luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

1

PENYUSUNAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Luwiharsih

Bidang Diklat KARS

2

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

PENGERTIAN Pedoman :

kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan;

hal (pokok) yg menjadi dasar (pegangan,

petunjuk, dsb) untuk menentukan atau

melaksanakan sesuatu

Buku Pedoman : buku yg digunakan sbg acuan

dalam melakukan sesuatu

Panduan : petunjuk

Buku Panduan : buku petunjuk

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

3

Clinical Pathway Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran

keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya Diklat PMKP Program PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporan Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

KEGIATAN PMKP

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

4

Clinical Pathway Indikator Mutu (klinis,

Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

Diklat PMKP Program PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporan Monitoring dan evaluasi kegiatan

PMKP

KEGIATAN PMKP

PDSA

5

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

bSISTEMATIKA PEDOMAN

PMKP

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan

4. Pengertian

5. Kebijakan

6. Pengorganisasian

7. Kegiatan

8. Metode

9. Pencatatan dan Pelaporan

10. Monitoring dan Evaluasi

11. Penutup

CONTO

H

6

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

1. PENDAHULUAN

Pada pendahuluan ini agar di

uraikan/dijelaskan bahwa :

upaya PMKP adalah sejalan dengan

visi, misi, tujuan, nilai, moto RS

upaya PMKP adalah merupakan

bagian dari Renstra RS ada

keterkaitan antara upaya PMKP

dengan renstra RS

7

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

2. LATAR BELAKANG Agar diuraikan data-data capaian

indikator mutu dan insiden keselamatan

pasien baik di tingkat dunia, nasional

maupun di tingkat RS sendiri. Data-data

tersebut dapat merupakan dasar mengapa

upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan

peraturan-perundangan yang mewajibkan

RS melaksanakan upaya PMKP

8

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

3. TUJUAN

Yang dimaksud tujuan disini adalah

tujuan dari upaya PMKP, bukan

tujuan dari buku pedoman

Tujuan agar dapat menggambarkan

apa yg ingin dicapai RS

Tujuan lihat juga tujuan program

PMKP

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

9

4. PENGERTIAN

Peningkatan mutu &

keselamatan pasien

upaya peningkatan mutu

Keselamatan Pasien

Clinical pathway

Indikator klinis

Indikator manajemen

Indikator sasaran

keselamatan pasien

Sentinel

Kejadian Tidak

Diharapkan,

Kejadian Nyaris Cedera,

Kejadian Tidak Cedera,

Kondisi Potensial Cedera

RCA

Risk Manajemen

FMEA

10

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b5. KEBIJAKAN

Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan upaya PMKP, dimana Direktur RS terlibat/berperan serta

Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi.

Ruang lingkup program Kebijakan/Strategi komunikasi :

bagaimana program PMKP dapat diketahui oleh front line staf dan juga staf lainnya di RS,

bagaiman program PMKP dapat diketahui oleh pemilik/yang mewakili pemilik RS

Bagaimana publikasi data hasil kegiatan program PMKP, disampaikan kepada siapa saja & melalui kegiatan atau media apa saja.

11

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b5. KEBIJAKAN

Quality improvement exposition/rewards

etc. penghargaan departemen, yang

telah melaksanakan kegiatan sangat

bagus

Dukungan sistem informasi

Confidentiality (data rekam medis

sangat rahasia, harus memiliki

wewenang dengan baik) pengumpulan

data klinis.

12

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

5. KEBIJAKAN

• Kebijakan Alokasi sumberdaya

untuk program sumberdaya

manusia dan dukungan teknologi

informasi.

• Kebijakan review dokumen tahuan

• Kebijakan persetujuan program PMKP .

13

6. PENGORGANISASIAN Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani

program PMKP (Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis.

Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC pengumpul data, champoin-2) uraian tugas dan tata hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan Komite/Tim PMKP

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

Clinical Pathway Perlu panduan khusus sendiri Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran

keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI) Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA) Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan

RS, Tenaga profesi, Staf) Perlu panduan khusus sendiri

Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya Perlu panduan khusus sendiri

Diklat PMKP Perlu panduan khusus sendiri Program PMKP di unit kerja Program-2 spesifik

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS

7. KEGIATAN PMKP

8. Metode yang digunakan

Model/Metode yang digunakan untuk

melaksanakan PMKP buat diagram siklus

mutu dan dijelaskan untuk setiap

komponen, bisa menggunakan siklus mutu

dari JCI atau yg lainnya (PDSA) quality

improvement tool yang dipergunakan

dr Lu

wi - P

MK

P 1

4 Ja

n

16

Function or Process

Objective

Improvement/Innovation

Internal Database

Comparative Information

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN

Design

Redesign

Design

Improve

Assess

Measure

Improvement Priorities

SIKLUS MUTU JCR

dr Lu

wi - P

MK

P 1

4 Ja

n

17

• What changes are to be made

• Next cycle

• Obyective• Questions/

Predictions• Plan to carry

out cycle (Who, what, where and when)

• Carry out plan

• Docoment problems and observations

• Begin analysis

• Compare analysis of data

• Compare data to prediction

• Summarise what wass learned

ACT PLAN

DOSTUDY

dr Lu

wi - P

MK

P 1

4 Ja

n

18

19

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b9. PENCATATAN & PELAPORAN Pencatatan bagaimana proses pencatatan

kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll

Pelaporan

• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP Direktur RS Pemilik

• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP Direktur RS unit kerja

• Alur laporan IKP : unit kerja - Komite PMKP Direktur RS - Pemilik

• Feedback insiden report : Direktur unit kerja

• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP

2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu

20

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

- Melalui rapat

koordinasi/manajemen meeting

- Audit internal dan & eksternal

21

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

10. PENUTUP

Program PMKP merupakan

kegiatan Peningkatan Mutu yang

berjalan secara berkesinambungan

& berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di

review secara berkala, paling

lambat 3 tahun sekali

22

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

bPANDUAN-PANDUAN YANG HARUS

DISUSUN OLEH RS

Panduan clinical pathway

Panduan penilaian kinerja profesi dokter,

perawat & tenaga profesional lainnya

(radiografer, apoteker, dll)

Panduan pencatatan & pelaporan IKP

Panduan pencatatan & pelaporan indikator

mutu (klinis, manajemen & sasaran KP)

Panduan risk manajemen

Panduan FMEA & RCA

Panduan analisa dan validasi

luw

i - ped P

MK

P 2

6-2

7 fe

b

23

TERIMA KASIH