of 27/27
 BAB I PENDAHULUAN Men uru t Buku Pedom an Upaya Penin gka tan Mutu Pelay anan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, Upaya Peningka tan Mutu Pelay anan Rumah Sakit ada lah kes elu ruhan upa ya dan kegia tan yang kom pre hensi ! dan integrati! ya ng menyangkut str uktur, pros es dan out" ome se"a ra o#yekti !, sist ema tik dan #erl an$ut memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien, menggunakan  peluang untuk meningkatkan pela yanan pasien, d an meme"ahkan masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan di rumah sakit #erdaya guna dan #erhasil guna' Menurut Buku Panduan (asional Keselamatan Pasien Rumah Sakit )patient sa!ety* depkes +-, Keselamatan pasi en )pat ient sa.e ty* rumah saki t ada lah suat u syst em di mana rumah sak it me m#uat asuha n pas ien le# ih aman' Si st im ter se# ut meli put i assesme n resiko identi!ikasi dan pengelol aan hal yang #erhu#ungan dengan resiko pasien  pelaporan dan ana lisis insiden ' kemampuan #ela$ar da ri insiden dan tindak lan$utnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan tim#ulnya resiko' System terse#ut diharapkan dapat men"egah ter$adinya "edera yang dise#a#kan oleh kesalahan aki#at melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan' /ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat di#uat rumusan se#agai  #erikutUpaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dila kuka n untu k meningk atkan mut u pel aya nan rumah saki t dan kese lamatan pasi en se "a ra te rus mener us , melal ui pemanta ua n, analisa da n ti ndak la n$ ut adanya  penyimpangan dari s tandar yang ditentukan ' Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan Rumah Sakit yang dilaksanakan RSI0 PDI #er ori entas i pada 2i si, Mis i, Moto dan ni lai & ni lai dan Rumah Saki t Islam 0ogyakarta PDI yang merupakan #agian dari Renstra rumah sakit' 3dapun .isi RSI0 PDI adalah ter%u$udnya rumah sakit yang #erkualitas, modern, handal, dan ke#anggan uma t serta isla mi'  Sedangkan misinya adalah menyel enggarakan pelayanan kesehata n yang "epat, akurat, pro!essional, terakreditasi, mengedepankan kepuasan konsumen dan

PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc

  • View
    220

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 1/27
  BAB I
Menurut Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI tahun 1994, Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang
menyangkut struktur, proses dan out"ome se"ara o#yekti!, sistematik dan #erlan$ut
memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien, menggunakan
 peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan meme"ahkan masalah & masalah yang
terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan di rumah sakit #erdaya guna dan #erhasil
guna'
Menurut Buku Panduan (asional Keselamatan Pasien Rumah Sakit )patient sa!ety*
depkes +-, Keselamatan pasien )patient sa.ety* rumah sakit adalah suatu system
dimana rumah sakit mem#uat asuhan pasien le#ih aman' Sistim terse#ut meliputi
assesmen resiko identi!ikasi dan pengelolaan hal yang #erhu#ungan dengan resiko pasien
 pelaporan dan analisis insiden' kemampuan #ela$ar dari insiden dan tindak lan$utnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan tim#ulnya resiko' System terse#ut diharapkan
dapat men"egah ter$adinya "edera yang dise#a#kan oleh kesalahan aki#at melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan'
/ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat di#uat rumusan se#agai
 #erikut Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien
se"ara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lan$ut adanya
 penyimpangan dari standar yang ditentukan'
Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan Rumah Sakit yang dilaksanakan RSI0
PDI #erorientasi pada 2isi, Misi, Moto dan nilai & nilai dan Rumah Sakit Islam
0ogyakarta PDI yang merupakan #agian dari Renstra rumah sakit' 3dapun .isi RSI0
PDI adalah ter%u$udnya rumah sakit yang #erkualitas, modern, handal, dan ke#anggan
umat serta islami'  Sedangkan misinya adalah menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang "epat, akurat, pro!essional, terakreditasi, mengedepankan kepuasan konsumen dan
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 2/27
 peduli kepada kaum dhua!a' Motto RSI0 PDI adalah karena 3llah kami sa$ikan yang
ter#aik untuk kesem#uhan anda' u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah ter"apainya kemampuan untuk hidup sehat
 #agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan masyarakat yang optimal,
se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari u$uan (asional' Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang #aik dan #iaya yang ter$angkau'
BAB II
LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah satu
ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit'
Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien'
Salah satu !aktor kun"i sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan' 5aporan Penelitian RS di US3 oleh Institute o! Medi"ine tahun + menye#utkan
 #ah%a di Utah dan 6olorado ditemukan KD )3d.erse 7.ent* se#esar +,98 dimana ,8
meninggal' Di (e% 0ork, KD adalah :,;8 dan 1:,8 meninggal' KD pasien ra%at
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 3/27
inap pertahun #erkisar 44'<9-' dari ::, $uta pasien yang se#anding dengan
 pem#iayaan se#esar =1; < => Milyar' [email protected] tahun +4, KD di #er#agai negara
ditemukan se$umlah :,+<1,8'
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai #eru#ah'
Masyarakat mulai "enderung menuntut pelayanan umum yang le#ih #aik, le#ih ramah dan
le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka !ungsi pelayanan RSI0 PDI se"ara
 #ertahap perlu terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri
kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat' 3gar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI0 PDI dapat seperti yang diharapkan
maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien RSI0
PDI' Buku pedoman terse#ut merupakan konsep dan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSI0 PDI, yang disusun se#agai a"uan #agi pengelola RSI0 PDI
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku
 pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah<langkah
 pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu'
5andasan peraturan peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RSI0 PDI adalah
1' UU no' : tahun +9 tentang Kesehatan
+' UU no' 44 tahun +9 tentang Rumah Sakit
:' UU no' +9 tahun +4 tentang Praktek Kedokteran
4' Permenkes no' 191 tahun +11 tentang Keselamatan Pasien
>' Permenkes no' 14:- tahun +1 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
' Permenkes no' 1+ tahun +1+ tentang 3kreditasi Rumah Sakit
;' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Departemen Kesehatan tahun 1994
-' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun +;
9' Panduan (asional Keselamatan Pasien edisi + tahun +-
1' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi + tahun +-
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 4/27
BAB III
1' u$uan Umum
Pedoman ini merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana di Rumah Sakit Islam 0ogyakarta PDI se#agai a"uan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien )PMKP* RSI0 PDI'
+' u$uan khusus
a' er"apainya persamaan persepsi dan komitmen #ersama antar pengam#il ke#i$akan
dan pelaksana ke#i$akan tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien )PMKP* RSI0 PDI'
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 5/27
Keselamatan Pasien RSI0 PDI'
"' er"apainya #udaya mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit ker$a RSI0 PDI'
BAB IV
Mutu rumah sakit adalah dera$at kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk 
memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum#er daya
yang tersedia se"ara %a$ar, e!isien, e!ekti! serta di#erikan se"ara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan keter#atasan
dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu sistem' 3spek 
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 6/27
1' Struktur
3dalah sum#er daya manusia, sum#er daya !isik, sum#er daya keuangan dan sum#er 
daya lain<lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya struktur dapat diukur 
dari ke%a$aran, kuantitas, #iaya dan mutu komponen<komponen struktur itu'
+' Proses
3dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien e.aluasi,
diagnosa, pera%atan, konseling, pengo#atan, tindakan, penanganan $ika ter$adi
 penyulit,  follow up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari rele.ansinya #agi pasien,
e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri'  Pendekatan proses adalah pendekatan
 paling langsung terhadap mutu asuhan'
:' Outcome :
3dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap
 pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
 pro.ider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome  yang #uruk adalah kelan$utan struktur 
atau proses yang #uruk'
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU
  3dalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang
menyangkut struktur, proses dan out"ome se"ara o#$ekti!, sistematik dan #erlan$ut
memantau dan meilai mutu dan ke%a$aran pealyanan terhadap pasien dan meme"ahkan
masalah<masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang di#erikan di rumah sakit
 #erdaya guna dan #erhasil guna' Pendekatan mana$emen kualitas se"ara komprehensi! yang mengidenti!ikasi elemen<
elemen yang diperlukan dalam se#uah sistem untuk mengukur, meningkatkan dan
meran"ang proses yang se"ara konsisten dapat mem#erikan hasil yang optimal' Upaya Peningkatan Mutu di atas menga"u pada siklus pengendalian (Control Cycle)
dengan memakai
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 7/27
C. KESELAMATAN PASIEN
3dalah suatu sistem dimana rumah sakit mem#uat asuhan pasien le#ih aman yang
meliputi asesemen resiko, identi!ikasi dan pengeloalaan hal yang #erhu#ungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan #ela$ar dari insiden dan
tindak lan$utnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan tim#ulnya resiko dan
men"egah ter$adinya "edera yang dise#a#kan oleh kesalahan aki#at melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il'-
D. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway )6P* adalah suatu konsep peren"anaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar 
 pelayanan medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang
terukur dan dalam $angka %aktu tertentu selama di rumah sakit' 6lini"al path%ay
diterapkan kepada semua pasien ra%at inap yang terdiagnosis seperti 3"ute Is"hemik,
Stroke, maupun pasien dengan tindakan Se"tio 6aesarea, onsile"tomi )termasuk 
3denotonsile"tomi*'
E. INDIKATOR KLINIS
Ukuran kuantitas se#agai pedoman untuk mengukur dan menge.aluasi kualitas asuhan
 pasien dan #erdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah
spesi!ik dan memerlukan monitoring serta e.aluasi'11
F. INDIKATOR MANAJEMEN
Ukuran kuantitas se#agai pedoman untuk mengukur dan menge.aluasi kualitas kiner$a
mana$emen dan #erdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah
spesi!ik dan memerlukan monitoring serta e.aluasi'11
G. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana Rumah sakit mem#uat
asuhan pasien le#ih aman yang meliputi assesment risiko, identi!ikasi dan pengelolaan
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 8/27
hal yang #erhu#ungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan #ela$ar dari insiden dan tindak lan$utnya serta implementasi solusi untuk 
meminimalkan tim#ulnya risiko dan men"egah ter$adinya "idera yang dise#a#kan oleh
kesalahan aki#at melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengam#il tindakan yang
seharusnya diam#il'
Ke$adian sentinel adalah KD yang meliputi
1' Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan per$alanan penyakit
 pasien atau kondisi yag mendasari penyakitnya
+' Kehilangan !ungsi yang tidak terkait dengan per$alanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
:' Salah tempat, salah prosedur, salah pasien #edah
4' Bayi yang di"ulik atau #ayi yang diserahkan kepada orang yang #ukan
orang tuanya
>' Ke$adian lain yang ditetapkan oleh per<undang<undangan atau ke$adian
yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam da!tar
ke$adian sentinel
I. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
Insiden yang mengaki#atkan "edera pada pasien' Suatu insiden yang mengaki#atkan
harmA "edera aki#at melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengam#il tindakan yang
seharusnya diam#il dan #ukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien' 6edera
dapat diaki#atkan oleh kesalahan medis atau #ukan kesalahan medis yang tidak dapat
di"egah'9
J. KEJADIAN NYARIS CEDERA
er$adinya insiden yang #elum sampai terpapar ke pasien'- Insiden yang tidak 
menye#a#kan "edera pada pasien aki#at melaksanakan suatu tindakan )commission*
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 9/27
atau tidak mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il )omission*' Dapat ter$adi
karena ke#eruntungan, pen"egahan dan peringanan'9
Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian atau #ahaya, akan tetapi karena
!aktor ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi'
K. KEJADIAN TIDAK CEDERA
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menim#ulkan "edera'-
L. KONDISI POTENSIAL CEDERA
Kondisi yang sangat #erpotensi untuk menim#ulkan "edera tapi #elum ter$adi insiden'-
M. RCA
Root 6ause 3nalysis merupakan suatu proses mengidenti!ikasi penye#a#<penye#a#
utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan
teknik yang telah didesain !okus pada identi!ikasu dan penyelesaian masalah'
N. RISK MANAJEMEN
Berhu#ungan dengan operasional rumah sakit, istilah mana$emen risiko dikaitkan
kepada akti.itas perlindungan diri yang #erarti men"egah an"aman yang nyata atau
 #erpotensi nyata terhadap kerugian keuangan aki#at ke"elakaan, "edera atau
malpraktik medis'
O. FMEA
Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan men"egah potensi kegagalan
se#elum ter$adi'
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 10/27
KEBIJAKAN
Dalam rangka pelaksanaan upaya meningkatkan mutu pelayanan RSI0 PDI maka perlu
ditetapkan langkah<langkah se#agai #erikut
1' Direktur rumah sakit menetapkan ke#i$akan dan langkah<langkah upaya peningkatan
mutu pelayanan di rumah sakit' +' Mem#entuk komite peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit, lengkap #eserta uraian tugas yang $elas' :' Direktur dan segenap karya%an RSI0 PDI #ertekad untuk meningkatkan mutu
 pelayanan medis dan non medis, terutama ke"epatan pelayanan, harga yang kompetiti! 
dengan men$un$ung tinggi kode etik pro!esi, untuk men$amin keselamatan pasien,
harapan pelanggan dan perundang<undangan yang #erlaku' 4' Direktur meren"anakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
 #entuk Ren"ana Strategis Rumah Sakit' >' Direktur menetapkan proses monitoring atau mekanisme penga%asan dan pelaporan
 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ' Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan dan e.aluasi program
 peningkatan mutu dan keselamatan pasien' ;' Direktur menetapkan Sistem In!ormasi Mana$emen #er#asis teknologi komputer tentang
 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien' -' Direktur menetapkan #ah%a setiap pega%ai mendapat in!ormasi dan mampu
melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 9' Direktur menetapkan kompetensi dasar setiap pega%ai untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah Resusitasi /antung Paru, ke#ersihan tangan, penggunaan
3P3R, Komunikasi e!ekti!, Penanganan #arang milik pasien, dan indikator mutu setiap
unit yang #ersangkutan' 1' Direktur menetapkan Pedoman praktik klinis A alur asuhan klinis )clinical care
 pathways*11' Direktur menetapkan lima prioritas area praktik klinis yaitu 3ngina pe"toris, "roni" heart
!ailure, stroke, pneumonia, astma #ronkiale pada anak' 1+' Direktur menetapkan indikator kun"i masing<masing unit #erdasarkan risiko tinggi,
sering ter$adi, #iaya tinggi, dan mampu laksana' 1:' Direktur menetapkan panduan keselamatan pasien rumah sakit' 14' Direktur menetapkan identi!ikasi dan pengelolaan ke$adian nyaris "edera, ke$adian tidak 
diharapkan, ke$adian sentinel' 1>' Direktur menetapkan de!inisi operasional ke$adian sentinel'
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 11/27
1' Direktur menetapkan per#aikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
metode  Plan-Do-Study-Action )PDS3* dengan menggunakan  Problem Solin! for 
 "etter #ealth $ #ospital  )PSB*'
1;' Direktur menetapkan kerangka a"uan panduan mana$emen risiko' 1-' Direktur menetapkan assesor klinis dalam penilaian kredensial medis dan kepera%atan' 19' Direktur mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di
RSI0 PDI melalui pendidikan !ormal dan in!ormal yang anggarannya dialokasikan
oleh rumah sakit' +' Kegiatan yang die.aluasi meliputi
a' Indikator unit ker$a yang terangkum dalam indikator SPM
 #' Indikator Klinis
e' 5ima area prioritas untuk 6lini"al Path%ay
+1' Strategi Komunikasi
a' Sosialisasi program PMKP dilakukan se"ara terus menerus, se"ara internal dengan
menggunakan sosialisasi saat pertemuan<pertemuan dan melalui surat' Se"ara
eksternal melalui %e#site, $uga melalui seminar<seminar dan lokakarya'
 #' Data yang disampaikan adalah "apaian indikator<indikator klinis, mana$erial dan
sasaran keselamatan pasien yang dapat dipertanggung$a%a#kan ke.alidannya'
++' Pen"atatan indikator dilakukan oleh masing<masing unit ker$a dan pelaporan dilakukan
oleh #agian Monitoring dan e.aluasi'
BAB VI
PASIEN RUMAH SAKIT
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 12/27
TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
a* Melaksanakan sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit  #* Melaksanakan sistem keselamatan pasien melalui
 penerapan standar keselamatan pasien dan melaksanakan ; langkah menu$u
keselamatan pasien rumah sakit' "* Menge.aluasi pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
melalui program akreditasi rumah sakit'
+*' Tugas "!!#$%&as%
a* Se"ara .ertikal tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSI0 PDI
 #ertanggung $a%a# kepada direktur'  #* Se"ara horisontal tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSI0 PDI
 #eker$asama atau #erkoordinasi dengan komite medik, komite kepera%atan dan
 panitia terkait lainnya' "* Beker$asama dan #erkoordinasi dengan #agian A instalasi yang ada dirumah sakit
dalam mem#uat standar pelayanan keselamatan pasien'
:*' Tugas '%a I&s'a(as% a'au ag%a&
a* Ditiap<tiap instalasiA#agian ditun$uk petugas penggerak (champion) sekaligus se#agai
koordinator untuk melapor tentang KD'  #* Semua petugas rumah sakit %a$i# mengetahui, memahami tentang ke$adian tidak 
diharapkan demi keselamatan pasien rumah sakit'
SUB KOMITE   SUB KOMITE
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 13/27
"* Semua petugas rumah sakit, harus melaporkan tentang KD yang di$umpai di instalasi A
 #agian yang #ersangkutan dengan memakai !ormulir standar kepada tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit )PMKP* sesegera mungkin atau kurang dari
+4 $am' d* Semua petugas rumah sakit, %a$i# melakukan tindakan segera sesuai standar 
kompetensi setelah ditemukan KD' *) Tugas Su K!+%', Mu'u
a* Mem#uat ren"ana strategis program pengem#angan mutu klinik dan mana$erial  #* Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan "lini"al path%ays' "* Mem#uat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinik dan
mana$erial d* Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan "lini"al path%ays' e* Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
dan "lini"al path%ays' !* Menganalisa hasil pen"apaian indikator mutu dan pelaksanaan "lini"al path%ays' g* Mem#uat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu pelaksanaan "lini"al
 path%ays' h* Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu se"ara periodi" dengan standar 
nasional serta rumah sakit lain yang se$enis' i* Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
 pen"apaian indikator mutu dan pelaksanaan "lini"al path%ays'  $* Menyusun #ahan rekomendasi terhadap pen"apaian hasil pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan "lini"al path%ays'
k* Mendistri#usikan #ahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik dan
 pelaksanaan "lini"al path%ays ke unit terkait' l* Mem#uat rekapan dan laporan e.aluasi tindaklan$ut rekomendasi dari unit terkait' m* Melaksanakan komunikasi se"ara internal dan eksternal tentang pen"apaian program
 pengem#angan mutu dan pelaksanaan "lini"al path%ays kepada unit ker$a di
lingkungan RS Islam 0ogyakarta PDI dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan
telepon' n* Mem#antu #erkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien' o* Menghadiri rapat, pertemuan, %orkshop dan atau seminar terkait pengem#angan mutu
 #aik internal atau eksternal rumah sakit  p* Menyusun panduan pelaksanaan .alidasi data internal khusus indi"ator mutu * Mem#uat alat ukur .alidasi khusus indikator mutu' r* Menyelenggarakan kegiatan .alidasi hasil pen"apaian indikator mutu #erkoordinasi
dengan unit terkait' s* Melaksanakan analisis komparati! hasil .alidasi internal dengan data unit terkait t* Mem#uat laporan hasil .alidasi internal khusus indikator mutu'
-) Tugas Su K!+%', K,s,(a+a'a& Pas%,& Ru+a Sa"%'
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 14/27
a* Mem#uat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
 #* Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
 pen"apaian indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan mana$emen resiko'
"* Menyusun #ahan rekomendasi terhadap pen"apaian hasil pemantauan indikator 
keselamatan pasien dan pelaksanaan mana$emen resiko'
d* Mendesimenasikan #ahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
dan pelaksanaan mana$emen resiko ke unit terkait'
e* Mem#uat rekapan dan laporan e.aluasi tindaklan$ut rekomendasi dari unit terkait'
!* Melaksanakan komunikasi se"ara internal dan eksternal tentang pen"apaian program
 pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan mana$emen resiko kepada
unit ker$a di lingkungan RS Islam 0ogyakarta PDI dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telpon
g* Mem#antu #erkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien' h* Menghadiri rapat, pertemuan, %orkshop dan atau seminar terkait pemantauan indikator 
keselamatan pasien dan pelaksanaan mana$emen resiko #aik internal atau eksternal
rumah sakit
i* Memimpin upaya<upaya pen"egahan dan per#aikan kondisi !isik dan non !isik yang
dapat mem#ahayakan keselamatan pasien dan meningkatkan resiko keselamatan #agi
 pasien'
 $* Melaksanakan upaya<upaya pelatihan dan pem#inaan yang dapat meningkatkan
 pemahaman dan komitmen karya%an #erkenaan penilaian kiner$a'
k* Melakukan koordinasi tentang program Patient Sa!ety dan mana$emen resiko dengan unit terkait dalam pem#uatan R63 dan CM73
l* Melakukan koordinasi tentang Patient Sa!ety dan unit terkait tentang pem#im#ingan
uality and Patient Sa!ety
m* Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana !isik sesuai
standar keamanan #erkenaan dengan men$aga keselamatan pasien dan meminimalkan
resiko'
n* Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem in!ormasi dan komunikasi untuk men$aga
keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan'
o* Mengkoordinasikan pendokumentasian, e.aluasi dan upaya tindak lan$ut atas ke$adian
nyaris "edera )K(6*A ke$adian tidak diinginkan )KD* dan ke$adian sentinel'
 p* Menanamkan pentingnya memahami dan #erperilaku ker$a sesuai dengan [email protected] dalam
mem#erikan layanan kepada pasien'
* Menampung masukan dari masyarakat, pengguna $asa dalam rangka mengantisipasi
risiko keamanan dan men$aga keselamatan pasien
r* Memimpin, mengkoordinir, mem#ina dan menga%asi kegiatan penilaian kiner$a'
/) Tugas D%0%s% K(%&%s $a& ILM
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 15/27
3) D%0%s% I&s%$,& K,s,(a+a'a& Pas%,&
4) D%0%s% K,s,(a+a'a& Pas%,&
BAB V
KEGIATAN
Upaya peningkatan mutu RSI0 PDI meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah
sakit, yang dilakukan se"ara komprehensi! dan integrati.e memantau dan menilai mutu
 pelayanan kesehatan, meme"ahkan masalah<masalah yang ada dan men"ari $alan keluarnya
sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan le#ih #aik' Upaya peningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSI0 PDI ter%u$ud dalam #e#erapa
langkah program yang kompleks' (amun untuk me%u$udkan semua program terse#ut
di#utuhkan keseragaman pemahaman dari semua sta! #aik dari pimpinan sampai sta! di le.el
 paling #a%ah' langkah<langkah se#agai #erikut
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 16/27
a' Rumah sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan
rumah sakit sehingga dapat menyusun langkah<langkah upaya peningkatan mutu di RSI0
PDI'
 #' Mem#eri prioritas kepada peningkatan sum#er daya manusia di RSI0 PDI termasuk di
dalamnya meningkatkan kese$ahteraan karya%an, sistem remunerasi yang layak, program
keselamatan dan kesehatan ker$a, program diklat, ds#'
"' Men"iptakan #udaya mutu di rumah sakit' ermasuk di dalamnya menyusun program
mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai se#agai pedoman, memilih
 pendekatan yang dipakai dalam menggunakan standar prosedur operasional )[email protected]*'
Kemudian $uga menetapkan mekanisme monitoring dan e.aluasi'
d' Sosialisasi se"ara #erkala kepada seluruh elemen terkait PMKP agar ter"apai kekompakan
dalam langkah dan pemahaman'
3dapun $enis kegiatan yang %a$i# dilakukan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah
  Clinical Pathway )6P* adalah suatu konsep peren"anaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang terukur dan dalam
 $angka %aktu tertentu selama di rumah sakit' Untuk melaksanakan kegiatan Clinical Pathway ini di#utuhkan langkah<langkah a' Penyusunan panduan Clinical Pathway 
 #' Pemilihan > area prioritas "' Penyusunan panduan praktik klinik, Clinical Pathway dan atau Protokol Klinis
+' Indikator Mutu
Dalam kegiatan PMKP RSI0 PDI melakukan pemantauan dan pen"atatan setiap
elemen terkait yang mendukung pada tolak ukur peningkatan mutu dan keselatan
 pasien'
A. Pemilihan indikator mutu yang menga"u pada
a* Indikator area klinis
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 17/27
1* 3ssesment nyeri terdokumentasi di Unit Ea%at Darurat
3ssesment nyeri merupakan ketentuan yang %a$i# dilakukan di layanan Ea%at
Darurat
asil la#oratorium
>* Ketidaktepatan indikasi penggunaan anti #iotik di ra%at inap
* Insiden kesalahan penulisan etiket pada !armasi
;* Kelengkapan !ormulir persetu$uan tindakan pem#edahan
-* Ke$adian reaksi trans!usi darah
9* Kelengkapan pengisian rekam medis setelah +4 $am ra%at Inap
1* Ke$adian In!eksi $arum in!us pada pasien ra%at inap
11* Ke$adian in!eksi saluran ken"ing pada pemasangan kateter pasien ra%at inap
Ke$adian in!eksi luka operasi pada pasien ra%at inap
Kesesuaian %aktu antara pem#erian i$in penelitian dan pelaksanaan penelitian
 #* Indikator area mana$emen
1* Ketersediaan o#at di RS +* Ketepatan %aktu laporan RS :* Ke$adian pasien pulang 4* Utilisasi peralatan kedokteran "aggih )6 S"an* >* Sur.ei kepuasan pasien satu #ulan sekali * ingkat kepuasan karya%an ;* Return o! In.esment )[email protected]* -* 7dukasi hand hygiene
"* Indikator sasaran keselamatan pasien
1* Ketepatan memasang gelang identitas pasien +* Ketepatan melakukan BaK saat menerima instruksi .er#al melalui telpun :* Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat 4* Marking, surgi"al "he"k list >* Kepatuhan "u"i tangan * 3ngka pasien $atuh di IEDAruang pera%ataan
d* Standar pelayanan minimal )SPM* unit ker$a
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 18/27
6' Penyusuan panduan pen"atatan, pelaporan, analisa, .alidasi data dan
desiminasiApu#likasi data
7' Pen"atatan )sensus harian*, pelaporan, .alidasi dan analisa data
:' Keselamatan Pasien
3dalah suatu sistem dimana rumah sakit mem#uat asuhan pasien le#ih aman yang
meliputi asesemen resiko, identi!ikasi dan pengeloalaan hal yang #erhu#ungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan #ela$ar dari insiden dan
tindak lan$utnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan tim#ulnya resiko dan
men"egah ter$adinya "edera yang dise#a#kan oleh kesalahan aki#at melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il
Kegiatan yang ter"akup dalam keselamatan pasien adalah
a' Penyusunan sistem pen"atatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien )IKP*
 #' Pen"atatan dan pelaporan ke$adian Sentinel, KD, K(6
"' 3nalisa Risk Erading dan CM73
d' Penyusunan panduan kerrangka ker$a Risk Mana$emen
e' Pem#uatan CM73
>' 7.aluasi kontrak F per$an$ian lainnya
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 19/27
' Diklat PMKP
Dalam kegiatan diklat PMKP ini, semua elemen terkait harus terdiri dari SDM yang
kompeten dalam peningkatan mutu yang dimaksud' @leh se#a# itu diklat PMKP harus
intensi! dan e!ekti!' Diklat harus men"akup
a' Diklat #agi direksi rumah sakit
 #' Diklat #agi para pimpinan rumah sakit
"' Diklat #agi komite mutu dan KPRS
d' Diklat #agi PI6AP/ pengumpul data di unit ker$a
Masing<masing diklat harus terselenggara demi menun$ang kemampuan tenaga SDM
yang terli#at dalam kegiatan PMKP' Diklat $uga harus dilakukan se#elum tim PMKP
 #eker$a dan harus selalu diulang kem#ali $ika dirasa perlu'
Diklat di#erikan oleh orang yang telah ahli atau paham tentang PMKP
;' Program PMKP di unit ker$a
Program PMKP rumah sakit tidak dapat #er$alan $ika tidak didukung oleh program
PMKP di unit ker$a, oleh se#a# itu maka unit ker$a $uga harus terlatih dan men$alankan
 program PMKP unitnya'
3dapun program PMKP unit ker$a meliputi kegiatan<kegiatan
a' Penyusunan sasaran mutu atau indikator mutu atau standar pelayanan minimal unit
ker$a
1* Indikator mutu unit ker$a
+* Indikator mutu area klinis unit ker$a
:* Sasaran keselamatan pasien unit ker$a 4* Insiden keselamatan pasien di unit ker$a
>* Insiden lainnya )ke"elakaan ke$a di unit ker$a*
"' Penilaian kiner$a indi.iduAsta! #aik tenaga pro!esi maupun non pro!esi
d' Penilaian kiner$a unit'
Ke#erhasilan pelaksanaan program PMKP di unit ker$a harus didukung oleh semua
le.el sta! di rumah sakit, dan untuk itu maka tim PMKP harus mensosialisasikan
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 20/27
 program terse#ut dengan #aik kepada semua unit<unit ker$a yang ada'
Sosialisasi dan edukasi yang konsisten akan mem#antu kiner$a unit terkait dan pada
akhirnya akan menun$ang kiner$a PMKP rumah sakit'
-' Pen"atatan dan pelaporan
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 21/27
BAB VI
Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas ker$a dan proses
kegiatan untuk men"iptakan kepuasan pelanggan (   %uality os customers satisfaction )  yang dilakukan setiap orang dari #agian di Rumah Sakit Islam 0ogyakarta PDI' Upaya Peningkatan
Mutu di atas menga"u pada siklus pengendalian (Control Cycle) dengan memutar siklus G Plan-
 Do-Chec&-Action' (P-D-C-A) Relaksasi )ren"anakan & laksanakan & periksa &aksi*'
Pola P<D<6<3 ini dikenal se#agai Gsiklus She%artH, karena pertama kali dikemukakan
oleh ?alter She%hart #e#erapa puluh tahun yang lalu' (amun dalam perkem#angannya,
metodologi analisis P<D<6<3 le#ih sering dise#uit Gsiklus DemingH' al ini karena Deming
adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya' Dengan
nama apapun itu dise#ut, P<D<6<3 adalah alat yang #erman!aat untuk melakukan per#aikan
se"ara terus menerus )continous improement) tanpa #erhenti'  Konsep P<D<6<3 terse#ut
merupakan panduan #agi setiap mana$er untuk proses per#aikan kualitas )%uality improement)
se"ara rerus menerus tanpa #erhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang le#ih #aik dan di$alankan
di seluruh #agian organisasi, seperti tampak pada gam#ar +'
Metode Plan-Do-Chec&-Action' (P-D-C-A) dilakukan oleh tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit )KPRS*
BAB VII
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 22/27
A. PENCATATAN
1' Pen"atatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing & masing'
5aporan #ulanan oleh unit tentang pen"apaian pemantauan indikator klinis, indikator  mana$emen, indikator sasaran keselamatan pasien, dikumpulkan di Su# Bagian
Monitoring dan 7.aluasi kemudian dilaporkan kepada su# komite masing<masing
untuk dilan$utkan kepada im Mutu dan Keselamatan pasien rumah sakit )PMKP*'
+' Pen"atatan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap tri%ulan
 pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit se"ara periodik tiap
tri%ulan melalui Pelaporan Realisasi Program Ker$a PMKP untuk ditindak lan$uti'
indak lan$ut yang dilakukan ini kemudian akan die.aluasi ulang untuk melihat
apakah proses per#aikan sudah terlaksana atau tidak'
:' Pen"atatan insiden keselamatan pasien
Setiap ter$adi insiden keselamatan pasien unit langsung mem#uat laporan insiden
untuk dilaporkan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit'
B. PELAPORAN PROGRAM KERJA PMKP
Kegiatan Pelaporan kepada Keterangan
 pen"apaian program ker$a PMKP
laporan insiden #ersama PMKP
3nalysis dan
di#uat laporan
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 23/27
klinis oleh Komite Medik 
iap akhir tahun Melalui laporan realisasi  pen"apaian program ker$a PMKP
 #ersama komite medik'
ian program ker$a PMKP #ersama
Diklat
uality
6hampion
dan #ila perlu presentasi R63
Pen"egahan dan
PMKP
3kreditasi
RSUD
PMKP #ersama mana$emen RS
Pelaporan di atas dapat di$elaskan se#agai #erikut
1' 5aporan harian untuk unit yang #erhu#ungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada im di masing<masing PMKP
+' 5aporan #ulanan oleh unit tentang pen"apaian pemantauan indikator klinis, indikator 
mana$emen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan diter#itkan CKP )
Corm indakan Korekti! dan Pen"egahan *
:' 5aporan Bulanan untuk realisasi pen"apaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua PMKP
4' 5aporan tahunan e.aluasi pelaksanaan program PMKP oleh ketua PMKP untuk 
dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit'
>' Komite PMKP mem#erikan laporan hasil kiner$a unit ker$a se"ara #erkala dengan
analisa PD63 kepada direktur RSI0 PDI )tiap : #ulan*
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 24/27
BAB VIII
A. MONITORING
Monitoring program PMKP melalui pertemuan tim PMKP dengan pihak managemen se"ara
rutin dan #e#erapa kegiatan melalui 3udit internal RSI0 PDI'
B. EVALUASI KEGIATAN
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 25/27
1' Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh PMKP die.aluasi se"ara
 #erkala oleh seluruh $a$aran mana$emen RSI0 PDI'
+' 7.aluasi pedoman, ke#i$akan dan [email protected] mutu dan keselamatan pasien dilakukan se"ara
 #erkala )paling lama : tahun* oleh PMKP
:' Komite Mutu dan Keselamatan RSI0 PDI melakukan e.aluasi kegiatan dan
rekomendasi tindak lan$ut setiap #ulan dan mem#uat tindak lan$utnya
4' Setiap unit ker$a melakukan e.aluasi dan rekomendasi tindak lan$ut unit setiap #ulan'
BAB I6
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan se#agai a"uan im PMKP dalam meren"anakan, melaksanakan, monitoring dan
e.aluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam
0ogyakarta PDI' (amun demikian upaya & upaya ini akan le#ih #erhasil $ika didukung oleh
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 26/27
 pimpinan rumah sakit dan ker$a sama yang #aik dari seluruh unit ker$a di Rumah Sakit Islam
0ogyakarta PDI ini' Semoga 3llah S? selalu mem#erikan kemudahan atas semua upaya & 
upaya yang kita ker$akan'
$#. W%$!$! W%#a7a&8 M.P.H.
REFERENSI
2. RSUD ''''''''''''''', Pro!il RSUD ''''''''''''''', Semarang, +1+
3. RSUD ''''''''''''''', Renstra RSUD ''''''''''''''', Semarang, +1+
4. ?iyono' D$oko, Mana$emen Mutu Pelayanan Kesehatan teori, strategi, dan aplikasi'
Sura#aya, 3irlangga Uni.ersity Press, +
5. Depkes RI, Buku Panduan (asional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 27/27
Safety) /akarta, +
6.   3nonim, Buku Panduan  Problem Solin! for "etter #ealth.  /akarta, 0ayasan
Menu$u Sehat, +
7. Permenkes (o'191 tahun +11, Keselamatan Pasien Rumah Sakit, /akarta, Menteri
Kesehatan RI, +11
8. KKP<RS, Pedoman pelaporan Insiden Kesehatan Pasien )IKP*, /akarta P7RSI & 
KKP<RS, +-
kesehatan, +-
Kesehatan RI, +-
11. Depkes RI, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, /akarta, Direktorat / enderal
Bina Pelayanan Medik, +-
12. ?illams, /ohn R, Panduan 7tika Medis' Pener$emah PSIK CK UM0' 0ogyakarta
PSIK CK UM0, +>'
13. P7RSI<M3K7RSI' Pedoman Pengorganisasian Komite 7tik Rumah Sakit dan
Ma$elis Kehormatan 7tik Rumah Sakit Indonesia, +1
14. Ilyas, 0alis, Kiner$a eori, Penilaian F Peneitian' /akarta Badan Pener#it CKM UI,
1999