Contoh Pedoman Pengorgan-Isasian PMKP

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan Rumah Sakit adalah :

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut

struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan

menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk

meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap

sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.

Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai

berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang

dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara

terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari

standar yang ditentukan.

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan

RS Tiara Bekasi berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai – nilai dan Moto rumah

sakit Tiara Bekasi.

LATAR BELAKANG

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,

sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu

ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu

kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.

Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah

satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan

mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah.

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan

lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan

masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Tiara Bekasi

secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta

memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tiara Bekasi dapat seperti yang

diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Tiara

Bekasi. Pedoman ini merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS

Tiara Bekasi yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS Tiara Bekasi dalam

melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam pedoman ini

diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan

dilengkapi dengan indikator mutu.

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran

4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan

Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RS Tiara Bekasi

adalah :

1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit

2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, tahun 1994

4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007

5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008


BAB IIGAMBARAN UMUM

a. RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono merupakan Rumah Sakit Umum pemerintah dijajaran

Kodam IV/Diponegoro.

b. RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan

kamar bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan layanan

penunjang lainnya.

c. Pelayanan Unggulan RS adalah Pelayanan jantung, dan Medical Chek up

d. Untuk pelayanan jantung RS menyediakan pelayanan terapi dan tindakan penunjang

yang meliputi Treadmill,dan Echocardiografi.

e. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi ”profit centre ” dan ”cost

centre”.

Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :

1. Unit Bisnis Laboratory

2. Unit Bisnis Radiology

3. Unit Bisnis Clinical Services

4. Unit Bisnis Nursing.

5. Unit Bisnis Pharmacy

Sedangkan Cost centre terdiri dari :

1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan,

teknik medis, teknik non medis, transportasi, staf medik.

2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing,

humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam

medik, akuntansi dan personalia.


SEJARAH RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak dapat dipisahkan dari derap sejarah perjuangan bangsa Indonesia baik pada masa perjuangan kemerdekaan yang ditandai dengan perjungan fisik melawan penjajah, maupun perjuangan dalam mengisi kemerdekaan yang ditandai dengan upaya-upaya peningkatan pelayanan kesehatan melalui kemajuan ilmu dan tekhnologi.

RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono didirikan tahun 1917 oleh pemerintah Belanda sebagai rumah sakit militer yang dipimpin oleh seorang dokter Belanda. Selain merawat penderita Belanda, rumah sakit ini juga melayani masyarakat umum dengan membawa pengantar dari aparat desa. Pada tahun 1942,yaitu masa penjajahan Jepang, rumah sakit ini berada dalam kekuasaan Jepang dan hanya khusus merawat tentara Jepang,

Pada tahun 1945, setelah Jepang menyerah, rumah sakit berubah menjadi RS. PMI dan sejak 1 Januari 1947 RS PMI berubah menjadi RSU Wates Magelang. Pada tanggal 1Maret 1948 RSU Wates diserahterimakan dari pemerintah kepada DKT Divisi III dan diganti namanya menjadi RS Tentara III yang dipimpin oleh Kolonel dr. Soetomo yang kemudian pada tanggal 1 November 1974, nama RS diganti menjadi RS dr. Soedjono. Nama ini diambil untuk mengabadikan nama Letkol dr. Soedjono, seorang dokter brigade Kuda Putih yang gugur ditembak oleh Belanda di desa Pogalan, kecamatan Pakis kabupaten Magelang. merupakan rumah sakit swasta non profit yang didirikan pada tanggal 25 Nopember 1951.

Sejalan dengan perkembangan jaman dan tehnologi, RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sudah dilengkapi fasilitas dan SDM yang mendukung, hingga saat ini RS TK.II 04.05.01 dr. Soedjono tetap konsisten menjalankan misi yang diemban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dengan mengutamakan mutu. Berbagai peningkatan telah dilakukan RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak lepas dari Visi, Misi dan Motto yang dijadikan landasan gerak dan langkah kerja dalam memberikan pelayanan yang komprehensif.

Pelayanan yang disediakan :1. Pelayanan Rawat Inap :

Ruang Nusa Indah (VIP-VVIP) Ruang Dahlia (Kelas Utama) Ruang Melati (Kelas I dan Taruna) Ruang Edelweis (pasca bedah)(Kelas VIP,Kelas I dan II) Ruang Bougenvile(Kelas II) Ruang Cempaka(Kelas II) Ruang Anggrek(kebidanan)(Kelas I dan II) Ruang Flamboyan(anak) (kelas II) Ruang Seruni (Kelas III)


Ruang ICU,ICCU,NICU, PICU 2. Pelayanan Rawat Jalan, yang terdiri dari :

Unit Gawat Darurat 24 jam Poliklinik Paru Poliklinik Syaraf Poliklinik Jantung Poliklinik Jiwa/Psikologi Poliklinik THT Poliklinik Gigi Poliklinik Kebidanan Poliklinik Penyakit Dalam Poliklinik Mata Poliklinik Umum Poliklinik Kulit dan Kelamin Poliklinik Anak Poliklinik Bedah Poliklinik Bedah Syaraf Poliklinik Bedah Ortopedi Fisioterapi Akupuntur

3. Kamar Bedah4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan canggih.

a. Laboratorium : Hematologi Kimia klinik

b. Radiologi : CTSCAN USG Spirometri Elektrocardiografi Treadmill

5. Medical Check Up6. Hemodialisa (Renal Unit)7. Instalasi Farmasi yang buka selama 24 jam8. Penunjang lain, seperti : Ambulance, Ruang Duka

BAB III


VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS

VISI : Menjadi Rumah Sakit kebanggaan Setiap Prajurit

MISI :

1. Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam IV/ Diponegoro

2. Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar Rumah Sakit TK. II

3. Memiliki sumber daya manusia,sarana dan prasarana yang cukup memadai

secara kualitas maupun kuantitas

FALSAFAH : Menjunjung Tinggi Nilai – Nilai Kemanusiaan dalam Pelayanan

VALUE DISCIPLINES : Operation Excellence dan Customer Intimacy

FILOSOFI dan BUDAYA KERJA :

1. Memberikan pelayanan terbaik bagi customer

2. Mengutamakan kerjasama, mencapai tujuan bersama

3. Berlaku jujur dan peduli, tulus dan rendah hati

4. Disiplin, bekerja giat dan bermoral tinggi

5. Belajar dari kesalahan untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

SERVICE VALUES

1. Profesionalism : Memberikan pelayanan sesuai standard sehingga menghasilkan

layanan yang berkualitas, aman, akurat, tepat dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Intimacy : Wujud perhatian pada pelanggan secara ikhlas, tulus dan berkesan.

3. Communicative : Proses interaksi dua arah secara efisien, efektif dan informative

dengan sopan dan ramah.

TUJUAN RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO


1. Tujuan Umum :

a. Terwujudnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti

peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti preventif,

promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan mutu yang tinggi, terukur dan memuaskan

pengguna.

b. Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kota Magelang,

Jawa Tengah maupun masyrakat yang berada di Indonesia.

2. Tujuan Khusus :

a. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit yang

mempunyai keunikan pelayanan dalam arti pembeda yang bermakna dan dapat

melayani Pangsa pasar yang ditetapkan.

b. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit ung-

gulan didalam bidang – bidang medik tersier tertentu yang belum / tidak dimiliki

rumah Sakit lain dan menjadi alamat rujukan bagi yang memerlukan

KEBIJAKAN MUTU

”Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu

pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang

benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan

Patient Safety”


BAB IVSTRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT


BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA



BAB VI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

VISI

“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “

MISI

1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit

kerja RS Tiara Bekasi

2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan

3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit

4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf

TUJUAN

Tujuan Umum :

Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini

dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana RS Tiara Bekasi sebagai acuan dalam

melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu RS Tiara Bekasi

Tujuan Khusus :

1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja RS Tiara

Bekasi

4. Adanya dukungan dari pimpinan RS Tiara Bekasi

Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan Keperawatan

3. Meningkatkan Kepuasan pasien

4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan


BAB VII

SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada

tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-

aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal

sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai

merugikan atau mencelakakan pasien.

Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah

Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain

kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka

berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah

Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait

dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah

klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.

Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)

menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya

pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata

sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut

serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar

bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat

mencakup disiplin lain secara umum.

Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,

American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on

Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi

Rumah Sakit .

Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial


untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah

Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang

ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi

enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi

JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.

Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal

memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini

mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak

saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi

kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan

utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung

oleh pasien.

Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi

suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan

dengan baik.

Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah

payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3

Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya

dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup

semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama

dengan di Amerika.

Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun

masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan

tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena

perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional

WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara

Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem

pelayanan kesehatan masing-masing.

Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya

meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang

metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu


kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari

peningkatan mutu khusus untuk Eropa.

Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada

simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya

peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.

Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan

Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah

Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara

umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini

kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai

standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing

kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai

panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk

mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan

Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua

tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah

dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain

kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi

penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan

pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep

Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam

monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih

diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan

pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.

Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan

evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan

kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit

Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya

membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah


Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah

satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya

penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian

mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa

Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya

belum ada yang dilaporkan.

Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit pemerintan di jajaran

Kodam IV/Diponegoro,diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya

“Menjadi Rumah Sakit Kebanggan Setiap Prajurit“, maka perlu mulai melaksanakan upaya

untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik (clinical care). Adanya

tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga

merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan.

Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan

Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas

dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun

dalam penerapannya sering ada perbedaan.


BAB VIII

KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

RS Tiara Bekasi

Pengertian Mutu

Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara

sederhana melukiskan apa hakekat mutu.

a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu

dicurahkan pada pekerjaan.

c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.

d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

Definisi Mutu RS Tiara Bekasi

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS Tiara Bekasi untuk memenuhi kebutuhan

masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar

pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Tiara Bekasi secara

wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,

hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan

masyarakat konsumen.

Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :

a. Konsumen

b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi

c. Manajemen RS Tiara Bekasi

d. Karyawan RS Tiara Bekasi

e. Masyarakat

f. Pemerintah


g. Ikatan profesi

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap

mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.

Dimensi Mutu

Dimensi atau aspeknya adalah :

a. Keprofesian

b. Efisiensi

c. Keamanan pasien

d. Kepuasan pasien

e. Aspek sosial budaya

Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara

berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari

struktur, proses dan outcome.

a. Struktur :

Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber

daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur

dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.

b. Proses :

Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,

diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi

penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,

efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan

paling langsung terhadap mutu asuhan.

c. Outcome :

Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap

pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan

provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan

mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur

atau proses yang buruk.


RS Tiara Bekasi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat karya

dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS Tiara Bekasi menyangkut

berbagai fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS

Tiara Bekasi mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka RS Tiara Bekasi harus

memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun

administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Tiara Bekasi harus mempunyai suatu

ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu medis di RS Tiara Bekasi akan diawali dengan penilaian akreditasi

Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada

kegiatan ini RS Tiara Bekasi harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah

ditetapkan. RS Tiara Bekasi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan

pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur

hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RS Tiara Bekasi

yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RS

Tiara Bekasi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan

outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu RS Tiara Bekasi disusun dengan mengacu

pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World

Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik

Indonesia Tahun 1998.


BAB IX

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS Tiara Bekasi

1. KESELAMATAN PASIEN

Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera

yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi (

penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan

kesehatan.

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya

terjadi.

Insiden keselamatan pasien meliputi :

a. Kejadian Sentinel

b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )

d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )

e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )

Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau

kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya

dapat dicegah.

Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau

kondisi yang mendasari penyakitnya

b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan

d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang


tuanya

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau

komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau

kematian yang bukan oleh proses penyakit

Kejadian tidak diharapkan antara lain :

a. Reaksi tranfusi di rumah sakit

b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan

c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari

rawat

d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi

e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi

f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian

atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan

kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim

keselamatan pasien RS.

a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung

dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu

dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait

antara lain :

Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien

Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak

menimbulkan cedera.

Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera

tapi belum terjadi insiden.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Tiara Bekasi :

a. Bangunan


1. Atap pecah / bocor

2. Tembok retak

3. Plafon retak

4. Plafon berlubang

5. Plafon bocor

6. Ubin pecah/berlubang

7. Lantai berlumut

8. Kaca retak

9. Jendela rusak

10. Pintu rusak

11. Pipa air bocor

12. Keran air bocor

13. Talang air bocor / meluap

14. Saluran pembuangan air tersumbat

15. Lantai basah/licin

16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

b. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak

2. Bed pasien berkarat/ keropos

3. Pembatas bed pasien rusak

4. Pengunci tiang infus longgar / tajam

5. Tiang infus rusak

6. Tempat duduk rusak

7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi

8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi

9. AC bocor / tidak berfungsi

10. Kursi operator bedah beroda (IKO)

11. Kunci roda bed tidak berfungsi

12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti


c. Alat Medis

Umum

1. Masa kalibrasi alat terlewati

2. Tensi air raksa bocor

3. Syring pump tidak berfungsi optimal

4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai

5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai

6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai

7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai

8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar

9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar

10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik

11. Pisau / gunting medis tidak tajam

12. Senter mati/tidak ada

Laboratorium

1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak

2. Jarak antar bed terlalu dekat

Kamar Operasi

1. Kauter tidak berfungsi dengan baik

2. Warmer tidak berfungsi dengan baik

Kamar Bersalin

1. Alat CTG tidak berfungsi dengan benar

2. Incubator tidak siap pakai/rusak

3. Alat Doppler tidak berfungsi


Hemodialisa

1. Alat HD tidak berfungsi

2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

Radiologi

1. Alat tidak berfungsi dengan baik

2. Tampilan gambar tidak jelas

d. Obat

1. obat High alert tidak tertandai dengan benar

2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar

3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur

4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan

5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis

yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk

gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk

mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk

mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga

mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah

sakit atau asuhan pasien.


Gambar Alur Pelaporan Insiden RS Tiara Bekasi

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini


bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian

memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden

klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim

KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24

jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.

Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan

hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim

KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA

sesuai insiden yang terjadi.

Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring

keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan

berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif

maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.

Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk

mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya

penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional

rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti

mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat

kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.


RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan

penyakit yang mendasarinya

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas / berat

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,

psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan

dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX


Frekuensi/

Likelihood

Potencial Concequences

Insignificant

1

Minor

2

Moderate

3

Major

4

Catastropic

5

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)

5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi

(Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi

(1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi

(2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5

thn/x)

1

Low Low Moderate High Extreme

TINDAKAN

Can be manage

by procedure

Clinical Manager / Lead

Clinician should assess the

consequences againts cost of

treating the risk

Detailed review & urgent

treatment should be

undertaken by senior

management

Immediate review &

action required at

Board level. Director

must be informed

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks

grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a. Skor Risiko


SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan

3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan

dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih

prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.

Skala prioritas bands risiko adalah

Bands biru : Rendah / Low

Bands hijau : Sedang / Moderate

Bands kuning : Tinggi / High

Bands merah : Sangat tinggi / Extreme

b. Bands Risiko

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,

hijau, kuning, dan merah .

ANALISIS AKAR MASALAH


( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

A. Pengertian

Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi

akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya

insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :

1. Apa yang telah terjadi?

2. Apa yang seharusnya terjadi?

3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang

sama terulang?

RCA wajib dilakukan pada :

Semua kematian yang tidak diharapkan

Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau

kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar

masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian

(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan

suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.

Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,

kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau

dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu

akar masalah.

Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya

penyebab langsung.

3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.

4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab lang-

sung dan tidak terus mencari akar masalahnya.


5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur

lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?

Tidak : root cause Ya : contributing

2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau die-

liminasi?


3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?


Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”

Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing

cause”.

B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:

a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis

b. Tentukan tim investigator

c. Kumpulkan data

Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal

yang berhubungan dengan insiden.

Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan in-

speksi

Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data

hasil observasi dan dokumentasi.

d. Petakan kronologi kejadian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :

a. Kronologi cerita / narasi

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat


berdasarkan kumpulan data saat investigasi.

Kronologi cerita digunakan jika:

1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor

kontribusinya sederhana.

2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih

kompleks

3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan

di mana hal tersebut mudah dibaca.

Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi

Nilai negatif :

a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak

b. Timeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan

investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

c. Tabular timeline

Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,

cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,

praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management

Problem).

Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang

berlangsung lama.

d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,

dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.

Time person grid digunakan ketika :

Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator

ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.


Berguna pada keadaan jangka pendek

Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk menge-

tahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.

Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:

a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat

c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya

d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan

staf yang terlibat

Nilai positif :

dapat digunakan pada waktu yang pendek

dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi

pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

Nilai negatif :

hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada

terfokus pada individu

C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan

tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.

1. Prinsip Dasar CMP :

pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan

2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.

D. Analisis Informasi

Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.

1. 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah

pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

2. Analisis perubahan / change analysis


Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan

mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:

Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /

terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.

Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau

kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan

prakteknya. Langkah-langkahnya :

1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)

2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)

3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada

kolom yang telah disediakan (kolom 3)

4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.

3. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :

1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden

2. mengapa penghalang gagal?

3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?

Ada empat tipe penghalang, yaitu :

1. penghalang fisik

2. penghalang natural

3. penghalang tindakan manusia

4. penghalang adminstrasi


Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang

berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”

4. Fish bone

Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak

pada timbulnya insiden.


Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan dan Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen

Organisasi dan Manajemen

a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar dan Tujuan

a. Tujuan dan Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat

g. Prosedur dan Kebijakan

h. Fasilitas dan Perlengkapan

i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja


b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM

a. Ketersediaan

b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf

yang Berbeda

c. Beban Kerja yang optimal

Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA


Desain dan Bangunan

a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan

a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan

a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan

c. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM


Supervisi dan Konsultasi

a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan dan Tanggung Jawab

a. Kepemimpinan Efektif

b. Uraian Tugas Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden


5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF


Kompetensi

a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental

a. Motivasi

b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental

c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan

Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS


Ketersediaan SOP

a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP

c. Kualitas Informasi

d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan dan akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat

medis

a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas

b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN


Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal

a. Kepribadian

b. Bahasa

c. Kondisi Sosial

d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan


pengobatan

Riwayat

a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI


Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

b. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : __________________________________________________

Tim :

Ketua :

Anggota : 1. ________ 4. ________

2. ________ 5. ________

3. ________ 6. ________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK

Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?

Siapa yang menjadi notulen ? _______

Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI


-Observasi langsung : __________________

-Dokumentasi: 1. ______________________

2. ______________________

3. ______________________

4. ______________________

5. ______________________

- Interview (dokter atau staf yang terlibat)

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

4. _______________________________________

5. _______________________________________

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /

Kejadian

Kejadian

Informasi

tambahan

Good

Practice

Masalah

Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID


waktu

staf yang

terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

1

2

3

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal

(SOP)

Prosedur yang dilakukan

saat insiden

Apakah terdapat bukti

perubahan dalam


proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada

masalah ini?

Apakah penghalang

dilakukan?

Mengapa penghalang

gagal? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)

LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor

kontributor

Tind

akan

Tingkat

rekomendasi

(individu, tim,

direktorat, RS)

Penang

gung

jawab

Waktu Sumber daya

yang

dibutuhkan

Bukti

penyelesai

an

paraf

Failure Mode Effects & Analysis

( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )

Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan


sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien

Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

Langkah– langkah FMEA

Tentukan Topik proses FMEA.

Bentuk Tim

Gambarkan Alur Proses

Analisa Hazard Score

Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

Standarisasi / redesign proses / design control

Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru

Implementasi dan monitor proses yang baru

Langkah 1 & 2

- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim

- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih

- Pilih Proses yang akan dianalisa

- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks

Langkah 3A

Gambarkan alur Proses

Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di

Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst

Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang

berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk

ditindak lanjuti

Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris

A, B, C, D, E. dst

1 2 3 4 5 6


Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub

Proses proses proses proses proses proses

A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________

B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________

C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________

D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________

E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________

Langkah 3B

Gambarkan Alur Sub Proses

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.

Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan

pada baris 1, 2, 3, 4, 5

A B C D E

Modus Modus Modus Modus Modus

Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan

1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________

2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________

3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________

4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________


Langkah 4

Analisa Hazard Score

Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja

1. Modus Kegagalan

Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor

selanjutnya

2. Akibat / Severity ( S)

Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap

pelanggan

Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan

( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )

Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi

menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )

Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien

( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )

Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar

Analisa Hazart Katastropik )

3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )

Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan

seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?

Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )

Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )

Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )

Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1

tahun)

4. Pendeteksian / Detectability ( D )

Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?

Nilai 1 = mudah dideteksi

Nilai 5 = agak susah dideteksi

Nilai 7 = susah dideteksi


Nilai 10 = tidak dapat dideteksi

5. RPN

Hasil perkalian S X O X D

6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan

nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )

PROCESS &

SUBPROCESSES

FAILURE

MODE

PROXIMATE

CAUSES

EFFECTS S O D RPN RANK ACTION

PLAN

Langkah 5

Tata Laksana dan Pengukuran Outcome

Lembar Kerja

Modus

Kegagalan

Potensi

Penyebab

RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan

Manajemen

Langkah 6

Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :

Mengeliminasi risiko bila memungkinkan


Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

Langkah 7

Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru

1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru

untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan

2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk

mengeliminasi / meminimalkan risiko

Langkah 8

Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure

mode di-eliminasi

2. CLINICAL PATHWAY

Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum

setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan

keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu

selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang

terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea,

Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary

Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention

( PCI ).

3. Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Telogorejo berdasarkan prioritas area yang akan

dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:

No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan

1 Sasaran Keselamatan Pasien

1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien SKP.1 Proses

2. Angka insiden karena salah SKP.2 Proses


komunikasi

3. Angka ketepatan pengambilan obat high alert

SKP.3 Proses

4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi

SKP.4 Output pelayanan

5a. Angka pasien dengan infeksi jarum infus

SKP.5 Output pelayanan

5b. Angka pasien dengan ILO SKP.5 Output pelayanan

5c. Angka pasien dengan decubitus SKP.5 Output pelayanan

5d. Angka kepatuhan cuci tangan bagi karyawan

SKP.5 Proses

6. Angka pasien jatuh SKP.6 Output pelayanan

2 Indikator Area klinis

1. Angka kelengkapan pengkajian keperawatan

Asesmen Pasien Prosedur

2. Angka ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung

Laboratorium Prosedur

3. Hasil interpretasi CT Scan Brain ≤ 3 jam setelah selesai pemeriksaan

Radiologi Prosedur

4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi

Prosedur bedah Prosedur

5a. Prophylactic antibiotik pada operasi Hip Athroplasty

Penggunaan antibiotik dan obat lain

Prosedur

5b.

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Penggunaan antibiotik dan obat lain

Prosedur

6. Angka kesalahan pemberian obat Medication error Prosedur


7.Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi oleh dokter anestesi

Penggunaan anestesi

Prosedur

8. Tidak ada kejadian salah penyerahan darah transfusi

Penggunaan darah dan produk darah

Prosedur

9. Angka kelengkapan pengkodingan RJ Ketersediaan isi dan penggunaan RM

Proses

10 a. Angka pasien dengan infeksi jarum infus

PPI Out come

10 b. Angka pasien dengan ILO PPI Out come

10 c. Angka pasien dengan decubitus PPI Out come

11. TDD, tidak ada kegiatan riset

3 Indikator Area Manajemen

1. Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu

Pengadaan rutin Proses

2. Pengujian sistem alat kebakaran Pelaporan yang diwajibkan

Proses

3. Angka ketepatan pelaporan KNC, KTD, sentinel

Man risiko Out come

4. Pelaksanaan preventive maintenance alat medis

Penggunaan sumber daya

Proses

5a.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga terhadap pelayanan rumah sakit

Harapan dan kepuasan pasien / keluarga

Out come

5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga terhadap pelayanan rumah sakit

Harapan dan kepuasan pasien / keluarga

Out come

6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap pemberian slip gaji

Harapan dan kepuasan staf

Proses

7. Demografi dan diagnosa klinis

Proses

8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi Manajemen Proses


di bagian Radiologi 99% benar keuangan

9. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Proses

4 Indikator Library

of Measure

1.Prophylactic antibiotik pada operasi

Hip Athroplasty

Indikator Area Klinis 5

Prosedur operasi

2. Pengurangan risiko jatuh Indikator SKP 6 Out come

3. Angka pasien decubitus Indikator SKP5 Out come

4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Indikator Area Klinis 5

Prosedur

5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada

pasien / keluarga

PPK Proses

Strategi Pencapaian Mutu RS Tiara Bekasi

Untuk meningkatkan mutu RS Tiara Bekasi maka disusunlah strategi sebagai berikut :

a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu

pelayanan RS Tiara Bekasi sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya pen-

ingkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS Tiara

Bekasi, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

c. Menciptakan budaya mutu di RS Tiara Bekasi, termasuk didalamnya menyusun pro-

gram mutu RS Tiara Bekasi dengan pendekatan P-D-S-A cycle.

Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.

Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan


bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-

kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.

Masalah akan timbul apabila:

a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.

b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut

c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.

Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai

kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan

masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga

proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.


BAB X

PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

RS Tiara Bekasi

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan

dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu

pelayanan RS Tiara Bekasi

Indikator

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator

merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik

adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria

Adalah spesifikasi dari indikator

Standar :

- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwe-

nang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mem-

pertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar

sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

a. Keprofesian

b. Efisiensi

c. Keamanan pasien

d. Kepuasan pasien

e. Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih


a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses

b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk per-

orangan

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit

d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,

sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara

c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan


BAB XI

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan

variabel yang digunakan untuk menilai perubahan

Indikator RS Tiara Bekasi meliputi :

A. INDIKATOR AREA KLINIS

a. Asesmen pasien

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam

Denominator Jumlah pasien baru rawat inap

Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar Min 80%

Penanggung jawab pengumpul data

Supervisor CCN

b. pelayanan laboratoriumTidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi


Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah


Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta


1 bulan

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator

Sumber data Insiden report

Standar 0 kasus


OIC Laboratorium

Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Judul Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam



Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima


1 bulan


Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam

Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD

Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium

Standar Min 90%


OIC Laboratorium


Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Judul Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam



Definisi operasional Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat spesimen diterima di laboratorium

.Frekuensi pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Denominator Jumlah pemeriksaan

Sumber data Catatan pemantauan indikator lab

Standar 90.00%


OIC Laboratorium

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling

Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium

Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan pengambilan


1 bulan


Numerator Jumlah pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling dalam 1 bulan

Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan



Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium

Standar Maximal 1 %/ bulan


OIC Laboratorium

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )

Judul Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )


Tujuan Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel

Definisi operasional Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )


1 bulan


Numerator Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )

Denominator Jumlah pemeriksaan Troponin I

Sumber data Catatan pemantauan indikator lab

Standar 90.00%


OIC Laboratorium

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan


Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .


1 bulan


Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .


Denominator Tidak ada

Sumber data Insiden reportFormulir permintaan laboratorium Kwitansi pembayaran

Standar Maximal 0 kasus / bulan


OIC Laboratorium

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS

Judul Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS


Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS


1 bulan


Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS



Standar 0 kasus


OIC Laboratorium

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .

Frekuensi 1 bulan


pengumpulan data


Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI



Standar 0 kasus


OIC Laboratorium

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari

Judul Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA

Definisi operasional Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa


1 bulan


Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari

Denominator Jumlah pemeriksaan histopatologi


Standar 90.00%


OIC Laboratorium

Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Judul Hasil CT Scan otak sesuai klinis


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi .


Definisi operasional Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI


1 bulan


Numerator Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis

Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak

Sumber data Data kegiatan Radiologi

Standar Min 70%


OIC Radiologi

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI


1 bulan


Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI

Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI


Standar Min 80%


OIC Radiologi

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam

Judul Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam



Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap


1 bulan


Numerator Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap

Denominator Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan


Standar Min 70%


OIC Radiologi

Indikator klinis Kamar BedahMemenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Judul Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap


Setiap bulan


Numerator Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .

Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan

Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi

Standar 90.00%


Supervisor Kamar Bedah

Ketepatan pelaksanaan operasi


Judul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan

Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi


Setiap bulan


Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi

Denominator Jumlah tindakan operasi


Target 100.00%



Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Judul Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi


Tujuan Mencegah KTD

Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap


Setiap bulan


Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan .

Denominator Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan


Standar 80.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah


pengumpul data

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi

Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi


Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan

Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .


Setiap bulan


Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .

Denominator Jumlah tindakan operasi

Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasiinsiden report

Standar 100.00%



Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty

Judul Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Medis .

Definisi operasional Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi


1 bulan


Numerator Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi

Denominator Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty

Sumber data RM pasien / data pemantauan indikator RI


Standar Min 00%


Supervisor RI

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Judul Pemberian Aspirin pada pasien AMI


Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD


Setiap bulan


Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di UGD

Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di UGD

Sumber data RM pasien

Standar 100.00%


Supervisor UGD

Ketepatan membaca resep

Judul Ketepatan membaca resep


Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi

Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah membaca resep oleh petugas farmasi


1 bulan


Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan


Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan

Sumber data Insiden reportFormulir data indikator klinis

Standar 100.00%


OIC Farmasi

Ketepatan mengambil obat

Judul Ketepatan mengambil obat


Tujuan Tergambarnya kesalahan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi

Definisi operasional Ketepatan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi


1 bulan


Numerator Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan

Denominator Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan

Sumber data Data resep di farmasi

Standar 100.00%


OIC Farmasi

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat


Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .


Setiap bulan



Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan


Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report

Standar 12 kasus /tahun


Supervisor rawat inap.

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi



Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta


1 bulan


Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator


Standar 0 kasus


OIC Laboratorium

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras


yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .


1 bulan


Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI



Standar 0 kasus


OIC Laboratorium

Rekam MedisKelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )


1 bulan


Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )

Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.

Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ

Standar 95.00%


Petugas coding

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD )

Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH UGD )

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis


Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di komputer


1 bulan


Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan

Denominator Jumlah RM rawat jalan

Sumber data RMRJ pasien

Standar 95.00%


Petugas indexing

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja

Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja

Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja


1 bulan


Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari kerja

Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja

Sumber data Catatan permintaan klaim

Standar 90.00%


OIC Rekam medis

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis


Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit


1 bulan


Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit

Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ

Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .

Standar 70.00%


OIC Rekam medis

Menekan kejadian infeksi jarum infus

Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah pemasangan infus


Setiap bulan


Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan


Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Formulir indikator mutu




Angka infeksi luka operasi

Judul Angka infeksi luka operasi




Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih


Setiap bulan


Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan



Standar 0



Menekan kejadian decubitus

Judul Menekan kejadian decubitus



Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas


Setiap bulan


Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan

Denominator


Standar 12 /tahun


Supervisor rawat inap

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL


Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu

Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .


1 bulan


Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan

Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan

Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin

Standar Max 5%


Main store OIC

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga

Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga


Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga


1 bulan


Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu

Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan

Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin

Standar Min 95%

keuangan Main store OIC


K3Pengujian sistem alat pemadam kebakaran

Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi : 1. Pemeriksaan APAR tiap bulan 2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun 3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun 4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun


3 bulan


Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran

Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa

Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3

Standar 100.00%


Ketua K3 dan OIC Maintenance

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan2. Kalibrasi tiap 1 tahun


1 bulan


Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal

Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa

Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .

Standar 100.00%



OIC Maintenance

Pemantauan baku mutu air bersih

Judul Pemantauan baku mutu air bersih



Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi : Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan


1 bulan


Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar 100.00%


OIC Support Nursing

Pemantauan baku mutu air RO

Judul Pemantauan baku mutu air RO


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.


1 bulan


Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan



Standar 100.00%


OIC Support Nursing

Generator berfungsi dengan baik

Judul Generator berfungsi dengan baik

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas


Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari


3 bulan


Numerator Tidak ada insiden kerusakan generator

Denominator


Standar 0


OIC Maintenance

Quality Assurance

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )

Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )


Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS .

Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim QA


1 bulan



Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu

Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data Laporan insiden

Standar 80.00%


QA manajer

Housekeeping

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam


Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong


1 bulan


Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam

Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien

Sumber data Ceklist pembersihan kamar

Standar 90.00%


Supervisor Housekeeping

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis

Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis


Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan pengelompokannya medis & non medis Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah ditentukan dan pengelompokkannya


1 bulan


Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai pengelompokkannya

Denominator Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah

Sumber data Laporan pembuangan sampah

Standar 90.00%


Supervisor Houskeeping .

Non Medical EquipmentPelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal


Tujuan Tergambarnya maintenance alat non medis

Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan


1 bulan


Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.

Denominator Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .


Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .

Standar 85.00%


Non Med Maintenance OIC

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .

Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .


1 bulan


Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.

Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .

Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar 85.00%


Non Medis Maintenance OIC

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam

Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam


Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan asuhan pasien

Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis


1 bulan


Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .


Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .

Sumber data Laporan WO

Standar 90.00%


Non Med Maintenance OIC

Medical Equipment Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam

Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam


Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan pasien .

Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis


2 bulan


Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam

Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk

Sumber data Laporan WO

Standar 90.00%


GA & Med Maintenance OIC

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal


Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .

Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan


2 bulan



Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal

Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis

Standar 80.00%



Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal


Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis

Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan


2 bulan


Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .

Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar 80.00%



Humas

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja


Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .

Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali


pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .


1 bulan


Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS

Sumber data Lembar disposisi keluhan customor

Standar 90.00%


Supervisor Frontdesk.

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit

Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada pasien non ASKES


1 bulan


Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30 menit

Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani

Sumber data Laporan Q sistem

Standar Min 75%


OIC Farmasi

Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito

Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi


Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat


1 bulan


Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit

Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap

Sumber data Laporan Q sistem

Standar Min 75%


OIC Farmasi

Marketing

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja

Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .

Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan , kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat


3 bulan


Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja

Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi

Sumber data Data perusahaan mitra

Standar Min 95 %


OIC Marketing


Visit perusahaan mitra dan assuransi

Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .

Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi


3 bulan


Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi

Denominator


Standar 48 x / tahun


OIC Marketing

Jumlah publikasi

Judul Jumlah publikasi

Dimensi Mutu Kepuasan pasien

Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS

Definisi operasional Jumlah publikasi


3 bulan


Numerator Jumlah publikasi

Denominator


Standar 50 x / tahun


OIC Marketing

Human Resourse


Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja

Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan setelah menerima SPKK


1 bulan


Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan

Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja

Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga

Standar 80.00%


OIC HR

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS



Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan sebelumnya


1 bulan


Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS

Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit

Sumber data Laporan program pengembangan SDM .

Standar 80.00%


OIC HR


Memastikan efektifitas pelatihan

Judul Memastikan efektifitas pelatihan



Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan


1 bulan


Numerator Jumlah pelatihan yang efektif

Denominator Jumlah pelatihan

Sumber data Laporan pelaksanaan pelatihan

Standar 100.00%


OIC HR

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja



Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan diterima bagian HR


1 bulan


Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja

Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner

Sumber data Laporan tindakan indisipliner

Standar 90.00%


OIC HR


Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan

Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan

Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas


Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan


6 bulan


Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan

Denominator

Sumber data Laporan survey

Standar CIS min 7 – 10


OIC HR

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .

Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan


1 bulan


Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal

Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau

Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR

Standar 90.00%


OIC HR .

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan


Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan


Tujuan Mencegah KTD

Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan


6 bulan


Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan


Sumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Standar 2X / tahun


Tim PPI

Rehabilitasi Medik

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi


Tujuan Mencegah KTD

Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .


Setiap bulan


Numerator Jumlah insiden


Sumber data RM rawat jalan Insiden report

Standar 0 kasus

Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis


pengumpul data

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )


Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab medik


Setiap bulan


Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .

Denominator Jumlah kunjungan pasien Rehab medik

Sumber data Buku catatan daftaran pasien

Standar 95.00%


Supervisor Rehab Medis

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Judul Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .


Setiap bulan


Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab < 1x 12 jam

Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap

Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap


Standar 95.00%



Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur .


Setiap bulan


Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik

Denominator Jumlah kunjungan rehab medik

Sumber data RM rawat jalan

Standar ≤30% kasus



Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat

Respon time pelayanan UGD < 5 menit

Judul Respon time pelayanan di UGD < 5 menit



Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di UGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .


Setiap bulan



Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di UGD

Sumber data RM pasien

Standar 95.00%


Supervisor UGD

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit

Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit



Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan


Setiap bulan


Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit

Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance

Sumber data Buku kegiatan UGD

Standar 80.00%


Supervisor UGD

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Judul Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap


Tujuan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap

Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap

Frekuensi Setiap bulan


pengumpulan data


Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas UGD

Denominator Jumlah pengantaran pasien dari UGD ke rawat inap .

Sumber data Buku kegiatan UGD

Standar Tidak ada komplain


Supervisor UGD

Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA

Judul Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat mendapat pelayanan di UGD diluar kasus DOA .


1 bulan


Numerator Jumlah pasien yang meninggal di UGD diluar DOA dalam 1 bulan


Sumber data Rekam medis pasien

Standar ≤2 / 1000 pasien


Supervisor UGD

Renal Unit & CitosMencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

Judul Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .


Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula


1 bulan


Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan

denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula

Sumber data Data kegiatan RU

Standar Min 95%


Supervisor RU & Citos .

Indikator klinis

Kesiapan obat Citos

Judul Kesiapan obat Citos


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica .

Definisi operasional Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica


1 bulan


Numerator Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien datang

Denominator Jumlah pasien yang dicitos

Sumber data Data kegiatan citostatica

Standar Min 90%

Penanggung jawab Supervisor RU & Citos .


pengumpul data

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Judul Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen



Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD


1 bulan


Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan

Denominator Jumlah HD pada akses double lumen


Standar Min 95%


Supervisor RU & Citos

Pemenuhan HD di ICU

Judul Pemenuhan HD di ICU



Definisi operasional Pemenuhan HD di unit ICU


1 bulan


Numerator Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi

Denominator Jumlah permintaan Hddi ICU


Standar Min 100%



Supervisor RU & Citos .

Indikator klinis Klinik

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis

Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS


Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis


Setiap bulan


Numerator Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Denominator Jumlah pendaftaran pasien di KS

Sumber data Data kunjungan pasien di KS

Standar 95.00%


Supervisor KS

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Judul Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari


Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari


Setiap bulan


Numerator Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari

Denominator Jumlah semua medical cek up


Sumber data Data pasien medical cek up

Standar 90.00%


Supervisor KS

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto


Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto


Setiap bulan


Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Denominator Jumlah semua pasien MCU

Sumber data Data pendaftaran pasien MCU

Standar 90.00%


Supervisor KS

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Judul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi dan efektifitas

Tujuan Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum

Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di KU sampai pasien diperiksa dokter


Setiap bulan


Numerator Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit

Denominator Jumlah semua pasien KU


Sumber data Data pendaftaran pasien KU

Standar 90.00%


Supervisor KS

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00

Judul Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00


Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00


Setiap bulan


Numerator Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 – 14.00

Denominator Jumlah semua pasien MCU

Sumber data Data pendaftaran pasien MCU

Standar 80.00%


Supervisor KS

IT

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Judul Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja


1 bulan


Numerator Jumlah WO yang direspon < 30 menit


Denominator Jumlah WO yang masuk

Sumber data Data WO

Standar Min 80%


OIC IT .

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2


1 bulan


Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC

Sumber data Data WO

Standar Min 80%


OIC IT .

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan

Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan



Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan


1 bulan


Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah ditetapkan

Denominator Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi

Sumber data Data WO

Standar Min 80%


OIC IT

Laundry & Sanitasi

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Judul Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .

Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI


1 bulan


Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih

Denominator

Sumber data Catatan komplain tentang linen


Standar Maks 15 komplain


Supervisor laundry dan Sanitasi

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ

Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .

Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ


1 bulan


Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ

Denominator

Sumber data Catatan komplain tentang linen

Standar Maks 15 komplain


Supervisor laundry dan Sanitasi

SecurityJumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit


Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan

Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .


1 bulan



Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan

Sumber data Laporan kejadian

Standar 90.00%


Supervisor security .

Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar


1 bulan


Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian Radiologi

Sumber data Data keuangan

Standar Min 99%


OIC Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar




Astri, 12/19/15,

KESESUAIAN PEMBAYARAN HONOR DOKTER

Astri, 12/19/15,

KETEPATAN

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar


1 bulan


Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium


Standar Min 99%


OIC Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar



Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar


1 bulan


Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik


Standar Min 99%


OIC Finance

Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar


Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar



Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar


1 bulan


Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian MCU


Standar Min 99%


OIC Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar



Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar


1 bulan


Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,


kecuali klinik gigi 99% benar

Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi


Standar Min 99%


OIC Finance

Gizi

Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00

Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00

Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien

Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .


Setiap bulan


Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan distribusi makanan pasien

Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan

Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien Insiden report

Standar 95.00%


Supervisor Gizi

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap


Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap


Tujuan Mencegah KTD

Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat inap


Setiap bulan


Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan pasien

Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan

Sumber data Daftar permintaan makanan harianDaftar mermintaan makanan tambahan Laporan jumlah Porsi harian

Standar 100.00%


Supervisor Gizi

Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja

Judul Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja

Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Gizi

Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP


Setiap bulan


Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja

Denominator Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja

Sumber data Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP

Standar 80.00%

Penanggung jawab Supervisor Gizi .


pengumpul data

Hasil monitoring personal hygiene

Judul Hasil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .

Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi


Setiap bulan


Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Denominator

Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi

Standar 70.00%


Supervisor Gizi .

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat



Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat


Setiap bulan


Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan



Standar 1 kasus / TW



Supervisor ICU

Tidak ada kesalahan identitas pasien

Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien



Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien


Setiap bulan


Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan





Supervisor ICU

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU

Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam


Setiap bulan


Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam


Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU

Sumber data Buku keluar masuk ICU

Standar Max 3%


Supervisor ICU


BAB XII

METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU

RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk

menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang

diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan

proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )

yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono.

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian

(Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A )

( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat

yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement )

tanpa berhenti.

Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan

kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan

yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.


(1)MenentukanTujuan dan insiden

(2)MenetapkanMetode untuk Mencapai tujuan

Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan

(3)(4)

Melaksanakan pekerjaan

(5)Memeriksa akibat

pelaksanaan

(6)Mengambil tindakan yang tepat

Action

Study

Plan

Do

Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan

Do : melakukan tes atau perubahan

Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari

Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian

sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini

dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan

yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan

identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya

perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan

siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)

Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?

Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari

literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil

perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.

Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan

secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2


Gambar 3

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi

berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam

gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan

insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada

data pendukung dan analisis informasi.

Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan

maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan

yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan

Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai

metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku

untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh

karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan

penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat

dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami

standar kerja dan program yang ditetapkan.


d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja

mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,

ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi

masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja

yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.

Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar

kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada

karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah

penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,

metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan

maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang

timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.

Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus

ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.

Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan

konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk

meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai

diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua

karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu

sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau

menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap

kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga

cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.


Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok

karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam

kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan

adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses

pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai

jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap

tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok

karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas

hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.


BAB XIII

PENGORGANISASIAN

STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Patient Safety Total Quality Hospital

PPI QCC

ISO/Akreditasi


Managing Director

Quality Assurance Manager

Safety & Risk Management coordinator

Quality Improvement Coordinator

BAB IX

URAIAN JABATAN

1. Nama Jabatan : Quality Assurance Manager

Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAANMengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo

TANGGUNG JAWAB UTAMAArea Tanggung

JawabTanggung Jawab Output

Program Kerja Quality Assurance

- Mengkoordinasi perumusan dan penyusunan program kerja Quality Assurance sesuai bidang tugasnya

- Menetapkan rencana strategic dan program kerja QA sesuai dengan visi dan misi RS Telogorejo

- Mengkoordinir pelaksanaan program kerja dan kegiatan divisi

Agar :- Mutu pelayanan di rumah Sakit baik medis maupun non medis dapat terus ditingkatkan

Safety & Risk Management

1. Mengkoordinir pelaksanaan program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, & Pengendalian & Pencegahan Infeksi

Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety & Risk Management

_ Mengkoordinir pelaksanaan program Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit3. Mengkoordinir pertemuan untuk

membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah sakit

4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan Manajemen Resiko Klinik

5. Pasien merasa aman selama berobat di RS

6. Kepercayaan pasien meningkat.7. Resiko klinis & non klinis

teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit

8. Mencegah insiden lama tidak terulang lagi

9. Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan

Program kerja Quality - Mengkoordinasi perumusan dan penyusunan program kerja yang

Agar :


& Evaluation menyangkut peningkatan mutu baik medis non medis sesuai visi dan misi RS Telogorejo

- Mengkoordinir pelaksanaan program kerja

- Melakukan evaluasi terhadap seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu

- Tercapai mutu pelayanan medis dan non medis

- Tersusun dan tersedianya laporan triwulan, dan tahunan hasil evaluasi terhadap program peningkatan mutu

Monitoring dan evaluasi

- Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas komisi

Agar :- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance

WEWENANG

Prime Share Contributory

Pelaksanaan program K3 V

Pelaksanaan program 6 International Patient Safety Goals

V

Pelaksanaan Program Manajemen Resiko Klinis

V

Pelaksanaan Program Total Quality Hospital V

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu baik untuk medis & Non Medis

V

HUBUNGAN KERJAInternal :

Pihak yang berhubungan

Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

3. Komite Medis / SMF

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus


Eksternal:


Tujuan Interaksi

1.Badan Sertifikasi ISO/ JCI

Perolehan sertifikasi ISO / JCI

2. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

TANTANGAN JABATAN INI

Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya

Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya

Sering

Prosedur tidak dijalankan

Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur

kadang-kadang

Memastikan mutu Rumah Sakit terjaga melalui akreditasi

Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

Per semester

Pelaksanaan Sasaran Mutu

Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan

Pelaksanaan Total Quality Hospital( Audit klinis & Audit Indikator Klinis )

Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasikannya ke unit terkait

Sesuai jadwal masing-masing SMF

SPESIFIKASI JABATANPendidikan Formal : Dokter umum

Kompetensi :Pelatihan Manajemen Resiko KlinisPelatihan Patient Safety Rumah SakitPelatihan Audit Mutu Internal

2.Nama Jabatan : Quality Improvement CoordinatorNama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance managerNama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama


IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo



Quality Improvement

Memastikan kesinambungan sertifikat baik untuk akreditasi maupun sertifikasi lain yang berkaitan dengan mutu Rumah SakitMengkoordinir kegiatan Gugus Kendali MutuMelaksanakan program Total Quality Hospital termasuk di dalamnya melaksanakan audit klinis dan pemantauan terhadap indicator klinis

Sertifikasi / akreditasi terus dipertahankan Continuous Improvement untuk seluruh unit Terciptanya “champion” di masing-masing unit yang memastikan bahwa masing-masing unit memberikan pelayanan yang bermutuPemberian layanan kepada pasien sesuai standar pelayanan medis yang berlakuKepercayaan pasien terhadap manajemen mutu yang diterapkan di RS meningkat.Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan


Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas yang berhubungan dengan Quality Improvement

Agar :Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Improvement

WEWENANG

Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory

Pelaksanaan program K3 V


Pelaksanaan program International Patient Safety Six Goals

V


V

Pelaksanaan program Pengendalian & Pencegahan Infeksi

V



Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di RS


2. Komite Medis / SMF


3. Division Manager


Eksternal:


Tujuan Interaksi

KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik




Karyawan tidak memperhatikan segi keselamatan dan kesehatan kerja

Sosialisasi secara rutin kepada seluruh karyawan

kadang-kadang

Budaya cuci tangan belum menjadi budaya kerja

Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering



Per semester


Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan




SPESIFIKASI JABATANPendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat

Pengalaman Kerja : 2 tahun

Kompetensi :Pelatihan Audit Mutu InternalPelatihan K3

3. Nama Jabatan : Safety & Risk CoordinatorNama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance managerNama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAANMengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan


Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo



Safety & Risk Management

Mengkoordinir pelaksanaan program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta Pengendalian & Pencegahan InfeksiMelaporkan pelaksanaan kegiatan

program Safety & Risk Management_ Mengkoordinir pelaksanaan program Manajemen Resiko Klinis di rumah sakitMengkoordinir pertemuan untuk membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah SakitMelaporkan pelaksanaan kegiatan Manajemen Resiko Klinik

Pasien merasa aman selama berobat di RSKepercayaan pasien meningkat.Resiko klinis & non klinis teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah SakitMencegah insiden lama tidak terulang lagiTersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan


- Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas yang berhubungan dengan Safety & Risk Management

Agar :- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance

WEWENANG

Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory

Pelaksanaan program International Patient Safety Six Goals

V


V

Pelaksanaan program Pengendalian & Pencegahan Infeksi

V


Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi


1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Eksternal:

Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi

1. KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik



Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya

Sering

Prosedur tidak dijalankan

Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur

kadang-kadang



Per semester


Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan




SPESIFIKASI JABATANPendidikan Formal : dokter umum / perawat

Pengalaman Kerja : 2 tahun

Kompetensi :Pelatihan Manajemen Resiko KlinisPelatihan Patient Safety Rumah SakitPelatihan Audit Mutu Internal

BAB X


TATA HUBUNGAN KERJA

Keterangan :


Direktur Utama

Quality Assurance

Inpatient Division

Outpatient Division

Patient Support Comm Division

Medical Staf Division

Administration Division

HRD & GA Division

Quality Improvement Safety & Risk Management

1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary

Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :

Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis

Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis

Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan

Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis

2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore

Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :

Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan, sarana

Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

Penyediaan data Indikator Manajemen

3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical

Maintenance, G&A Medical Maintenance

Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :

Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan

Pengajuan kebutuhan SDM

Pengumpulan data Indikator Manajemen

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

4. In Patient Division meliputi : unit Anyelir 2, Anyelir 3, Anyelir 4, Bougenville 2,

Bougenville 3, Bougenville 4, Cempaka 1 dan HND, Cempaka 2, ICU, Kamar Bedah

Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP


Pelaksanaan audit keperawatan


5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,

Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit & Citos, UGD, General & Spesialist Clinic )

Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP


6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan

Front desk, Legal & Secretary

Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :

Publikasi data ke masyarakat

Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll

BAB XI


POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Nama Jabatan Pendidikan SertifikasiJumlah

Kebutuhan

Quality Assurance

Manager

Dokter Umum 1

Quality

improvement

Coordinator

Dokter Umum/

S1 Keperawatan

1

Patient Safety &

Clinical Risk

management

Coordinator

Dokter Umum/

S1 Keperawatan

1

Kegiatan orientasi

Hari

Ke

Materi Waktu Metode Penanggung Jawab

1 Company profile &

Struktur organisasi

penjelasan evaluasi

kinerja

09.00 – 09.45 Presentasi &

diskusi

HRD

Tata tertib & fasilitas

pengobatan

10.00 – 11.00 Presentasi &

diskusi

HRD

Patient Safety 11.00 – 12.00 Presentasi &

diskusi

Tim Quality Assurance

2 Service Focus 08.00 – 10.00 Presentasi &

diskusi

Tim Service Excellent

K3 di Rs & Major 10.15 – 11.00 Presentasi & Tim K3


disaster diskusi

Tata laksana

pencegahan &

evakuasi (kebakaran)

11.00 – 12.00 Presentasi,

praktek &

diskusi

Tim K3

BAB XII


PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )

Penetapan Target

1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )

2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target

Penilaian Kinerja

1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir

2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )

3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral

TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )

1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar

2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-

masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung

3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga

Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai

feedback session dan bukan final rating PA

4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar

group level )

5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan

ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi

6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat

persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke

masing karyawan di Divisinya

Performance Appraisal (PA) 2012

1. Customer Focus (20%)

Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu

memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang

dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan

pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)

2. Communication Skills (10%)

Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang


relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan

partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi

3. Strive for Excellence (10%)

Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya

4. Continuous Learning (10%)

Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan

melakukan perbaikan

5. Building Trust (10%)

Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu

bekerjasama dengan orang lain

6. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)

Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta

kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi

banyak tantangan

7. Disiplin Kerja (10%)

Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen

terhadap pekerjaan

8. Hasil Kerja (20%)

Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya

BAB XIII


KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan

1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )

2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )

3. Indikator Klinik pelayanan Medis

4. Audit Klinis Pelayanan Medis

5. Clinical Pathway

6. Pendidikan dan pelatihan PMKP

7. Kegiatan Quality Champion

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

9. Akreditasi RS

10. Monitoring implementasi ISO 9001

Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )

1. Pemilihan indikator mutu klinis

2. Pemilihan indikator manajemen

3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien

4. Penyusunan profil indikator

5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu

6. Analisa data indukator mutu

7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data

8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data

2. Program Keselamatan Pasien

a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:

Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien

Pimpin dan dukung staf anda

Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko

Kembangkan sistem pelaporan


Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien

Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien

Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

Ketepatan identifikasi pasien

Peningkatan komunikasi yang efektif

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pengurangan risiko pasien jatuh

c. Manajemen Resiko Klinik

Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.

Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai

dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan

Melakukan Matrik Assesment

Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix

Grading sesuai dengan kasusnya

Rekapitulasi pelaporan insiden

Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim

KPRS dan Manajemen

Pembahasan laporan insiden

Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh

pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait

Tindak lanjut insiden

Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.

Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau

pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah

dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.

Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut

Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari

tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat


prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan

belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.

d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis

Membentuk tim

Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim

yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan

RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.

Mengadakan pertemuan

Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang

potensial menimbulkan sentinel event.

Menyusun laporan dan rekomendasi

Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai

wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.

Tindak lanjut

Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form

Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan

dilakukan RCA / FMEA ulang.

3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

Pertemuan dengan SMF

Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan

ketua SMF / pimpinan unit.

Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen

Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang

pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait

Memasukkan data

Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis

pasien

Rekapitulasi data

Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan

Menganalisa dan menyusun laporan


Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat

perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada

pimpinan RS

Tindak lanjut

Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian

melaksanakan rencana tindak lanjut

4. Audit Klinis Pelayanan Medis

Penetapan Topik

Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan

untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan

topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.

Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun

2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan

biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.

Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3

orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari

sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal

audit Klinik yang terdiri dari:

Latar belakang

Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data

Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel

Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan

SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.

Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis

dengan standar yang telah ditetapkan.

Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).

Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam

pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi

Analisa data


Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk

mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram

fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan

hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.

Tindak Lanjut

Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui

rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila

disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan

anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan

menjadi supervisor dari rencana tersebut.

Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara

3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C

(pengumpulan data).

Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan

review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.

Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).

Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik

dan Direksi.

5. Clinical Pathway

Menyusun Panduan Clinical Pathway

Pemilihan 5 area prioritas

Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik

Audit clinical pathway

6. Pendidikan staf

Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan

pelaksanaan K3

Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop

Keselamatan Pasien

Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung


terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit

7. Quality Champion

Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion

Mengajukan SK Tim Quality Champion

Sosialisasi kepada Tim

Pelatihan untuk Tim Quality Champion

Melaksanakan kegiatan

a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang telah

diusulkan dari kelompok

b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota

c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus

d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager

Membuat pelaporan

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )

Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa

kegiatan, antara lain :

a. Kampanye Hand Hygiene

b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet

c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit

d. Audit kepatuhan cuci tangan

Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit

a. Angka dekubitus

b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus

c. Angka infeksi luka operasi

d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC

e. Angka infeksi VAP

f. Angka Infeksi MRSA

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan,

dengan melakukan :

a. Monitoring hygiene pada petugas dietary


b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan

c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)

d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan

Pemantauan kualitas air

Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara

rutin.

Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi

Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan

debu.

Sterilisasi

Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.

Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala

Pendidikan dan pelatihan staff

Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam

pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.

Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru

saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.

9. Akreditasi RS

Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru

Pembentukan Tim Akreditasi RS

Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS

Melengkapi dokumen akreditasi baru

Bimbingann akreditasi dari Tim KARS

Self assesmen persiapan akreditasi

Penilaian akreditasi dari KARS

10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008

Audit Mutu Internal

Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun, yang meliputi

seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :


- Opening Meeting

- Kegiatan Audit

- Closing Meeting

- Verifikasi hasil temuan

Tinjauan Manajemen

Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi,

pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian,

kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus

mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan

system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.

Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan

manajemen :

Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya

Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya

Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)

Kejadian Tidak Diharapkan

Hasil audit mutu internal secara keseluruhan

Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan

Keluhan pelanggan

Survey pelanggan dan evaluasi

Saran-saran untuk perbaikan

Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan

6. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit

RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk

mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di

sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam

menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement

terhadap system manajemen mutu tersebut.

7. Monitoring sasaran mutu unit


Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan

periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan

target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan.

Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan

dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target

yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.

BAB XIV

FASILITAS DAN PERALATAN


Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program

yang dilakukan

Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi

dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan

Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD

BAB XV


PERTEMUAN / RAPAT

Rapat berkala terdiri dari :

1. Rapat Rutin

Rapat Rutin diselenggarakan pada :

- Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Waktu : Setiap hari selasa

Jam : 09.30 - selesai

Tempat : Ruang Rapat Komite Medik

Peserta : Direktur Utama RS Telogorejo, Tim Quality Assurance

Materi : Evaluasi kinerja mutu

Masalah dan pemecahannya

Evaluasi dan rekomendasi

- Incident Report

Waktu : Setiap hari Senin

Jam : 12.30 - selesai

Tempat : Ruang Rapat Komite Medik

Peserta : Direktur Utama RS Telogorejo, Tim Quality Assurance,

ketua Komite Medis, tim manajemen terkait

Materi : pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut

2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu

dibahas segera

BAB XVI

PENCATATAN DAN PELAPORAN


A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap

triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS

secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality

Assurance

2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing.

Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator

manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk

direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )

3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :

Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk

dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan

pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .

B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No Kegiatan Pelaporan kepada : Keterangan

QMR Direksi Yayasan

1 Indikator

Mutu

Tiap bulan max tgl 15

bulan berikutnya

Tiap TW Tahunan Melalui laporan

realisasi pencapaian

program kerja QA

Manager

2 Program

Patient Safety

Tiap selesai

pelaksanaan program

Tiap selesai

pelaksanaan

program

Tahunan Melalui laporan


program kerja QA

Manager

Manajemen

Resiko Klinik

Tiap senin Tiap senin Tiap senin dilakukan

pembahasan laporan

insiden bersama Tim

QA, Tim KPRS dan


manajemen

Root Cause

Analysis dan

FMEA

Tiap selesai

pembahasan

Tiap TW Tiap selesai

pembahasan RCA

dibuat laporan

3 Indikator

Klinik

Pelayanan

Medis

Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir

Tahun

Laporan realisasi

pencapaian target

indikator melalui

email

4 Audit Klinis

Pelayanan

Medis

Tiap selesai

pelaksanaan audit

Tiap selesai

pelaksanaan

audit

Tiap akhir tahun Melalui laporan

realisasi audit klinis

5 Clinical

Pathway

Tiap selesai

pelaksanaan program

Tiap selesai

pelaksanaan

program



program kerja QA

Manager

6 Pendidikan &

Pelatihan

PMKP

Tiap selesai

pelaksanaan program

Tiap selesai

pelaksanaan

program


realisasi pencapa ian

program kerja QA

7 Quality

Champion

Tiap selesai

pembahasan satu

masalah

Tiap selesai

pembahasan

satu masalah

Presentasi RCM Melalui laporan

kegiatan QA dan

bila perlupresentasi

RCM

8 Pencegahan

dan

pengendalian

infeksi

Tiap bulan Tiap bulan Tiap akhir tahun Melalui laporan

kegiatan QA

Manager

9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan

kegiatan QA

Manager

10 Monitoring

Implementasi

Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan

kegiatan QA


ISO 9001 Manager

Pelaporan

1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan

kepada Tim QA

2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,

indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan

diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )

3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager

4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance

Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait

BAB XVII


MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring

Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin

dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS Telogorejo .

Evaluasi Kegiatan

Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang

ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,

pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan

perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini

Dokumen Bukti

Laporan pelaksanaan program PMKP :

1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik

2. Laporan Hasil Audit klinik

3. Laporan RCA

4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal

5. Laporan kegiatan Quality Champion

6. Laporan kegiatan Tim PPI

7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit

Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager

BAB XVIII


PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat

digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,

monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah

sakit Telogorejo.

Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit

dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Telogorejo ini.

Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.

Semarang ; 18 November 2012

Menyetujui

dr. Imelda Tandiyo, FASE,MM Dr Viny Natalia Dewi

Direktur utama Quality Assurance Manager


Documents

Contoh Pedoman Pengorgan-Isasian PMKP