukti ilmiah terkini#

    d)# Audit clinical pathwayakan dilaksanakan dan ketentuannya akan

    segera disusun

    4. Penetapan an Pengumpulan ata Indikator

    a)# Indikator di rumah sakit ter!agi menadi:

    1) indikator area klinis (IAK)

    2) indikator area managemen

    5) indikator sasaran keselamatan pasien

    4) tam!ahan indikator dari JCI

    !) Menentukan Kamus Indikator

    &) Menetapan personalia pengumpul data

    d) Mengumpulkan data indikator

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    12/20

    2

    alidasi data indikator

    a) Menyusun personalia "alidator

    !) Melatih "alidator

    &) Melakukan "alidasi

    Sentinel event

    a) Pengumpulan data Insiden Keselamatan Pasien

    !) ilakukan oleh personalia pengumpul data

    9ariasi 0 +rend data tidak diharapkan

    Analisa IKP oleh Panitia mutu dan keselamatan pasien

    9 .Keadian Nyaris Cedera (KNC)

    Analisis data IKP oleh Panitia keselamatan pasien

    10. Improvement & Sustainibility

    saha mempertahankan dan meningkatkan mutu oleh Komite Mutu dan Keselamatan

    Pasien Rumah Sakit

    11. Risk Management FMEA

    Mem!uat DM?A

    Program yang !elum teradi atau melihat kendala yang akan teradi memene segala

    risiko yang mungkin teradi#

    12. ?"aluasi kinera dokter

    ?"aluasi kinera dokter dalam 1 tahun

    * Mem!uat 'ormat0 &ek list kinera dokter :* Eang ditulis oleh dokter sendiri, semua kegiatan harian (sema&am !orang dokter)0

    selama 1 tahun

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    13/20

    2

    15# Program P7KJA terkait P7KJA SKP

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    14/20

    2

    a) Eang melaksanakan indikator keselamatan pasien poka SKP

    !) Eang menge"aluasi indikator keselamatan pasien poka PMKP

    BAB III /D/

    Pelayanan !ermutu 0 Quality o careadalah pelayanan kesehatan untuk pasien

    dan masyarakat meningkat sesuai outcomeyang diharapkan dan konsisten dengan

    pengetahuan pro'esional terkini#

    Indikator mutu adalah ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digam!atkan

    dari data yang dikumpulkan#

    Metode yang digunakan dari &ara menentukan indikator antara lain metode

    D7CS PSA (plan do study a&t)

    D7CS

    D nd on opportunity 'or impro"ement

    7organiBe a team that kno%s the pro&ess

    C &lari'y the &urrent kno%ledge o' the pro&ess

    understand the &auses o' pro&ess "ariation

    S sele&t the desired impro"ement

    !lan "o Stu#y Act (PSA)

    Pola PSA ini dikenal se!agai Fsiklus She%artG, karena pertama kalidikemukakan oleh Halter She%hart !e!erapa puluh tahun yang lalu# .amun dalam

    perkem!angannya, metodologi analisis PSA le!ih sering dise!uit Fsiklus emingG#

    al ini karena eming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan

    memperluas penerapannya# engan nama apapun itu dise!ut, PSA adalah alat yang

    !erman'aat untuk melakukan per!aikan se&ara terus menerus (&ontinous

    impro"ement) tanpa !erhenti#

    Konsep PSA terse!ut merupakan panduan !agi setiap manaer untuk proses

    per!aikan kualitas (uality impro"ement) se&ara terus menerus tanpa !erhenti tetapi

    meningkat ke keadaaan yang le!ih !aik dan dialankan di seluruh !agian organisasi,

    seperti tampak pada gam!ar 1#

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    15/20

    2

    alam gam!ar 1 terse!ut, pengidentikasian masalah yang akan dipe&ahkan

    dan pen&arian se!a!8se!a!nya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu

    didasarkan pada 'akta# al ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur

    su!ekti"itas dan pengam!ilan keputusan yang terlalu &epat serta keputusan yang

    !ersi'at emosional# Selain itu, untuk memudahkan identikasi masalah yang akan

    dipe&ahkan dan se!agai patokan per!aikan selanutnya perusahaan harus

    menetapkan standar pelayanan#

    u!ungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan per!aikan

    !erdasarkan siklus PSA (Relationship between $ontrol an# Improvement un#er !"SA

    $ycle) diperlihatkan dalam gam!ar 2# Pengendalian kualitas !erdasarkan siklus PSA

    hanya dapat !er'ungsi ika sistem in'ormasi !eralan dengan !aik dan siklus terse!ut

    dapat dia!arkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gam!ar 5#

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    16/20

    2

    Keenam langkah PSA yang terdapat dalam gam!ar 5 di atas dapat dielaskan

    se!agai !erikut :

    a# $angkah 1# Menentukan tuuan dan sasaran Plan

    +uuan dan sasaran yang akan di&apai didasarkan pada ke!iakan yang ditetapkan#

    Penetapan sasaran terse!ut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala i"isi# Penetapan

    sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis in'ormasi#

    Sasaran ditetapkan se&ara konkret dalam !entuk angka, harus pula diungkapkandengan maksud tertentu dan dise!arkan kepada semua karya%an# Semakin rendah

    tingkat karya%an yang hendak di&apai oleh penye!aran ke!iakan dan tuuan,

    semakin rin&i in'ormasi#

    !# $angkah 2# Menentukan metode untuk men&apai tuuan Plan

    Penetapan tuuan dan sasaran dengan tepat !elum tentu akan !erhasil di&apai tanpa

    disertai metode yang tepat untuk men&apainya# Metode yang ditetapkan harus

    rasional, !erlaku untuk semua karya%an dan tidak menyulitkan karya%an untuk

    menggunakannya# 7leh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan

    perlu pula diikuti dengan penetapan standar kera yang dapat diterima dan dimengerti

    oleh semua karya%an#

    $angkah 5# Menyelenggarakan pendidikan dan latihan o

    Metode untuk men&apai tuuan yang di!uat dalam !entuk standar kera# Agar dapat

    dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karya%an untuk

    memahami standar kera dan program yang ditetapkan#

    d# $angkah 4# Melaksanakan pekeraan o

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    17/20

    2

    alam pelaksanaan pekeraan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan

    standar kera mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat !eru!ah# 7leh

    karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karya%an dapat diadikan modal dasar

    untuk mengatasi masalah yang tim!ul dalam pelaksanaan pekeraan karena

    ketidaksempurnaan standar kera yang telah ditetapkan#

    e# $angkah

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    18/20

    2

    +IP? [email protected] I.IKA+7R

    1# S+RK+R

    Menilai kualitas layanan kesehatan yang !erkaitan dengan kemampuan

    Rumah Saakit untuk memenuhi ke!utuhan pasien 0masyarakat yangmeliputi sarana, prasarana, 'asilitas, SM (misal rasio pera%at : umlah

    tempat tidur)

    2# PR7S?S

    Menilai apa yang dikerakan pro"ider dan !agaimana pelaksanaan

    pekeraannya 0kegiatannya

    5# %'$%ME

    Menilai pengaruh proses layanan yang di!erikan terhadap kesehatan

    pasien, misal mortalitas, mor!iditas

    P?MI$IA. I.IKA+7R M+ =?RASARKA. (I)( RIS*+ (I)( ,%-ME+ !R%.-EM

    !R%/E

    [email protected] RISK

    Meruuk pada area yang ra%an atau tidak sta!il termasuk pertim!angan risiko dalam

    pera%atan populasi tertentu, potensi dampak kegagalan pem!erian

    tindakan0pengo!atan yang salah#

    [email protected] 97$M?

    Meruuk pada pelayanan yang 'rekuensinya !esar

    PR7=$?M PR7.?

    Meruuk prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcomeyang tidak

    diharapkan misal pasien atuh dua kali di unit sara', !erikan perhatian khusus pada

    area dimana proses tidak !eralan !aik atau out&ome tidak konsisten misalnya time

    outdi ruang 7K

    BAB '

  • 7/23/2019 Buku Pedoman Pmkp Rsud Selong Finale

    19/20

    2

    #ejadian Tidak iharapkan #T.( #ejadian Nyaris >edera dan #ejadian Sentinel secara internal ataupun

    eksternal ke #omite #eselamatan Pasien Rumah Sakit secara berkala!

    ;nsiden insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien tersebut selain dilaporkan secara berkala

    juga dilakukan analisa penyebabnya menggunakan Root Cause Analysis sehingga nantinya akan

    memunculkan rekomendasi rekomendasi dalam upaya peningkatan keselamatan pasien rumah sakit! Untuk

    menjamin berjalannya program keselamatan pasien di RSU r! R! Soedjono Selong maka dibentuk suatu

    tim penggerak dengan kriteria *igur-*igur yang akti* di unit yang bersangkutan( memiliki leadership( sering

    menjadiproblem solverdan memahami konsep mutu!

    Pelaporan ;nsiden #eselamatan Pasien Rumah Sakit adalah / Suatu sistem untuk

    mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan( yang dapat mengakibatkan atau

    berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien! Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang

    tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien!

    Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi *orm pelaporan insiden! Eorm ini bersi*at

    rahasia dan tidak boleh digandakan : dikopi untuk alasan apapun! #epala bagian memilah insiden yang

    dikirim ke #"#PRS menjadi insiden klinis dan nonklinis( untuk insiden klinis menentukan risk grading

    matri( kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim #"#PRS dengan persyaratan / untuk laporan

    insiden kategori lo2 dilaporkan paling lambat @ 6 %4 jam( sedangkan untuk insiden kategori sentinel( high

    dan moderate selambatnya ' 6 %4 jam! Untuk kategori lo2( maka unit yang bertindak sebagai penyebab

    insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim #"#PRS! )ila hasil grading "oderate( ,igh(dan Sentinel maka tim #"#PRS akan menerbitkan ET#P untuk analisa masalah melalui R>A dilakukan

    oleh tim R>A sesuai insiden yang terjadi!

    ,asil R>A dilaporkan kepada unit terkait dan tim #"#PRS( dan dilakukan monitoring kee*ekti*an

    dari tindak lanjut yang sudah dilakukan! )ila tindak lanjut sudah e*ekti* dan berkaitan dengan prosedur

    maka dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru( bila belum e*ekti* maka dilakukan analisa ulang

    terhadap insiden yang terjadi!

    B. PEN3ATATAN DAN PE(APRAN 'ND'KATR -UTU

    ari pencapaian angka-angka indikator mutu pelayanan rumah sakit yang secara berkala dihitung

    bisa dilihat tingkat mutu pelayanan RSU r! R! Soedjono Selong! Sehingga dari sini akan nampak aspek

    aspek mana yang perlu dipertahankan dan ditingkatkan dari 2aktu ke 2aktu ataupun aspek aspek yangmasih merupakan masalah dalam pelayanan RS yang perlu ditindaklanjuti! Untuk aspek aspek pelayanan RS

    yang masih belum memenuhi kriteria standar mutu pelayanan dilakukan analisa pemecahan masalah dengan

    Root Cause Analysis!

    ,asil dari keseluruhan proses ini dilaporkan oleh tim #"#PRS kepada direktur RS serta

    disosialisasikan kepada seluruh sta* RS melalui surat rekomendasi tim( pertemuan sosialisasi( dan publikasi

    di jejaring sosial yang dapat diakses oleh seluruh sta* RS $ia internet! an sebagai tujuan akhir tentunya

    akan membangun usaha usaha peningkatan mutu pelayanan RS yang merupakan kerja sama dari segenap

    pihak di RSU r! R! Soedjono Selong!

    3. PRSEDUR PEN3ATATAN DAN PE(APRAN

    Adapun prosedur pencatatan dan pelaporan indikator mutu sebagai berikut?'! Pencatatan dan pelaporan program #"#PRS dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap

    tri2ulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit!

    %! Pencatatan ;ndikator mutu ( sensus harian dilakukan oleh unit masing J masing!

    3! Daporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis( indikator

    manajemen( indikator sasaran keselamatan pasien( dilaporkan kepada #"#PRS untuk direkap dan

    diterbitkan ET#P Eorm Tidakan #orekti* dan Pencegahan.

    4! Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien /

    Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan

    kepada!

    +! ;ndikator "utu dilaporkan tiap bulan maksimal tanggal '+ bulan berikutnya

    BAB